Juknis RR SIHA 1.7REV5

Petunjuk teknis
Pengisian Formulir Pencatatan dan Pelaporan

Program Pengendalian HIV AIDS dan IMS
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia
Tahun 2015
KATA PENGANTAR
Kebutuhan data dan informasi yang lengkap, akurat dan tepat waktu dirasakan
semakin mendesak sejalan dengan meningkatnya kesadaran dalam pengambilan
keputusan berdasarkan bukti di semua jenjang manajemen.
Secara umum produk sistem informasi kesehatan dapat dipergunakan sebagai

dasar pengambilan keputusan dalam aksi pelayanan kesehatan sehari-hari, intervensi
cepat atas penanggulangan masalah kesehatan, dan untuk mendukung manajemen
kesehatan di tingkat kabupaten/kota, provinsi dan pusat dalam penyusunan
pembangunan kesehatan.
Dalam rangka menekan laju epidemi HIV di Indonesia, sejak tahun 2005,
Kementerian Kesehatan telah melakukan berbagai upaya program pengendalian HIV
AIDS & IMS secara nasional. Untuk memahami apakah upaya tersebut telah mampu
laksana dan berdampak dalam penurunan laju epidemi HIV sangat diperlukan data dan
informasi strategis, yang dihasilkan baik dari pencatatan dan pelaporan rutin program
maupun hasil survei yang dilakukan.
Pada tahun 2011, Subdit AIDS & PMS, Dit.P2ML bekerjasama dengan Pusat
Data dan Informasi kementerian Kesehatan RI melakukan penguatan sistem informasi
HIV AIDS dan IMS dengan mengembangkan aplikasi sistim informasi HIV AIDS dan
IMS berbasis web yang dikenal dengan aplikasi SIHA.
Aplikasi SIHA harus didukung dengan adanya formulir pencatatan dan

pelaporan standar. Pada tahun 2012 telah diterbitkan buku petunjuk teknis pengisian
form manual pencatatan program pengendalian HIV AIDS dan IMS sebagai acuan bagi
para petugas dari mulai tingkat layanan kesehatan, lembaga swadaya masyarakat atau
organisasi non pemerintah yang memberikan pelayanan HIV-AIDS & IMS, Dinas
Kesehatan Kabupaten/kota, Dinas Kesehatan Provinsi dan Pusat.
Untuk memenuhi kebutuhan data dan informasi seiring dengan berkembangnya r

program, maka tahun 2015 telah kembali dilakukan revisi buku petunjuk teknis
pengisian formulir pencatatan dan pelaporan program pengendalian HIV AIDS & IMS
dan sekaligus revisi terhadap aplikasi SIHA.
Penghargaan setinggi-tingginya kepada semua mitra kerja atas bantuan serta

kontribusi yang diberikan dalam penyusunan dan penyempurnaan petunjuk teknis ini.
Semoga buku ini bermanfaat dalam program pengendalian HIV-AIDS dan IMS,
bagi institusi Kesehatan dan seluruh mitra kerja pengendalian HIV-AIDS & IMS di
Indonesia.
Jakarta, April 2015
Direktur Jenderal PP dan PL
dr. H.M. Subuh, MPPM

NIP 196201191989021001
DAFTAR SINGKATAN DAN ISTILAH

AIDS Acquired Immune Deficiency Syndrome, kumpulan gejala dan penyakit,sebagai
bentuk lanjut dari infeksi HIV.
ART Antiretroviral Therapy, pengobatan menggunakan antiretroviral (ARV) pada
ODHA.
ARV Antiretroviral, obat antiretroviral, obat yang digunakan untuk menekan virus pada
ODHA.
HIV Human Immunodeficiency Virus, virus penyebab AIDS
IDU Injecting Drug User, lihat Penasun
IMS Infeksi yang ditularkan melaui hubungan seksual, lihat STI
KTS Konseling dan tes HIV secara sukarela, tes HIV secara sukarela disertai dengan
konseling, terjemahan dari VCT, voluntary counseling and testing.
LASS Layanan alat suntik steril, Needle Exchange Program (NEP), adalah upaya
untuk memastikan bahwa penasun yang belum mampu dan berhenti menggunakan Na
menggunakan alat suntik baru setiap melakukan penyuntikan.
ODHA orang dengan HIV DAN AIDS, terjemahan dari people living with HIV/AIDS
(PLWHA)
PPS pria penjaja seks
Penasun Pengguna NAPZA suntikan, lihat IDU
PMTCT/PPIA prevention of mother-to-child transmission, pencegahan penularan dari ibu ke
anak (PPIA), program pencegahan penularan HIV dari ibu ke anak yang
dilakukan secara terintegrasi dan komprehensif melalui strategi 4 prong
PPP profilaksis pasca-pajanan = post exposure prophylaxis
PITC Profider Initiated Testing and Counseling
PPT periodic presumptive treatment, pengobatan presumtif secara periodik, salah satu
strategi pendekatan pengobatan komprehensif pada seluruh kelompok populasi
berisiko untuk menurunkan prevalensi IMS secara cepat. r
PS Penjaja Seks
RR Repeat Reactie
Risti Risiko Tinggi
SDM Sumber daya manusia, PSDM = Pengembangan SDM
SIHA Perangkat lunak aplikasi Sistim Informasi HIV AIDS dan IMS
TB Tuberkulosis, tuberculosis, dikenal juga sebagai TBC.
UPK Unit Pelayanan Kesehatan
VCT voluntary counseling and testing, lihat KTS
WPS Wanita Penjaja Seks
WBP Warga Binaan Permasyarakatan
DAFTAR KONTRIBUTOR
Pengarah : Dr. Sigit Priohutomo, MPH

Penanggung Jawab : dr. Siti Nadia Tarmizi. M. Epid
Koordinator : dr. Fatcha Nuraliyah, MKM
Tim Penyusun
dr. Endang Budihastuti
Victoria Indrawati, SKM, M.Sc
Ari Wulan Sari, SKM, MPH
Viny Sutriani, S.Psi,MPH
Rizky Hasby, SKM
Sugeng Wiyana, SKM, MPH
Bayu Taruno, SKM
Imam Maulana, SKM
Sujai
Fitri Amalia
Yulia Rachma, SKM
Eva Musdalifah, SKM
Fetty Wijayanti, SKM, MKM
Rachma Febriana, SKM
dr. Hariadi Wisnu Wardana
dr. Helen Dewi Prameswari, MARS
dr. Trijoko Yudopuspito, MScPH
dr. Bayu Yuniarti, M.Kes
Nurjannah, SKM, M.Kes
dr. Indri Oktaria Sukma Putri
dr. Nurhalina Afriana, M.Epid r
dr. Yulia Zubair, M.Epid

dr. Ahmad Taufik
dr. Edy Lamanepa,MPH
dr. Janto Lingga, Sp.P
Dimas Budi Wicaksono, SKM
dr. Nurcholis Majid
dr. Atiek Anartatiek,MPH
Arief Budiman , ST
dr. Kemmy Amperawati
dr. Yati Suparyati
dr. Sri Pandam Pulungsih, M.Sc
dr. Carmelia Basri, M.Epid
Eti Supriati, Amd
Melly
Chandra Chaniago, SKM
Triwulan Dwiyogo, ST
Bayu Nugroho, ST
Elizabeth, SKM, MKM
Gusti Arsana, Amd
Syarief, Amd
Editor
Victoria Indrawati, SKM, M.Sc
Eva Musdalifah, SKM
r
PENDAHULUAN
Dalam rangka mendapatkan data program pengendalian HIV AIDS & IMS
yang valid (akurat, lengkap dan tepat waktu) diperlukan formulir pencatatan
serta pelaporan standar. Pada buku petunjuk teknis pencatatan dan pelaporan
ini, akan dijelaskan formulir-formulir pencatatan serta formulir pelaporan
program pengendalian HIV AIDS & IMS. Formulir-formulir tersebut penting
dijelaskan secara jelas dan lengkap yang meliputi penjelasan setiap variabel
serta cara pengisian dalam formulir pencatatan serta penjelasan definisi
operasional setiap variabel pada formulir pelaporan serta penjelasan bagimana
setiap varibel yang ada itu diperoleh. Formulir pencatatan individu pasien diisi
pada tingkat pelayanan, informasi yang telah dicatat tersebut merupakan acuan
dalam pengisian formulir pelaporan. Formulir pelaporan ini dikirimkan oleh
layanan secara berjenjang setiap bulannya ke tingkat kabupaten/kota , provinsi
serta pusat. Formulir-formulir standar ini digunakan sebagai acuan penyusunan
aplikasi pencatatan dan pelaporan program pengendalian HIV AIDS & IMS
berbasis web yang dikenal dengan aplikasi SIHA (Sistim Informasi HIV AIDS &
IMS)
Dengan telah dikembangkannya aplikasi SIHA, unit pelayanan tidak lagi

secara manual mengirimkan laporan program yang telah dilakukan. Semua data
individu yang telah diinput pada aplikasi SIHA, akan secara otomatis
menghasilkan laporan bulanan program serta sudah terkirim baik pada tingkat
kabupaten/kota, provinsi dan pusat.
r
FORMULIR PENCATATAN
Formulir yang digunakan dalam program pengendalian HIV AIDS dan IMS adalah
sebagai berikut :
1. Formulir konseling dan tes HIV (KT)

2. Formulir layanan infeksi menular seksual (IMS)
3. Formulir layanan pencegahan penularan HIV dari ibu ke anak (PPIA)
4. Formulir 01. data dasar peserta layanan alat suntik steril (LASS)
5. Formulir 02. kunjungan harian layanan alat suntik steril (LASS)
6. Formulir data dasar metadon
7. Formulir kunjungan harian peserta metadon
8. Formulir ikhtisar perawatan HIV dan ART
9. Formulir surveilans AIDS
10.Formulir data dasar sero surveilans
11. Formulir individu sero surveilans
FORMULIR PELAPORAN
Formulir pelaporan program pengendalian HIV dan AIDS meliputi laporan bulanan,
triwulan, dan tahunan pada unit pelayanan kesehatan (HA-UPK), kabupaten/kota
(HA-Kab/Kota) dan propinsi (HA-Prov). Adapun jenis pelaporannya adalah sebagai
berikut :
No. Kode dan Jenis Pelaporan

1 HA-UPK-1 Laporan Bulanan Konseling dan Tes HIV (KT)
HA-Kab/Kota-1 Laporan Bulanan Konseling dan Tes HIV (KT)
HA-Prov-1 Laporan Bulanan Konseling dan Tes HIV (KT)
2 HA-UPK-2 Laporan Bulanan Infeksi Menular Seksual (IMS)
HA-Kab/Kota-2 Laporan Bulanan Infeksi Menular Seksual (IMS)
HA-Prov-2 Laporan Bulanan Infeksi Menular Seksual (IMS)
3 HA-UPK/LSM-3 Laporan Bulanan Penjangkauan
HA-Kab/Kota-3 Laporan Bulanan Penjangkauan
HA-Prov-3 Laporan Bulanan Penjangkauan
4 HA-UPK-4 Laporan Bulanan Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke
Anak (PPIA)
HA-Kab/Kota-4 Laporan Bulanan Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke
Anak (PPIA)
HA-Prov-4 Laporan Bulanan Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke
Anak (PPIA)
5 HA-UPK/UTD-5 Laporan Bulanan Darah Donor UTD
r
HA-Kab/Kota-5 Laporan Bulanan Darah Donor UTD
HA-Prov-5 Laporan Bulanan Darah Donor UTD
7 HA-UPK-6 Laporan Bulanan Pengguna Narkotika Suntik (Penasun)
yang Mengikuti Layanan Alat Suntik Steril (LASS)
HA-Kab/Kota-6 Laporan Bulanan Pengguna Narkotika Suntik (Penasun)
HA-Prov-6 Laporan Bulanan Pengguna Narkotika Suntik (Penasun)
Laporan kohort 6 bulan Pengguna Narkotika Suntik
(Penasun) yang Mengikuti Layanan Alat Suntik Steril
(LASS)
8 HA-UPK-7 Laporan Bulanan Pengguna Natotika Suntik (Penasun)
yang Mengikuti Layanan Metadon
HA-Kab/Kota-7 Laporan Bulanan Pengguna Natotika Suntik (Penasun)
HA-Prov-7 Laporan Bulanan Pengguna Natotika Suntik (Penasun)
9 HA-UPK-8A Laporan Bulanan Perawatan HIV dan ART (Lembar 1)
HA-Kab/Kota-8A Laporan Bulanan Perawatan HIV dan ART (Lembar 1)
HA-Prov-8A Laporan Bulanan Perawatan HIV dan ART (Lembar 1)
10 HA-UPK-8B Laporan Bulanan Perawatan HIV dan ART (Lembar 2)
HA-Kab/Kota-8B Laporan Bulanan Perawatan HIV dan ART (Lembar 2)
HA-Prov-8B Laporan Bulanan Perawatan HIV dan ART (Lembar 2)
11 HA-UPK-9 Laporan Kohort Mengenai Dampak Pengobatan ARV
HA-Kab/Kota-9 Laporan Kohort Mengenai Dampak Pengobatan ARV
HA-Prov-9 Laporan Kohort Mengenai Dampak Pengobatan ARV
12 HA-UPK-9A Laporan Triwulan kegiatan kolaborasi TB-HIV
HA-Kab/Kota-9A Laporan Triwulan kegiatan kolaborasi TB-HIV
HA-Prov-9A Laporan Triwulan kegiatan kolaborasi TB-HIV
13 HA-UPK-10 Laporan Bulanan ODHA yang Diberi Dukungan
HA-Kab/Kota-10 Laporan Bulanan ODHA yang Diberi Dukungan
HA-Prov-10 Laporan Bulanan ODHA yang Diberi Dukungan
14 HA-UPK-11 Laporan Bulanan Surveilans Kasus AIDS
HA-Kab/Kota-11 Laporan Bulanan Surveilans Kasus AIDS
HA-Prov-11 Laporan Bulanan Surveilans Kasus AIDS
15 HA-UPK-11A Laporan Kegiatan Sero Surveilans HIV dan Sifilis
HA-Kab/Kota-
Laporan Kegiatan Sero Surveilans HIV dan Sifilis
11A r
HA-Prov-11A Laporan Kegiatan Sero Surveilans HIV dan Sifilis

16 HA-UPK-12 Laporan Tahunan SDM Terlatih
Lampiran HA-
Lampiran Laporan Tahunan SDM Terlatih
UPK-12
HA-Kab/Kota-12 Laporan Tahunan SDM Terlatih
Lampiran HA-
Kab/Kota-12
HA-Prov-12 Laporan Tahunan SDM Terlatih
Lampiran HA-
Kab/Kota-12
17 HA-UPK-13 Laporan Triwulan Bahan dan Alat
HA-Kab/Kota-13 Laporan Triwulan Bahan dan Alat
HA-Prov-13 Laporan Triwulan Bahan dan Alat
Tata Cara Pengisian Data Pasien di tingkat layanan/fasyankes
Sampai Dihasilkannya formulir peLaporan
r
r
FORMULIR
PENCATATAN DAN PELAPORAN
LAYANAN KONSELING DAN TES HIV (KT)
HA-UPK-1
r
r
r
PETUNJUK PENGISIAN FORM
PELAYANAN KONSELING DAN TES HIV
No Rekam Medis Nomor rekam medis disesuaikan dengan nomor rekam medis yang berlaku
di unit pelayanan kesehatan. Jika tidak ada kebijakan terkait nomor rekam
medis di layanan, nomor rekam medis dapat disamakan dengan nomer
registrasi.
No Register 10 digit harus terisi tidak boleh kosong. Cara penulisan sesuai petunjuk
berikut:
4 digit pertama : Ditulis 4 huruf pertama nama klien (Catatan: jika
nama hanya terdiri dari 3 huruf maka digit ke-empat
ditulis angka nol)
contoh : ANI ANI0, JOKO JOKO, HASAN
HASA
2 digit kedua : Ditulis 2 angka terakhir tahun kelahiran klien. Jika
klien tidak tahu/lupa tahun kelahirannya tulis "00"
2 digit ketiga : Ditulis 2 angka bulan kelahiran klien. Jika klien tidak
tahu/lupa bulan kelahirannya tulis "00"
2 digit keempat : Ditulis 2 angka tanggal kelahiran klien. Jika klien
tidak tahu/lupa tanggal kelahirannya tulis "00"
Contoh penulisan kode, Pojok kiri sebagai berikut: Arie770128.
Nama klien : Arie,Tahun kelahiran : 77, Bulan: 01, Tanggal lahir : 28
Catatan: Apabila klien tidak dapat menyebutkan tanggal lahir maka

gunakan umur sebagai patokan pengisian kemudian gunakan tanggal 1
januari sebagai adjusment tanggal lahir, apabila klien tidak dapat
menyebutkan tanggal lahir gunakan asumsi menurut pendapat kita dan
untuk tanggal tetap menggunakan 1 januari sebagai adjusment.
NIK Nomor Induk Kependudukan
Tulisan NIK seperti yang tertera didalam Kartu Tanda penduduk (KTP) r
DATA KLIEN
Nama Diisi dengan nama lengkap klien
Alamat Tulis alamat lengkap dengan Rukun Tetangga (RT)
dan Rukun Warga (RW) atau keterangan tempat tinggalnya sesuai dengan
kartu tanda pengenal yang dimiliki pasien atau alamat domisili saat ini
untuk mempermudah kegiatan penanganan lebih lanjut. Apabila
dimungkinkan ditambahkan informasi no telp klien.
Provinsi Diisi dengan provinsi tempat klien tinggal
Kota / Kabupaten Diisi dengan kabupaten/kota tempat klien tinggal
Nama Ibu Diisi dengan nama ibu kandung klien
Kandung
Jenis Kelamin Contreng ()Lingkaran sesuai jawaban klien
Contreng () Lingkaran "Laki-laki" bila jenis kelamin Laki-laki
Contreng () Lingkaran "Perempuan" bila jenis kelamin Perempuan
Status Contreng () Lingkaran sesuai jawaban klien.
Perkawinan Contreng () Lingkaran"Kawin": bila klien masih terikat pada ikatan
pernikahan yang sah menurut aturan Negara dan agama.
Contreng () Lingkaran "Belum Kawin" bila klien belum pernah
terikat pada ikatan pernikahan yang sah menurut aturan Negara dan
agama.
Contreng () Lingkaran "Cerai Hidup" bila klien putus dari ikatan
pernikahan yang sah menurut aturan Negara dan Agama dengan
keduannya masih hidup saat bercerai.
Contreng () Lingkaran "Cerai Mati" bila klien putus dari ikatan
pernikahan yang sah menurut aturan Negara dan Agama karena
salah satu pasangan meninggal dunia.
Tanggal lahir Tulis tanggal lahir klien berdasarkan dengan kartu tanda pengenal yang
dimiliki klien atau berdasarkan dengan pengakuan klien. Isikan sesuai
format 2 digit tanggal, 2 digit bulan, dan 4 digit tahun.
Catatan: Apabila klien tidak dapat menyebutkan tanggal lahir maka

gunakan umur sebagai patokan pengisian kemudian gunakan tanggal 1
januari sebagai adjusment tanggal lahir, Apabila klien tidak dapat
menyebutkan tanggal lahir gunakan asumsi menurut pendapat kita dan
untuk tanggal tetap menggunakan 1 januari sebagai adjusment.
Status kehamilan Contreng () Lingkaran sesuai jawaban klien
(khusus klien Contreng () Lingkaran "Trimester I" bila kehamilan berumur antara
perempuan) bulan pertama hingga bulan ketiga
Contreng () Lingkaran "Trimester II" bila kehamilan berumur antara
bulan keempat hingga bulan keenam
Contreng () Lingkaran "Trimester III" bila kehamilan berumur antara
bulan ketujuh hingga bulan kesembilan
Contreng () Lingkaran "Tidak Hamil" bila klien telah memeriksakan
status kehamilannya dan dinyatakan negatif.
Contreng () Lingkaran "Tidak Tahu" bila klien belum memeriksakan
status kehamilannya
Umur anak Diisi umur anak kandung terkecil yang dimiliki klien, Isikan dalam satuan r
terakhir tahun.
(khusus klien
perempuan)
Jumlah anak Diisi jumlah anak kandung yang dimiliki klien dengan pasangan seksnya.
kandung
Pendidikan Jenjang pendidikan terakhir yang pernah dijalani oleh klien.
Terakhir Contreng () Lingkaran sesuai jawaban klien
Contreng () Lingkaran "Tidak Pernah Sekolah" bila klien tidak
pernah mengenyam pendidikan formal.
Contreng () Lingkaran "SD/Sederajat" bila klien pernah
mengenyam/lulus pendidikan SD/sederajat.
Contreng () Lingkaran "SMP/Sederajat" bila klien pernah
mengenyam/lulus pendidikan SMP/sederajat.
Contreng () Lingkaran "SMA/Sederajat" bila klien pernah
mengenyam/lulus pendidikan SMA/sederajat.
Contreng () Lingkaran "Akademi/Perguruan Tinggi/Sederajat" bila
klien pernah mengenyam/lulus pendidikan Akademi/Perguruan
Tinggi/sederajat.
Apabila klien putus sekolah maka tetap dicatat berdasarkan jenjang

pendidikannya, contoh kelas 3 SD maka dicatat pendidikannya SD.
Pekerjaan Contreng () Lingkaran sesuai jawaban klien.
Contreng () Lingkaran Tidak bekerja apabila klien berstatus tidak
memiliki pekerjaan (tidak dapat menghasilkan uang)
Contreng () Lingkaran bekerja apabila klien berstatus memiliki
pekerjaan (dapat menghasilkan uang) kemudian tuliskan jenis
pekerjaan klien.
Kelompok Risiko Contreng () Lingkaran jawaban yang sesuai dengan pilihan yang tersedia
dan satu klien dapat memiliki lebih dari satu kelompok risiko.
a. Pekerja seks (PS), berdasarkan jenisnya dibagi menjadi dua
PS Langsung : adalah pekerja seks laki-laki/ perempuan yang
menjajakan seks dan tanpa mempunyai profesi/pekerjaan lain.
Biasanya ditandai dengan lokasi kerja di lokalisasi/resosialisasi
maupun di jalanan.
PS Tidak Langsung : adalah laki-laki/ perempuan yang berprofesi
ganda yakni bekerja di tempat-tempat hiburan seperti bar, diskotek,
karaoke, pub, warung minum, warung remang-remang, panti pijat, dll
dan juga melakukan transaksi seksual.
b. Pelanggan PS: adalah pria/wanita berperilaku risiko tinggi yang menjadi

pelanggan
c. Waria (wanita pria) : adalah mereka yang secara fisik menunjukkan

identitas sebagai pria, namun secara psikis merasa sebagai wanita
d. Pasangan Kelompok Risti seseorang yang menjadi berisiko karena
memiliki pasangan kelompok berisiko tinggi meliputi:
Pasangan Wanita Pekerja Seks langsung
Pasangan Wanita Pekerja Seks tidak langsung r
Pasangan Pria Berisiko Tinggi

Pasangan Pria Pekerja Seks
Pasangan LSL.
Pasangan waria
Pasangan penasun.
e. Penasun (pengguna narkoba suntik): jelas
f. Gay/LSL adalah laki-laki yang Suka Hubungan seks dengan sesama

Laki-laki (LSL): adalah laki-laki yang melakukan seks anal (receptif/dianal
maupun penetratif/menganal) dengan sesama lak-laki. meskipun
berperilaku biseksual (melakukan seks baik dengan laki-laki maupun
dengan wanita)
g. Lainnya : Jika tipe kelompok risiko klien tidak termasuk dalam kategori
tersebut diatas
Status Contreng () Lingkaran sesuai jawaban klien.
Kunjungan Contreng () Lingkaran Datang Sendiri apabila klien datang ke
layanan atas inisiatif sendiri.
Contreng () Lingkaran Dirujuk apabila klien datang ke layanan
karena dirujuk
Catatan :
Klien KT yang merupakan hasil dari layanan mobile status kunjungannya
adalah dirujuk
Status Rujukan Contreng () Lingkaran sesuai jawaban klien.

