Anda di halaman 1dari 21

UJIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA

Disusun untuk Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik di Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa
Rumah Sakit Umum Daerah Panembahan Senopati Bantul

Diajukan kepada :
dr. Vista Nurasti Pradanita, M.Kes,Sp.KJ

Disusun oleh :
Neni Setiyowati
20110310011

SMF ILMU KEDOKTERAN JIWA


RSUD PANEMBAHAN SENOPATI BANTUL
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
2017
LEMBAR PENGESAHAN

LONGCASE
EPISODE DEPRESIF BERAT DENGAN GEJALA PSIKOTIK
Disusun untuk Memenuhi Sebagian Syarat Mengikuti Kepaniteraan Klinik di Bagian Ilmu
Kedokteran Jiwa
RSUD Panembahan Senopati Bantul

Disusun oleh :
Neni Setiyowati
20110310011

Telah disetujui dan dipresentasikan pada tanggal: 30 Januari 2017

Pembimbing

dr. Vista Nurasti Pradanita, M.Kes, Sp.KJ

2
STATUS PSIKIATRI

1. IDENTITAS
a. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. W
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 32 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : Kelas 2 SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Bangsa/suku : Indonesia/Jawa
Alamat : Kembang, Sabdodadi, Bantul
Status Perkawinan : Bercerai
Tanggal diperiksa : 25 Januari 2017

b. IDENTITAS ALLOANAMNESIS
Nama : Ny. K
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 70 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : Tamat SD
Pekerjaan : Tidak bekerja
Bangsa/suku : Indonesia/Jawa
Alamat : Kembang, Sabdodadi, Bantul
Hubungan : Ibu kandung

2. KELUHAN UTAMA (Sebab Dibawa ke Rumah Sakit)


Pasien datang ke Poli Jiwa diantar ibu kandungnya untuk kontrol karena obat habis.

3. RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT (Riwayat Penyakit Sekarang)


Autoanamnesis
Pasien datang ke Poli Jiwa diantar ibu kandungnya untuk kontrol karena obat habis.
Pasien mengatakan saat ini keluhan suara kedua teman kerjanya Su dan Sr yang mengejek

3
pasien dengan kata-kata kasar masih muncul satu kali dalam sehari. Bayangan kedua
temannya itu masih muncul kadang-kadang, namun sudah berkurang dibanding
sebelumnya. Kini aktivitas sehari-hari pasien membantu ibunya bersih-bersih rumah,
mengurus anaknya yang sudah sekolah di kelas 3 SD, dan membantu ibunya memasak.
Keluhan adanya suara ejekan kedua temannya dirasakan pasien sejak +/- 1 tahun yang
lalu.
Tahun 2014, pasien bekerja sebagai buruh di pabrik rokok. Ia bekerja di pabrik
rokok sejak tahun 2003. Di pabrik rokok tersebut, pasien bertugas membersihkan
tembakau bersama ketujuh rekannya. Dari ketujuh rekannya itu, terdapat dua rekannya
yang sering membuat ulah terhadap dirinya, misalnya sering mengotori tembakau yang
sudah dibersihkan pasien lalu melaporkan ke atasannya bahwa kinerja pasien buruk,
maupun sering melontarkan kata-kata kasar ke pasien. Atasan yang mendapat laporan
yang tidak benar itu, sering memarahi pasien dan membela kedua temannya yang
memfitnah pasien itu. Kejadian ini berlangsung sekitar satu tahun. Saat itu pasien hanya
menahan emosi dan kesedihannya, kadang ia bercerita kepada ibunya. Pasien hanya
pasrah dan tetap bekerja di pabrik tersebut karena ia merasa harus mencari nafkah sendiri
untuk menghidupi dirinya, anaknya yang bersekolah di kelas 3 SD, dan ibunya yang
sudah tidak bekerja karena usianya sudah tua.
Pada bulan Desember 2015, saat pulang dari bekerja, kedua temannya Su dan Sr
melontarkan cacian dan kata-kata kasar kepada pasien. Emosi pasien yang sudah lama
ditahan pun akhirnya tidak bisa ditahan lagi. Pasien pulang, menangis dan menceritakan
perihal kedua temannya itu kepada ibunya.
Pasien tidak mau berangkat bekerja karena takut dengan kedua temannya yang
sering berlaku kasar. Ia juga takut dan menganggap rekan kerjanya yang lain dan
atasannya akan memfitnah, mengejek pasien, dan malah membela kedua temannya, Su
dan Sr. Pasien merasa sangat sedih jika harus kehilangan pekerjaannya sehingga ia tidak
bisa mencukupi kebutuhan dirinya sendiri, anaknya, dan ibunya. Padahal ia sudah
bercerai dengan suaminya sejak tahun 2012. Di sisi lain, ia tidak mau lagi bekerja di
pabrik rokok tersebut karena takut bertemu dengan kedua temannya yang menyakiti
hatinya. Ia juga enggan bekerja di tempat lain karena takut akan memiliki teman seperti
itu. Pasien mengeluh saat itu tidurnya tidak nyenyak, ia sering terbangun pada jam dua
atau 3 dini hari. Ia juga mengeluh nafsu makannya menurun dan sering melamun. Sejak
saat itu pasien sering mendengar suara kedua temannya melontarkan kata-kata kasar
sehingga ia sering marah-marah. Ia juga sering melihat bayangan kedua temannya itu.

