Anda di halaman 1dari 3

Problem Oriented Medical Record (POMR)

Planning
Summary of database Initial
Clue and cue Problem list Monitorin
diagnosis Diagnosis Terapi Edukasi
g
Tn. Jasmani / 65 th - Laki laki 65 - Riwayat DM DM tipe II - GDA ulang - Infus D10% 7 - TTV - Menjelaskan
thn tidak Hipoglikemi - GDP tpm (nadi, tentang
Anamnesa: - Malaise terkontrol - GD2PP - Bolus Dextrosa tensi, penyakit
KU: Lemas - Dizzines - Meminum - Hba1C 40% 50% ml RR,
pasien
RPS: - Diaforesis OAD tanpa - Lipid IV suhu)
Pasien datang ke UGD - Palpitasi resep dokter Koreksi GDA 1 - GDA kepada
Profile
RSUD Gambiran dengan - Takikardi - Hipolikemi - EKG jam lagi bila - DL pasien dan
keluhan lemas mulai tadi pagi. - Dyspneu - IMT - GDA <100 - UL keluarga
Tidak ada mual atau muntah. - Riwayat DM bolus - LFT - Menjelaskan
Makan dan minum biasa 3x tidak dextrose 40% - RFT keadaan
dalam 1 hari. Kepala terasa terkontrol 25% ml IV - Hba1c pasien terpi
berat dan pusing. Keluar - Biasa minum - GDA >100
yang akan
keringan dingin. Pasien juga metforminda pantau
merasakan gemetaran sampai 2 jam diberikan,
n
glibenclamid - GDA > 200 rencana
RPD: DM (sejak 2008) tidak tidak dengan ganti infus pemeriksaa
rutin kontrol, kontrol hanya resep dokter dengan D5% n dan
sampai tahun 2010 berhenti - Hipoglikemi atau PZ rencana
karena tiap control gulanya terapi
sudah baik dan membeli obat
- Menjelaskan
obatan sendiri dengan
membeli metformin dan tentang
glibenclamid tidak dengan causa
resep dokter keadaan
HT (-), Jantung (Belum pernah pasien
periksa) - Menjelaskan
RPK: - (disangkal)
agar rutin
Pemeriksaan fisik: kontrol ke
- KU: Composmentis poli
- Kes : CM penyakit
- GCS: 456 dalam gula
- TD: 100/60 mmHg darah dapat
- N: 120 x/mnt terkontrol
- t: 36,8 C
- RR: 26 x/mnt

Kepala leher:
A/I/C/D: -/-/-/-, JVP tidak
meningkat

Thorax :
simetris
Pal: fremitus dbn
Per: Sonor +/+
Aus: Vesikular +/+
Rh - - Wh - -
- - - -
- - - -
Cor : ictus cordis dbn, batas
jantung dbn, S1 S2 tunggal,
gallop (-)
Abdomen : Agak distended,
BU (+) N, nyeri tekan (-),
shifting dullness (+).
Hepar/Lien : tidak teraba
Ekstremitas:
akral hangat + +
+ +
Oedem + +
+ +
CRT < 2 s

Lab :
GDA : low