Contreng () Lingkaran Tempat Kerja apabila klien datang ke
layanan karena dirujuk oleh institusi tempat klien bekerja, baik formal
maupun informal.
Contreng () Lingkaran KLP Dukungan apabila klien datang ke
layanan karena dirujuk oleh kelompok dukungan.
Contreng () Lingkaran Pasangan apabila klien datang ke layanan
karena dirujuk oleh pasangan (suami/pacar) klien.
Contreng () Lingkaran Kader apabila klien datang ke layanan
karena dirujuk oleh kader.
Contreng () Lingkaran LSM apabila klien datang ke layanan
karena dirujuk oleh LSM dan mobile klinik yang diprakarsai oleh
LSM
Contreng () Lingkaran Lain-lain apabila klien datang ke layanan
karena dirujuk oleh selain pilihan di atas, misal dokter praktik swasta
atau fasyankes lainnya.
Catatan :
Jika klien KT merupakan hasil layanan mobile bersama dinkes, lapas,
rutan atau provider lainnya pilih status rujukan lain-lain
PASANGAN KLIEN
Jika klien Contreng () Lingkaran sesuai jawaban klien. r
perempuan Contreng () Lingkaran Ya apabila klien mempunyai pasangan tetap.
Klien punya Contreng () Lingkaran Tidak apabila klien tidak mempunyai
pasangan pasangan tetap.
tetap?
Catatan: Pasangan tetap adalah baik yang menikah maupun tidak
Jika klien Contreng () Lingkaran sesuai jawaban klien.
laki-laki Contreng () Lingkaran Ya apabila klien mempunyai pasangan seks
Punya perempuan.
pasangan Contreng () Lingkaran Tidak apabila klien tidak mempunyai
perempuan? pasangan seks perempuan.
Apakah Contreng () Lingkaran sesuai jawaban klien.

pasangan Contreng () Lingkaran Ya apabila klien mempunyai pasangan
hamil? perempuan dan pasangan perempuannya telah memeriksakan
kehamilan serta hasilnya positif.
Contreng () Lingkaran Tidak apabila klien mempunyai pasangan
perempuan dan pasangan perempuannya telah memeriksakan
kehamilan serta hasilnya negatif.
Contreng () Lingkaran "Tidak Tahu" apabila klien mempunyai
pasangan perempuan dan belum memeriksakan status kehamilannya
Tanggal Lahir Tulis tanggal lahir pasangan klien berdasarkan dengan kartu tanda pengenal
pasangan yang dimiliki klien atau berdasarkan dengan pengakuan klien. Isikan sesuai
(Khusus klien format 2 digit tanggal, 2 digit bulan, dan 4 digit tahun.
yang memiliki
pasangan) Catatan: Apabila klien tidak dapat menyebutkan tanggal lahir maka gunakan
umur sebagai patokan pengisian kemudian gunakan tanggal 1 januari sebagai
adjusment tanggal lahir.
Status HIV Isikan status HIV pasangan sesuai jawaban klien.
Pasangan Nomor 1 apabila klien mempunyai pasangan dan pasangan telah tes
Klien HIV serta hasilnya positif.
(Khusus klien Nomor 2 apabila klien mempunyai pasangan dan pasangan telah tes
yang memiliki HIV serta hasilnya negatif atau indeterminate.
pasangan) Nomor 3 apabila klien mempunyai pasangan dan pasangan belum
pernah tes HIV atau pasangan telah tes HIV akan tetapi tidak
mengetahui hasilnya.
Tanggal Test Tulis tanggal tes HIV terakhir pasangan klien berdasarkan jawaban klien
Terakhir apabila pasangan klien pernah melakukan tes HIV. Isikan sesuai format 2 digit
pasangan tanggal, 2 digit bulan, dan 4 digit tahun.
(Khusus klien
yang memiliki Catatan: Apabila klien tidak dapat menyebutkan tanggal tes terakhir maka
pasangan) gunakan lama waktu tes (bulan atau tahun) sebagai patokan pengisian,
kemudian gunakan tanggal 1 untuk lama waktu tes dalam bulan dan 1 januari
untuk lama waktu tes dalam tahun sebagai adjusment tanggal tes terakhir.
POPULASI KHUSUS
Klien WBP Contreng () Lingkaran sesuai jawaban klien.
(Warga Binaan Contreng () Lingkaran Ya Apabila klien adalah penghuni Lembaga
Pemasyarakat Pemasyarakatan atau Rumah Tahanan.
an) Contreng () Lingkaran Tidak Apabila klien bukan penghuni Lembaga r
Pemasyarakatan atau Rumah Tahanan.

KONSELING PRA TES
Tanggal Tuliskan tanggal sesuai saat klien datang ke klinik untuk konseling pra tes
konseling HIV. Isikan sesuai format 2 digit tanggal, 2 digit bulan, dan 4 digit tahun.
prates HIV
Status klien Contreng () Lingkaran sesuai jawaban klien.
Contreng () Lingkaran Baru
Klien yang baru pertama kali mengunjungi layanan KT (belum pernah
berkunjung di layanan KT lain).
Klien pernah mengunjungi layanan KT baik di layanan ini maupun di
layanan lain dalam waktu lebih dari 3 bulan (setelah window periode)
dan hasilnya non reaktif/Indetermine
Klien yang melakukan kunjungan lanjutan di layanan yang sama
dalam kurun waktu kurang dari 3 bulan, tidak perlu mengisi status
klien baru atau lama karena status klein hanya di isi pada saat
pertama kali berkunjung.
Contreng () Lingkaran Lama
Klien pernah mengunjungi layanan KT baik di layanan ini maupun di

layanan lain dalam waktu kurang dari 3 bulan, yang hasilnya belum
diketahui
Jika pasien yang datang sudah diketahui hasilnya HIV positif maka
boleh dilakukan tes dan dicatat tapi tidak boleh dilaporkan.
Alasan Tes Contreng () Lingkaran latar belakang klien mengikuti KTS.Keterangan dapat
HIV (boleh ditulis sesuai dengan penjelasan klien kenapa perlu mengikuti KTS
diisi lebih berdasarkan pilihan
dari satu) Ingin tahu saja, cukup jelas
Untuk bekerja, cukup jelas
Merasa berisiko, apabila pasien merasa dirinya memiliki risiko
penularan HIV
Mumpung gratis, cukup jelas
Ada gejala tertentu, apabila pasien merasa dirinya memiliki gejala yang
mengarah ke penyakit HIV/AIDS
Tes ulang (window period), apabila pasien diminta melakukan tes ulang
karena penegakan diagnosis belum bisa dilakukan pada tes
sebelumnya
Akan menikah, cukup jelas
Lainnya : ............................
Mengetahui Contreng () Lingkaran sumber informasi klien terhadap keberadaan layanan
AdanyaTes tes HIV (pilih yang paling dominan)
Dari Brosur
koran r
TV
Petugas Kesehatan
Teman
Petugas Outreach
Poster
Lay Konselor
Lainnya
KAJIAN TINGKAT RISIKO

Hubungan Contreng () Lingkaran sesuai jawaban klien.
Seks Vaginal Contreng () Lingkaran Ya jika klien pernah melakukan seks vaginal
Berisiko berisiko.
Contreng () Lingkaran Tidak jika klien tidak pernah melakukan seks
vaginal berisiko.
Jika jawaban Ya maka isi kapan terakhir melakukan seks vaginal berisiko.
Anal Seks Contreng () Lingkaran sesuai jawaban klien.
Berisiko Contreng () Lingkaran Ya jika klien pernah melakukan seks anal
berisiko.
Contreng () Lingkaran Tidak jika klien tidak pernah melakukan seks
anal berisiko.
Jika jawaban Yamaka isi kapan terakhir melakukan seks anal berisiko.
Bergantian Contreng () Lingkaran sesuai jawaban klien.
Peralatan Contreng () Lingkaran Ya jika klien pernah melakukan berbagi alat
Suntik suntik.
Contreng () Lingkaran Tidak jika klien tidak pernah melakukan
berbagi alat suntik.
Jika jawaban Yamaka isi kapan terakhir melakukan berbagi alat suntik.
Transfusi Contreng () Lingkaran sesuai jawaban klien.
Darah Contreng () Lingkaran Ya jika klien diperkirakan tertular HIV melalui
transfusi darah.
Contreng () Lingkaran Tidak jika klien diperkirakan tidak tertular HIV
melalui transfusi darah.
Jika jawaban Yamaka isi kapan klien diperkirakan tertular HIV melalui
transfusi darah.
Transmisi Ibu Contreng () Lingkaran sesuai jawaban klien.
KeAnak Contreng () Lingkaran Ya jika klien diperkirakan tertular HIV melalui
transmisi ibu ke anak.
Contreng () Lingkaran Tidak jika klien diperkirakan tidak tertular HIV
melalui transmisi ibu ke anak.
Jika jawaban Yamaka isi kapan klien diperkirakan tertular HIV melalui
transmisi ibu ke anak. r
Lainnya Contreng () Lingkaran lainnya jika klien diperkirakan terpapar risiko selain
yang disebut di atas.
Isikan kajian risiko yang dimaksud dan kapan klien diperkirakan terakhir
terpapar risiko tersebut.
Periode Contreng () Lingkaran sesuai jawaban klien.
Jendela Contreng () Lingkaran Ya jika klien diperkirakan sedang berada pada
periode jendela.
Contreng () Lingkaran Tidak jika kliendiperkirakan tidak berada pada
periode jendela.
Jika jawaban Yamaka isi kapan klien diperkirakan sedang berada pada
periode jendela.
Kesediaan Contreng () Lingkaran sesuai jawaban klien.
untuk tes Contreng () Lingkaran Ya jika klien pada hari bersangkutan
memutuskan dan siap melakukan tes HIV dengan ditandatangani
Inform Concent sebagai syarat dari tindakan medis yang akan
dilakukan terkait dengan pengambilan darah.
Contreng () Lingkaran Tidak jika klien tidak bersedia.
Pernah Tes Contreng () Lingkaran sesuai jawaban klien.
HIV Contreng () Lingkaran Ya jika klien pernah melakukan Tes HIV.
Sebelumnya? Contreng () Lingkaran Tidak jika klien tidak pernah melakukan Tes
HIV.
Jika Klien menjawab ya, dilanjutkan ke pertanyaan:

a. Dimana : Tuliskan Nama Layanan atau Kabupaten/Kota tempat melakukan
tes HIV sebelumnya
b. kapan : Tuliskan lama periode waktu tes HIV itu dilaksanakan (bisa dalam
harian, bulanan atau tahunan). misalnya 3 bulan yang lalu dituliskan 03
kemudian coret keterangan waktu yang tidak sesuai : Hr/Bln/Thn
c. Hasil : Contreng () Lingkaran sesuai jawaban klien.
Contreng () Lingkaran Non-Reaktif jika hasil tesnya negatif atau
indeterminate.
Contreng () Lingkaran Reaktif jika hasil tesnya positif.
Contreng () Lingkaran Tidak Tahu jika hasil tesnya tidak
diketahui.
Tanggal Tuliskan tanggal sesuai saat petugas kesehatan terlatih melakukan
Pemberian pemberian informasi singkat mengenai HIV kepada pasien yang diduga
Informasi HIV terinfeksi HIV. Isikan sesuai format 2 digit tanggal, 2 digit bulan, dan 4 digit
tahun.
Tanggal pemberian informasi sa ma dengan tanggal di tawarkan tes HIV

Pernah Tes Contreng () Lingkaran sesuai jawaban pasien.
HIV Contreng () Lingkaran Ya jika pasien pernah melakukan Tes HIV.
Sebelumnya? Contreng () Lingkaran Tidak jika pasien tidak pernah melakukan Tes
HIV.
Jika Pasien menjawab ya, dilanjutkan ke pertanyaan:
a. Dimana : Tuliskan Nama Layanan atau Kabupaten/Kota tempat r
melakukan tes HIV sebelumnya
b. kapan : Tuliskan lama periode waktu tes HIV itu dilaksanakan (bisa dalam
harian, bulanan atau tahuanan). misalnya 3 bulan yang lalu dituliskan 03
kemudian coret keterangan waktu yang tidak sesuai : Hr/Bln/Thn
c. Hasil : Contreng () Lingkaran sesuai jawaban pasien.
Contreng () Lingkaran Non-Reaktif jika hasil tesnya negatif atau
indeterminate.
Contreng () Lingkaran Reaktif jika hasil tesnya positif.
Contreng () Lingkaran Tidak Tahu jika hasil tesnya tidak
diketahui.
Penyakit Contreng () Lingkaran sesuai jawaban pasien
Terkait Pasien Contreng () Lingkaran TB apabila pasien datang dengan gejala TB.
(boleh diisi Contreng () Lingkaran Diare apabila pasien datang dengan gejala
lebih dari satu) Diare.
Contreng () Lingkaran kandidiasis oralesovagial apabila pasien
datang dengan gejala Kandidiasis oralesovagial.
Contreng () Lingkaran Dermatitis apabila pasien datang dengan
gejala Dermatitis.
Contreng () Lingkaran LGV apabila pasien datang dengan gejala
LGV.
Contreng () Lingkaran PCP apabila pasien datang dengan gejala
PCP.
Contreng () Lingkaran Herpes apabila pasien datang dengan gejala
Herpes.
Contreng () Lingkaran Toksoplasmosis apabila pasien datang
dengan gejala Toksoplasmosis.
Contreng () Lingkaran Wasting Syndrome apabila pasien datang
dengan gejala Wasting syndrome.
Contreng () Lingkaran Sifilis apabila pasien datang dengan gejala
Sifilis
Contreng () LingkaranIMS Lainnya apabila pasien datang dengan
gejala IMS lainnya. bila jawaban ini yang dipilih maka tuliskan jenis IMS
yang diderita pasien.
Contreng () Lingkaran Hepatitis apabila pasien datang dengan
gejala Hepatitis.
Contreng () Lingkaran Lainnya apabila pasien datang dengan gejala
lainnya. bila jawaban ini yang dipilih maka tuliskan gejala lainnya yang
diderita pasien.
Kesediaan Contreng () Lingkaran sesuai jawaban pasien.
untuk tes Contreng () Lingkaran Ya jika pasien pada hari bersangkutan
memutuskan dan siap melakukan tes HIV dengan ditandatangani
Inform Concent sebagai syarat dari tindakan medis yang akan
dilakukan terkait dengan pengambilan darah.
Contreng () Lingkaran Tidak jika pasien tidak bersedia.
TES HIV
Tanggal Tes Diisi dengan tanggal dilaksanakannya tes HIV. Isikan sesuai format 2 digit
HIV tanggal, 2 digit bulan, dan 4 digit tahun. r
Jenis Tes HIV Contreng () Lingkaran sesuai jawaban klien.
Contreng () Lingkaran Rapid Tes jika tes yang digunakan dengan
menggunakan rapid tes dengan 3 reagen.
Contreng () Lingkaran Elisa jika tes yang dilakukan
menggunakan metode elisa.
Hasil Tes R1 Adalah hasil yang diperoleh dari pengujian menggunakan rapid tes 1.
Contreng () Lingkaran sesuai jawaban klien.
Contreng () Lingkaran Non Reaktif jika tes R1 non-reaktif.
Contreng () Lingkaran Reaktif jika tes R1 reaktif.
Cantumkan nama reagen yang digunakan pada pemeriksaan pertama.

Cantumkan nama reagen yang digunakan pada pemeriksaan kedua.
Cantumkan nama reagen yang digunakan pada pemeriksaan ketiga.

Kesimpulan Kesimpulan hasil ditentukan dari hasil pemeriksaan laboratorium.
hasil tes HIV Contreng () Lingkaran Non Reaktif jika tes R1, R2 dan R3
semuanya negatif atau hasil tes elisa negatif.
Contreng () Lingkaran Reaktif jika tes R1, R2 dan R3 semuanya
positif atau hasil tes elisa positif.
Contreng () Lingkaran Indeterminate jika tes R1, R2 dan R3 tidak
semuanya positif.
Nomor Bila Rumah Sakit layanan ARV tuliskan nomor registrasi nasional sebanyak 7
Registrasi angka untuk kode RS dan 4 angka nomor urut kunjungan, Misalnya : RS Cipto
Nasional PDP Mangunkusumo nomor registrasi nasional: 3173014, nomor urut kunjungan
(diisi bila hasil 0001, jadi pasien X di RS Cipto Mangunkusumo mempunyai No.Reg :
tes HIV positif) 31773014-0001
Bila Puskesmas layanan ARV tuliskan nomor registrasi nasional sebanyak 11

angka untuk kode Puskesmas dan 4 angka nomor urut kunjungan, Misalnya :
PKM Kecamatan Pasar Rebo nomor registrasi nasional: P3172010101,
nomor urut 0001, jadi pasien X di PKM Pasar Rebo mempunyai No.Reg :
P3172010101-0001
Bila Klinik layanan ARV tuliskan nomor registrasi nasional sebanyak 11 angka
untuk kode Klinik dan 4 angka nomor urut kunjungan, Misalnya : klinik Angsa
Merah nomor registrasi nasional: K3173001, nomor urut 0001, jadi pasien X
di Klinik Angsa Merah mempunyai No.Reg : K3173001-0001
r
Tuliskan tanggal masuk PDP 2 digit tanggal 2 digit bulan dan 2 digit tahun
Tindak Lanjut Bila bila konseling dan tes dilakukan dengan pendekatan TIPK, Contreng ()
(TIPK) Lingkaran tindak lanjut, tindak lanjut dapat berupa,:
Rujuk konseling, bila klien dianjurkan dirujuk konseling,dan isikan jenis
konselingnya
Rujuk ke, bila klien dianjurkan dirujuk ke layanan manapun, dan isikan
jenis layanannya
Rujuk ke PDP dan PPIA, bila klien dianjurkan dirujuk ke layanan PDP
dan PPIA
Jawaban boleh lebih dari satu
Bagaimana Diisi dengan status HIV pasangan ODHA
status HIV Contreng () lingkaran sesuai jawaban klien negatif jika klien
pasangan mempunyai pasangan dengan status HIV negatif
ODHA ? Contreng () lingkaran sesuai jawaban klien positif jika klien
mempunyai pasangan klien dengan status HIV positif.
Contreng () lingkaran sesuai jawaban klien Tidak Tahu jika klien
mempunyai pasangan klien dengan status HIV yang tidak diketahui.
KONSELING PASCA TES

Tanggal Diisi dengan tanggal klien datang keklinik untuk konseling pasca tes HIV.
Konseling Isikan sesuai format 2 digit tanggal, 2 digit bulan, dan 4 digit tahun.
PascaTes
Terima Hasil Contreng () Lingkaran sesuai jawaban klien.
Contreng () Lingkaran Ya jika klien menerima hasil tes saat
membuka hasil bersama konselornya/petugas TIPK terlatih.
Contreng () Lingkaran Tidak jika klien tidak menerima hasil tes saat
membuka hasil bersama konselornya/ petugas TIPK terlatih.
Kaji Gejala TB Contreng () Lingkaran sesuai jawaban klien. Kaji Gejala TB yang dimaksud
adalah hanya menanyakan gejala TB (assesment) dengan menanyakan 5
pertanyaan tanda dan gejala TB pada Klien HIV positif:
1. Batuk selama 2-3 minggu atau lebih
2. Demam hilang timbul lebih dari 1 bulan
3. Keringat malam tanpa aktivitas
4. Penurunan berat badan tanpa penyebab yang jelas
5. Pembesaran kelenjar getah bening dengan ukuran lebih dari 2 cm
Contreng () Lingkaran Ya jika kaji gejala TB dilakukan, termasuk

menanyakan apakah klien dalam pengobatan TB
Contreng () Lingkaran Tidak jika kaji gejala TB tidak dilakukan
Jumlah Diisi dengan jumlah kondom yang diberikan kepada klien.
Kondom yang
Diberikan
TindakLanjut Contreng () Lingkaran tindak lanjut apabila hasil laboratorium sudah dibuka
(KTS) dengan klien, tindaklanjut dapat berupa:
(Boleh diisi Datang kembali untuk tes ulang karena masa jendela,jelas
lebih dari satu) r
Rujuk ke layanan PDP
Rujuk ke layanan PTRM, bila klien membutuhkan perawatan Methadon
karena faktor resikonya
Rujuk ke layanan IMS, bila klien/pasien membutuhkan penanganan
IMS
Rujuk ke layanan PPIA, bila klien membutuhkan layanan PPIA
Rujuk ke layanan Rehab, bila klien dianjurkan dirujuk kesarana
rehabilitasi
Rujuk ke layanan LASS, bila klien memerlukan layanan LASS
Rujuk ke layanan TB, bila klien membutuhkan perawatan TB
Rujuk ke Profesional, bila klien memerlukan ke layanan spesialisasi
Rujuk ke petugas pendukung.
o Contreng () Lingkaran Komunitas, jika klien dirujuk ke
manajer kasus
o Contreng () Lingkaran LSM, jika klien dirujuk ke LSM, dan
isikan nama LSM tersebut
o Contreng () Lingkaran Kader, jika klien dirujuk ke kader
Rujuk untuk konseling
o Contreng () Lingkaran Pasangan, jika klien dirujuk untuk
konseling pasangan
o Contreng () Lingkaran Keluarga, jika klien dirujuk untuk
konseling keluarga
o Contreng () Lingkaran Pencegahan positip, jika klien dirujuk
untuk konseling pencegahan positip
o Contreng () Lingkaran Kepatuhan minum obat, jika klien
dirujuk untuk konseling kepatuhan minum obat
o Contreng () Lingkaran Paliatif?, jika klien dirujuk untuk
konseling paliatif
o Contreng () Lingkaran lain-lain, jika klien dirujuk untuk
konseling selain yang sudah disebutkan diatas
Nama Diisi dengan nama petugas yang memberikan konseling/ pemberian

Konselor / informasi.
Petugas
kesehatan
Status Contreng () Lingkaran yang sesuai
Layanan Contreng () Lingkaran Rumah Sakit jika kegiatan Konseling dan Tes
HIV dilakukan di rumah sakit.
Contreng () Lingkaran Puskesmas jika kegiatan konseling dan tes
HIV di lakukan dipuskesmas
Contreng () Lingkaran Klinik jika kegiatan konseling dan tes HIV di
lakukan di klinik termasuk Lapas, Rutan, Balai Pengobatan, dokter
praktik swasta, dan fasilitas pelayanan kesehatan dasar lainnya.
Jenis Contreng () Lingkaran yang sesuai
Pelayanan Contreng () Lingkaran Menetap jika kegiatan konseling dan tes HIV
dilakukan di rumah sakit, puskesmas maupun klinik.
Contreng () Lingkaran Bergerak jika kegiatan konseling dan tes HIV r
dilakukan dalam kegiatan diluar gedung.
r
r
r
PETUNJUK PENGISIAN LAPORAN BULANAN
PELAYANAN KONSELING DAN TES HIV
Cara pengisian / algoritma penarikan laporan pada