4
Dua minggu kemudian, pasien dibawa ibunya ke poli jiwa. Ia mendapatkan obat
dari dokter dan kontrol rutin tiap 1 atau 2 minggu. Bulan Februari 2016, keluhan suara dan
bayangan kedua temannya yang sering mengejek dan melontarkan kata-kata kasar sudah
berkurang. Namun pasien masih merasa sedih. Pasien tetap minum obat sesuai anjuran
dari dokter dan kontrol rutin. Pada bulan April, suara dan bayangan teman-temannya
sudah sangat jarang dibanding sebelumnya, suara dan bayangan hanya muncul satu kali
dalam sehari.
Pada bulan Agustus, pasien diantar ibu kandungnya untuk kontrol rutin. Pasien
merasa keadaannya sudah baik, suara dan bayangan kedua temannya itu sudah hilang.
Perasaan sedih juga sudah berkurang banyak. Ia merasa dapat tidur nyenyak dan nafsu
makan sudah baik. Karena pasien merasa kondisinya sudah baik, ia tidak mau minum obat
Risperidone. Ia hanya meminta obat Fluoxetine. Dokter sudah menjelaskan kegunaan obat
tersebut dan kemungkinan resiko yang akan terjadi jika tidak minum obat tersebut, namun
pasien menerimanya.
Pada bulan September, pasien dirujuk ke grhasia karena ingin bunuh diri. Suara
dan bayangan teman-temanya muncul kembali dan lebih sering. Ia ingin bunuh diri karena
suara-suara itu menyuruhnya bunuh diri. Pasien dirawat di Grhasia selama 20 hari.
Sepulang dari Grhasia, pasien kontrol rutin ke poli jiwa RSUD Panembahan
Senopati Bantul. Suara kedua temannya masih ada namun sudah berkurang. Ia rutin
meminum obat dari dokter dan menaati saran dokter untuk melakukan kegiatan.
Bulan November, pasien pun sudah mulai mencoba untuk melakukan kegiatan
seperti membantu ibunya memasak, membersihkan rumah, dan kembali lagi mengurus
anaknya. Ia mengantar jemput sekolah anaknya. Sampai Bulan Januari saat ini, pasien
masih konrol rutin dan meminum obat sesuai anjuran dokter. Saat ini pasien merasa sudah
jauh lebih baik, aktivitas sehari-harinya masih membantu ibunya memasak, membersihkan
rumah, dan mengurus anaknya. Namun pasien belum berani bekerja di tempat lain karena
takut dan trauma rekan kerjanya akan sama dengan rekan kerjanya dahulu. Suara dan
bayangan kedua temannya masih muncul satu kali dalam sehari. Pasien sudah tidak
mengeluh tidurnya terganggu dan nafsu makannya sudah baik.

Alloanamnesis
Ibu pasien membenarkan cerita pasien. Tahun 2014, pasien sering bercerita ke ibu
kandungnya karena kedua temannya, S dan Sr sering membuat masalah dan melontarkan
kata-kata kasar kepada anaknya. Tidak jarang pasien dimarahi oleh atasannya karena fitnah

