Anda di halaman 1dari 3

POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : Tn. Abdur Rohman Pekerjaan :-


Usia : 69 th MRS tanggal : 12 Oktober 2015
Alamat : Sukorame Ruang : Bugenfil
PLANNING
CLUE AND PROBLE
INITIAL DIAGNO THERAPY MONITORI EDUCATION
DATA BASE CUE M LIST
DX SIS NG

Keluhan utama : Tn. Abdur, 69 1. Hemate 1.1 Gastrop - - MRS -Keluhan Edukasikan tentang
muntah dan BAB hitam th. mesis ati Endoskopi - NGT untuk pasien dan penyakit yang dialami
Anamnesis : Hematemes melena NSAID - LFT kumbah vital sign pasien
RPS: is 1.2 Peptik - RFT lambung -kadar Hb
- BAB berwarna Melena 2 Ulcer - EKG - IV line, NaCl -saturasi 02 Edukasikan tentang
hitam sejak hari 1.3 Sirosis - HbsAg 0,9% -produksi urin terapi yang akan
kemarin sore 2 Dispepsia Hepatis - O2 2-3 lpm -serum diberikan
kali - Transfusi elektrolit
Malaise
- Muntah cair PRC sampai -monitoring Edukasikan tentang
Anoreksia
berwarna hitam Hb 8 mg/dl perdarahan prognosis dan
2 kali Riwayat - Sukralfat komplikasi dari
- Kemarin perut HM 3x1 penyakit pasien
terasa panas dan sebelumny - Omeprazole
ulu hati nyeri, a 1x1 Edukasikan kepada
saat ini sudah Riwayat - pemasangan keluarga dan pasien
tidak dirasakan. HT kateter tindakan apa yang
- BAK normal uncontrolle - diet cair akan dilakukan dan
lancar d kemungkinan efek
- Batuk berdahak Riwayat sampingnya.
jarang, dahak konsumsi
berwarna putih. NSAID 2. Artitis - Foto AP Edukasikan untuk
- Paha kiri terasa Konjungtiv 2.1 Osteoar Lateral mengkonsumsi
nyeri, susah a anemis tritis Genu D makanan cair dan
untuk berdiri. Anemia 2.2 Gout - Aspirasi Celecoxib lunak untuk
- Mual (+) artritis Cairan (COX-2) sementara waktu ini
- Pusing (-) Sendi 200mg
per12jam
- Badan terasa Tn. Abdur, 69 - Urisemi Edukasikan untuk
lemas th c Acid berhenti konsumsi
- Nafsu makan Myalgia obat NSAID.
berkurang
Atralgia
Riwayat
RPD:
- Bulan Juli konsumsi
pernah MRS NSAID
dengan keluhan Riwayat
yang sama konsumsi
- Riwayat maag kacang-
(+) kacangan
- DM (-)
- Hipertensi (+)
uncontrolled,
konsumsi OAT
jika hanya ada
keluhan.
- Riwayat
konsumsi
Piroksikam
apabila kaki
terasa pegal.
RPK:
- Hipertensi (-)
- DM (-)
- Keluhan sama
(-)

RP.Sos :
- Bekerja di
warung malam
- Berhenti
merokok dan