No Variabel
aplikasi SIHA
LAPORAN KONSELING DAN TES HIV SUKARELA (KTS)
Unit Pelayanan Kesehatan Jelas
(UPK)
Kabupaten/Kota Jelas
Provinsi Jelas
Bulan Jelas
Tahun Jelas
1 Jumlah orang yang Diambil dari jumlah orang dengan tanggal konseling
berkunjung bulan ini pratest = bulan laporan atau tanggal konseling pasca tes
=bulan laporan atau tanggal tes HIV = bulan laporan umur,
jenis kelamin, kelompok resiko menyesuaikan.
2 Jumlah orang yang baru Diambil dari jumlah orang yang tanggal konseling pre tes
berkunjung bulan ini = bulan laporan dan status pasien = baru. Umur, jenis
kelamin, kelompok resiko menyesuaikan.
3 Jumlah orang yang baru Diambil dari jumlah orang dengan tanggal konseling pra
berkunjung bulan ini yang tes = bulan laporan dan status rujukan = LSM dan status
dirujuk oleh LSM klien=baru. Umur, jenis kelamin dan kelompok resiko
menyesuaikan.
4 Jumlah orang yang diberi pra Diambil dari jumlah orang dengan tanggal konseling r
tes konseling prates = bulan laporan dan tanggal konseling pra tes diisi.
Umur, jenis kelamin dan kelompok resiko menyesuaikan.
5 Jumlah orang yang dites HIV Diambil dari jumlah orang dengan tanggal tes HIV = bulan
laporan dan tanggal konseling pra tes diisi dan tanggal tes
HIV diisi. Umur, jenis kelamin dan kelompok resiko
menyesuaikan.
6 Jumlah orang yang diberi Diambil dari jumlah orang dengan tanggal konseling pasca
pasca tes konseling dan tes = bulan laporan dan status menerima hasil = ya. Umur,
menerima hasil jenis kelamin dan kelompok resiko menyesuaikan.
7 Jumlah orang yang HIV positif Diambil dari jumlah orang dengan tanggal konseling pasca
tes = bulan laporan dan kesimpulan hasil tes = reaktif.
8 Jumlah ibu hamil yang tes Diambil dari jumlah orang dengan tanggal tes HIV = bulan
HIV pelaporan dan jenis kelamin=Perempuan dan tanggal tes
HIV diisi dan (status kehamilan =trimester I atau status
kehamilan = trimester II atau status kehamilan = trimester
III). Umur dan kelompok resiko menyesuaikan.
9 Jumlah ibu hamil yang dites Diambil dari jumlah orang dengan jenis kelamin =
HIV dan menerima hasil perempuan dan tanggal konseling pasca tes = bulan
laporan dan terima hasil = ya dan tanggal konseling
prates diisi dan tanggal konseling tes diisi dan (status
kehamilan=trimester I atau status kehamilan=trimester II
atau status kehamilan=trimester III ). umur dan kelompok
resiko menyesuaikan.
10 Jumlah ibu hamil yang HIV Diambil dari jumlah orang dengan jenis kelamin =
positif dan menerima hasil perempuan dan tanggal konseling pasca tes = bulan
laporan dan terima hasil = ya dan (status
kehamilan=trimester I atau status kehamilan=trimester II
atau status kehamilan=trimester III ) dan kesimpulan hasil
tes = reaktif. Umur , jenis kelamin dan kelompok resiko
menyesuaikan.
dirujuk ke PDP (CST) tes = bulan laporan dan kesimpulan hasil tes=reaktif dan
tgl rujuk PDP diisi. Umur , jenis kelamin dan kelompok
dirujuk ke petugas pendukung tes = bulan laporan dan kesimpulan hasil tes = reaktif dan
r
tindak lanjut = dirujuk ke LSM atau dirujuk ke kader atau
( staf LSM, manajer kasus,
dirujuk ke manajer kasus . Umur, jenis kelamin dan
kader).
kelompok resiko menyesuaikan.
13 Jumlah bumil HIV positif yang Diambil dari jumlah orang dengan tanggal konseling pasca
dirujuk ke PDP dan tes = bulan laporan dan kesimpulan hasil tes = reaktif dan
jenis kelamin =perempuan dan tindak lanjut = ke PDP dan
PPIA dan (status kehamilan=trimester I atau status
kehamilan=trimester II atau status kehamilan=trimester
III ). Umur, jenis kelamin dan kelompok resiko
menyesuaikan.
14 Jumlah orang HIV positif Diambil dari jumlah orang dengan tanggal konseling pasca
tes = bulan laporan dan kesimpulan hasil tes = reaktif dan
dikaji gejala TB dikaji gejala TB = ya. Umur, jenis kelamin dan kelompok
15 Jumlah kondom yang Diambil dari jumlah kondom yang dibagikan pada tanggal
diberikan ke klien kunjungan = bulan laporan . Umur, jenis kelamin dan
16 Jumlah orang yang diberi Diambil dari jumlah orang dengan tanggal konseling pasca
pasca tes konseling dan tes = bulan laporan dan status rujukan = LSM dan
menerima hasil yang dirujuk menerima hasil=ya. Umur , jenis kelamin dan kelompok
oleh LSM resiko menyesuaikan.
LAPORAN
LAYANAN TES HIV BERDASARKAN INISIASI PETUGAS KESEHATAN (TIPK)
1 Jumlah orang yang Diambil dari jumlah orang dengan tanggal kunjungan =
ditawarkan tes HIV bulan laporan dan tanggal pemberian informasi diisi.
2 Jumlah orang yang di tes HIV Diambil dari jumlah orang dengan tanggal tes HIV = bulan
laporan dan tanggal tes HIV diisi. Umur, jenis kelamin dan
3 Jumlah orang yang menerima Diambil dari jumlah orang dengan tanggal tes HIV = bulan
hasil tes laporan dan terima hasil = ya. Umur, jenis kelamin dan
4 Jumlah orang yang HIV positif Diambil dari jumlah orang dengan tanggal tes HIV = bulan
laporan dan kesimpulan hasil tes = reaktif. Umur, jenis
kelamin dan kelompok resiko menyesuaikan.
r
5 Jumlah orang yang dirujuk ke Diambil dari jumlah orang dengan tanggal kunjungan =
konseling lanjutan bulan laporan dan tindak lanjut diisi. Umur, jenis kelamin
dan kelompok resiko menyesuaikan.
6 Jumlah orang yang HIV positif Diambil dari jumlah orang dengan tanggal tes HIV= bulan
dirujuk ke PDP laporan dan tgl rujuk PDP diisi dan hasil tes HIV = reaktif .
7 Jumlah orang yang HIV positif Diambil dari jumlah orang dengan tanggal tes HIV = bulan
di kaji gejala TB laporan dan kaji TB=ya dan kesimpulan hasil tes = reaktif.
8 Jumlah ibu hamil yang Diambil dari jumlah orang dengan tanggal kunjungan =
ditawarkan tes HIV bulan laporan dan (status kehamilan=trimester I atau
status kehamilan=trimester II atau status
kehamilan=trimester III ) dan tanggal pemberian informasi
diisi . Umur, jenis kelamin dan kelompok resiko
menyesuaikan.
9 Jumlah ibu hamil yang di tes Diambil dari jumlah orang dengan tanggal tes HIV= bulan
HIV dan menerima hasil laporan dan (status kehamilan=trimester I atau status
kehamilan=trimester II atau status kehamilan=trimester III
) dan tanggal tes HIV diisi dan menerima hasil=ya. Umur,
jenis kelamin dan kelompok resiko menyesuaikan.
10 Jumlah ibu hamil yang HIV Diambil dari jumlah orang dengan tanggal tes HIV= bulan
positif dan menerima hasil laporan dan (status kehamilan=trimester I atau status
) dan kesimpulan hasil tes=reaktif dan menerima
hasil=ya. Umur, jenis kelamin dan kelompok resiko
menyesuaikan.
11 Jumlah bumil yang Diambil dari jumlah orang dengan tanggal tes HIV= bulan
mengetahui status HIV laporan dan status pasangan = reaktif atau status
pasangannya pasangan = non reaktif dan (status kehamilan=trimester I
atau status kehamilan=trimester II atau status
kehamilan=trimester III ) . Umur, jenis kelamin dan
12 Jumlah bumil TB yang Diambil dari jumlah orang dengan tanggal kunjungan =
kehamilan=trimester III ) dan tanggal pemberian informasi
diisi dan penyakit terkait pasien =TB . Umur, jenis kelamin
r
13 Jumlah bumil TB yang dites Diambil dari jumlah orang dengan tanggal tes HIV = bulan
HIV laporan dan (status kehamilan=trimester I atau status
) dan penyakit terkait pasien=TB. Umur, jenis kelamin dan
14 Jumlah bumil TB yang HIV Diambil dari jumlah orang dengan tanggal tes HIV = bulan
Positif laporan dan (status kehamilan=trimester I atau status
) dan penyakit terkait pasien=TB dan kesimpulan hasil
tes= reaktif. Umur, jenis kelamin dan kelompok resiko
menyesuaikan.
15 Jumlah bumil Sifilis yang Diambil dari jumlah orang dengan tanggal kunjungan =
kehamilan=trimester III ) dan penyakit terkait pasien=sifilis
dan tanggal pemberian informasi diisi. Umur, informasi
diisi. Umur, jenis kelamin dan kelompok resiko
menyesuaikan.
16 Jumlah ibu hamil sifilis yang Diambil dari jumlah orang dengan tanggal tes HIV = bulan
di tes HIV laporan dan (status kehamilan=trimester I atau status
) dan penyakit terkait pasien=sifilis . Umur, jenis kelamin
17 Jumlah ibu hamil sifilis yang Diambil dari jumlah orang dengan tanggal tes HIV = bulan
HIV positif laporan dan (status kehamilan=trimester I atau status
) dan penyakit terkait pasien=sifilis dan kesimpulan hasil
tes=reaktif. Umur, jenis kelamin dan kelompok resiko
menyesuaikan.
18 Jumlah bumil HIV positif yang Diambil dari jumlah orang dengan tanggal tes HIV = bulan
dirujuk ke PDP dan PPIA laporan dan (status kehamilan=trimester I atau status
) dan tindak lanjut =dirujuk ke PDP dan PPIA dan hasil tes
HIV=reaktif . Umur, jenis kelamin dan kelompok resiko
menyesuaikan.
19 Jumlah kondom yang Diambil dari jumlah kondom dengan tanggal tes HIV =
diberikan ke klien bulan laporan. Umur, jenis kelamin dan kelompok resiko
menyesuaikan.
r
FORMULIR
LAYANAN INFEKSI MENULAR SEKSUAL

(IMS)
HA-UPK-2
r
r
r
LAYANAN INFEKSI MENULAR SEKSUAL
No Rekam Medis Nomor rekam medis disesuaikan dengan no

rekam medis yang berlaku di unit pelayanan
kesehatan. Jika tidak ada kebijakan terkait nomer
rekam medis di layanan ataupun klien sulit
mendapatkan rekam medis (misal pasien
mobile), nomer rekam medis dapat disamakan
dengan nomer registrasi.
Untuk nomor rekam medis yang digunakan untuk
satu keluarga, maka ketika klien dari anggota
keluarga tersebut datang, diberikan kode
pembeda di belakangnya menggunakan huruf.
Misal, 001/15A, 001/15B, 001/15C, dst
No Register 10 digit harus terisi tidak boleh kosong. Cara
penulisan sesuai petunjuk berikut:
4 digit pertama : Ditulis 4 huruf pertama
nama klien, diutamakan
nama sesuai KTP
(Catatan: jika nama hanya
terdiri dari 3 huruf maka
digit ke-empat ditulis
angka nol)
contoh : ANI ANI0,
JOKO JOKO, HASAN
HASA
2 digit kedua : Ditulis 2 angka terakhir
tahun kelahiran klien. Jika
klien tidak tahu/lupa tahun
kelahirannya, hitung tahun
lahirnya berdasarkan umur r
yg diakui klien (ataupun
kita perkirakan sendiri
umurnya)
2 digit ketiga : Ditulis 2 angka bulan
kelahiran klien. Jika klien
tidak tahu/lupa bulan
kelahirannya, tulis "01"
2 digit keempat : Ditulis 2 angka tanggal
tidak tahu/lupa tanggal
Contoh penulisan kode, sebagai berikut:
Arie770128.
Nama klien : Arie,Tahun kelahiran : 77, Bulan: 01,
Tanggal lahir : 28
- Catatan: jika ada 2 orang dengan 4
huruf pertama sama dan tanggal lahir
sama, maka untuk nomor register
orang yg ke 2 dan seterusnya
ditambahkan huruf A, B, dst
Contoh : DANU870212, DANU870212A,

DANU870212B, dst

Tulisan NIK seperti yang tertera didalam Kartu
Tanda penduduk (KTP)
DATA KLIEN
Nama Diisi dengan nama lengkap klien (diutamakan
sesuai KTP)
Nama ibu kandung Disi dengan nama ibu kandung klien
Alamat Tulis alamat lengkap dengan Rukun Tetangga
(RT) dan Rukun Warga (RW) atau keterangan
tempat tinggalnya sesuai dengan kartu tanda
pengenal yang dimiliki pasien untuk
mempermudah kegiatan penanganan lebih lanjut.
Apabila dimungkinkan ditambahkan informasi no
telp pasien.
(diutamakan sesuai KTP)
Propinsi Diisi dengan provinsi tempat klien tinggal
Tanggal lahir Tulis tanggal lahir klien berdasarkan dengan
kartu tanda pengenal yang dimiliki klien atau
berdasarkan dengan pengakuan klien. Isikan
sesuai format 2 digit tanggal, 2 digit bulan, dan 4 r
digit tahun.
Catatan: Apabila klien tidak dapat menyebutkan

tanggal lahir maka gunakan umur sebagai
patokan pengisian kemudian gunakan tanggal 1
januari sebagai adjusment tanggal lahir, Apabila
klien tidak dapat menyebutkan umur maka
gunakan asumsi umur pendapat kita dan untuk
tanggal tetap menggunakan 1 januari sebagai
adjusment.
Contreng () Lingkaran "Laki-laki" bila
jenis kelamin Laki-laki
Contreng () Lingkaran "Perempuan" bila
jenis kelamin Perempuan
Status Perkawinan Dipilih salah satu dari status perkawinan saat

klien mendaftar pada layanan IMS. Beri tanda
(contreng) pada pilihan.
Kawin : Masih terikat pada ikatan pernikahan

yang syah menurut aturan Negara dan agama.
Belum Kawin : Belum pernah terikat pada ikatan

pernikahan yang syah menurut aturan Negara
dan agama.
Cerai Hidup: Putus dari ikatan pernikahan yang

sah menurut aturan Negara dan Agama dan
keduanya masih hidup saat bercerai.
Cerai Mati: Putus dari ikatan pernikahan yang

sah menurut aturan Negara dan Agama
dikarenakan salah satu pasangan meninggal.
Pendidikan Terakhir Jenjang pendidikan terakhir yang pernah dijalani

oleh klien.
Tidak Pernah Sekolah : Belum pernah mengikuti

jenjang pendidikan formal.
SD / Sederajat : Pernah mengikuti / lulus dari

jenjang pendidikan sekolah dasar atau yang
sederajat.
SMP / Sederajat : Pernah mengikuti / lulus dari r

jejang pendidikan sekolah menengah pertama
atau yang sederajat.
SMA / Sederajat : Pernah mengikuti / lulus dari

jenjang pendidikan sekolah menengah atas atau
yang sederajat.
Akademi / perguruan tinggi / sederajat : pernah

mengikuti / lulus dari jenjang pendidikan
akademi, perguruan tinggi atau yang sederajat.

Contreng () Lingkaran Tidak bekerja
apabila klien berstatus tidak memiliki
pekerjaan (tidak dapat menghasilkan
uang)
Contreng () Lingkaran bekerja apabila
klien berstatus memiliki pekerjaan (dapat
menghasilkan uang) kemudian tuliskan
pekerjaan klien.
Kelompok Risiko Pilih salah satu faktor risiko yang paling dominan.
Beri tanda (contreng) pada pilihan.
a. Wanita Pekerja Seks (WPS), : adalah
perempuan yang menjajakan seks, baik
Langsung maupun Tidak Langsung..
b. Pria Pekerja Seks (PPS), : adalah pria yang
menjajakan seks.
c. Waria (wanita pria) : adalah mereka yang
secara fisik menunjukkan identitas sebagai pria,
namun secara psikis merasa sebagai wanita
d. LSL (Laki-laki Seks dengan Laki-laki) adalah
laki-laki yang suka melakukan seks anal
(receptif/dianal maupun penetratif/menganal)
dengan sesama laki-laki. meskipun berperilaku
biseksual (melakukan seks baik dengan laki-laki
maupun dengan wanita).
e. Penasun (pengguna narkoba suntik): jelas
d. Pasangan Kelompok Risti seseorang yang
menjadi berisiko karena memiliki pasangan
kelompok berisiko tinggi meliputi:
Pasangan Wanita Pekerja Seks tidak
langsung
Pasangan LSL. r
Pasangan waria
Pasangan penasun.
Pasangan pelanggan PS
e. Pelanggan PS: adalah pria/wanita berperilaku
risiko tinggi yang menjadi pelanggan atau
berpotensi sebagai pelanggan dari WPS, PPS
(pria pekerja seks) dan/atau waria.
Umumnya adalah pria yang memiliki
mobilitas tinggi dan memiliki uang; yaitu
pekerja musiman, migran lokal yang karena
pekerjaannya harus tinggal terpisah dari
istri/pasangan dan keluarga, pekerja yang
sering melakukan perjalanan jarak jauh
(sebagai contoh pekerja transportasi laut
dan darat jarak jauh).
Sebagian diantaranya adalah laki-laki dari
masyarakat umum pada usia aktif seksual.
f. Lainnya : Jika tipe kelompok risiko klien tidak
termasuk dalam kategori tersebut diatas
Status Kunjungan Contreng () Lingkaran sesuai jawaban klien.
Contreng () Lingkaran Datang Sendiri
apabila klien datang ke layanan atas
inisiatif sendiri.
Contreng () Lingkaran Dirujuk apabila
klien datang ke layanan dikarenakan
dirujuk atau klien yang dilayanai pada
mobile klinik yang bekerjasama dengan
LSM.
Status Rujukan Contreng () Lingkaran sesuai jawaban klien.

Contreng () Lingkaran LSM apabila
klien datang ke layanan dikarena dirujuk
oleh LSM atau dilayani di mobile IMS yang
bekerjasama dengan LSM.
Contreng () Lingkaran Tempat Kerja
apabila klien datang ke layanan karena
dirujuk oleh institusi tempat kerja klien.
Contreng () Lingkaran KLP Dukungan
apabila klien datang ke layanan dikarena
dirujuk oleh kelompok dukungan.
Contreng () Lingkaran Pasangan
dirujuk oleh pasangan (suami/istri/pacar)
klien.
Contreng () Lingkaran Kader apabila
klien datang ke layanan dikarena dirujuk r
oleh kader.
Contreng () Lingkaran Mobile IMS
mobile IMS yang dilakukan bukan oleh
LSM.
Contreng () Lingkaran Layanan Lain dan

lingkari apabila klien datang dari layanan :1. Poli
KIA 2. Poli KB 3.Poli Gigi 4.Poli Paru 5.Poli BP 6.
Layanan HIV 7.Klinik Swasta.
DATA KUNJUNGAN
Tanggal kunjungan Diisi dengan hari (2 digit), bulan (2 digit), tahun (4
digit). Contoh 2 Februari 2011 diisi dengan : 02
02 2011.
Kunjungan ke Diisi dengan urutan kunjungan ke layanan.
Misalnya klien belum pernah berkunjung sama
sekali kelayanan, maka kunjungan ke diisi
dengan 01. Bila kunjungan ke dua, diisi dengan
02. Dan seterusnya.
Alasan kunjungan Isi salah satu alasan klien berkunjung.
Misal alasan kunjungan adalah :
Penapisan Rutin, maka diisi dengan 01
Sakit , maka diisi dengan 02.
Keluhan IMS Boleh diisi lebih dari satu. Diisi dengan dua
angka sesuai dengan jenis keluhan IMS.
Walaupun di form cetak hanya tersedia 3 kotak
isian keluhan, tapi jika klien memiliki keluhan
lebih dari 3, bisa diisi diatas kotak isian yg ada.
Duh Tubuh diisi dengan 01.
Gatal diisi dengan 02.
Kencing Sakit diisi dengan 03
Nyerit Perut diisi dengan 04 ( nyeri perut pada

bagian bawah )
Lecet diisi dengan 05
Bintil Sakit diisi dengan 06
Luka /Ulkus diisi dengan 07

r
Jengger diisi dengan 08
Benjolan diisi dengan 09
Tidak ada diisi dengan 99

ANAMNESA
Status Kehamilan Diisi dengan memberi tanda (contreng) pada
salah satu status kehamilan klien.
Ya, bila klien sedang hamil
Tidak, bila klien tidak sedang hamil atau tidak

tahu
Usia kehamilan Diisi dengan memberi tanda (contreng) pada

salah satu yang sesuai dengan usia trimester.
Trimester pertama, maka berikan tanda pada

pilihan 1
Trimester kedua, maka berikan tanda pada

pilihan 2
Trimester ketiga, maka berikan tanda pada

pilihan 3
Hubungan Seks Terakhir Diisi dengan jangka waktu dalam satuan hari
hubungan seks terakhir.
Contoh, jika hubungan seks terakhir adalah 2

bulan yang lalu,maka diisi dengan 60
Jika hubungan seks terakhir adalah di hari yg
sama, maka isi dengan 0(nol)
Kondom Hubungan Seks Adalah penggunaan kondom pada hubungan
Terakhir seks terakhir.
Beri tanda (contreng) pada pilihan Ya, bila pada

hubungan seks terakhir menggunakan kondom.
Beri tanda (contreng) pada pilihan Tidak, bila

pada hubungan seks terakhir tidak menggunakan
kondom.
Jumlah Pasangan Seks 1 MG Diisi dengan jumlah orang dari pasangan seks
Terakhir dalam 1 minggu terakhir, bukan jumlah dari
frekuensi berhubungannya.
Kondom Hubungan Seks 1 MG Diisi dengan memberi tanda (contreng) pada r

Terakhir salah satu pilihan.
Pilih Selalu bila selalu menggunakan kondom

pada hubungan seks 1 minggu terakhir.
Pilih Kadang-kadang bila kadang-kadang saja

menggunakan kondom pada hubungan seks 1
minggu terakhir.
Pilih Tidak Pernah bila tidak pernah

minggu terakhir.
Kondom Hubungan Seks Diisi dengan memberi tanda (contreng) pada
Dengan pacar 1 MG Terakhir salah satu pilihan.
Pilih Selalu bila selalu menggunakan kondom
pada hubungan seks 1 minggu terakhir.
Pilih Kadang-kadang bila kadang-kadang saja

minggu terakhir.
Pilih Tidak Pernah bila tidak pernah

minggu terakhir.
Jika klien tidak memiliki pacar, maka tidak usah

diisi
Cuci vagina 1 MG Terakhir * Pilihan ini khusus untuk WPS ( Wanita Penjaja
khusus WPS Seks )
Beri tanda (contreng) yang sesuai dengan
jawaban pasien cuci vagina 1 minggu terakhir
Ya : (contreng) pada kolom yang sesuai jika

pasien cuci vagina pada 1 minggu terakhir
Tidak : (contreng) pada kolom yang sesuai jika

pasien tidak melakukan cuci vagina pada 1
minggu terakhir
Hasil Anamnesa Lainnya Diisi dengan hasil dari anamnesa lainnya.
PEMERIKSAAN FISIK
Tanda Klinis IMS Pada bagian ini, boleh diisi lebih dari satu gejala
klinis IMS.
Keterangan dari pilihan adalah

Isi dengan 01 bila gejala klinis adalah DTV
r
Isi dengan 02 bila gejala klinis adalah DTS
Isi dengan 03 bila gejala klinis adalah Nyeri Perut

bagian bawah.
Isi dengan 04 bila gejala klinis adalah Lecet
Isi dengan 05 bila gejala klinis adalah Bintil Sakit
Isi dengan 06 bila gejala klinis adalah luka/ulkus.
Isi dengan 07 bila gejala klinis adalah jengger.
Isi dengan 08 bila gejala klinis adalah bubo

Isi dengan 09 bila gejala klinis adalah nyeri
goyang serviks
Isi dengan 10 bila gejala klinis adalah DTU
Isi dengan 11 bila gejala klinis adalah

Pembengkakan Skrotum.
Isi dengan 12 bila gejala klinis adalah DTA
Isi dengan 13 bila gejala klinis adalah DTM.
Isi dengan 98 bila gejala klinis adalah

menstruasi. Usul, menstruasi dihapus saja
karena bukan merupakan tanda klinis IMS
Isi dengan 99 bila gejala klinis adalah tidak ada.

Diagnosa (Boleh diisi lebih dari Pada bagian ini, boleh diisi lebih dari satu
satu) diagnosa IMS.
Keterangan dari pilihan adalah

Isi dengan 01 bila diagnosa klinis adalah DTV
Isi dengan 10 bila diagnosa adalah DTU
Isi dengan 06 bila diagnosa adalah ulkus genital
Isi dengan 08 bila diagnosa adalah bubo inguinal
Isi dengan 09 bila diagnosa adalah penyakit

radang panggul
Isi dengan 11 bila diagnosa adalah r

Pembengkakan Skrotum.
Isi dengan 07 bila diagnosa adalah tumbuhan

genital/vegetasi.
Isi dengan 13 bila diagnosa adalah konjungtivitis

neonatorum
Isi dengan 12 bila diagnosa adalah DTA
Rujuk Laboratorium Beri tanda (contreng) yang sesuai dengan

jawaban pasien

pasien dirujuk ke laboratorium
pasien tidak dirujuk ke laboratorium
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
PMN Uretra / Serviks Diisi dengan cara memberikan tanda (contreng)
pada salah satu pilihan.
Beri tanda (contreng) pada negatif bila hasil tes

adalah negatif.
Beri tanda (contreng) pada positif bila hasil tes

adalah positif.
Diplokokus Intrasel Uretra / Diisi dengan cara memberikan tanda (contreng)

Serviks pada salah satu pilihan.

adalah negatif.

adalah positif.
PMN Anus Diisi dengan cara memberikan tanda (contreng)


adalah negatif.

adalah positif.
Pilihan ini hanya untuk klien dengan klasifikasi

risti Waria. r
Apakah cuma waria saja? Padahal semuanya
bisa saja dianal. (Waria, PPS, LSL, dll)
Diplokokus Intrasel Anus Diisi dengan cara memberikan tanda (contreng)

adalah negatif.

adalah positif.
Pilihan ini hanya untuk klien dengan klasifikasi

risti Waria.
Apakah cuma waria saja? Padahal semuanya
bisa saja dianal. (Waria, PPS, LSL, dll)
T Vaginalis Diisi dengan cara memberikan tanda (contreng)

adalah negatif.

adalah positif.
Kandida Diisi dengan cara memberikan tanda (contreng)

adalah negatif.

adalah positif.
pH Diisi dengan memberi tanda (contreng) pada
salah satu pilihan.
Bila pilihan adalah Negatif, beri tanda

(contreng) pada pilihan negatif kemudian isi
dengan nilai pH.
Bila pilihan adalah positif, beri tanda (contreng)

pada pilihan positif kemudian isi dengan nilai pH.
Sniff Test Diisi dengan cara memberikan tanda (contreng)

adalah negatif.

adalah positif. r
Clue Cells Diisi dengan cara memberikan tanda (contreng)

adalah negatif.

adalah positif.
RPR/VDRL Diisi dengan cara memberikan tanda (contreng)
Beri tanda (contreng) pada non reaktif bila hasil

tes adalah non reaktif.
Beri tanda (contreng) pada reaktif bila hasil tes

adalah reaktif.
TPHA/TPPA ( TP Rapid) Diisi dengan cara memberikan tanda (contreng)
Beri tanda (contreng) pada non reaktif bila hasil

tes adalah non reaktif.
Beri tanda (contreng) pada reaktif bila hasil tes

adalah reaktif.
RPR/VDRL Titer Isi dengan hasil tes RPR/VDRL Titer.
Hasil Pemeriksaan Isi dengan hasil tes pemeriksaan laboratorium
Laboratorium Lainnya lain yang dijalani oleh klien.
Dites sifilis Beri tanda (contreng) yang sesuai dengan
jawaban pasien

pasien di tes sifilis

pasien tidak di tes sifilis
DIAGNOSA
Diagnosa Diisi dengan memasukkan dua angka kode hasil
diagnosa.
Bila hasil diagnosa adalah :
Servicitis diisi dengan 01
BV diisi dengan 02
Trikomoniasis diisi dengan 03
Kandidiasis diisi dengan 04 r
Sifilis Dini diisi dengan 05
Sifilis Lanjut diisi dengan 06
Herpes Genital diisi dengan 12
LGV diisi dengan 14
Uretritis GO diisi dengan 15
Uretritis non GO diisi dengan 16
Proctitis diisi dengan 19

Gonore diisi dengan 27.
Diagnosa Lainnya Diisi dengan keterangan hasil diagnosa lainnya.
PENGOBATAN DAN KONSELING
Pengobatan Boleh diisi lebih dari satu. Diisi dengan kode
pengobatan. Bila pengobatan adalah :
Metronidazole 2grpoSD, diisi dengan 03
Nystatin 100 rbIU 1X1subvag 14 hr, diisi dengan

04
B Penisilin 2.4 jt IUIMSD, diisi dengan 05
B Penisilin 2.4 jtIUIM3x1int1mg, diisi dengan 06
Asiklofir 200mg5x1po7hr, diisi dengan 08
Podopilin Tingtur 10%, diisi dengan 09
Azitromisin 1grPOSD, diisi dengan 12
Eritromicin 500 mg4x1po7hr, diisi dengan 13
Metronidazole 2X500 mgpo14hr, diisi dengan 17
Eritromicin 500 mg4x1po 14hr, diisi dengan 18
Cefixime 400mgpoSD, diisi dengan 22
Cipro 500mg2x1po3hr, diisi dengan 23
Flukonazol 150mgpoSD, diisi dengan 24

r
Seftriakson 50-100 mg/kgBB IMSD, diisi dengan
25
Sirup eritromisin basa 50 mg/kgBB po4x/hr 14hr,

diisi dengan 26
Lainnya, diisi dengan 99.