5
kedua temannya itu. Kedua teman pasien tersebut sering melaporkan ke atasan bahwa
kinerja anaknya tersebut tidak baik, tembakau yang harusnya sudah bersih ternyata masih
kotor. Padahal kedua temannya itu lah yang mengotori tembakau yang sudah dibersihkan
anaknya. Anaknya tidak bisa melawan, ia hanya diam saja mendapat perlakuan tersebut.
Ibu pasien mengakui anaknya memang pendiam. Ibu pasien pun hanya bisa menyuruh
anaknya sabar menghadapi kedua temannya itu dan menyuruh untuk tidak terlalu
memikirkan kedua temannya.
Pada bulan Desember 2015. Setelah pulang dari kerja, anaknya menangis karena
kedua temannya itu kembali melontarkan kata-kata yang kasar dan tidak pantas. Anaknya
mengakui bahwa ia sudah tidak kuat menahan emosi yang sudah kurang lebih satu tahun
ditahan. Anaknya pun tidak mau berangkat kerja lagi karena takut bertemu dengan kedua
temannya itu. Sejak saat itu anaknya menjadi tampak sangat sedih, murung, sering
melamun, dan sering menangis semalaman. Ibu pasien juga mengatakan bahwa anaknya
sering bicara sendiri dan marah-marah sendiri karena merasa suara teman-temannya selalu
ada dan mengejek-ngejek anaknya.
Melihat kondisi anaknya, ibu pasien merasa sangat khawatir. Ibu pasien pun
menceritakan kondisi pasien kepada salah satu kakak pasien. Kakak pasien menyarankan
membawa pasien ke poli jiwa. Akhirnya dua minggu setelah perubahan perilaku anaknya
itu, ibu pasien membawa anaknya ke poli jiwa RSUD Panembahan Senopati Bantul. Sejak
saat itu anaknya berobat dan kontrol rutin di poli jiwa.
Pada bulan Februari 2016, anaknya resmi mengundurkan diri dari
pekerjaannya dan ibunya memakluminya. Ia tetap mengantar anaknya kontrol ke poli jiwa
tiap satu atau dua minggu sekali. Sedikit demi sedikit, kondisi anaknya mulai membaik.
Pada bulan April, kondisi anaknya sudah membaik walaupun anaknya menceritakan
bahwa masih ada suara dan bayangan teman-temannya satu kali dalam sehari.
Pada bulan Agustus, ibu pasien mengantar anaknya ke poli Jiwa untuk kontrol rutin
karena obat habis. Namun pasien dan ibu pasien hanya meminta obat Fluoxetine saja dan
tidak mau minum obat risperidone walaupun dokter sudah menjelaskan kegunaan obat
tersebut dan resiko kemungkinan yang akan terjadi jika tidak meminumnya. Hal itu
dikarenakan ibu pasien dan pasien merasa kondis pasien sudah membaik.
Pada bulan September, pasien dirujuk ke grhasia. Ibu pasien mengatakan anaknya
sudah 1 minggu kambuh, ingin pergi-pergi, sulit tidur nyenyak, sering menangis lagi,
ketakutan, dan ingin mati. Pasien dirawat di Grhasia selama 20 hari.

6
Sepulang dari Grhasia, pasien kontrol rutin ke poli jiwa RSUD Panembahan
Senopati Bantul. Sampai Bulan Januari saat ini, pasien masih konrol rutin dan meminum
obat sesuai anjuran dokter. Saat ini, kondisi anaknya sudah lebih baik dibanding
sebelumnya. Walaupun anaknya tersebut mengatakan masih mendengar suara kedua
temannya itu namun hanya satu kali dalam sehari.

4. ANAMNESIS SISTEM (Keluhan Fisik dan Dampak terhadap Fungsi Sosial dan
Kemandirian)
Sistem Saraf : Demam (-) nyeri kepala (-) kejang (-) tremor (-)
Sistem Kardiovaskular : Edem kaki (-) nyeri dada (-) jantung berdebar-debar (-)
Sistem Respirasi : Terlihat sesak nafas (-) batuk (-) pilek (-)
Sistem Digestiva : BAB normal, muntah (-), diare (-), nyeri perut (-), nafsu
makan menurun.
Sistem Urogenital : BAK normal
Sistem Integumentum : Warna biru pada kuku (-), gatal pada kulit (-)
Sistem Muskuloskeletal : Edema (-) bengkak sendi (-), kelemahan otot (-), nyeri
sendi (-)
Secara organik tidak terdapat kelainan pada sistem-sistem organ.
Secara sosial pasien lebih memilih dirumah.