BERIKAN INFORMASI PERILAKU SEKS AMAN (A,B,C) DAN LAYANAN
KONSELING DAN TES HIV,SERTA BERIKAN KARTU RUJUKAN PASANGAN
Jumlah kondom diberikan Diisi dengan jumlah kondom yang diberikan.
Contoh bila jumlah kondom diberikan adalah 5
buah maka diisi dengan 05.
Jumlah materi KIE diberikan
Diisi dengan jumlah materi KIE (brosur, leaflet,
stiker, pin, dll) yang diberikan kepada klien.
Dirujuk ke layanan konseling Diisi dengan memberikan tanda (contreng)
dan Tes HIV pada salah satu pilihan.
Ubah caption di form
individunya menjadi dirujuk ke Bila dirujuk ke layanan KT, maka beri tanda
layanan KT (contreng) pada pilihan Ya
Bila tidak dirujuk ke layanan KT, maka beri tanda

(contreng) pada pilihan Tidak.
DATA PEMERIKSA
Tanda Tangan Diisi dengan tanda tangan pemeriksa.
Nama Pemeriksa Diisi dengan nama dari pemeriksa.
Catatan Diisi dengan catatan kondisi klien yang belum
masuk pada poinpoin pertanyaan pada form
IMS.
r
r
r
r
PETUNJUK PENGISIAN LAPORAN BULANAN IMS

No Variabel
aplikasi SIHA
(UPK)
Provinsi Jelas
Bulan Jelas
Tahun Jelas
1 Jumlah kunjungan layanan Diambil dari jumlah kunjungan dari pasien yang tanggal
IMS kunjungannya = bulan laporan. Umur, jenis kelamin dan
2 Jumlah pasien baru yang Diambil dari jumlah pasien dengan tanggal kunjungan =
berkunjung bulan laporan dan kunjungan_ke=1. Umur, jenis kelamin
3 Jumlah pasien yang Diambil dari jumlah pasien dengan tanggal kunjungan =
berkunjung bulan laporan . Umur, jenis kelamin dan kelompok resiko
menyesuaikan.
4 Jumlah pasien IMS yang Diambil dari jumlah pasien dengan tanggal kunjungan =
ditemukan bulan laporan dan diagnosis_fisik = diisi atau
diagnosis_lab = diisi selain Kandida atau BV. Umur, jenis
5 Jumlah pasien IMS yang Diambil dari jumlah pasien dengan tanggal kunjungan = r
diobati bulan laporan dan (diagnosis fisik = diisi atau
diagnosis_lab = diisi selain Kandida atau BV) dan
pengobatan_yang_diberikan = diisi. Umur, jenis kelamin
6 Jumlah kasus IMS yang Diambil dari jumlah diagnosis dengan tanggal
ditemukan kunjungan=bulan laporan dan diagnosis_lab = diisi selain
BV atau Kandidiasis atau diagnosis_fisik = diisi. Umur,
7 Jumlah kasus IMS yang Diambil dari jumlah diagnosis dengan tanggal
diobati kunjungan=bulan laporan dan diagnosis_lab = diisi selain
BV atau Kandidiasis atau diagnosis_fisik = diisi dan
pengobatan_diberikan = diisi. Umur, jenis kelamin dan
8 Jumlah pasien yang di tes Diambil dari jumlah pasien dengan tanggal kunjungan =
sifilis bulan laporan dan dites sifilis = ya . Umur, jenis kelamin
9 Jumlah pasien sifilis yang Diambil dari Jumlah pasien dengan tanggal kunjungan =
diobati bulan laporan dan dites sifilis = ya dan diagnosis lab =
sifilis dini atau sifilis lanjut dan pengobatan yang diberikan
= diisi. Umur, jenis kelamin dan kelompok resiko
menyesuaikan.
10 Jumlah orang yang diberi Diambil dari jumlah orang dengan jumlah kondom = diisi
kondom (selain 0 (nol)). Umur, jenis kelamin dan kelompok resiko
menyesuaikan.
11 Jumlah kondom yang Diambil dari tanggal kunjungan = bulan laporan dan
diberikan penjumlahan jumlah kondom, disesuaikan dengan
kelompok umur, jenis kelamin dan kelompok resiko.
12 Jumlah pasien yang dirujuk Diambil dari tanggal kunjungan = bulan laporan dan tindak
ke layanan konseling dan tes lanjut =rujuk vct. Umur, jenis kelamin dan kelompok resiko
HIV menyesuaikan.
13 Jumlah bumil yang Diambil dari perhitungan jumlah bumil dengan bulan dan
berkunjung pertama kali (K1) tahun sesuai dengan bulan laporan. Data diambil dari form
ke ANC input KUNJUNGAN IBU HAMIL KE ANC (K1) di SIHA
14 Jumlah bumil yang Diambil dari perhitungan jumlah bumil yg dites sifilis
berkunjung pertama kali (K1) dengan bulan dan tahun sesuai dengan bulan laporan.
ke ANC dan di tes sifilis Data diambil dari form input KUNJUNGAN IBU HAMIL KE
ANC (K1) di SIHA
r
15 Jumlah bumil yang sifilis Diambil dari jumlah pasien dengan tanggal kunjungan =
bulan laporan dan jenis kelamin = Perempuan dan status
kehamilan = ya dan dites_sifilis = ya dan diagnosis lab =
sifilis dini atau diagnosis lab = sifilis lanjut. Umur dan
16 Jumlah bumil sifilis yang Diambil dari jumlah pasien dengan tanggal kunjungan =
diobati bulan laporan dan jenis kelamin = perempuan dan status
kehamilan = ya dan dites_sifilis = ya dan diagnosis lab =
sifilis dini atau diagnosis lab = sifilis lanjut dan pengobatan
yang diberikan = diisi. Umur, kelompok resiko
menyesuaikan.
17 Jumlah pasien yang Diambil dari jumlah pasien dengan tanggal kunjungan =
berkunjung bulan ini yang bulan laporan dan status kunjungan=dirujuk dan status
dirujuk oleh LSM rujukan=LSM. Umur, jenis kelamin dan kelompok resiko
menyesuaikan.
PENDEKATAN SINDROM /
A
KLINIS
1 Duh tubuh vagina Diambil dari jumlah diagnosis dengan tanggal kunjungan
= bulan laporan dan diagnosis fisik = duh tubuh vagina.
2 Duh tubuh uretra Diambil dari jumlah diagnosis dengan tanggal kunjungan =
bulan laporan dan diagnosis fisik=duh tubuh uretra. Umur,
3 Ulkus genital Diambil dari jumlah diagnosis dengan tanggal kunjungan =

bulan laporan dan diagnosis fisik = ulkus genital. Umur,
4 Bubo inguinal Diambil dari jumlah diagnosis dengan tanggal kunjungan =
bulan laporan dan diagnosis fisik = Bubo Inguinal. Umur,
5 Penyakit radang panggul Diambil dari jumlah diagnosis dengan tanggal kunjungan =
bulan laporan dan diagnosis fisik = Penyakit Radang
Panggul. Umur, jenis kelamin dan kelompok resiko
menyesuaikan.
6 Pembengkakan skrotum Diambil dari jumlah diagnosis dengan tanggal kunjungan =
bulan laporan dan diagnosis fisik = Pembengkakan
skrotum. Umur, jenis kelamin dan kelompok resiko
menyesuaikan.
7 Tumbuhan genital/vegetasi Diambil dari jumlah diagnosis dengan tanggal kunjungan =
bulan laporan dan diagnosis fisik = Tumbuhan Genital /
Vegetasi. Umur, jenis kelamin dan kelompok resiko
r
menyesuaikan.
8 Konjungtivitis neonatorum Diambil dari jumlah diagnosis dengan tanggal kunjungan =
bulan laporan dan diagnosis fisik = Konjungtivitis
neonatorum. Umur, jenis kelamin dan kelompok resiko
menyesuaikan.
9 Duh tubuh Anus Diambil dari jumlah diagnosis dengan tanggal kunjungan =
bulan laporan dan diagnosis fisik = DTA. Umur, jenis
B PENDEKATAN
LABORATORIUM
1 Sifilis Dini Diambil dari jumlah diagnosis dengan tanggal kunjungan
= bulan laporan dan diagnosis lab = Sifilis Dini dan ditest
sifilis = ya Umur, jenis kelamin dan kelompok resiko
menyesuaikan.
2 Sifilis Lanjut Diambil dari jumlah diagnosis dengan tanggal kunjungan
= bulan laporan dan diagnosis lab=Sifilis Lanjut dan di
test sifilis = ya. Umur, jenis kelamin dan kelompok resiko
menyesuaikan.
3 Gonore Diambil dari jumlah diagnosis dengan tanggal kunjungan
= bulan laporan dan diagnosis lab=Gonore .Umur, jenis
4 Urethritis Gonore Diambil dari jumlah diagnosis dengan tanggal kunjungan
= bulan laporan dan diagnosis lab = Uretritis Gonore
.Umur, jenis kelamin dan kelompok resiko menyesuaikan.
5 Urethritis non-GO Diambil dari jumlah diagnosis dengan tanggal kunjungan
= bulan laporan dan diagnosis lab = Uretritis non-GO
.Umur, jenis kelamin dan kelompok resiko menyesuaikan.
6 Servisitis Proctitis Diambil dari jumlah diagnosis dengan tanggal kunjungan
= bulan laporan dan diagnosis lab=Servisitis atau
Proctitis .Umur, jenis kelamin dan kelompok resiko
menyesuaikan.
7 LGV Diambil dari jumlah diagnosis dengan tanggal kunjungan
= bulan laporan dan diagnosis lab=LGV .Umur, jenis
8 Trikomoniasis Diambil dari jumlah diagnosis dengan tanggal kunjungan
= bulan laporan dan diagnosis lab=Trikomoniasis.Umur,
9 Herpes Genital Diambil dari jumlah diagnosis dengan tanggal kunjungan
= bulan laporan dan diagnosis lab=Herpes Genital.Umur,
10 Lain-lain (kandidiasis, BV) Diambil dari jumlah diagnosis dengan tanggal kunjungan
= bulan laporan dan diagnosis lab = BV atau
Kandidiasis.Umur, jenis kelamin dan kelompok resiko
menyesuaikan.
r
FORMULIR
PENJANGKAUAN
HA-UPK/LSM-3
r
PENJANGKAUAN
No Variabel Cara Pengisian
UPK/LSM Diisi dengan nama UPK atau lembaga swadaya
masyarakat yang terlibat dalam program penjangkauan
Provinsi Jelas
Bulan Jelas
Tahun Jelas r
1 Jumlah yang baru dijangkau Diisi dengan jumlah orang yang baru dijangkau pada bulan
bulan ini ini
2 Jumlah yang dijangkau dan Diisi dengan jumlah orang yang baru dijangkau dan
didampingi didampingi pada bulan ini
3 Jumlah orang yang diberi bahan Diisi dengan jumlah orang yang diberi KIE pada bulan ini
KIE
4 Jumlah orang yang diberi Diisi dengan jumlah orang yang diberi kondom pada bulan
Kondom ini
5 Jumlah kondom yang diberikan Diisi dengan jumlah kondom yang diberikan bulan ini
(hanya diisi pada kolom jumlah)
6 Jumlah orang yang dirujuk ke Diisi dengan orang yang dirujuk ke layanan IMS bulan ini
layanan IMS
7 Jumlah orang yang dirujuk ke Diisi dengan jumlah orang yang dirujuk ke layanan KT
layanan konseling dan tes HIV bulan ini
(KT)
8 Jumlah orang yang dirujuk ke Diisi dengan jumlah orang yang dirujuk ke layanan LJSS
layanan LASS bulan ini
9 Jumlah orang yang dirujuk ke Diisi dengan jumlah orang yang dirujuk ke layanan PTRM
layanan PTRM bulan ini
10 Jumlah orang yang dirujuk ke Diisi dengan jumlah orang yang dirujuk ke layanan PPIA
layanan PPIA bulan ini
FORMULIR r
LAYANAN PENCEGAHAN PENULARAN

HIV DARI IBU KE ANAK (PPIA)
HA-UPK-4
r
r
LAYANAN PENCEGAHAN PENULARAN HIV DARI IBU KE ANAK
No Rekam Medis Nomor rekam medis disesuaikan dengan nomor rekam

medis yang berlaku di unit pelayanan kesehatan. Jika
tidak ada kebijakan terkait nomor rekam medis di layanan,
nomor rekam medis dapat disamakan dengan nomer
registrasi.
No Register 10 digit harus terisi tidak boleh kosong. Cara penulisan
sesuai petunjuk berikut:
4 digit pertama : Ditulis 4 huruf pertama nama klien
(Catatan: jika nama hanya terdiri
dari 3 huruf maka digit ke-empat
ditulis angka nol)
contoh : ANI ANI0, LINDA
LIND, NOVALIA NOVA
2 digit kedua : Ditulis 2 angka terakhir tahun
kelahiran klien. Jika klien tidak
tahu/lupa tahun kelahirannya tulis
"00"
2 digit ketiga : Ditulis 2 angka bulan kelahiran
klien. Jika klien tidak tahu/lupa
bulan kelahirannya tulis "00"
2 digit keempat : Ditulis 2 angka tanggal kelahiran
klien. Jika klien tidak tahu/lupa
tanggal kelahirannya tulis "00"
Contoh penulisan kode, Pojok kiri sebagai berikut:
Arie770128.
Nama klien : Arie,Tahun kelahiran : 77, Bulan: 01, Tanggal
lahir : 28
Catatan: Apabila klien tidak dapat menyebutkan tanggal

lahir maka gunakan umur sebagai patokan pengisian r
kemudian gunakan tanggal 1 januari sebagai adjusment
tanggal lahir, apabila klien tidak dapat menyebutkan
tanggal lahir gunakan asumsi menurut pendapat kita dan
untuk tanggal tetap menggunakan 1 januari sebagai
adjusment.
Tulisan NIK seperti yang tertera didalam Kartu Tanda
penduduk (KTP)
DATA KLIEN
Nama Ibu Kandung Diisi dengan nama ibu kandung klien
dan Rukun Warga (RW) atau keterangan tempat
tinggalnya sesuai dengan kartu tanda pengenal yang
dimiliki pasien atau alamat domisili saat ini untuk
mempermudah kegiatan penanganan lebih lanjut. Apabila
dimungkinkan ditambahkan informasi no telp klien.
Tanggal Lahir Tulis tanggal lahir klien berdasarkan dengan kartu tanda
pengenal yang dimiliki klien atau berdasarkan dengan
pengakuan klien. Isikan sesuai format 2 digit tanggal, 2
digit bulan, dan 4 digit tahun.
Catatan: Apabila klien tidak dapat menyebutkan tanggal

lahir maka gunakan umur sebagai patokan pengisian
kemudian gunakan tanggal 1 januari sebagai adjusment
tanggal lahir, Apabila klien tidak dapat menyebutkan
tanggal lahir gunakan asumsi menurut pendapat kita dan
untuk tanggal tetap menggunakan 1 januari sebagai
adjusment.
Status Perkawinan Contreng () Lingkaran sesuai jawaban klien.
Contreng () Lingkaran"Kawin": bila klien masih
terikat pada ikatan pernikahan yang sah menurut
aturan Negara dan agama.
Contreng () Lingkaran "Belum Kawin" bila klien
belum pernah terikat pada ikatan pernikahan yang
sah menurut aturan Negara dan agama.
Contreng () Lingkaran "Cerai Hidup" bila klien
putus dari ikatan pernikahan yang sah menurut
aturan Negara dan Agama dengan keduannya
masih hidup saat bercerai.
Contreng () Lingkaran "Cerai Mati" bila klien putus
dari ikatan pernikahan yang sah menurut aturan
Negara dan Agama karena salah satu pasangan
meninggal dunia.
Pendidikan Terakhir Jenjang pendidikan terakhir yang pernah dijalani oleh
r
klien.
Tidak Pernah Sekolah : Belum pernah mengikuti jenjang

pendidikan formal.
SD / Sederajat : Pernah mengikuti / lulus dari jenjang

pendidikan sekolah dasar atau yang sederajat.
SMP / Sederajat : Pernah mengikuti / lulus dari jejang

pendidikan sekolah menengah pertama atau yang
sederajat.
SMA / Sederajat : Pernah mengikuti / lulus dari jenjang

pendidikan sekolah menengah atas atau yang sederajat.
Akademi / perguruan tinggi / sederajat : pernah
mengikuti / lulus dari jenjang pendidikan akademi,
perguruan tinggi atau yang sederajat.

Contreng () Lingkaran Tidak bekerja apabila
klien berstatus tidak memiliki pekerjaan (tidak dapat
menghasilkan uang)
Contreng () Lingkaran bekerja apabila klien
berstatus memiliki pekerjaan (dapat menghasilkan
uang) kemudian tuliskan pekerjaan klien.
Jumlah anak kandung Diisi jumlah anak kandung yang dimiliki klien dengan
pasangan seksnya (tidak termasuk anak angkat)
Umur anak terakhir umur anak kandung terakhir yang dimiliki klien, informasi
ini diisi jika klien memiliki anak kandung
Status kehamilan Diisi dengan memberi tanda (contreng) pada salah satu
status kehamilan klien.
Trimester pertama, bila kehamilan berumur antara bulan

pertama hingga bulan ketiga.
Trimester kedua, bila kehamilan berumur antara bulan

ketiga hingga bulan keenam.
Trimester ketiga, bila kehamilan berumur antara bulan

keenam hingga bulankesembilan
Tidak hamil, bila klien mengetahui dirinya dalam kondisi

tidak hamil.
Tidak tahu, bila klien tidak mengetahui status

kehamilannya. Diberi penekanan bila status kehamilan r
tidak diketahui, maka klien dianggap tidak hamil.
Kelompok Risiko Pilih salah satu yang paling dominan. Beri tanda
(contreng) pada pilihan.
WPS : Wanita Pekerja Seks,
IDU : Injecting Drug User / Penasun (Pengguna Narkoba

Suntik)
Lainnya : kelompok risiko yang belum termasuk pada

kelompok risiko diatas.
DATA LAYANAN IBU HAMIL

Tanggal Terdiagnosa Diisi dengan tanggal, bulan, dan tahun sesuai tanggal
Positif HIV hasil tes HIV terdiagnosa positif
Kunjungan Ke, diisi dengan urutan kunjungan ke layanan. Misalnya
klien belum pernah berkunjung sama sekali kelayanan,
maka kunjungan ke diisi dengan 01. Bila kunjungan ke
dua, diisi dengan 02.
Tgl/Bln/Thn, Diisi dengan hari (2 digit), bulan (2 digit),

tahun (4 digit). Contoh 2 Februari 2011 diisi dengan: 02 02
2011.
Pengobatan ARV Diisi dengan memberi tanda (contreng) pada pilihan
pengobatan ARV
Pengobatan Profilaksis Diisi dengan memberi tanda (contreng) pada pilihan
pengobatan profilaksis
Jumlah kondom diberikan Diisi dengan jumlah kondom yang diberikan. Contoh bila
jumlah kondom diberikan adalah 5 buah maka diisi
dengan 05.
Proses Persalinan Diisi dengan memberi tanda (contreng) pada pilihan
proses persalinan :
Seksio Sesaria, bila proses persalinan dilakukan dengan

Seksio Sesaria
Spontan Per-Vaginam, bila proses persalinan dilakukan

dengan Spontan Per-Vaginam
Kondisi Bayi yang Diisi dengan memberi tanda (contreng) pada pilihan
Dilahirkan kondisi bayi yang dilahirkan :
Hidup, bila bayi yang dilahirkan dalam kondisi hidup
Meninggal, bila bayi yang dilahirkan dalam kondisi

meninggal
Kehamilan Baru Diisi ya apabila ibu hamil yang selama dalam periode r
kehamilannya (9 bulan) belum pernah berkunjung ke
layanan PPIA
Dan tidak apabila ibu hamil pernah berkunjung ke

layanan PPIA dalam periode kehamilan (9 bulan)
DATA LAYANAN BAYI DARI IBU YANG POSITIF HIV
No Rekam Medis Bayi Diisi bebas sesuai dengan no rekam medis yang berlaku
di rumah sakit / Unit Pelayanan Kesehatan.
Tanggal Lahir Bayi Diisi sesuai dengan tanggal lahir bayi. Penulisan sesuai
dengan urutan tanggal, bulan, dan tahun.
Jenis Kelamin Bayi Diisi sesuai dengan jenis kelamin bayi yang dilahirkan
Laki-laki, bila bayi yang dilahirkan laki-laki
Perempuan, bila bayi yang dilahirkan perempuan

Kunjungan Diisi dengan urutan kunjungan ke layanan. Misalnya klien
belum pernah berkunjung sama sekali kelayanan, maka
kunjungan ke diisi dengan 01. Bila kunjungan ke dua, diisi
dengan 02.
Tanggal Dilakukan Tes Diisi dengan tanggal, bulan, dan tahun dilaksanakan tes
HIV pada Bayi HIV pada bayi
Usia Bayi untuk Tes HIV Diisi dengan usia bayi untuk tes HIV dalam keterangan
bulan (2 digit).
Jenis Tes HIV Diisi dengan memberi tanda (contreng) salah satu
pilihan jenis tes HIV yang dilakukan pada bayi :
Rapid Tes, bila tes HIV dilakukan dengan menggunakan

rapid test, dengan 3 reagen
ELISA, bila tes HIV dilakukan dengan menggunakan

ELISA
PCR, bila tes HIV dilakukandengan menggunakan PCR
Hasil Tes R1 Diisi dengan memberi tanda (contreng) pada hasil tes
HIV Rapid Tes dengan reagen pertama :
Non Reaktif, jika hasil tes HIV Rapid Tes dengan

reagen pertama adalah non-reaktif
Reaktif, jika hasil tes HIV Rapid Tes dengan reagen

pertama adalah reaktif
Nama Reagen, tuliskan nama reagen yang

digunakan dengan reagen pertama
HIV Rapid Tes dengan reagen kedua :
r
reagen kedua adalah non-reaktif

kedua adalah reaktif

digunakan dengan reagen kedua
HIV Rapid Tes dengan reagen ketiga :

reagen ketiga adalah non-reaktif

ketiga adalah reaktif

digunakan dengan reagen ketiga
Hasil Tes ELISA Diisi dengan memberi tanda (contreng) pada hasil tes
HIV ELISA.
Reaktif, bila hasil tes HIV ELISA adalah reaktif
Non-Reaktif, bila hasil tes HIV ELISA adalah non-reaktif

Hasil Tes PCR Diisi dengan memberi tanda (contreng) pada hasil tes
HIV PCR.
Reaktif, bila hasil tes HIV PCR adalah reaktif
Non-Reaktif, bila hasil tes HIV PCR adalah non-reaktif

Kesimpulan Hasil Tes Diisi dengan memberi tanda (contreng) pada
kesimpulan hasil tes yang telah dilakukan.
Negatif, bila dari hasil tes disimpulkan negatif menderita

HIV
Positif, bila dari hasil tes disimpulkan positif menderita HIV
Indeterminate, bila dari hasil tes belum dapat disimpulkan

negative atau positif menderita HIV
No Register ART Diisi dengan nomor register ART setelah disimpulkan
menderita HIV Positif
Pemberian PASI dan ASI Diisi dengan memberi tanda (contreng) pada pilihan:
eksklusif
PASI,
ASI eksklusif, r
Profilaksis Diisi dengan memberi tanda (contreng) bila diberikan
profilaksis kotrimoksasol
Catatan Diisi dengan catatan yang diperlukan
69
PENCEGAHAN PENULARAN HIV DARI IBU KE ANAK (PPIA)

No Variabel
aplikasi SIHA
Unit Pelayanan Kesehatan (UPK) Jelas
Provinsi Jelas
Bulan Jelas
Tahun Jelas
IBU HAMIL
1 Jumlah Ibu Hamil HIV positif yang Dihitung dari jumlah orang dengan tanggal kunjungan
baru berkunjung bulan ini = bulan laporan dan tanggal terdiagnosa diisi dan
status kehamilan=baru. Umur, jenis kelamin dan
2 Jumlah Ibu Hamil HIV positif yang Dihitung dari orang dengan tanggal kunjungan = bulan
baru menerima pengobatan ARV laporan dan status kehamilan = trimester I, trimester II
atau trimester III dan pengobatan =ARV dan status
kehamilan = baru. Umur, jenis kelamin dan kelompok
3 Jumlah Ibu Hamil HIV positif yang Dihitung dari orang dengan tanggal kunjungan = bulan
baru mendapat Profilaksis laporan dan status kehamilan = trimester I, trimester II
Kotrimoksasol atau trimester III dan pengobatan =Kotrimoksasol dan
status kehamilan = baru. Umur, jenis kelamin dan
4 Jumlah Ibu Hamil dengan HIV positif

bersalin di UPK :
4.1 Ibu Hamil dengan HIV bersalin Dihitung dari jumlah ibu hamil dengan tanggal
melalui Seksio sesarea selama bulan diagnosis diisi dan proses persalinan = seksio sesarea
ini dan tanggal kunjungan = bulan laporan.
4.2 Ibu Hamil dengan HIV bersalin Dihitung dari jumlah ibu hamil dengan tanggal
spontan per vaginam selama bulan ini diagnosis diisi dan proses persalinan = spontan per
vaginam dan tanggal kunjungan = bulan laporan.
5 Jumlah Kondom yang diberikan ke Dihitung dari total jumlah kondom yang diberikan ke
Ibu Hamil HIV positif orang yang berkunjung bulan pelaporan.
70
BAYI - BALITA
6 Jumlah bayi lahir hidup dari ibu HIV Dihitung dari jumlah bayi yang status kelahiran = hidup
positif selama bulan ini dan tanggal terdiagnosa diisi dan tanggal kunjungan =
bulan laporan. Umur dan jenis kelamin bayi
menyesuaikan.
7 Jumlah bayi lahir dari ibu HIV positif Dihitung dari jumlah bayi lahir dari bayi dengan
diperiksa HIV (PCR) selama bulan ini tanggal tes HIV bayi diisi dan jenis tes=PCR dan
tanggal terdiagnosa diisi. Umur dan jenis kelamin bayi
menyesuaikan.
8 Jumlah bayi lahir dari ibu HIV positif Dihitung dari jumlah bayi lahir dari bayi dengan
diperiksa HIV (PCR), hasil HIV positif tanggal tes HIV bayi diisi dan jenis tes=PCR dan
selama bulan ini tanggal terdiagnosa diisi dan hasil tes bayi = positif
dan tanggal kunjungan = bulan laporan. Umur dan
jenis kelamin bayi menyesuaikan.
9 Jumlah bayi lahir dari ibu HIV positif Dihitung dari jumlah bayi dari yang tanggal
dan baru mendapat Profilaksis terdiagnosa diisi dan pengobatan profilaksis =
Kotrimoksasol selama bulan ini kotrimoksasol dan status bayi =hidup dan tanggal
kunjungan = bulan laporan
10 Jumlah bayi lahir dari ibu HIV positif Dihitung dari jumlah bayi dari yang tanggal
dan baru mendapat Profilaksis ARV terdiagnosa diisi dan pengobatan profilaksis =
selama bulan ini kotrimoksasol dan status bayi =hidup dan tanggal
kunjungan = bulan laporan. Umur dan jenis kelamin
bayi menyesuaikan.
11 Jumlah bayi lahir dari ibu HIV positif Dihitung dari jumlah bayi dengan tanggal terdiagnosa
yang baru mendapat Pengganti Air diisi dan pemberian PASI = ya dan tanggal kunjungan
Susu Ibu (PASI) selama bulan ini = bulan laporan. Umur dan jenis kelamin bayi
menyesuaikan.
12 Jumlah bayi lahir dari ibu HIV positif Dihitung dari jumlah bayi dengan tanggal terdiagnosa
yang baru mendapat ASI eksklusif diisi dan pemberian ASI = ya dan tanggal kunjungan =
selama bulan ini bulan laporan. Umur dan jenis kelamin bayi
menyesuaikan.
13 Jumlah Balita yang lahir dari ibu HIV Dihitung dari jumlah bayi dengan status kelahiran =
positif diperiksa HIV hidup dan tanggal tes HIV bayi diisi dan jenis tes bayi
diisi dan tanggal tes HIV bayi = bulan laporan. Umur
dan jenis kelamin bayi menyesuaikan.
14 Jumlah Balita yang lahir dari ibu HIV Dihitung dari jumlah bayi dengan status kelahiran =
positif diperiksa HIV, hasil HIV positif hidup dan tanggal tes HIV bayi diisi dan tanggal
71
selama bulan ini terdiagnosa diisi dan tanggal tes HIV bayi = bulan
laporan. Umur dan jenis kelamin bayi menyesuaikan.
72
FORMULIR
UJI SARING DARAH DONOR
HA-UPK/UTD-5
73
74
PENGISIAN LAPORAN UJI SARING DARAH DONOR

No Variabel
aplikasi SIHA
Unit Pelayanan Kesehatan Diisi dengan nama UTD Daerah atau RS yang
(UPK)/Unit Transfusi Darah melaksanakan darah donor
Provinsi Jelas
Bulan Jelas
Tahun Jelas
1 Jumlah pemeriksaan uji Diisi ke SIHA online oleh Dinkes Kabupaen/Kota yaitu
saring sifilis jumlah pemeriksaan uji saring sifilis oleh UTD daerah atau RS
2 Hasil pemeriksaan uji saring Diisi ke SIHA online oleh Dinkes Kabupaen/Kota yaitu
sifilis reaktif hasil pemeriksaan uji saring sifilis reaktif
saring anti-HIV / 1/2 jumlah pemeriksaan uji saring Anti-HIV /
saring anti-HIV reaktif hasil pemeriksaan uji saring Anti-HIV reaktif
75
FORMULIR
LAYANAN ALAT SUNTIK STERIL (LASS)
HA-UPK-6
76
77
Tanggal Pemberian Diisi dengan tanggal, bulan, dan tahun klien mendaftar ke layanan
Informasi LASS.
Nama klien Diisi dengan nama lengkap klien LASS.
ID Klien Diisi dengan ID Peserta sesuai kolom yang bersesuaian
Tanggal, diisi dengan 2 digit tanggal lahir, contoh tanggal 7 tuliskan 07.
Bulan, diisi dengan 2 digit bulan lahir, contoh bulan Februari tuliskan
02.
Tahun, diisi dengan 4 digit tahun lahir, contoh tahun 1983, tuliskan
1983
Inisial nama, diisi dengan 4 karakter huruf awal dari nama klien. Bila
nama klien kurang dari 4 huruf, karakter terakhir diberi angka 0.
Contoh, nama Ari, maka dituliskan ARI0.
No Urut : 3 digit, contoh untuk klien dengan nomor urut kedatangan 2

ditulis dengan 002, klien dengan nomor urut kedatangan 10 ditulis 010,
klien dengan nomor urut kedatangan 101 ditulis 101

Tulisan NIK seperti yang tertera didalam Kartu Tanda penduduk (KTP)
Tanggal Lahir Diisi dengan tanggal lahir peserta LASS. Tuliskan sesuai kolom yang
bersesuaian.
Tanggal, diisi dengan 2 digit tanggal lahir, contoh tanggal 7 tuliskan 07.
Bulan, diisi dengan 2 digit bulan lahir, contoh bulan Februari tuliskan
02.
Tahun, diisi dengan 4 digit tahun lahir, contoh tahun 1983, tuliskan
1983
Jenis Kelamin Diisi jenis kelamin peserta LASS.
Beri tanda tempat yang disediakan sesuai dengan jenis kelamin
peserta (laki-laki atau perempuan)
dan Rukun Warga (RW) atau keterangan tempat tinggalnya sesuai
dengan kartu tanda pengenal yang dimiliki pasien atau alamat domisili
saat ini untuk mempermudah kegiatan penanganan lebih lanjut.
Apabila dimungkinkan ditambahkan informasi no telp klien.
78
79
KUNJUNGAN HARIAN LAYANAN ALAT SUNTIK STERIL (LASS)
Instansi Diisi dengan nama instansi yang memberikan

layanan LASS.
No Diisi dengan nomor urut pengisian.
Tanggal Diisi dengan tanggal transaksi.
Nama / ID Klien Diisi dengan nama dan ID klien.
Alat suntik diberikan Diisi dengan jumlah alat suntik yang diberikan
kepada klien.
Alat suntik dikembalikan Diisi dengan jumlah alat suntik yang dikembalikan
oleh klien.
Kondom diberikan Diisi dengan jumlah kondom yang diberikan
kepada klien.
Status Klien Diisi dengan status peserta. Bila klien baru maka
diisi Baru. Bila klien lama, diisi dengan Lama.
80
81
No Variabel Cara pengisian / algoritma penarikan laporan pada

aplikasi SIHA
Unit Pelayanan Diisi dengan UPK yang memberi layanan di wilayah yang
Kesehatan (UPK) bersangkutan
Provinsi Jelas
Bulan Jelas
Tahun Jelas
1 Jumlah PENASUN Diambil dari jumlah peserta dengan tanggal pendaftaran

peserta program peserta adalah bulan ini. Umur , jenis kelamin dan kelompok
LASS baru bulan ini resiko menyesuaikan.
Total penasun dalam satu tahun adalah penjumlahan seluruh

penasun peserta program LASS baru selama 12 bulan
2 Jumlah PENASUN Diambil dari jumlah peserta yang masih berkunjung pada
yang masih aktif bulan pelaporan. Umur , jenis kelamin dan kelompok resiko
mengikuti Program menyesuaikan.
LASS sampai dengan
akhir bulan ini
3 Jumlah alat suntik / Diambil dari total jumlah jarum yang diserahkan pada peserta
jarum yang dengan tanggal kunjungan = bulan laporan. Umur , jenis
didistribusikan pada kelamin dan kelompok resiko menyesuaikan.
PENASUN
4 Jumlah kondom yang Diambil dari total jumlah kondom yang diserahkan pada
didistribusikan pada peserta dengan tanggal kunjungan = bulan laporan. Umur ,
PENASUN jenis kelamin dan kelompok resiko menyesuaikan.
82
FORMULIR
PELAYANAN TERAPI RUMATAN
METADON (PTRM)
HA-UPK-7
83
84
PELAYANAN TERAPI RUMATAN METADON (PTRM)
Tanggal Pemberian Diisi dengan tanggal, bulan, dan tahun pasien mendaftar ke
Informasi layanan metadon.
Nama Pasien Diisi dengan nama lengkap pasien metadon.
ID Pasien Diisi dengan ID Pasien sesuai kolom yang bersesuaian
Tanggal, diisi dengan 2 digit tanggal lahir, contoh tanggal 7

tuliskan 07.
Bulan, diisi dengan 2 digit bulan lahir, contoh bulan Februari

tuliskan 02.
Tahun, diisi dengan 4 digit tahun lahir, contoh tahun 1983,

tuliskan 1983
Inisial nama, diisi dengan 4 karakter huruf awal dari nama

pasien. Bila nama pasien kurang dari 4 huruf, karakter
terakhir diberi angka 0. Contoh, nama Ari, maka dituliskan
ARI0.
No Urut : 3 digit, contoh untuk pasien dengan nomor urut

kedatangan 2 ditulis dengan 002, pasien dengan nomor urut
kedatangan 10 ditulis 010, klien dengan nomor urut
kedatangan 101 ditulis 101

Tulisan NIK seperti yang tertera didalam Kartu Tanda
penduduk (KTP)
Tanggal Lahir Diisi dengan tanggal lahir pasien Metadon. Tuliskan sesuai
kolom yang bersesuaian.
Tanggal, diisi dengan 2 digit tanggal lahir, contoh tanggal 7

tuliskan 07.
Bulan, diisi dengan 2 digit bulan lahir, contoh bulan Februari

tuliskan 02.
Tahun, diisi dengan 4 digit tahun lahir, contoh tahun 1983,

tuliskan 1983
Umur Pada Saat Daftar Diisi umur pasien metadon pada saat daftar pertama kali.
Jenis Kelamin Diisi jenis kelamin pasien Metadon.
Beri tanda tempat yang disediakan sesuai dengan jenis
kelamin pasien (laki-laki atau perempuan)
85
Status Pasien Diisi dengan status pasien. Bila pasien baru maka diisi
Baru. Bila pasien lama, diisi dengan Lama.
Warga Binaan Diisi dengan ya bila pasien merupakan warga binaan

pemayarakatan dan tidak apabila pasien bukan merupakan
warga binaan pemasyarakatan.
Alamat pasien Tulis alamat lengkap dengan Rukun Tetangga (RT)
dan Rukun Warga (RW) atau keterangan tempat tinggalnya
sesuai dengan kartu tanda pengenal yang dimiliki pasien
atau alamat domisili saat ini untuk mempermudah kegiatan
penanganan lebih lanjut. Apabila dimungkinkan ditambahkan
informasi no telp klien.
Alasan Kunjungan Diisi dengan memberikan tanda (contreng) pada salah satu
alasan dilakukan kunjungan.
Inisiatif sendiri, jika kunjungan dilakukan dengan inisiatif

sendiri.
Dirujuk oleh, bila kunjungan dilakukan dengan rujukan.

Tuliskan pula instansi yang merujuk pasien pada tempat
yang tersedia.
Tindak Lanjut Diisi dengan memberi tanda (contreng) pada salah satu
pilihan tindak lanjut setelah dilakukan kunjungan.
Tidak, bila tidak ada tindak lanjut.
Ya, bila ada tindak lanjut berupa rujukan. Tuliskan instansi

tujuan rujukan pasien pada tempat yang tersedia.
Status Drop-Out Diisi tanggal, bulan dan tahun pada saat pasien dinyatakan
drop-out, yakni ketika pasien tidak datang ke layanan untuk
mengambil dosis metadon sebanyak 7 (tujuh) hari berturut-
turut.
86
87
KUNJUNGAN HARIAN PELAYANAN TERAPI RUMATAN METADON
(PTRM)
Instansi Diisi dengan nama instansi yang memberikan

layanan metadon
No Diisi dengan nomor urut pengisian
Tanggal Diisi dengan tanggal transaksi
Nama / ID Pasien Diisi dengan nama dan ID pasien
Dosis metadon yang Diisi dengan jumlah dosis metadon yang

Diberikan diberikan kepada pasien, dalam satuan mililiter
(ml)
Kondom yang Diberikan Diisi dengan jumlah kondom yang diberikan
88
89
PETUNJUK PENGISIAN LAPORAN HARIAN
Nama Instansi Diisi dengan nama instansi layanan PTRM

Alamat Instansi Diisi dengan alamat instansi layanan PTRM
Tel/Fax Diisi dengan nomor telphon/fax instansi layanan
PTRM
No.Reg PTRM Diisi dengan nomor registrasi layanan PTRM
Umur Diisi umur pasien dalam tahun
No rekam medis Diisi dengan nomor rekam medis pasien
Jenis kelamin Diisi dengan jenis kelamin pasien
Nama Pasien Diisi dengan nama lengkap pasien metadon.
Tanggal Diisi dengan tanggal kunjungan pasien
Hari ke Diisi dengan hari ke berapa pasien berkunjung
Dosis Diiisi dengan jumlah dosis metadon yang
diberikan kepada pasien (mg)
Tanda tangan pasien Diisi dengan tanda tangan pasien
TT petugas Diisi dengan tanda tangan petugas
Catatan Diisi catatan selama pemberian metadon
90
91

No Variabel
aplikasi SIHA
(UPK)
Provinsi Jelas
Bulan Jelas
Tahun Jelas
1 Jumlah klien baru program Diambil dari jumlah peserta dengan tanggal pendaftaran
Metadon bulan ini peserta adalah bulan ini dan status peserta adalah baru.
Umur , jenis kelamin dan kelompok resiko menyesuaikan.
2 Jumlah warga binaan yang Diambil dari jumlah peserta dengan tanggal kunjungan
mendapat terapi rumatan adalah bulan ini dan status adalah wargabinaan. Umur ,
Metadon bulan ini jenis kelamin dan kelompok resiko menyesuaikan.
3 Jumlah klien rujuk masuk Diambil dari jumlah peserta dengan tanggal kunjungan
adalah bulan ini dan alasan junjungan adalah rujuk masuk.
4 Jumlah klien rujuk keluar Diambil dari jumlah peserta dengan tanggal kunjungan
adalah bulan ini dan tindak lanjut adalah rujuk keluar.
5 Jumlah klien pernah Drop Out Diambil dari jumlah peserta dengan tanggal kunjungan
bulan ini adalah bulan ini dan status Drop Out = ya , jenis kelamin
6 Jumlah klien metadon yang Diambil dari jumlah peserta dengan tanggal kunjungan
masih aktif mengikuti program adalah bulan ini dan masih berkunjung pada bulan
metadon pelaporan. Umur, jenis kelamin dan kelompok resiko
menyesuaikan.
7 Jumlah kondom yang Dihitung dengan total jumlah kondom yang diberikan ke
diberikan ke klien peserta yang berkunjung pada bulan pelaporan. Umur,
92
FORMULIR
LAYANAN PERAWATAN HIV DAN

PENGOBATAN ARV (PDP)
93
1. FORMULIR IKHTISAR
PERAWATAN HIV DAN ART
94
95
96
1. Data Identitas Pasien
Variabel Petunjuk pencatatan Kapan Siapa
Nama pasien Tuliskan nama lengkap pasien Kunjungan Perawat
pertama
Nomor Rekam Medis Tuliskan nomor rekam medis Kunjungan Perawat
pertama
Nomor Register Tuliskan nomor registrasi yang diberikan kepada Kunjungan Perawat
Nasional pasien baru. pertama
11 digit pertama diisi menurut kode puskesmas
8 digit pertama diisi menurut kode klinik
7 digit pertama menurut kode rumah sakit yang
diberikan oleh Direktorat Jenderal Bina Upaya
Kesehatan,
sedangkan 4 digit berikutnya adalah nomor urut
pasien yang masuk ke dalam perawatan HIV.
Untuk pasien rujuk masuk (RM) dengan atau
tanpa ART dari klinik lain, nomor register nasional
tidak boleh diganti dan harus sama dengan di
klinik sebelumnya. Jika pasien sudah ART, namun
datang tanpa keterangan, maka hubungi layanan
PDP sebelumnya. Dan, jika pasien RM tidak
memiliki nomor register nasional dari klinik
sebelumnya, maka berikan nomor registrasi
nasional dari klinik baru.
Jadi nomor register nasional ini hanya diberikan
sekali untuk satu pasien HIV selama hidupnya,
dimanapun ia berobat di Indonesia.
NIK Diisi Nomor Induk Kependudukan sesuai yang ada Kunjungan Perawat
di Kartu Tanda Penduduk (KTP) pertama
Riwayat Alergi Obat Catat nama obat yang menimbulkan reaksi alergi Kunjungan Perawat/
pada pasien ketika menggunakannya pertama atau Dokter
setiap
kunjungan
Jenis kelamin Berikan tanda x untuk jenis kelamin yang sesuai Kunjungan Perawat
pertama
Tanggal lahir/ Umur Tuliskan tanggal lahir dan umur pasien pada saat Kunjungan Perawat
masuk perawatan HIV pertama
Nama ibu kandung Tuliskan nama ibu kandung pasien Kunjungan Perawat
pertama
Alamat dan nomor Tuliskan alamat jelas dan nomor telepon pasien. Kunjungan Perawat
telepon pasien Jika pasien memberikan nomor telepon bergerak pertama atau
(HP), tanyakan apakah nomor Hpnya tidak berubah setiap
pada setiap kunjungan kunjungan
Nama, alamat dan Tuliskan nama, alamat dan nomor telepon Kunjungan Perawat
nomor telepon PMO, Pengawas/Pendamping Minum Obat (PMO). PMO ketika
serta hubungannya sebaiknya adalah keluarga dekat yang dihormati mendapat
dengan pasien oleh ODHA, yang akan berperan dalam mendukung ART
pengobatan, misalnya mengingatkan minum pil,
datang mengambil obat jika pasien berhalangan
datang ke klinik sesuai dengan rencana follow-up.
Variabel ini diisi segera setelah pasien masuk
perawatan kronis HIV dan mendapat terapi ARV
(ART).
Tanggal dan tempat Tulis tanggal konfirmasi tes HIV + dan tempat Kunjungan Perawat
konfirmasi tes HIV+ dilakukannya tes tersebut (bukti tertulis hasil pertama
pemeriksaan laboratorium/ surat rujukan). Jika
pasien tidak dapat menunjukkan bukti tertulis, maka
untuk konfirmasi perlu dilakukan rapid test ulang.
Untuk bayi <18 bulan dinyatakan positif jika:
Hasil pemeriksaan PCR positif
Jika hasil tes antibodi (ELISA, rapid test) reaktif
disertai gejala dan tanda infeksi oportunistik (IO).
Tes antibodi konfirmasi harus dilakukan setelah
berumur 18 bulan.
Diagnosis presumtif (jika tidak ada pemeriksaan
PCR DNA maupun RNA)
Entry point Beri tanda lingkaran untuk entry point (tempat Kunjungan Perawat
(Lingkari salah satu) layanan yang mengirim pasien untuk tes HIV atau pertama
ke layanan konseling dan testing) yang sesuai. Bagi
pasien baru sangat penting untuk mengetahui dari
layanan apa pengiriman pasien tersebut berasal.
Untuk lainnya, uraikan lebih lanjut.
2. Riwayat Pribadi
Pendidikan Lingkari salah satu untuk tingkat pendidikan yang Kunjungan Perawat
pernah atau sedang dijalani. pertama
Pekerjaan Beri tanda lingkaran untuk pekerjaan yang sesuai. Kunjungan Perawat
Untuk pekerja harian, dianggap tidak bekerja jika ia pertama
tidak menerima penghasilan > 1 bulan
Faktor Risiko Beri tanda lingkaran untuk faktor risiko yang sesuai Kunjungan Perawat/
(boleh diisi >1) (bisa lebih dari satu). pertama Konselor
3. Riwayat Keluarga / Mitra Seksual / Mitra Penasun
Status pernikahan Beri tanda x untuk status pernikahan yang sesuai. Kunjungan Perawat/
pertama atau Konselor
setiap
kunjungan
Nama Tuliskan nama orang yang merupakan mitra Setiap saat Perawat/
seksualnya, anak-anak dari ibu yang mengidap HIV, kunjungan Konselor
atau mitra sharing needle. Baris ini diisi jika pasien
mau mengungkapkan mitranya, sehingga dengan
demikian dapat dilakukan konseling pasangan,
98
konseling keluarga dsb., yang selanjutnya dapat
mengetahui status HIV mitranya dan dapat
dilakukan pencegahan dan perawatan selanjutnya
Hub. Tuliskan hubungan risiko penularan HIV, misalnya: Setiap saat Perawat/
anak, pasangan seks tetap, pasangan penasun kunjungan Konselor
tetap.
Umur Sebaiknya dicatat tanggal kelahiran, karena umur Setiap saat Perawat/
sifatnya dinamis. kunjungan Konselor
HIV +/- Jika status HIVnya sudah diketahui, maka tuliskan + Setiap saat Perawat/
atau -; jika status HIVnya belum diketahui, maka kunjungan Konselor
kolom ini dibiarkan kosong
ART Y/T Jika mitra pasien sudah diketahui status HIVnya Setiap saat Perawat/
dan hasilnya +, maka kolom ini dapat ditulis Y jika kunjungan Konselor
sudah menerima ART, dan T jika belum menerima
ART. Jika status mitra pasien hasilnya -, maka
kolom ini ditulis T. Jika status HIVnya belum
diketahui, maka kolom ini dibiarkan kosong
No.Reg.Nas Jika mitra pasien sudah diketahui status HIVnya Kunjungan Perawat/
dan hasilnya +, dan sudah mendapat pertama Konselor
No.Reg.Nasional, maka tuliskan nomornya. Jika
status mitra pasien hasilnya -, maka kolom ini
dikosongkan. Jika status HIVnya belum diketahui,
maka kolom ini juga dibiarkan kosong
4. Riwayat Terapi Antiretroviral
Pernah menerima Beri lingkaran pada pernyataan yang sesuai, dan Kunjungan Dokter/
ART? jika ya beri tanda lingkaran untuk yang sesuai: pertama Perawat
PPIA, berarti ibu mendapat ARV untuk mencegah
transmisi ibu ke anaknya
ART, berarti pasien telah menerima ARV pada
pengobatan sebelumnya, baik dirujuk masuk
maupun datang sendiri.
PPP, berarti pernah mendapat profilaksis pasca
pajanan
Nama, dosis ARV Bagi pasien yang pernah mendapat ART, tuliskan Kunjungan Dokter/
dan lama nama obat, kalau dapat disertai dosisnya dan sudah pertama Perawat
penggunaan berapa lama diberikan (tgl/bulan/tahun pemberian)
nya
Tempat ART dulu Beri tanda lingkaran untuk tempat yang sesuai. Kunjungan Dokter/
pertama Perawat
5. Pemeriksaan Klinis dan Laboratorium
Kunjungan pertama Tanggal kunjungan pertama di klinik adalah tanggal Kunjungan Perawat
setelah ia mendapatkan hasil tes HIV yang positif pertama
dan bertemu dengan dokter yang akan
merawatnya.
99
Bagi pasien RM, tanggal kunjungan pertama adalah
tanggal kedatangan pertamanya di klinik yang baru,
yang sama dengan tanggal pada ringkasan 9
(perihal rujuk masuk), sedangkan perawatan yang
diperoleh sebelumnya adalah mengikuti ikhtisar
yang disampaikan bersama dengan formulir
rujukan.
Memenuhi syarat Memenuhi syarat untuk ART berarti sesuai dengan Sesuai Dokter/
medis untuk ART kriteria medis (stadium klinis, jumlah CD4) atau indikasi Perawat
pedoman nasional, termasuk kelompok populasi
kunci dan populasi khusus tanpa
mempertimbangkan kesiapan psikologis pasien.
Memenuhi syarat medis untuk ART tidak berarti
bahwa pasien harus mendapat ART pada saat
tersebut.
Saat mulai ART Tulis tanggal mulai diberikan ART. Bagi pasien RM Pada saat Perawat/
dengan ART, diisi dengan tanggal pertama kali mulai ART Dokter
pasien mulai mendapat ART
Setelah Tulis tanggal bulan ke-6, segera setelah pasien Setelah Perawat
6 bulan ART mendapat ART pertama kali (sebagai pengingat). 6 bulan ART
Stadium klinis Tulis 1, 2, 3, atau 4 sesuai stadium klinis menurut Kunjungan Dokter
Pedoman Nasional ART. pertama dan
1 = asimptomatik setelah 6, 12,
2 = gejala ringan 24 bulan ART
3 = gejala sedang
4 = AIDS
BB (Berat Badan) Tuliskan berat badan pada setiap baris kunjungan Kunjungan Perawat
yang sesuai dalam kg. Untuk bayi/anak juga dicatat pertama dan
tinggi badan dalam cm. setelah 6, 12,
24 bulan ART
Status Fungsional Tulis 1, 2, atau 3 sesuai kondisi fisik pasien. Kunjungan Perawat/
1 = kerja, artinya mampu beraktivitas secara pertama dan Dokter
normal setelah 6, 12,
2 = ambulatori, artinya pasien tidak mampu 24 bulan ART
beraktivitas secara normal, dan < 50%
aktivitasnya berbaring
3 = baring, artinya pasien terus-menerus (atau >
50%) berada di tempat tidur
Jumlah CD4 Tuliskan hasil pemeriksaan jumlah CD4 pada baris Kunjungan Perawat/
kunjungan yang sesuai. pertama dan Dokter
Jika pemeriksaan CD4 tidak bisa tepat waktu, dapat setelah 6, 12,
diisikan hasil pemeriksaan maksimal 3 bulan 24 bulan ART
100
sebelum atau sesudahnya pada monitoring 6 bulan
sesudah ART, dan maksimal 6 bulan sebelum atau
sesudahnya pada monitoring 12 bulan atau setiap
tahunnya setelah ART.
Pada anak-anak (sampai dengan umur 5 tahun)
atau ibu hamil, tuliskan jumlah CD4 dalam %.
Lain-lain Kolom ini dapat diisi dengan hasil pemeriksaan Kunjungan Perawat/
laboratorium lainnya, seperti: pertama dan Dokter
BTA (Basil Tahan Asam): +/- jika
Hepatitis B: +/- diperlukan
Viral Load (<1000 copies/ml, >1000 copies/ml)
Ureum
Kreatinin
Lainnya
Jika ada pemeriksaan lain, selain yang sudah
disebutkan diatas.
6. Terapi Antiretroviral (ART)
Nama paduan ART Beri tanda lingkaran untuk paduan ART orisinal Tangal mulai Dokter
orisinal yang sesuai. Jika paduan ART orisinal tidak ada ART
pada daftar 1 6, maka ditulis pada angka 7,
misalnya ABC + 3TC + NVP.
Substitusi Substitusi berarti mengganti paduan dalam obat lini- Tanggal Dokter
1 yang dianjurkan. substitusi
Tuliskan tanggal substitusi, beri tanda x di bawah obat ARV lini-
subtitusi, tuliskan alasannya sesuai dengan kode 1
petunjuk (angka) di bawahnya dan tuliskan juga
nama paduan baru (lihat Pedoman ART).
Switch Switch berarti beralih dari paduan lini-1 yang Tanggal Dokter
dianjurkan ke paduan lini-2. switch ke
Tuliskan tanggal switch, beri tanda x di bawah obat lini-2
switch, tuliskan alasannya sesuai dengan kode
petunjuk (angka) di bawahnya dan tuliskan juga
nama rejimen baru (lihat Pedoman ART).
Stop Stop berarti keputusan medis atau keputusan Tanggal stop Dokter
pasien untuk menghentikan ART pada kunjungan
pasien, berapapun lama pengobatan dan apakah
pasien akan memulai kembali (restart) di kemudian
hari.
Tuliskan tanggal stop, beri tanda x di bawah stop,
tuliskan alasannya sesuai dengan kode petunjuk
(angka) di bawahnya (lihat Pedoman ART).
Jika stop ART sudah berlangsung > 3 bulan, maka
pasien dianggap sudah gagal follow-up.
Restart Jika ART dimulai lagi (restart) setelah berhenti Tanggal Dokter
menggunakan ARV, maka tuliskan tanggal restart, restart
101
beri tanda x di bawah restart dan tuliskan juga
nama paduan ARV-nya.
Beri tanda (x) pada substitusi apabila menggunakan
paduan ARV baru pada lini-1, dan tuliskan
alasannya.
7. Pengobatan TB selama perawatan HIV
Klasifikasi TB Lingkari pilihan klasifikasi TB yang sesuai. Setelah Dokter
1. TB paru didiagnosis
Tuberkulosis yang menyerang jaringan paru, TB
tidak termasuk pleura
2. TB ekstra paru
Tuberkulosis yang menyerang organ tubuh lain
selain paru, misalnya: pleura, kelenjar getah
bening, selaput otak, perikardium, tulang,
persendian, kulit, usus, ginjal, saluran kencing,
alat kelamin, dan lain-lain.
Jika klasifikasinya termasuk TB ekstra paru, catat
lokasinya.
Tipe TB Lingkari pilihan tipe TB yang sesuai. Kunjungan Dokter
1. Baru pertama /
Pasien yang belum pernah mendapat Diagnosis TB
pengobatan dengan OAT (Obat Anti TB) atau
sudah pernah minum OAT < 1 bulan.
2. Kambuh
Pasien TB yang sebelumnya pernah mendapat
pengobatan dengan OAT dan telah dinyatakan
sembuh atau pengobatan lengkap, kemudian
datang kembali berobat dengan hasil
pemeriksaan dahak BTA (+).
3. Default atau drop out
Pasien yang tidak mengambil obat selama 2
bulan berturut-turut atau lebih, sebelum masa
pengobatannya selesai.
4. Gagal
Pasien BTA (+) yang masih tetap positif atau
kembali menjadi positif pada akhir bulan ke-5
(1 bulan sebelum akhir pengobatan); atau
Pasien dengan hasil BTA (-) gambaran
radiologi positif menjadi BTA (+) pada akhir
bulan ke-2 pengobatan.
Paduan TB Beri lingkaran pada angka yang sesuai, meskipun
Kunjungan Dokter
pengobatannya di tempat lain. pertama /
Diagnosis TB
Tempat pengobatan Tuliskan nama tempat pengobatan TB: Kunjungan Perawat/
TB Nama kabupaten/kota pertama / Dokter
Nama sarana atau klinik kesehatan tempat Diagnosis TB
102
pengobatan TB
Nomor register TB kabupaten/kota (jika ada)
Tanggal mulai terapi Tuliskan tanggal (hh/bb/tt) mulai pengobatan TB: Kunjungan Perawat/
TB Dapat sebelum kunjungan pertama di klinik, jika pertama / Dokter
pasien sedang mendapat pengobatan TB Diagnosis TB
Dapat selama follow-up di klinik ini, yaitu jika TB
didiagnosis selama perawatan HIV/follow-up ART.
Jangan catat riwayat TB, jika sebelum masuk
perawatan HIV pengobatan TBnya sudah selesai.
Tanggal selesai terapi Tuliskan tanggal selesai pengobatan TB. Akhir Perawat/
TB pengobatan Dokter
TB
8. Indikasi Inisiasi ART (Pilih salah satu)
Variabel Petunjuk pencatatan
Lingkari salah satu Indikasi Inisiasi ART, dengan prioritas adalah populasi kunci
(Penasun, WPS, LSL, Waria), kemudian populasi khusus (Koinfeksi TB-HIV,
Koinfeksi HBV-HIV, ODHA dengan pasangan negatif).
9. IKHTISAR FOLLOW-UP PERAWATAN PASIEN HIV DAN TERAPI ANTIRETROVIRAL (ART)