5. GRAFIK PERJALANAN PENYAKIT


Gejala klinis

Des Apr Sept Jan


2015 2016 2016 2017

Fungsi Peran

Gejala
6. HAL-HAL YANG MENDAHULUI PENYAKIT DAN RIWAYAT PENYAKIT
DAHULU
a.Hal-Hal yang Mendahului Penyakit
Faktor Organik
Panas, kejang, dan trauma fisik satu tahun sebelum mengalami gangguan
disangkal oleh pasien.
Faktor Psikososial (Stressor Psikososial)
Masalah pada rekan kerja
Faktor Predisposisi.
Kepribadian pasien yang pendiam.
Riwayat cerai dengan suaminya sehingga pasien harus menghidupi anaknya
sendiri
Faktor Presipitasi
Kedua rekan kerjanya sering melontarkan kata-kata kasar dan memfitnah pasien.

b.Riwayat Penyakit Dahulu


Riwayat Penyakit Serupa Sebelumnya
Pasien belum pernah mengalami hal seperti ini sebelumnya.
Riwayat Sakit Berat/Opname
Pernah dirawat di RSUD Panembahan Senopati Bantul tahun 2013 karena sakit
GERD
Pernah dirawat di RSJ Ghrasia tahun 2016

7. RIWAYAT KELUARGA
a. Pola Asuh Keluarga
Pola asuh demokratis. Orang tua pasien tidak berharap yang berlebihan kepada
pasien, mengetahui kemampuan pasien.
b. Riwayat Penyakit Keluarga

8
Dari hasil alloanamnesis dan autoanamnesis, tidak terdapat anggota keluarga yang
memiliki gangguan jiwa.

c. Silsilah Keluarga:

Ny. K 70 th

48 th 50 th 43 th 40 th 40 th 49 th 35 th 30 th 32th 33th

25th 20th 20th 15th 12th 17th 9th 2th 9th

Keterangan :
= laki-laki
= perempuan
= meninggal
= F32.3
= bercerai
= tinggal satu rumah

8. RIWAYAT PRIBADI (alloanamnesis)


a. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Pasien lahir di RS Wirosaban secara normal dan dibantu oleh bidan, usia
kehamilan 9 bulan.
b. Usia 0-3 tahun (masa kanak awal)
1) Kebiasaan makan : Pasien diberi ASI eksklusif sampai usia 6 bulan,
dilanjutkan susu formula, dan MPASI. Hubungan antara ibu dan anak cukup
dekat karena anak sepenuhnya diasuh oleh ibu.

9
2) Toilet training : Ibu mengajarkan anaknya untuk buang air di kamar mandi
namun lupa kapan pertama kali mengajarkannya.
3) Gejala masa perilaku : anak tidak memiliki kebiasaan menghisap jempol, tidak
mudah marah, tidak menggigit kuku, atau ketakutan berlebihan.
4) Kepribadian sebagai anak : ibu mengaku pasien adalah anak yang pemalu,
pendiam. Anak jarang bermain dengan teman seumurannya karena sejak umur
1 tahun sampai umur 3 tahun, anak memiliki sakit radang paru sehingga harus
berobat rutin di rumah sakit paru, namun sejak umur 3 tahun sudah dinyatakan
sembuh oleh dokter.
c) Usia 3-11 tahun (Masa kanak pertengahan)
Kedua orang tua pasien tidak keras dalam mengajarkan aturan-aturan
keluarga. Ibu mengatakan pasien bersekolah sampai kelas 2 SD karena sulit
mengikuti pelajaran di sekolahnya, terutama matematika atau berhitung.Hubungan
dengan teman sekolah atau teman sebayanya baik, namun pasien termasuk anak
yang pendiam dan pemalu.
d) Masa kanak akhir ( Pubertas-remaja)
Kegiatan sehari-hari pasien adalah membantu orang tuanya bekerja serabutan,
kadang membantu ibu dan ayahnya di sawah, atau berdagang dengan ibunya di
pasar. Pasien mengikuti kegiatan pemuda di kampungnya dan tidak memiliki
masalah dengan tetangga atau teman sebayanya. Saat usia pasien 15 tahun,
ayahnya meninggal karena usianya yang sudah tua
e) Dewasa
1. Riwayat pekerjaan
Sejak pasien berumur 19 tahun, pasien bekerja sebagai buruh di pabrik rokok. Ia
bertugas membersihkan tembakau. Pasien bekerja di pabrik rokok selama 13 tahun
(2003-2016). Awalnya, hubungan dengan teman kerja maupun atasan baik. Namun
sejak tahun 2014, kedua temannya sering mengejek, melontarkan kata-kata kasar,
dan memfitnah pasien. Kedua temannya sering melaporkan pasien kepada atasan
bahwa kinerja pasien buruk sehingga pasien sering dimarahi oleh atasannya.
2. Riwayat Pernikahan
Pasien menikah tahun 2005 dengan seorang pria yang dikenalnya di pom bensin.
Selama satu bulan pasien dan pria itu menjalin hubungan dan akhirnya menikah.
Dari pernikahan itu, pasien dikarunia anak perempuan yang sekarang sudah duduk
di kelas 3 SD. Namun pada tahun 2012, pasien cerai dengan suaminya karena

10
suami tidak memberi nafkah pasien dan anaknya padahal suaminya bekerja di
pabrik tekstil.
3. Riwayat Militer
Pasien tidak pernah terlibat dalam kegiatan militer
4. Riwayat Pendidikan
Pendidikan terakhir pasien adalah SD kelas 2. Ibu pasien mengatakan pasien sulit
mengikuti pelajaran di sekolahnya terutama pelajaran berhitung.
5. Aktivitas Keagamaan
Pasien menganut agama Islam dan selalu sholat lima waktu dan membaca alquran
hamper setiap hari
6. Aktivitas Sosial
Pasien mengikuti kegiatan pemuda di kampungnya sejak usia 15 tahun. Hubungan
dengan tetangga dan teman sebayanya baik.
7. Situasi Kehidupan Sekarang
Pasien tingga dengan ibu dan anaknya. Hubungan dengan keempat saudaranya
baik. Namun hubungan pasien paling dekat adalah dengan kakak laki-lakinya yang
keempat. Keempat saudaranya sudah berumah tangga dan memiliki rumah sendiri.
8. Riwayat Hukum
Pasien tidak pernah berurusan dengan hukum

f. Riwayat Perkembangan Seksual


Ibu pasien mengatakan anaknya pertama mengalami menstruasi saat berusia 13
tahun. Anaknya tidak pernah bercerita tentang laki-laki yang menyukainya atau yang
dia suka sebelum mengenal suaminya. Suami pasien adalah laki-laki pertama yang
memiliki hubungan dengan anaknya.

g. Fantasi, impian, dan nilai-nilai


Anaknya tidak menganut nilai-nilai tertentu. Sejak kecil pasien tidak memiliki cita-
cita yang jelas. Keinginannya saat ini hanya ingin mengurus anaknya dan
membiayai anaknya beserta ibunya.

h. Tingkat Kepercayaan Alloanamnesis


Alloanamnesis : dapat dipercaya, karena ibu pasien konsisten dalam menjawab
pertanyaan

11
i. Kesimpulan anamnesis
Didapatkan pasien perempuan usia 32 tahun dan ibunya berusia 70 tahun
datang ke poli Psikiatri untuk kontrol rutin karena obat habis. Keluhan saat ini,
pasien masih mendengar suara kedua temannya yang melontarkan kata-kata kasar
satu kali dalam sehari. Pasien juga melihat bayangan kedua temannya itu kadang-
kadang. Keluhan ini sudah dirasakan sejak 1 tahun yang lalu. Kedua temannya
melontarkan kata-kata kasar sejak 1 tahun sebelum timbul perubahan perilaku pada
pasien. Pada bulan September 2016 pasien sempat dirawat di Grhasia selama 20
hari karena ingin bunuh diri. Kemudian pasien kontrol rutin di poli jiwa sampai
saat ini dan kondisinya sudah membaik.
Pasien bersekolah hanya sampai kelas 2 SD karena kesulitan mengikuti
pelajaran terutama pelajaran berhitung. Saat berumur 15 tahun, ayahnya meninggal
karena usianya sudah tua. Sejak tahun 2003, pasien bekerja di pabrik rokok. Tahun
2005 pasien menikah dan dikarunia seorang anak perempuan, namun tahun 2012
pasien bercerai dengan suaminya karena tidak pernah diberi nafkah.
Pada pemeriksaan fisik tidak didapatkan kelainan. Tidak ada keluarga yang
memiliki riwayat gangguan jiwa. Didapatkan faktor psikosial (+) yaitu masalah
pada pekerjaannya dan faktor presipitasi adalah kedua rekannya sering
melontarkan kata-kata kasar dan memfitnah pasien.