Variabel Petunjuk pencatatan Siapa
Tanggal follow-up Tulis tanggal kunjungan pasien ke klinik atau Perawat
tanggal pengambilan obat, pada baris pertama
ditulis sesuai dengan tanggal kunjungan pertama di
klinik tersebut, dan untuk kunjungan berikutnya tulis
pada baris di bawahnya.
Rencana tanggal Tulis tanggal yang sudah dijadwalkan untuk Perawat
kunjungan y.a.d. kunjungan yang akan datang. Untuk mengurangi
jumlah pasien yang gagal follow-up sebaiknya
dibuatkan buku bantu. Tuliskan nama
pasien/noregnas pada buku bantu (buku perjanjian)
lembar tanggal yang sesuai tanggal yang
dijadwalkan di atas.
Pasien rujuk masuk Ditulis apakah pasien rujuk masuknya dengan ART Perawat
atau tidak, bila Ya tulis nama klinik yang
merujuknya. Pada setiap pasien rujuk masuk
hendaknya disertai dengan salinan ikhtisar
perawatan HIV/ART dari klinik yang merujuk untuk
melihat kesinambungan perawatan.
Berat Badan Tuliskan berat badan pada setiap baris kunjungan Perawat
yang sesuai dalam kg. Untuk bayi/anak juga dicatat
tinggi badan dalam cm.
Status Fungsional Tuliskan status fungsional pasien menurut 3 Perawat
kategori pada setiap kunjungan: Dokter
1 (Kerja) berati mampu bekerja normal
2 (Ambulatori) berati pasien tidak mampu
103
bekerja normal, dan < 50% dalam keadaan
berbaring
3 (Baring) berarti pasien terus menerus (atau >
50%) berada di tempat tidur
Jangan lupa mengisi informasi ini juga pada
ringkasan 5, pada saat kunjungan pertama, pada
saat memenuhi syarat ART, mulai ART, ART setelah
6, 12 dan 24 bulan.
Hamil atau metode Untuk perempuan usia subur, tuliskan secara Perawat
KB sistematis pada setiap kunjungan : Dokter
Status kehamilan (ya/tdk)
Jika tdk hamil, tulis metode KB yang digunakan.
Hamil atau metode Untuk perempuan usia subur, tuliskan secara Perawat
KB sistematis pada setiap kunjungan : Dokter
Status kehamilan (ya/tdk)
Jika tdk hamil, tulis metode KB yang digunakan.
Infeksi oportunistik Tuliskan kode IO yang ada pada saat kunjungan. Dokter
(IO) Gunakan kode seperti petunjuk yang terdapat di
bagian bawah, bisa lebih dari 1 IO.
Obat untuk IO Tuliskan obat yang diberikan sesuai dengan IO-nya Dokter
Status TB Tuliskan 1, 2, 3, atau 4 sesuai keadaan pada saat Dokter/ Perawat/

kunjungan. Petugas RR
Gunakan kode seperti petunjuk yang terdapat di
bagian bawah.
Pengobatan Tuliskan obat yang diberikan untuk profilaksis IO- Dokter/ Perawat
Pencegahan nya (primer atau sekunder).
Jika Odha mendapat profilaksis kotrimoksasol,
maka tulis Y di dalam kolom PPK dan dosisnya.
Jika Odha mendapat profilaksis isoniazid (INH),
maka tulis Y di dalam kolom PP INH dan
dosisnya.
Untuk kepentingan pembuatan laporan bulanan,
sebaiknya dibuat satu buku bantu tentang
profilaksis kotrimoksazol maupun PP INH.
Obat ARV dan dosis Tulis paduan ARV yang diberikan beserta dengan Dokter
yang diberikan dosis pemberian dan lama pemberiannya
Jika stop, substitusi, switch, atau restart, maka
tuliskan di ringkasan 6 halaman 1.
Sisa Jumlah Obat Tuliskan jumlah sisa obat ARV pada saat
ARV Sebelumnya kunjungan.
Adherence ART Tuliskan >95%, 80 95%, atau <80% sesuai Konselor
perhitungan sisa obat pada saat kunjungan.
bagian bawah.
Efek samping ART Tuliskan kode efek samping ART sesuai dengan Dokter
104
tanda dan gejalanya.
bagian bawah, bisa lebih dari 1.
Jumlah CD4 Tuliskan hasil pemeriksaan jumlah CD4 pada baris Perawat
kunjungan yang sesuai. Dokter
Hasil lab Diisi dengan hasil pemeriksaan lab yang tersedia, Perawat
seperti: Viral Load (<1000 copies/ml, >1000 Dokter
copies/ml), SGPT, SGOT, dll.
Jika hasil pemeriksaan tersebut banyak, maka
dapat digunakan baris di bawahnya, sehingga untuk
kunjungan berikut, dicatat pada baris berikutnya.
Diberikan kondom Tulis Y/T/TT, jika Y, tulis jumlahnya. Perawat/Konselor
Rujuk ke spesialis Apabila rujuk ke spesialis atau MRS (masuk rumah Dokter
atau MRS sakit untuk rawat inap) tulis nama poliklinik atau
Rumah Sakit
Akhir follow-up Tuliskan M, jika meninggal dunia atau LFU, jika Perawat
gagal follow-up atau RK, jika rujuk keluar.
Ikuti petunjuk dan kode.
RRE
105
2. BUKU REGISTER PRA - ART
Petunjuk Pengisian Register Pra-ART
Perolehan variabel Cara pengisian / algoritma
penarikan pada aplikasi SIHA
Pada kunjungan pertama
1. Tanggal Seperti pada ikhtisar perawatan Dihitung dari tanggal kunjungan
kunjungan HIV dan ART ringkasan 5 antara tanggal 26 bulan lalu dari
pertama laporan dipilih sampai dengan
tanggal 25 bulan laporan saat ini.
Tahun sesuai dengan pilihan tahun
laporan
2. Nomor Register Seperti pada ikhtisar perawatan Diambil dari nomor register nasional
Nasional dan HIV dan ART ringkasan 1, untuk untuk mulai ART dan nomor rekam
Nomor Rekam Nomor Rekam Medis dicatat di medis untuk semua pasien.
Medis bawah Nomor Register Nasional
3. Nama dan alamat Seperti pada ikhtisar perawatan Diisi dengan nama dan alamat dari
HIV dan ART ringkasan 1 pasien
4. Umur Seperti pada ikhtisar perawatan Dihitung dari tahun lahir pasien
HIV dan ART ringkasan 1
5. Jenis kelamin Seperti pada ikhtisar perawatan Diambil dari jenis kelamin pasien
6. Tanggal dan Seperti pada ikhtisar perawatan Diisi dengan tanggal konfirmasi tes
tempat konfirmasi HIV dan ART ringkasan 1 dan tempat tes HIV pasien pada
tes HIV + bulan dan tahun periode laporan
yang dipilih
7. Entry point Seperti pada ikhtisar perawatan Diisi dengan entry poin dari pasien
HIV dan ART ringkasan 1.
Tuliskan kode (angka) seperti
tertera di bawah setiap
lembaran.
8. Kelompok Seperti pada ikhtisar perawatan Diisi dengan kelompok populasi
Populasi HIV dan ART ringkasan 8. pasien
9. Infeksi Tuliskan IO yang terjadi. Diisi dengan infeksi oportunistik
Oportunistik (IO) Gunakan kode sesuai petunjuk pasien sesuai bulan kunjungan
yang terjadi di bawah dan tulis tanggalnya
pada kolom sebelahnya.
Pada saat memenuhi syarat secara medis untuk ART
10. Tanggal Seperti pada ikhtisar perawatan Diisi dengan tanggal pasien
memenuhi syarat HIV dan ART ringkasan 5 memenuhi syarat medis ART.
medis untuk ART
11.Alasan memenuhi Seperti pada ikhtisar perawatan Diisi dengan alasan pasien
syarat medis utk HIV dan ART ringkasan 5 memenuhi syarat medis.
ART Lingkari stadium klinis menurut
WHO, dan/atau tuliskan jumlah
CD4
12. Jumlah CD4 Seperti pada ikhtisar perawatan Diisi dengan nilai CD4 dari
HIV dan ART ringkasan 5 pasien.Bila pada satu periode
laporan terdapat beberapa nilai CD4
yang berbeda, diambil nilai CD4
yang paling akhir pada periode
laporan tersebut.
Pada saat memulai ART

13. Tanggal mulai Seperti pada ikhtisar perawatan Diisi dengan tanggal pasien mulai
ART HIV dan ART ringkasan 5 mendapat obat ARV
Jika dipergunakan
14-16. Akhir follow-Tuliskan tanggal meninggal Diisi dengan status akhir follow up
up sebelumdunia atau gagal follow-up atau pasien sebelum memulai ART.
memulai ARTdirujuk keluar seperti pada Apakah meninggal , ggal follow up
(meninggal, gagalikhtisar perawatan HIV dan ART atau rujuk keluar.
follow up, atau ringkasan 9 kolom 3 (hanya
rujuk keluar) untuk pasien yang belum
memulai ART). Jika setelah
diberi tanggal kunjungan terakhir
pada gagal follow-up kemudian
pasien datang kembali, maka
tanggalnya diberikan coretan
satu garis di tengah (aaaaa),
sedangkan jika meninggal dunia,
maka pada gagal follow up
diberi coretan sedangkan pada
kolom meninggal dunia dicatat
tanggal meninggalnya.
17. Kunjungan bulanan
Keterangan pasien Pada kotak kiri atas tulis status Diisi dengan status pasien setiap
pasien pada saat berkunjung. bulan kunjungan. T berarti pasien
Untuk mengisi bagian ini perlu berkunjung, A berarti pasien Alpha,
memeriksa agenda kunjungan RK berarti pasien rujuk keluar, RM
dan ringkasan 9 (kolom akhir berarti pasien rujuk masuk atau M
follow-up) berarti pasien meninggal.
V, berarti pasien datang
berkunjung
A, berarti pasien tidak
datang berkunjung
RK, jika pasien sudah pasti
110
dirujuk ke klinik lain setelah
kunjungan ini
RM, jika pasien dirujuk dari
klinik lain, untuk itu tuliskan
tanggalnya
M, jika pasien dilaporkan
meninggal dunia
Status TB Pada kotak kanan atas tulis Diisi dengan status TB pasien setiap
status TB sesuai dengan kode kali dilakukan pemeriksaan disaat
angka seperti tertera di bawah datang berkunjung sesuai dengan
setiap lembaran, yaitu: bulan kunjungan
1. Tidak ada gejala/tanda
TB
2. Suspek TB (dirujuk ke
klinik DOTS)
3. Dalam terapi TB
4. Tidak diskrining
PPK Pada kotak kiri bawah tulis Y jika Diisi dengan status PPK pasien
menerima profilaksis setiap bulan kunjungan. Diisi dengan
kotrimoksasol Y untuk status PPK = Ya dan diisi
dendan T untuk status PPK = Tidak
PPINH Pada kotak kanan bawah tulis Y Diisi dengan status PP INH pasien
jika menerima profilaksis INH setiap bulan kunjungan. Diisi dengan
Y untuk status PP INH = Ya dan diisi
dendan T untuk status PP INH =
Tidak
111
3. BUKU REGISTER ART
112
Petunjuk Pengisian Register ART
Perolehan variabel Cara pengisian / algoritma penarikan pada
aplikasi SIHA
Pada saat mulai ART
1.Tanggal Seperti pada ikhtisar perawatan Diisi dengan tanggal mulai ART pasien sesuai
mulai ART HIV dan ART ringkasan 5 dengan periode bulan dan tahun laporan yang
dipilih. Dihitung dari tanggal 1 sampai dengan
tanggal 31 bulan laporan yang dipilih.
2. Nomor Seperti pada ikhtisar perawatan Diisi dengan nomor rekam medis dan nomor
Register HIV dan ART ringkasan 1, untuk register nasional pasien
Nasional Nomor Rekam Medis dicatat di
bawah Nomor Register Nasional
dan
Nomor
Rekam
Medis
3. Nama Seperti pada ikhtisar perawatan Diisi dengan nama pasien

4. Umur Seperti pada ikhtisar perawatan Diisi dengan umur pasien, dihitung dari tahun
HIV dan ART ringkasan 1 lahir
5. Jenis Seperti pada ikhtisar perawatan Diisi dengan jenis kelamin pasien
kelamin HIV dan ART ringkasan 1
6. Alamat Seperti pada ikhtisar perawatan Diisi dengan alamat pasien
7. Nama Seperti pada ikhtisar perawatan Diisi dengan nama pendamping minum obat
PMO dan HIV dan ART ringkasan 1 dan nomor telepon PMO pasien
nomor
telepon
8. Seperti pada ikhtisar perawatan Diisi dengan kelompok populasi khusus pasien
Kelompok HIV dan ART ringkasan 8
populasi
khusus
9-10. Dari ikhtisar perawatan HIV dan Diisi dengan kondisi ARV bila pasien adalah RM
Menerima ART ringkasan 4: Y jika PPIA atau dari klinik sebelumnya.
ARV ARV sebelumnya, T tidak.
sebelumnya Untuk pasien rujuk masuk
dengan ART :
Tetap menggunakan nomor
register nasional dari klinik
sebelumnya. Lengkapi sebanyak
mungkin variabel dalam register
ART sesuai dengan informasi
yang ada (jika pasien dirujuk
dengan salinan ikhtisar
perawatan pasien HIV/ART) pada
lembar follow-upnya dengan ART.
Catat pasien ini di kohort bulanan
sejak ia mulai ART di klinik
sebelumnya, bukan bulan ia
dirujuk (misalnya: pasien mulai
ART bulan Juni 2014, dirujuk
masuk dengan ART pada bulan
Januari 2015, harus dicatat
dengan kelompok pasien yang
memulai ART bulan Juni 2014
dan tidak dengan kelompok
pasien yang memulai ART bulan
Januari 2015).
JANGAN mengubah tanggal
memulai ART yang dicatat di
klinik sebelumnya.
Catat cara masuk di register ART
pada bulan kedatangannya
sebagai rujuk masuk (kode RM)
dan tanggal kunjungan
pertamanya di klinik baru yang
merupakan tanggal rujuk masuk.
Catat tanggal memulai ART dan
semua informasi yang berkaitan
dengan dampak setelah 6, 12
bulan (berapapun lamanya
follow-up ART) terutama
adherencenya.
Pertimbangkan kunjungan
pertamanya di klinik baru sebagai
follow-up dengan ART dan
lengkapi kunjungan bulanan
(misalnya: seperti contoh di atas,
kunjungan pertamanya di klinik
baru adalah setelah 3 bulan
follow-up),
11. Stadium Seperti pada ikhtisar perawatan Diisi dengan stadium klinis pasien
klinis pada HIV dan ART ringkasan 5. Lingkari
saat mulai angka yang sesuai
ART
12. Status Seperti pada ikhtisar perawatan Diisi dengan status fungsional pasien
fungsional HIV dan ART ringkasan 5. Tulis
angkanya pada sel yang sesuai.
Pada saat 6 bulan, 12 bulan
sesudah ART:
Catat hasil penilaian status
fungsional pada sel yang tertera
116
kalimat: pada 6 bulan, pada 12
bulan. Untuk selanjutnya dilakukan
pencatatan setiap 12 bulan.
13. Berat Seperti pada ikhtisar perawatan Diisi dengan berat badan pasien
badan HIV dan ART ringkasan 5. Catat
nilainya pada sel yang sesuai.
sesudah ART:
Catat hasil pengukuran berat
badan pada sel yang tertera
kalimat: pada 6 bulan, pada 12
bulan. Untuk selanjutnya dilakukan
14. Jumlah Seperti pada ikhtisar perawatan Diisi dengan CD4 pasien
CD4 (jika HIV dan ART ringkasan 5, untuk
ada) anak (< 5 tahun) laporkan hasilnya
dalam %. Catat nilainya pada sel
yang sesuai.
sesudah ART:
Catat hasil jumlah CD4 (jika ada),
pada sel yang tertera kalimat: pada
6 bulan, pada 12 bulan. Untuk
selanjutnya dilakukan pencatatan
setiap 12 bulan.
15. Jumlah Seperti pada ikhtisar perawatan Diisi dengan jumlah viral load pasien
Viral Load HIV dan ART ringkasan 5 (lain-
(jika ada) lain).
sesudah ART:
Catat hasil jumlah Viral Load (jika
ada), pada sel yang tertera kalimat:
pada 6 bulan, pada 12 bulan.
Untuk selanjutnya dilakukan
Setiap saat setelah ART
16. Jika diberikan PP INH beri tanda Diisi Ya bila PP INH diisi Y, atau T jika PP INH
Pemberian pada bulan yang diberikan dan diisi T
PP INH unuk hasil akhirnya tulis kodenya:
1. Berobat
2. Gagal selama pemberian IPT
3. Pindah
4. Meninggal
5. Efek samping Berat
17. Nama Seperti pada ikhtisar perawatan Diisi dengan paduan ART orisinal
paduan HIV dan ART ringkasan 6 (tuliskan
ART nama kombinasi obat ARV)
orisinal
117
Pada setiap substitusi atau switch dalam
rejimen ART
18-20. Tulis tanggal, alasan Diisi dengan paduan ART substitusi
Terapi substitusi (masukkan kode angka),
dalam lini ke-1 dan rejimen baru seperti
atau dalam ikhtisar perawatan
Terapi switch HIV dan ART ringkasan 6
dengan lini ke-2 Terdapat 2 baris untuk
substitusi dan 2 baris untuk
switch (lini ke-1 dan lini ke-
2) di dalam register ini
Untuk pasien yang restart
setelah berhenti, isi pada
kunjungan follow-up
bulanan seperti tersebut di
atas (S) pada saat
kunjungan ketika ART
dihentikan dan pada
kunjungan selanjutnya
dengan terapi (T). Jika
pasien restart dengan
rejimen yang berlainan, tulis
switch/ substitusi pada
bagian ini. Tanggal
switch/substitusi adalah
tanggal pada saat pasien
restart.
21. Pada akhir follow-up dengan ART
Tanggal Tuliskan tanggal meninggal Diisi dengan tanggal meninggal pasien bila
meninggal dunia dunia ketika menerima pasien status akhir kunjungannya meninggal
informasi tersebut, seperti
dalam ikhtisar perawatan HIV
dan ART ringkasan 9 (kolom
akhir follow-up).
Tanggal stop Hanya jika yakin bahwa Diisi dengan tanggal kunjungan pasien saat
yang pasti ART pasti dihentikan, tulis status ART adalah stop
tanggal berhenti. Jangan tulis
disini untuk interupsi
sementara akibat efek
samping atau pengobatan IO.
Perbaiki informasi ini (dengan
memberi tanda coretan satu
garis di tengah, misalnya
aaaa) jika pasien selanjutnya
restart ART. Jika stop ART
lebih dari 3 bulan maka
sebaiknya pasien dimasukkan
118
ke dalam gagal follow-up.
Tanggal gagal Jika pasien tidak datang lebih Diisi dengan tanggal kunjungan saat kondisi
follow-up dari 3 bulan, tulis tanggal pasien 3 kali berturut turut adalah alpha.
kunjungan terakhirnya
sebagai tanggal gagal follow-
up, seperti dalam ikhtisar
perawatan HIV dan ART
ringkasan 9 (kolom akhir
follow-up).
Perbaiki informasi ini (dengan
memberi tanda coretan satu
garis di tengah) jika pasien
datang kembali dan restart
ART, demikian juga jika
pasien meninggal dunia.
Tanggal rujuk Tulis tanggal rujuk keluar, Diisi dengan tanggal rujuk keluar pasien setelah
keluar dengan seperti dalam ikhtisar ART
ART perawatan HIV dan ART
ringkasan 9 (kolom akhir
follow-up).
Pada setiap kunjungan follow-up bulanan sampai 12 bulan
Minggu ke-2 Dihitung 2 minggu setelah pasien mulai ART.
Contoh: Jika pasien memulai ART tanggal 1 Januari
2015 dan diberikan obat untuk 2 minggu, maka pada
kunjungan minggu ke-2 dapat diisi keterangan
variabelnya.
Namun, jika pasien tersebut diberikan obat untuk 1
bulan, maka minggu ke-2 tidak perlu diisi.
Bulan 1 Dihitung 1 bulan setelah pasien mulai ART
Contoh: Jika pasien memulai ART tanggal 1 Januari
2015, dan diberikan obat untuk 2 minggu, lalu pada
tanggal 15 Februari 2015 pasien berkunjung kembali
dan menerima obat untuk 2 minggu berikutnya, maka
pada kunjungan bulan ke-1 dapat diisi keterangan
variabelnya.
Namun, jika pasien tersebut berkunjung kembali
tanggal 15 Februari 2015 dan menerima obat untuk 1
bulan berikutnya, maka pada kunjungan bulan ke-1nya
tetap dapat diisi, karena masih dalam periode
pelaporan bulan Februari 2015 (meskipun rentang
waktunya >1 bulan setelah mulai ART).
Bulan 2, dst Dihitung 2 bulan, dan seterusnya setelah pasien mulai
ART
Keterangan: Jika pasien datang >1x pada 1 periode pelaporan, Diisi dengan
maka kunjungan yang dipindahkan ke register ART keterangan pasien dari
adalah kunjungan terakhir (yang mendekati periode setiap kunjungan
pelaporan) sesuai dengan
klasifikasi hitungan
119
minggu atau bulan
Adherence Pada kotak kiri atas tulis tingkat adherence ART Diisi dengan nilai
dengan angka seperti dalam tabel follow-up pada adherence dari setiap
ikhtisar perawatan HIV dan ART (kolom adherence kunjungan sesuai
ART). dengan klasifikasi
hitungan minggu atau
bulan
Keterangan Pada kotak kanan atas tulis status pasien pada saat Diisi dengan
pasien berkunjung. Untuk mengisi bagian ini perlu memeriksa keterangan dari setiap
tabel kunjungan (kolom obat ARV dan dosis yang kunjungan sesuai
diberikan atau dihentikan) dan ringkasan 9 (kolom akhir dengan klasifikasi
follow-up) hitungan minggu atau
Dengan terapi (T) berarti pasien masih melanjutkan bulan. Bila pasien
ART dalam kunjungan tersebut (bagi pasien yang Terapi maka diisi T,
yang restart ART dalam kunjungan ini setelah stop, jika pasien Stop maka
tuliskan saja dengan terapi) diisi S, jika pasien
Stop (S) berarti pasien datang tetapi tidak menerima Alpha maka diisi A,
ART karena ART dihentikan pada kunjungan ini atau jika pasien Rujuk
pada kunjungan sebelumnya dan masih belum masuk maka diisi RM,
restart (misalnya untuk pengobatan TB) jika pasien Rujuk
Tidak berkunjung (absen/alpa-A) berarti pasien keluar maka diisi RK,
tidak datang pada bulan ini sesuai jadwal (perhatikan jika pasien meninggal
bahwa pasien dianggap gagal follow-up setelah 3 maka diisi M
bulan tidak berkunjung)
Meninggal dunia (M) jika pasien dilaporkan
meninggal dunia,
Rujuk Keluar (RK) jika pasien sudah pasti dirujuk ke
klinik lain setelah kunjungan ini
Rujuk Masuk (RM) jika pasien dirujuk dari klinik lain,
untuk itu tuliskan tanggalnya.
Status TB Pada kotak kiri bawah tulis status TB selama mendapat Diisi dengan status TB
ART sesuai dengan kode angka seperti tertera di pasien.
bawah setiap lembaran, yaitu:
1. Tidak ada gejala/tanda TB
2. Suspek TB (dirujuk ke klinik DOTS)
3. Dalam terapi TB
4. Tidak diskrining
PPK Pada kotak kanan bawah tulis Y jika mendapat Diisi dengan status
profilaksis kotrimoksasol PPK pasien. Diisi
dengan Y jika status
PPK pasien = Ya, diisi
T jika status PPK
pasien = Tidak
120
FORMULIR LAPORAN BULANAN
PERAWATAN HIV DAN ART (LBPHA)