8. PEMERIKSAAN FISIK
a. Status Pemeriksaan Fisik
1) Status Internus
Tanggal Pemeriksaan: 25 Januari 2017
Keadaan Umum : Compos Mentis
Bentuk Badan : tidak ditemukan kelainan
Berat Badan : 68 kilogram
Tinggi Badan : 164 centimeter
Tanda Vital
- Tekanan Darah : 100/80 mmHg
- Nadi : 72 kali/menit
- Respirasi : 20 kali/menit

12
- Suhu : 36,5 derajat celcius
Kepala
- Inspeksi wajah : tidak ditemukan adanya kelainan
- Mata : conjunctiva anemis (-), sklera ikterik (-)
Leher
- Inspeksi : leher tampak bersih
- Pembesaran limfonodi : (-)
Thorax
- Sistem Kardiovaskuler : S1 S2 reguler, bising jantung (-)
Sistem Respirasi : vesikuler (+) wheezing (-) ronkhi (-)
Abdomen
- Sistem Gastrointestinal : bising usus (+)
- Sistem Urogenital : tidak dilakukan
pemeriksaan
Ekstremitas
- Sistem Muskuloskeletal : tidak ditemukan kelainan
- Sistem Integumentum : tidak ditemukan
kelaainan
Kesan Status Internus :
Dalam batas normal.

2) Status Neurologis
Kepala dan Leher : dalam batas normal
Tanda Meningeal : (-)
Nervus kranialis : dalam batas normal
Kekuatan Motorik :

Refleks Fisiologis :

13
Refleks Patologis :

Gerakan Abnormal : (-)


Gangguan Keseimbangan dan Koordinasi Gerakan: (-)

b. Status Psikiatri
Tanggal Pemeriksaan: 25 Januari 2017
1) Kesan Umum
Perempuan 32 tahun, sesuai umur, tampak murung, kooperatif, berpakaian
sesuai jenis kelaminnya, dengan rawat diri baik.

No Status Psikiatri Hasil Keterangan


1. Kesadaran Kuantitatif: GCS E4V5M6 Pasien sadar penuh

Kualitatif : Compos mentis


2. Pembicaraan Kuantitas : bicara cukup Pasien berbicara cukup, pembicaarn

Kualitas : koheren dan spontan, volume suara sedang, dapat

relevan dimengerti dan menjawab sesuai


dengan yang ditanyakan saat
wawancara
3. Orientasi Orang: baik Pasien dapat mengenal ibu
kandungnya
Waktu: baik Pasien dapat mengetahui tanggal
dan jam hari itu saat diperiksa
Tempat: baik Pasien dapat mengetahui dimana
sekarang ia berada

Situasi : baik Pasien dapat mengatakan kondisi


saat itu tidak ramai

14
Memori segera (immediate) Pasien dapat mengingat nama
4.
pemeriksa yg baru dikenalnya.
Memori jangka pendek Pasien dapat menceritakan
Memori (recent) makanan untuk sarapan pagi tadi.
Memori jangka menengah Pasien ingat saat malam tahun
(recent past) baru, ia dan keluarganya hanya
menonton tv di rumah.
Memori jangka panjang Pasien ingat peristiwa kelahiran
(remote) anaknya.

5. Konsentrasi dan Konsentrasi: baik Pasien dapat melakukan


perhatian pengurangan 3 secara berurutan
dari 100
Perhatian: kurang Pasien tidak dapat mengeja huruf
dari belakang dan tidak dapat
menyebutkan lima benda yang
dimulai dengan suatu huruf
6. Sikap/tingkah Kooperatif Pasien dapat diajak berbicara ketika
laku diwawancarai
7. Perilaku dan Normoaktif Perilaku dan aktivitas normal
aktivitas
psikomotor
8. Penampilan/rawat Baik Pasien terlihat rapi dan cukup
diri bersih.
9. Mood Disforik Suasana perasaan dalam keadaan
tidak menyenangkan
10. Afek Appropriate Ekspresi wajah pasien tampak
sesuai perasaan.
11. Pikiran Bentuk pikir: non realistik Apa yang disampaikan oleh pasien
tidak sesuai dengan kenyataan.

Isi pikir:
Waham (-)
ide (-)
12. Persepsi Halusinasi auditorik (+) Pasien mengatakan masih
mendengar suara kedua rekan

15
kerjanya yang mengejek dan
melontarkan kata-kata kasar.
Halusinasi visual (+) Pasien kadang-kadang melihat
bayangan kedua rekan kerjanya
itu
Ilusi (-)
13. Insight Derajat 4 Pasien sadar bahwa dirinya sakit
tapi tidak tahu penyebabnya.

2) Gangguan Intelegensi Sesuai Umur / Pendidikan


Ada
3) Hasil Pemeriksaan Psikologis
a) Kepribadian
Tidak dilakukan
b) IQ = Tidak dilakukan tes
c) Lain-lain
Tidak ada

9. RANGKUMAN DATA YANG DIDAPATKAN PADA PENDERITA


a. Tanda-tanda (sign)
1) Kesan umum
Pasien tampak murung, pakaian terlihat bersih dengan rawat diri baik.
2) Perilaku dan Aktivitas Psikomotor
Cara berjalan biasa, gerakan tubuh biasa, tidak kaku, sikap kooperatif
3) Pembicaraan (kuantitas, kecepatan produksi bicara, kualitas)
Pembicaraan spontan, volume suara sedang, koheren, dan relevan.
4) Emosi
Mood disforik dan afek appropriate
b. Gejala-gejala (symptom)
Afek depresif
Kehilangan minat
Menurunnya aktivitas
Nafsu makan berkurang
Tidur terganggu

16
Gagasan bunuh diri
Gagasan tentang rasa bersalah
Waham rujukan
Halusinasi auditorik
Halusinasi visual
c. Kumpulan Gejala (syndrome)
1) Sindrom depresif
Afek depresif
Kehilangan minat
Menurunnya aktivitas
Nafsu makan berkurang
Tidur terganggu
Gagasan bunuh diri
Gagasan tentang rasa bersalah
2) Sindrom psikotik
Waham rujukan
Halusinasi auditorik
Halusinasi visual

d. DIAGNOSIS BANDING
- F 32.3 Episode depresif berat dengan gejala psikotik
- F 25.1 Gangguan Skizoafektif tipe Depresif

e.PEMBAHASAN
Pedoman menurut DSM IV
DSM-IV mempunyai kriteria diagnosis resmi dari American Psychiatric Association
untuk episode depresi. Kriteria diagnosis episode depresif berat menurut DSM-IV
adalah:
1. Lima atau lebih gejala berikut telah ditemukan selama periode dua minggu yang sama
dan mewakili perubahan dari fungsi sebelumnya; sekurangnya satu dari gejala gejala
adalah salah satu dari (1) mood terdepresi atau (2) hilangnya minat dan kesenangan.
Catatan: jangan memasukan gejala yang jelas karena suatu kondisi medis umum, atau
waham atau halusinasi yang tidak sesuai dengan mood.

17
a) Mood terdepresi hampir sepanjang hari, hampir setiap hari, seperti yang ditunjukkan
oleh laporan subjektif atau pengamatan yang dilakuakan orang lain.
b) Hilangnya minat atau kesenangan secara jelas dalam semua, atau hampir semua,
aktivitas sepanjang hari, hampir setiap hari.
c) Penurunan berat makan yang bermakna jika tidak melakukan diet atau penambahan
berat badan, atau penurunan atau peningkatan nafsu makan hampir setiap hari.
d) Insomnia atau hipersomina setiap hari.
e) Agitasi atau retardasi psikomotor hampir setiap hari.
f) Kelelahan atau hilangnya energi hampir setiap hari.
g) Perasaan tidak berharga atau bersalah yang berlebihan atau tidak tepat.
h) Hilangnya kemampuan untuk berpikir atau memusatkan perhatian atau tidak dapat
mengambil keputusan, hampir setiap hari.
i) Pikiran akan kematan yang rekuren, ide bunuh diri yang rekuren tanpa rencana
spesifik, atau usaha bunuh diri atau rencanakhsus melakukan bunuh diri.

2. Gejala tidak memenuhi riteria untuk episode campuran


3. Gejala menyebabkan penderita yang secara klinis bermakna atau atau hendaya di
dalam fungsi social, pekerjaan, atau area fungsi lain.
4. Gejala tidak disebabkan pengaruh fisiologis langsung zat
5. Gejala sebaiknya tidak disebabkan berkabung yaiutu setelah di tinggal orang yang
dicintai, gejala bertahan hingga lebih lama dari 2 bulan, atau di tandai dengan
hendaya fungsi yang nyata, preokupasi patologis mengenai ketidakberartian, gagasan
bunuh diri, gejala psikotik, atau retardasi psikomotor.

Pedoman menurut PPDGJ III


Dalam PPDGJ III dijelaskan bahwa untuk menegakkan diagnosis episode depresif:
1. Gejala utama (pada derajat ringan, sedang, dan berat):
- Afek depresif
- Kehilangan minat dan kegembiraan, dan
- Berkurangnya energy yang menuju meningkatnya keadaan mudah lelah
2. Gejala lainnya:
a. Konsentrasi dan perhatian berkurang
b. Harga diri dan kepercayaan diri berkurang
c. Gagasan tentang rasa rasa bersalah dan tidak berguna
d. Pandangan masa depan yang suram dan pesimis
e. Gagasan atau perbuatan membahayakan diri sendiri atau bunuh diri;
f. Tidur terganggu
g. Nafsu makan berkurang
3. Untuk episode depresif dari ketiga tingkat keparahan tersebut diperlukan masa
sekurang kurangnya 2 minggu untuk penegakan diagnosis, akan tetapi periode lebih
pendek dapat dibenarkan jika gejala luar biasa beratnya dan berlangsung cepat.