LEMBAR 1
HA-UPK-8A
125
126
PERAWATAN HIV DAN PENGOBATAN ARV (LBPHA)
No. Indikator Darimana asal

Indikator informasi? Cara pengisian secara manual
Bagian 1. Masuk dalam perawatan HIV
1.1 Jumlah kumulatif orang Laporan bulanan
yang pernah masuk sebelumnya, Angkanya sama dengan indikator 1.4 bulan sebelumnya (jumlah
perawatan HIV s/d akhir indikator 1.4 kumulatif orang yang pernah masuk perawatan HIV s/d akhir bulan ini).
bulan lalu Misalnya, untuk Jan.15 ambil angka nomor 1.4 dari laporan Des.14.
Catatlah pada kolom yang sesuai dengan kelompok umur, jenis
kelaminnya dan kelompok populasi khusus. Jumlah pada Kelompok
populasi khusus merupakan bagian dari jumlah total. Misal: jumlah
total kumulatif orang yang masuk perawatan HIV 15 orang, dan
kelompok populasi khusus merupakan bagian dari 15 orang tersebut.
Cara pengisian / algoritma penarikan laporan pada aplikasi SIHA
Diambil dari pasien yang berkunjung sampai dengan akhir bulan

lalu.Nilai yang muncul sesuai dengan laporan bulan terakhir. Bila bulan
terakhir adalah angka isian di angka awal cut off laporan (initial value),
maka yang muncul pada laporan sesuai dengan angka initial value.
Jenis kelamin, umur dan kelompok resiko menyesuaikan.
127
1.2 Jumlah orang baru Register Pra-ART, Cara pengisian secara manual
yang masuk kelompok umur, jenis
perawatan HIV kelamin, dan Periksa Register Pra-ART bagi mereka yang mempunyai tanggal
(termasuk rujuk kelompok populasi kunjungan pertama dalam bulan berjalan.
masuk) selama bulan khusus, kolom Karena pasien dicatat secara kronologis, kita dengan mudah
ini tanggal kunjungan mendapatkannya dengan memeriksa halaman terakhir bulan tersebut.
pertama Sebagai contoh, dalam laporan Jan.15, hal tersebut adalah semua
pasien yang mempunyai tanggal kunjungan pertama antara 26 Des
2014 dan 25 Jan 2015.
Bagi kasus rujuk masuk ke klinik baru, tambahkan jumlah kasus rujuk
masuk tersebut. Catatlah pada kolom yang sesuai dengan kelompok
umur, jenis kelamin dan kelompok populasi khusus.
Dihitung dari jumlah pasien yang memiliki kunjungan pertama pada

bulan laporan yang dipilih. Jenis kelamin, umur dan kelompok resiko
menyesuaikan.
1.3 Jumlah orang yang Register Pra-ART, Cara pengisian secara manual
rujuk keluar kelompok umur, jenis
perawatan HIV selama kelamin dan Bagi kasus rujuk keluar dari suatu klinik, jumlah perawatan HIV di klinik
bulan ini kelompok populasi tersebut harus dikurangi. Catatlah pada kolom yang sesuai dengan
khusus, kolom kelompok umur, jenis kelamin dan kelompok populasi khusus.
tanggal rujuk keluar
Dihitung dari jumlah pasien yang status kunjungan terakhirnya adalah

rujuk keluar pada bulan laporan. Umur, jenis kelamin dan kelompok
128
1.4 Jumlah kumulatif orang Hitung 1.1 + 1.2 1.3 Cara pengisian secara manual
yang pernah masuk
perawatan HIV s/d akhir Jumlah kumulatif adalah penjumlahan 1.1 + 1.2 1.3.
bulan ini Angka ini akan dilaporkan lagi pada laporan bulan mendatang pada
bagian 1.1. Catatlah pada kolom yang sesuai dengan kelompok umur,
jenis kelamin dan kelompok populasi khusus.
Dihitung dengan menggunakan rumus kolom yang sama pada indikator

1.1 ditambah kolom yang sama pada indikator 1.2 dikurangi kolom yang
sama pada indikator 1.3.
1.5 Jumlah kumulatif ibu Laporan bulanan Cara pengisian secara manual
hamil yang pernah sebelumnya,
masuk perawatan HIV indikator 1.8 Angkanya sama dengan indikator 1.8 bulan sebelumnya (jumlah
s/d akhir bulan lalu kumulatif ibu hamil yang pernah masuk perawatan HIV s/d akhir bulan
ini).
Misalnya, untuk Jan.15 ambil angka nomor 1.8 dari laporan Des.14.
Catatlah pada kolom yang sesuai dengan kelompok umurnya. Jumlah
ibu hamil merupakan bagian dari jumlah keseluruhan Odha. Misal
jumlah Odha 20, sedangkan yang hamil 2, berarti 2 adalah merupakan
bagian dari 20, dan setelah ibu tersebut melahirkan berarti jumlah Odha
tetap 20 (jika tidak ada pasien baru) dan ibu hamilnya 0.
129
Diisi dengan nilai indikator 1.8 pada angka bulan laporan sebelumnya.
1.6 Jumlah ibu hamil baru Buku bantu ibu hamil Cara pengisian secara manual
yang masuk
perawatan HIV Perlu dibuatkan buku bantu mengenai kasus ibu hamil yang terinfeksi
(termasuk rujuk HIV, sehingga kita dengan mudah akan mendapatkan jumlahnya
masuk) selama bulan termasuk kasus ibu hamil terinfeksi HIV yang dirujuk masuk
ini (ditambahkan jumlahnya). Catatlah pada kolom yang sesuai dengan
kelompok umurnya.
Dihitung dari jumlah ibu yang pada isian follow up status kehamilan = ya
di kunjungan pertama saat hamil dan kunjungan tersebut masuk pada
bulan laporan yang dipilih dengan status rujukan tidak diisi ataupun diisi.
Umur, kelompok resiko menyesuaikan.
1.7 Jumlah ibu hamil Buku bantu ibu hamil Cara pengisian secara manual
yang rujuk keluar
perawatan HIV selama Buku bantu ibu hamil terinfeksi HIV juga berisi ibu hamil terinfeksi HIV
bulan ini yang dirujuk keluar dari suatu klinik, untuk itu jumlahnya harus
dikurangi. Catatlah pada kolom yang sesuai dengan kelompok umurnya.
130
Dihitung dari jumlah ibu dengan status kehamilan = ya dan status akhir
follow up adalah Rujuk keluar pada tanggal kunjungan di bulan laporan.
Umur menyesuaikan.
1.8 Jumlah kumulatif ibu Hitung 1.5 + 1.6 1.7 Cara pengisian secara manual
hamil yang pernah
masuk perawatan HIV Jumlah kumulatif adalah penjumlahan 1.5 + 1.6 1.7. Angka ini akan
s/d akhir bulan ini dilaporkan lagi pada laporan bulan mendatang pada bagian 1.5.
Catatlah pada kolom yang sesuai dengan kelompok umurnya.
Dihitung dengan menggunakan rumus kolom yang sama pada indikator

1.5 ditambah kolom yang sama pada indikator 1.6 dikurangi kolom yang
sama pada indikator 1.7
1.9 Jumlah orang yang Buku Agenda Cara pengisian secara manual
berkunjung ke Kunjungan
perawatan HIV Perlu dibuat buku bantu Agenda Kunjungan yang berisi semua Odha
(termasuk ibu hamil) yang berkunjung selama periode bulan tersebut, baik yang belum
selama bulan ini mendapat ART maupun yang sudah mendapat ART. Catatlah pada
kolom yang sesuai dengan kelompok umur, jenis kelamin dan kelompok
populasi khusus.
Dihitung dari jumlah orang yang tanggal kunjungan = bulan laporan.

yang status akhirnya bukan meninggal dan RK
131
Bagian 2. Memenuhi syarat secara medis untuk ART
No. Indikator Darimana asal Cara pengisian secara manual

Indikator informasi?

yang memenuhi syarat sebelumnya, Angkanya sama dengan indikator 2.4 bulan sebelumnya (jumlah
medis untuk ART s/d indikator 2.4 kumulatif ODHA yang memenuhi syarat untuk ART s/d akhir bulan ini).
akhir bulan lalu Contoh: Untuk Jan.15 mengambil angka 2.4 dari laporan Des.14.
Catatlah pada kolom yang sesuai dengan kelompok umur, jenis kelamin
dan kelompok populasi khusus.
Mengambil nilai indikator 2.4 pada laporan bulan sebelumnya.Umur dan

jenis kelamin menyesuaikan
2.2 Jumlah orang baru Register Pra-ART, Cara pengisian secara manual
yang memenuhi kelompok umur, jenis
syarat medis untuk kelamin, kelompok Informasi ini terdapat pada register pra-ART dan register ART. Pada
ART (termasuk rujuk populasi khusus, register pra-ART periksa kolom tanggal memenuhi syarat secara medis
masuk) selama bulan kolom tanggal untuk ART, hitung jumlah pasien yang tanggal memenuhi syarat secara
ini memenuhi syarat medisnya adalah selama bulan pelaporan. Pada register ART periksa
secara medis untuk kolom kunjungan bulanan rujuk masuk, hitung jumlah pasien yang
ART tanggal memenuhi syarat secara medisnya adalah selama bulan
pelaporan. Contoh: untuk laporan Januari 15, adalah semua pasien
Register ART, dalam register pra-ART yang tanggal memenuhi syaratnya antara
kelompok umur, jenis 26/12/14 dan 25/1/15 dan jumlah rujuk masuk.
kelamin, kelompok Perhatikan bahwa anda harus cepat memeriksa semua register pra-
ART karena pasien diregister menurut tanggal kunjungan pertama dan
132
populasi khusus, bukan menurut tanggal memenuhi syarat ART. Artinya pasien lama yang
kolom kunjungan masuk perawatan HIV 1 tahun lalu dengan stadium rendah (1 atau 2)
bulanan tercatat mungkin sekarang memenuhi syarat karena evolusi klinis. Pasien akan
rujuk masuk terdapat pada halaman pertama register.
Untuk memudahkan penghitungan setiap bulan, sekali pernah
menghitung pasien memenuhi syarat selama 1 bulan, berilah tanda x
dalam sel yang sesuai dengan tanggal memenuhi syarat. Sehingga
pada waktu mendatang secara cepat akan diketahui bahwa pasien tidak
dilaporkan sebagai memenuhi syarat. Catatlah pada kolom yang sesuai
dengan kelompok umur, jenis kelamin dan kelompok populasi khusus.
Diambil dari jumlah (kunjungan pertama yang indikasi inisiasi ART nya
diiisi, atau stadium klinisnya 3 atau 4, atau jumlah CD4-nya <= 350) dan
(kunjungan pertama pasien rujuk masuk dengan ART) dan (kunjungan
paling pertama pasien dengan stadium klinisnya 3 atau 4, atau jumlah
CD4-nya <= 350) pada bulan dan tahun pelaporan. Umur dan jenis
kelamin menyesuaikan.
2.3. Jumlah orang yang Register pra ART, Cara pengisian secara manual
rujuk keluar yang kelompok umur, jenis
memenuhi syarat kelamin, kelompok
untuk ART selama populasi khusus, Pada register pra-ART periksa kolom memenuhi syarat secara medis
bulan ini kolom rujuk keluar untuk ART dan rujuk keluar, hitung jumlah pasien yang memenuhi
dan memenuhi kriteria tersebut selama bulan pelaporan. Pada register ART periksa
syarat secara medis kolom kunjungan bulanan rujuk keluar, hitung jumlah yang rujuk keluar.
untuk ART Catatlah pada kolom yang sesuai dengan kelompok umur, jenis kelamin
Register ART, dan kelompok populasi khusus.
133
kelompok umur, jenis Cara pengisian / algoritma penarikan laporan pada aplikasi SIHA
kelamin, kelompok
populasi khusus,
kolom kunjungan Diambil dari jumlah pasien yang ((indikasi inisiasi ART nya diiisi), atau
bulanan rujuk keluar (stadium klinisnya 3 atau 4), atau (jumlah CD4-nya <= 350)) yang status
akhirnya rujuk keluar pada bulan dan tahun pelaporan. Umur dan jenis
kelamin menyesuaikan.
2.4 Jumlah kumulatif orang Hitung 2.1 + 2.2 - 2.3

yang memenuhi syarat Cara pengisian secara manual
medis untuk ART s/d
akhir bulan ini
Jumlah kumulatif adalah penjumlahan 2.1 + 2.2 2.3
Angka ini juga akan dilaporkan pada laporan bulan berikutnya bagian
2.1
Diambil dari kolom 2.1 + 2.2 dikurangi 2.3. Umur dan jenis kelamin
menyesuaikan sesuai dengan kolom.
2.5 Jumlah kumulatif Hitung 2.4 3.4 + 4.4
orang yang memenuhi Cara pengisian secara manual
syarat untuk ART
tetapi belum memulai
ART s/d akhir bulan Jumlah kumulatif adalah penjumlahan 2.4 - 3.4 + 4.4. Catatlah pada
ini kolom yang sesuai dengan kelompok umur, jenis kelamin dan kelompok
populasi khusus.
134
Diambil dari jumlah kolom 2.4 dikurangi 3.4 ditambah 4.4. Umur, jenis
kelamin, dan kelompok populasi khusus menyesuaikan.
2.6 Jumlah kumulatif ibu Laporan bulanan
hamil yang memenuhi sebelumnya Cara pengisian secara manual
syarat medis untuk ART Indikator 2.9
s/d akhir bulan lalu
Angkanya sama dengan indikator 2.9 bulan sebelumnya (jumlah
kumulatif ibu hamil yang memenuhi syarat untuk ART s/d akhir bulan
ini).
Contoh: Untuk Jan.15 mengambil angka 2.4 dari laporan Des.14.
Diambil dari nilai indikator kolom 2.9 bulan sebelumnya.
2.7. Jumlah ibu hamil baru Buku bantu ibu hamil

yang memenuhi Cara pengisian secara manual
syarat untuk ART
135
(termasuk rujuk
masuk) selama bulan Perlu dibuatkan buku bantu mengenai kasus ibu hamil yang terinfeksi
ini HIV, sehingga kita dengan mudah akan mendapatkan jumlah ibu hamil
terinfeksi HIV rujuk masuk yang memenuhi syarat secara medis untuk
ART (ditambahkan jumlahnya). Catatlah pada kolom yang sesuai
dengan kelompok umurnya.
Diambil dari jumlah (indikasi inisiasi ART-nya diiisi Ibu Hamil) atau
(kunjungan pertama yang status kehamilannya = Ya) atau
(kunjungan pertama pasien rujuk masuk dengan atau tanpa ART yang
status kehamilannya = Ya) pada bulan dan tahun pelaporan. Umur
menyesuaikan.
2.8 Jumlah ibu hamil Buku bantu ibu hamil

rujuk keluar yang Cara pengisian secara manual
memenuhi syarat
untuk ART selama
bulan ini Buku bantu ibu hamil terinfeksi HIV juga berisi ibu hamil terinfeksi HIV
rujuk keluar yang memenuhi syarat secara medis untuk ART dari suatu
klinik, untuk itu jumlahnya harus dikurangi. Catatlah pada kolom yang
sesuai dengan kelompok umurnya.
136
Dihitung dari jumlah ibu yang status kehamilannya = Ya dan status
akhir follow-upnya adalah Rujuk Keluar pada tanggal kunjungan di
bulan laporan. Umur menyesuaikan.
2.9 Jumlah kumulatif ibu Hitung 2.6 + 2.7 - 2.8

hamil yang memenuhi Cara pengisian secara manual
syarat medis untuk ART
s/d akhir bulan ini
Jumlah kumulatif adalah penjumlahan 2.6 + 2.7 2.8
Angka ini juga akan dilaporkan pada laporan bulan berikutnya bagian
2.6. Catatlah pada kolom yang sesuai dengan kelompok umurnya.
Dihitung dari kolom indikator 2.6 ditambah kolom 2.7 dikurangi kolom
2.8
2.10 Jumlah kumulatif ibu Hitung 2.9 3.8 + 4.9

hamil yang memenuhi Cara pengisian secara manual
syarat untuk ART
tetapi belum memulai
ART s/d akhir bulan
ini
Jumlah kumulatif adalah penjumlahan 2.9 3.8. Catatlah pada kolom
yang sesuai dengan kelompok umurnya.
137
Dihitung dari kolom 2.9 dikurangi 3.8
Bagian 3. Masuk dengan ART

yang pernah memulai sebelumnya Angkanya sama dengan indikator 3.4 bulan sebelumnya (jumlah
ART s/d akhir bulan lalu Indikator 3.4 kumulatif ODHA yang pernah memulai ART pada akhir bulan).
Contoh: Untuk Jan.15 ambil angka 3.4 dari laporan Des.14. Catatlah
pada kolom yang sesuai dengan kelompok umur, jenis kelamin dan
kelompok populasi khusus.
Diambil dari kolom 3.4 bulan sebelumnya. Umur, jenis kelamin, dan
kelompok populasi khusus menyesuaikan.
3.2 Jumlah orang baru Register ART,

yang memulai ART kelompok umur, jenis Cara pengisian secara manual
(termasuk rujuk kelamin, kolom
masuk) selama bulan tanggal memulai
ini ART dan kunjungan Informasi ini terdapat pada register ART, dengan memeriksa tanggal
bulanan rujuk mulai ART dan kunjungan bulanan rujuk masuk. Hitung jumlah pasien
138
masuk, kelompok yang tanggal mulai ARTnya adalah selama bulan pelaporan termasuk
populasi khusus. rujuk masuk. Contoh: untuk laporan Januari 15, adalah semua pasien
Periksa kembali yang tanggal ARTnya antara 26/12/14 dan 25/1/15.
dengan register Pra- Periksa kembali informasi ini dengan register Pra-ART, kolom tanggal
ART kolom tanggal mulai ART, untuk memeriksa bahwa kedua register telah diperbaharui.
mulai ART, Catatlah pada kolom yang sesuai dengan kelompok umur, jenis kelamin
kelompok umur, jenis dan kelompok populasi khusus.
kelamin, kelompok
populasi khusus.
Dihitung dari jumlah pasien yang mendapatkan ART pertama kali dan
jumlah pasien dengan status rujuk masuk dengan ART pada bulan dan
tahun pelaporan.
Umur, jenis kelamin, dan kelompok populasi khusus menyesuaikan.
3.3 Jumlah orang dengan Register ART,

ART dirujuk masuk kelompok umur, jenis Cara pengisian secara manual
bulan ini kelamin, kelompok
populasi khusus,
kolom kunjungan Periksa register ART dan hitung jumlah pasien yang dirujuk masuk
bulanan rujuk masuk dengan ART yang tercatat pada kolom kunjungan bulanan rujuk masuk.
139
Diambil dari jumlah pasien dengan status rujuk masuk dengan ART
pada bulan dan tahun pelaporan.
3.4. Jumlah kumulatif ODHA Tambahkan 3.1 + 3.2

yang pernah memulai + 3.3 Cara pengisian secara manual
ART s/d akhir bulan ini
Jumlah kumulatif adalah penjumlahan 3.1+ 3.2 + 3.3.

Angka ini akan dilaporkan lagi pada laporan bulan mendatang pada
bagian 3.1
Dihitung dari kolom indikator 3.1 ditambah dengan kolom indikator 3.2
ditambah dengan kolom indikator 3.3
hamil yang pernah sebelumnya, Cara pengisian secara manual
memulai ART s/d akhir indikator 3.8
bulan lalu
kumulatif ibu hamil yang pernah memulai ART pada akhir bulan).
Contoh: Untuk Jan.15 ambil angka 3.8 dari laporan Des.14.
140
Diambil dari indikator 3.8 bulan sebelumnya.