18
4. Kategori diagnosis episode depresif ringan, sedang, berat hanya digunakan untuk
episode depresif tunggal. Episode dpresif berikutnya harus diklasifikasi di bawah
salah satu diagnosis gangguan depreif berulang (F.33.-)

F32.3 Episode Depresif Berat dengan Gejala Psikotik


Episode depresi berat yang memenuhi criteria menurut F32.2 tersebut diatas
Disertai waham, halusinasi atau stupor depresif. Waham biasanya melibatkan
ide tentang dosa, kemiskian atau malapetaka yang mengancam, dan pasien
merasa bertanggung jawab atas hal itu. Halusinasi auditorik atau menuduh,
atau bau kotoran atau daging membusuk.

f.Diagnosis Multiaksial
AKSIS I (Gangguan jiwa, kondisi yang menjadi fokus perhatian)
F.32.3 Episode Depresif Berat Dengan Gejala Psikotik.
AKSIS II (Gangguan kepribadian, retardasi mental)
R 46.8 Diagnosis Aksis II Tertunda
AKSIS III (Kondisi Medik Umum)
Tidak ada
AKSIS IV (Stressor Psikososial)
Masalah pekerjaan
Masalah psikososial
AKSIS V (Fungsi Sosial)
GAF 80-71 Beberapa gejala ringan dan menetap, diabilitas ringan dalam fungsi,
secara umum masih baik

10. RENCANA TERAPI/PENATALAKSANAAN


Farmakoterapi
Risperidone 2mg 2x1
Fluoxetin 10mg 1x1

Psikoterapi
o Terapi Interpersonal
Terapi ini dilakukakan terhadap pasien yang mengalami konflik saat ini dengan pihak
lain yang bermakna sehingga ia mengalami kesulitan dalam beradaptasi terhadap
perubahan-perubahan dalam karier atau peran social. Kita ajarkan kepada pasien

19
untuk menghindari situasi yang berbahaya untuk mencegah terjadinya kembali krisis
di masa yang akan datang.
o Terapi Kognitif
Terapi struktur jangka pendek yang menggunakan kolaborasi aktif antara pasien dan
terapis untuk mencapai tujuan teurapetik masalah saat ini dan penyelesaian.
Terapi ini merupakan fokus utama dari gangguan depresif.
Pemeriksaan penunjang
Tidak dilakukan karena tidak menunjukkan ke gejala-gejala patologik pada organ.

PROGNOSIS
FAKTOR PREMORBID

Indikator Pada Pasien Prognosis


1. Tidak ada Baik
Faktor genetik Baik Baik
2. Tidak ada Baik
Pola asuh Ada Baik
3. Ekonomi kurang Buruk
Faktor organik Jelas Baik
4. Cerai Buruk
Dukungan keluarga Rutin Baik
5.
Sosioekonomi
6.
Faktor pencetus
7.
Status perkawinan
8.
Kegiatan spiritual

20
FAKTOR MORBID
9. Paruh baya Buruk
Onset usia Kronis Buruk
10. Depresi Baik
Perjalanan penyakit Baik Baik
11. Baik Baik
Jenis penyakit
12. Baik Baik
Respon terhadap terapi Ada Buruk
13.
Riwayat disiplin minum Meningkat Baik
obat
14.
Riwayat disiplin kontrol
15.
Riwayat peningkatan gejala
16.
Beraktivitas
Kesimpulan prognosis: Dubia ad malam

11. RENCANA FOLLOW UP


Memantau keadaan umum pasien dan perkembangan penyakitnya serta efektivitas
obat, dan kemungkinan munculnya efek samping dari terapi yang diberikan.
Memastikan pasien mendapat psikoterapi.

Daftar Pustaka
Maslim Rusdi, (2001). Buku Saku Diagnosa Gangguan Jiwa Rujukan Ringkas Dari
PPDGJ III. Nuh Jaya. Jakarta.

Ismail, RI. 2015. Gangguan Depresi. Dalam : Elvira,S. eds. Buku Ajar Psikiatri. Edisi
kedua. Jakarta. Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.

21