3.6 Jumlah ibu hamil baru Buku bantu ibu hamil
yang memulai ART Cara pengisian secara manual
selama bulan ini
Perlu dibuatkan buku bantu mengenai kasus ibu hamil yang terinfeksi
HIV, sehingga kita dengan mudah akan mendapatkan jumlah ibu hamil
terinfeksi HIV yang pernah memulai ART (ditambahkan jumlahnya).
Diambil dari jumlah pasien dengan (kunjungan pertama mendapat ART

dengan indikasi inisiasi ART-nya diiisi Ibu Hamil) atau (kunjungan
pertama yang status kehamilannya = Ya) dan mendapat ART pada
bulan dan tahun pelaporan
3.7 Jumlah ibu hamil Buku bantu ibu hamil

dengan ART yang Cara pengisian secara manual
141
dirujuk masuk selama
bulan ini Buku bantu ibu hamil terinfeksi HIV juga berisi ibu hamil terinfeksi HIV
rujuk masuk dengan ART, untuk itu jumlahnya harus ditambah. Catatlah
pada kolom yang sesuai dengan kelompok umurnya.
Diambil dari jumlah pasien dengan status kehamilan = Ya dan status

rujuk masuk dengan ART pada bulan dan tahun pelaporan.
3.8 Jumlah kumulatif ibu Hitung 3.5 + 3.6 +

hamil yang pernah 3.7 Cara pengisian secara manual
memulai ART s/d akhir
bulan ini
Jumlah kumulatif adalah penjumlahan 3.5 + 3.6 + 3.7
bagian 3.5. Catatlah pada kolom yang sesuai dengan kelompok
umurnya.
Dihitung dari kolom indikator 3.5 ditambah kolom pada indikator 3.6
ditambah dengan indikator pada kolom 3.7
142
Bagian 4. Dampak ART
4.1 Jumlah kumulatif Register ART,
yang dilaporkan kelompok populasi
meninggal dunia s/d khusus, kolom akhir Hitung jumlah kematian yang tercatat. Periksalah semua bulan pada
akhir bulan ini follow-up dengan register ART.
ART dan tanggal Hati-hati, informasi ini tidak selalu terdapat pada waktu pelaporan.
kematian Mungkin kita diberitahu beberapa bulan berikutnya, bahwa pasien yang
tidak datang telah meninggal dunia beberapa minggu setelah kunjungan
terakhirnya. Dengan informasi ini, pasien sudah tidak dianggap sebagai
gagal follow-up tetapi meninggal dunia. Oleh karena itu perlu
memeriksa semua register setiap bulan untuk laporan baru kematian.
Jika perlu dapat dibuat buku bantu mengenai jumlah yang meninggal
dunia setiap bulannya.
menghitung pasien meninggal dunia, berilah tanda x dalam sel yang
sesuai dengan tanggal kematiannya. Sehingga pada waktu mendatang
secara cepat akan diketahui bahwa pasien tidak dilaporkan lagi sebagai
meninggal dunia.
Tambahkan angka ini kepada jumlah kumulatif yang dilaporkan pada
bulan sebelumnya pada 4.1. Catatlah pada kolom yang sesuai dengan
kelompok umur, jenis kelamin dan kelompok populasi khusus.
143
Diambil dari kolom 4.1 di inisial value ditambah dengan jumlah pasien
yang sudah ART dan status akhir kunjungannya = Meninggal pada
bulan dan tahun pelaporan.

orang yang pasti kelompok populasi Cara pengisian secara manual
menghentikan ART khusus, kolom Akhir
s/d akhir bulan ini Follow-up dengan
ART, tanggal pasti Hitung jumlah yang berhenti ART secara pasti yang tercatat. Periksalah
berhenti semua register, yaitu semua pasien yang tidak dilaporkan meninggal
dunia (tidak ada tanggal kematian) yang secara pasti menghentikan
ART selama satu kunjungan.
menghitung pasien berhenti, berilah tanda x dalam sel yang sesuai
dengan tanggal berhentinya. Sehingga pada waktu mendatang secara
cepat akan diketahui bahwa pasien tidak dilaporkan sebagai berhenti.
bulan sebelumnya pada 4.2. Jika ada pasien yang menghentikan ART
pada bulan lalu dan pada bulan ini memulai kembali ART, jumlah
kumulatifnya harus dikurangi. Jika Odha menghentikan ART > 3 bulan
berturut-turut, maka dianggap sebagai gagal follow-up. Catatlah pada
kolom yang sesuai dengan kelompok umur, jenis kelamin dan kelompok
populasi khusus.
144
yang sudah ART dan status akhir kunjungannya = Stop pada bulan
dan tahun pelaporan.

pasien yang tidak kelompok umur, jenis Cara pengisian secara manual
hadir dan gagal kelamin, kelompok
follow-up selama 3 populasi khusus,
bulan atau lebih s/d kolom Akhir Follow- Hitung jumlah pasien gagal folow-up yang tercatat. Periksalah semua
akhir bulan ini up dengan ART, register, yaitu semua pasien yang tidak dilaporkan meninggal dunia
tanggal gagal follow- (tidak ada tanggal kematian), yang secara pasti tidak menghentikan
up ART (tidak ada tanggal menghentikan secara pasti), yang gagal follow-
up selama lebih dari 3 bulan (termasuk yang tidak hadir pada bulan ini).
menghitung pasien gagal follow-up, berilah tanda x dalam sel yang
sesuai dengan tanggal gaga follow-upnya. Sehingga pada waktu
mendatang secara cepat akan diketahui bahwa pasien tidak dilaporkan
sebagai gagal folow-up.
bulan sebelumnya pada 4.3. Jika ada pasien yang dilaporkan tidak hadir
pada bulan lalu atau gagal follow-up kemudian datang kembali, jumlah
kumulatifnya harus dikurangi. Catatlah pada kolom yang sesuai dengan
145
yang sudah ART dan status akhir kunjungannya = Alpha/Tidak Hadir
atau Gagal Follow-Up pada bulan dan tahun pelaporan

pasien yang dirujuk kelompok umur, jenis Cara pengisian secara manual
keluar dengan ART kelamin, kelompok
s/d akhir bulan ini populasi khusus,
kolom Akhir Follow- Hitung jumlah pasien yang rujuk keluar dengan ART yang tercatat.
up dengan ART, Periksalah semua register.
tanggal rujuk keluar Untuk memudahkan penghitungan setiap bulan, sekali pernah
menghitung pasien rujuk keluar, berilah tanda x dalam sel yang sesuai
dengan tanggal rujuk keluarnya. Sehingga pada waktu mendatang
secara cepat akan diketahui bahwa pasien tidak dilaporkan sebagai
rujuk keluar.
bulan sebelumnya pada 4.4. Jika ada pasien rujuk keluar dengan ART
kemudian masuk kembali ke klinik ini, jumlah kumulatifnya harus
dikurangi. Catatlah pada kolom yang sesuai dengan kelompok umur,
yang sudah ART dan status akhir kunjungannya = Rujuk Keluar pada
bulan dan tahun pelaporan
146
4.5 Jumlah kumulatif orang Perhitungan dari
hidup dengan ART s/d indikator di atas Cara pengisian secara manual
akhir bulan ini Hitung 3.4 - (4.1+ 4.2
+ 4.3 + 4.4)
Jumlah kumulatif orang hidup dengan ART pada akhir bulan adalah
kumulatif yang pernah memulai ART dikurangi dengan yang mengakhiri
follow-up sebagaimana di atas = 3.4 - (4.1+ 4.2 + 4.3 + 4.4)
Periksalah juga register ART, kunjungan bulanan. Catatlah pada kolom
yang sesuai dengan kelompok umur, jenis kelamin dan kelompok
populasi khusus.
Dihitung dari kolom indikator 3.4 dikurangi dengan penjumlahan kolom

indikator 4.1 + 4.2 + 4.3 + 4.4
4.5.1. Di antara mereka, Dengan perhitungan

jumlah dengan rejimen indikator di bawah Cara pengisian secara manual
lini ke-1 orisinal
Indikator ini dapat diperoleh dengan perhitungan jika jumlah substitusi
pada baris ke-1 dan baris ke-2 sudah diketahui = 4.5 (4.5.2 + 4.5.3).
147
Dihitung dari kolom pada indikator 4.5 dikurangi dengan total

penjumlahan 4.5.2 + 4.5.3
4.5.2 Jumlah yang Register ART,

substitusi dalam kelompok umur, jenis Cara pengisian secara manual
rejimen lini ke-1 kelamin, kelompok
populasi khusus,
kolom Substitusi Hitung jumlah yang substitusi dalam rejimen lini ke-1. Periksa semua
dalam ARV lini ke-1 register.
Perhatikan bahwa kolom switch dengan ARV lini ke-2 harus kosong
(kecuali pasien ada dalam lini ke-2 dan harus dihitung pada indikator di
bawah)
Juga perhatikan bahwa kolom akhir folow-up dengan ART kosong
(pasien tersebut tidak menerima terapi lagi dan tidak dimasukkan dalam
statistik ini).
menghitung pasien substitusi, berilah tanda x dalam sel yang sesuai
dengan tanggal substitusinya. Sehingga pada waktu mendatang secara
cepat akan diketahui bahwa pasien tidak dilaporkan sebagai substitusi.
bulan sebelumnya pada 4.5.2. Catatlah pada kolom yang sesuai
148
Diambil dari jumlah pasien yang mendapat ARV dengan keterangan

pada input obat ARV = Substitusi pada tanggal kunjungan di bulan dan
tahun pelaporan
4.5.3 Jumlah switch ke Register ART,

rejimen lini ke-2 kelompok umur, jenis
kelamin, kelompok Cara pengisian secara manual
populasi khusus,
kolom Switch Hitung jumlah yang switch ke rejimen lini ke-2. Periksa semua register.
dengan ARV lini ke- Perhatikan bahwa kolom akhir folow-up dengan ART kosong (pasien
2 tersebut tidak menerima terapi lagi dan tidak dimasukkan dalam statistik
ini).
menghitung pasien switch, berilah tanda x dalam sel yang sesuai
dengan tanggal switchnya. Sehingga pada waktu mendatang secara
cepat akan diketahui bahwa pasien tidak dilaporkan lagi sebagai switch.
bulan sebelumnya pada 4.5.3. Catatlah pada kolom yang sesuai
149
Diambil dari jumlah pasien yang mendapat ARV dengan keterangan
pada input obat ARV = Switch pada tanggal kunjungan di bulan dan
tahun pelaporan
4.6. Jumlah kumulatif ibu Buku bantu ibu hamil

hamil yang dilaporkan Cara pengisian secara manual
meninggal dunia s/d
akhir bulan ini
Buku bantu ibu hamil terinfeksi HIV juga berisi ibu hamil terinfeksi HIV
dan pernah mendapat ART yang meninggal dunia. Tambahkan angka ini
kepada jumlah kumulatif yang dilaporkan pada bulan sebelumnya pada
4.6. Catatlah pada kolom yang sesuai dengan kelompok umurnya.
yang sudah ART dengan status kehamilan Ya, dan status akhir
kunjungannya = Meninggal pada bulan dan tahun pelaporan.
4.7 Jumlah kumulatif ibu Buku bantu ibu hamil

hamil yang pasti Cara pengisian secara manual
menghentikan ART
s/d akhir bulan ini
dan pernah mendapat ART yang menghentikan ARTnya. Tambahkan
150
angka ini kepada jumlah kumulatif yang dilaporkan pada bulan
sebelumnya pada 4.7. Jika ada ibu hamil yang menghentikan ART pada
bulan lalu dan pada bulan ini memulai kembali ART, jumlah kumulatifnya
harus dikurangi. Catatlah pada kolom yang sesuai dengan kelompok
umurnya.
kunjungannya = Stop pada bulan dan tahun pelaporan

hamil yang tidak hadir Cara pengisian secara manual
dan gagal follow-up
selama 3 bulan atau
lebih s/d akhir bulan
ini
dan pernah mendapat ART yang meninggal dunia. Tambahkan angka ini
kepada jumlah kumulatif yang dilaporkan pada bulan sebelumnya pada
4.7. Jika ada ibu hamil yang menghentikan ART pada bulan lalu dan
pada bulan ini memulai kembali ART, jumlah kumulatifnya harus
dikurangi. Catatlah pada kolom yang sesuai dengan kelompok umurnya.
151
kunjungannya = Alpha/Tidak Hadir atau Gagal Follow-Up pada bulan
dan tahun pelaporan

hamil yang dirujuk
keluar dengan ART Cara pengisian secara manual
(termasuk melahirkan)
s/d akhir bulan ini
yang dirujuk keluar. Tambahkan angka ini kepada jumlah kumulatif yang
dilaporkan pada bulan sebelumnya pada 4.7. Jika ada ibu hamil yang
telah melahirkan, maka ditambahkan pada indikator ini, JANGAN PADA
INDIKATOR 4.7. Catatlah pada kolom yang sesuai dengan kelompok
umurnya.
kunjungannya = Rujuk Keluar pada bulan dan tahun pelaporan
4.10 Jumlah kumulatif ibu Perhitungan dari

hamil hidup dengan indikator di atas
ART s/d akhir bulan ini Hitung 3.8 - (4.6 + Cara pengisian secara manual
152
4.7 + 4.8 + 4.9)
Jumlah kumulatif ibu hamil hidup dengan ART pada akhir bulan adalah
kumulatif ibu hamil yang pernah memulai ART dikurangi dengan yang
mengakhiri follow-up sebagaimana di atas = 3.8 - (4.6 + 4.7 + 4.8 + 4.9).

penjumlahan 4.6 + 4.7 + 4.8 + 4.9
4.10.1 Di antara mereka, Buku bantu ibu hamil

jumlah dengan rejimen
lini ke-1 orisinal (ibu Cara pengisian secara manual
hamil)
Untuk memudahkan pencatatan, indikator ini dapat diperoleh dengan
perhitungan jika jumlah substitusi pada baris ke-1 dan baris ke-2 sudah
diketahui = 4.10 (4.10.2 + 4.10.3). Catatlah pada kolom yang sesuai
dengan kelompok umurnya.

penjumlahan 4.10.2 + 4.10.3
153
4.10.2 Jumlah yang Buku bantu ibu hamil
substitusi dalam Cara pengisian secara manual
rejimen lini ke-1 (ibu
hamil)
yang mendapat ART. Hitung jumlah yang substitusi dalam rejimen lini
ke-1. Catatlah pada kolom yang sesuai dengan kelompok umurnya.
Diambil dari jumlah pasien yang mendapat ARV dengan status

kehamilan Ya dan keterangan pada input obat ARV = Substitusi pada
tanggal kunjungan di bulan dan tahun pelaporan
4.10.3 Jumlah switch ke Buku bantu ibu hamil

rejimen lini ke-2 (ibu Cara pengisian secara manual
hamil)
yang mendapat ART. Hitung jumlah yang switch ke lini ke-2. Catatlah
pada kolom yang sesuai dengan kelompok umurnya.
154
Diambil dari jumlah pasien yang mendapat ARV dengan status

kehamilan Ya dan keterangan pada input obat ARV = Switch pada
tanggal kunjungan di bulan dan tahun pelaporan
Bagian 5. Adherence pengobatan

5.1 Jumlah pasien yang Register ART,
dinilai adherencenya kelompok umur, jenis
selama bulan ini kelamin, kelompok Cara pengisian secara manual
populasi khusus,
baris pertama Pada tabel kunjungan bulanan, hitung berapa banyak yang mempunyai
kunjungan bulanan catatan adherence TERAKHIR.
sebelah kiri Untuk memudahkan penghitungan, setiap bulan beri tanda x pada
catatan adherence TERAKHIRnya. Sehingga bulan berikutnya secara
cepat akan diketahui bahwa pasien mana dengan catatan adherence
terakhir.
Angka ini biasanya sama dengan jumlah kumulatif hidup dengan ART
s/d akhir bulan lalu (dikurangi yang menghentikan ARTnya untuk
sementara). Catatlah pada kolom yang sesuai dengan kelompok umur,
155
Dihitung jumlah pasien yang adherence-nya diisi pada bulan dan tahun
laporan.
5.2 Tingkat adherencenya Register ART,

pada akhir bulan ini: kelompok populasi Cara pengisian secara manual
khusus, baris ke-1
5.2.1 >95% kunjungan bulanan
5.2.2 80-95% sebelah kiri (kiri atas) Di antara mereka yang mempunyai catatan adherence terakhir, hitung
5.2.3 <80%
dan laporkan berapa banyak 1 (>95%), 2 (80-95%), dan 3 (<80%).
Dihitung jumlah pasien yang adherence-nya diisi >95%; 80 95%; atau

<80% pada bulan dan tahun laporan
Bagian 6. Koinfeksi TB-HIV

6.1 Jumlah ODHA yang Register Pra-ART,

diskrining status TB kelompok populasi Hitung jumlah Odha yang diskrining status TBnya apapun hasilnya (1, 2,
selama bulan ini khusus, baris ke-1 3 atau 4) pada Register Pra-ART kolom kunjungan bulanan baris ke-1
sebelah kanan (status TB) dan pada Register ART kolom kunjungan
156
kolom kunjungan bulanan baris ke-2 sebelah kiri (kiri bawah) selama periode bulan
bulanan sebelah pelaporan. Untuk memudahkan penghitungan, setiap kali pernah
kanan (kanan atas) menghitung beri tanda x dalam sel tersebut, sehingga pada waktu
Register ART, mendatang tidak dilaporkan kembali.
kelompok populasi Atau dengan melihat buku bantu koinfeksi TB-HIV, yaitu jumlah semua
khusus, baris ke-2 Odha yang diskrining selama bulan berjalan. Hitung dan catat pada
kolom kunjungan kolom yang sesuai dengan kelompok umur, jenis kelamin dan kelompok
bulanan sebelah kiri populasi khusus.
(kiri bawah)
Buku bantu koinfeksi Cara pengisian / algoritma penarikan laporan pada aplikasi SIHA
TB-HIV
Dihitung dari seluruh pasien dengan status TB terisi 1, 2, atau 3. Umur,

jenis kelamin, dan kelompok populasi khusus menyesuaikan.
dengan koinfeksi TB- sebelumnya, Cara pengisian secara manual
HIV s/d akhir bulan lalu indikator 6.4

kumulatif ODHA yang pernah memulai ART pada akhir bulan).
Contoh: Untuk Jan.15 ambil angka 6.4 dari laporan Des.14. Catatlah
157
Diisi dengan angka yang sama dengan indikator 6.4 bulan sebelumnya
atau inisial value.
6.3 Jumlah kasus baru Register Pra-ART,

orang dengan kelompok populasi Cara pengisian secara manual
koinfeksi TB-HIV khusus, baris ke-1
selama bulan ini kolom kunjungan
bulanan sebelah Hitung jumlah Odha yang diskrining status TBnya dengan hasil 3 pada
kanan (kanan atas) Register Pra-ART kolom kunjungan bulanan baris ke-1 sebelah kanan
Register ART, (status TB) dan pada Register ART kolom kunjungan bulanan baris ke-
kelompok populasi 2 sebelah kiri (kiri bawah) selama periode bulan pelaporan. Untuk
khusus, baris ke-2 memudahkan penghitungan, setiap kali pernah menghitung beri tanda x
kolom kunjungan dalam sel tersebut, sehingga pada waktu mendatang tidak dilaporkan
bulanan sebelah kiri kembali.
(kiri bawah) Atau dengan melihat buku bantu koinfeksi TB-HIV, yaitu jumlah Odha
Buku bantu koinfeksi dengan TB paru baik sputum BTA (+) maupun BTA (-) selama bulan
TB-HIV berjalan. Hitung dan catat pada kolom yang sesuai dengan kelompok
umur, jenis kelamin dan kelompok populasi khusus.
Diambil dari jumlah pasien yang status TB-nya adalah Dalam terapi TB
dan hasil labnya adalah BTA positif atau negatif dan klasifikasi TB-nya
adalah TB paru dan tipe TB-nya adalah Baru pada bulan dan
tahun pelaporan.
158
6.4 Jumlah kumulatif orang Hitung 6.2 + 6.3
dengan koinfeksi TB- Cara pengisian secara manual
HIV s/d akhir bulan ini
Jumlahkan 6.2 + 6.3. Catatlah pada kolom yang sesuai dengan
Dihitung dari jumlah kolom pada indikator 6.2 ditambah 6.3. Umur, jenis
kelamin, dan kelompok populasi khusus menyesuaikan.
6.5 Jumlah kasus baru Register ART,

orang dengan kelompok populasi Cara pengisian secara manual
koinfeksi TB-HIV dan khusus, baris ke-2
mendapatkan terapi kolom kunjungan
TB dan ARV selama bulanan sebelah kiri
bulan ini (kiri bawah) Hitung jumlah Odha yang diskrining status TBnya dengan hasil 3 pada
Buku bantu koinfeksi Register ART kolom kunjungan bulanan baris ke-2 sebelah kiri (kiri
TB-HIV bawah) selama periode bulan pelaporan. Untuk memudahkan
penghitungan, setiap kali pernah menghitung beri tanda x dalam sel
tersebut, sehingga pada waktu mendatang tidak dilaporkan kembali.
Atau dengan melihat buku bantu koinfeksi TB-HIV, yaitu jumlah Odha
dengan kasus baru TB dan setelah mendapat terapi TB selama 3 bulan
ia juga mendapat ART selama bulan berjalan. Catat pada kolom yang
sesuai dengan kelompok umur, jenis kelamin dan kelompok populasi
khusus.
159
Diambil dari jumlah pasien yang status TB-nya adalah Dalam terapi TB
dan tipe TB-nya adalah Baru dan mendapat ART pada bulan dan
tahun pelaporan.
Bagian 7. Pengobatan Pencegahan Kotrimoksazol (PPK)


dengan profilaksis sebelumnya, Angkanya sama dengan indikator 7.3. bulan sebelumnya (jumlah
kotrimoksazol s/d akhir indikator 7.3 kumulatif orang dengan profilaksis kotrimoksazol s/d akhir bulan ini).
bulan lalu Misalnya, untuk Jan.15 ambil angka nomor 12.3 dari laporan Des.14.
Disamakan dengan angka pada indikator 7.3 pada laporan bulan

sebelumnya.
160
7.2 Jumlah orang yang Register Pra-ART,
baru mendapat kelompok populasi
profilaksis khusus, baris ke-2 Cara pengisian secara manual
kotrimoksazol selama kolom kunjungan
bulan ini bulanan sebelah kiri Hitung jumlah kasus baru dengan profilaksis kotrimoksazol pada
(kiri bawah) Register Pra-ART kolom kunjungan bulanan baris ke-2 sebelah kiri
Register ART, (PPK) dan pada Register ART kolom kunjungan bulanan baris ke-2
kelompok populasi sebelah kanan (kanan bawah) selama periode bulan pelaporan. Untuk
khusus, baris ke-2 memudahkan penghitungan, setiap kali pernah menghitung beri tanda x
kolom kunjungan dalam sel tersebut, sehingga pada waktu mendatang tidak dilaporkan
bulanan sebelah kembali. Atau dengan melihat buku bantu kotri, catat pada kolom yang
kanan (kanan sesuai dengan kelompok umur, jenis kelamin dan kelompok populasi
bawah) khusus.
Buku bantu kotri
Diambil dari jumlah pasien yang status PPK pertama kali adalah Ya
7.3 Jumlah kumulatif orang Jumlahkan 7.1 + 7.2

dengan profilaksis Cara pengisian secara manual
kotrimoksazol s/d akhir
bulan ini
Jumlah kumulatif adalah penjumlahan 7.1 + 7.2. Catat pada kolom yang
sesuai dengan kelompok umur, jenis kelamin dan kelompok populasi
khusus.
161
bagian 7.1.
Dihitung dari jumlah kolom 7.1 ditambah 7.2

hamil dengan profilaksis sebelumnya, Cara pengisian secara manual
kotrimoksazol s/d akhir indikator 7.6
bulan lalu
kumulatif orang dengan profilaksis kotrimoksazol s/d akhir bulan ini).
Misalnya, untuk Jan.05 ambil angka nomor 7.6 dari laporan Des.04.
Catat pada kolom yang sesuai dengan kelompok umurnya.
Dihitung dari jumlah indikator 7.6 pada laporan bulan sebelumnya.
162
7.5 Jumlah ibu hamil Buku bantu kotri
yang baru mendapat Cara pengisian secara manual
profilaksis
kotrimoksazol selama
Hitung dan catat pada kolom yang sesuai dengan kelompok umurnya.
bulan ini
Diambil dari jumlah pasien yang status kehamilannya adalah Ya dan

status PPK pertama kali adalah Ya pada bulan dan tahun pelaporan
7.6 Jumlah kumulatif Jumlahkan 7.4 + 7.5

orang dengan Cara pengisian secara manual
profilaksis
kotrimoksazol s/d
akhir bulan ini
Jumlah kumulatif adalah penjumlahan 7.4 + 7.5. Catat pada kolom yang
sesuai dengan kelompok umurnya.
bagian 7.4.
163
Dihitung dari total jumlah kolom pada indikator 7.4 ditambah kolom
indikator 7.5
7.7 Jumlah orang yang Buku bantu kotri

sedang mendapat Cara pengisian secara manual
profilaksis
kotrimoksazol selama
bulan ini
Hitung dan catat pada kolom yang sesuai dengan kelompok umurnya.
Diambil dari jumlah pasien yang status PPK-nya adalah Ya pada bulan
dan tahun pelaporan.
Bagian 8. Jumlah kondom yang diberikan ke klien

8 Jumlah kondom yang Buku bantu Pemberian

diberikan ke klien Kondom Salinlah subtotal jumlah kondom yang diberikan ke klien menurut jenis
kelamin, kelompok umur, dan kelompok populasi khusus. Selanjutnya
jumlahkan semua subtotal jumlah kondom yang diberikan ke klien
menurut jenis kelamin, kelompok umur sebagai jumlah total. Jumlah
subtotal kondom yang diberikan ke klien dengan populasi khusus
164
adalah bagian dari jumlah total.
Dihitung dari jumlah kondom yang diberikan kepada pasien yang

berkunjung pada bulan dan tahun laporan.
Bagian 9. Pengobatan Pencegahan INH (PPINH)

9.1 Jumlah yang Buku bantu PP INH

memenuhi syarat Buatlah buku bantu PP INH yang berisi nama orang (inisial), jenis
untuk INH selama kelamin, kelompok umur, dan kelompok populasi khusus yang
bulan ini memenuhi syarat mendapat PP INH seperti pada pembuatan buku
bantu pemberian kondom.
Dihitung dari jumlah pasien yang dan status PP INH belum pernah diisi
ya dan status tb nya tidak ada gejala. memiliki kunjungan pada
165
bulan dan tahun laporan
9.2 Jumlah ODHA yang Register Pra-ART,

memulai PP INH kelompok populasi Cara pengisian secara manual
selama bulan ini khusus, baris ke-2
(ODHA baru masuk kolom kunjungan
perawatan dan bulanan sebelah Hitung jumlah kasus pasien baru dan lama (dengan atau tanpa ART)
sedang dalam kanan (kanan dengan PP INH pada Register Pra-ART kolom kunjungan bulanan
perawatan) bawah) baris ke-2 sebelah kanan (PP INH) dan pada Register ART kolom
Register ART, pemberian INH saat mulai ART selama periode bulan pelaporan
kelompok populasi menurut jenis kelamin, kelompok umur, dan kelompok populasi khusus.
khusus, kolom Untuk memudahkan penghitungan, setiap kali pernah menghitung beri
pemberian INH saat tanda x dalam sel tersebut, sehingga pada waktu mendatang tidak
mulai ART dilaporkan kembali.
Dihitung dari jumlah orang yang status PP INH pada kunjungan yang
paling pertama adalah Ya pada bulan dan tahun pelaporan.
9.2.1 Jumlah yang memulai Register Pra-ART,

PP INH di antara kelompok populasi Cara pengisian secara manual
ODHA yang baru khusus, baris ke-2
166
masuk perawatan kolom kunjungan
bulan ini bulanan sebelah Hitung jumlah kasus baru dengan PP INH pada Register Pra-ART
kanan (kanan kolom kunjungan bulanan baris ke-2 sebelah kanan (PP INH) selama
bawah) periode bulan pelaporan menurut jenis kelamin, kelompok umur, dan
kelompok populasi khusus. Untuk memudahkan penghitungan, setiap
kali pernah menghitung beri tanda x dalam sel tersebut, sehingga pada
waktu mendatang tidak dilaporkan kembali.
Diisikan dengan jumlah pasien yang status PP INH pada kunjungan

pertamannya adalah Ya dan bukan rujuk masuk pada bulan dan tahun
pelaporan.
Bagian 10. Jumlah CD4 saat mulai pengobatan ARV

10.1. Jumlah Kumulatif Register ART,

Odha dengan jumlah kelompok umur, jenis Hitung jumlah Odha dengan jumlah CD4 < 200 pada saat mulai
CD4 < 200 kelamin, dan pengobatan ARV pada kolom jumlah CD4. Untuk bulan selanjutnya,
kelompok populasi tambahkan jumlah kasus baru dengan jumlah CD4 < 200 pada bulan
khusus, kolom sebelumnya, sehingga akan diperoleh jumlah kumulatif. Catatlah pada
jumlah CD4 saat kolom yang sesuai dengan kelompok umur, jenis kelamin dan kelompok
mulai ARV populasi khusus.
167
Dihitung dari kolom inisial value pada indikator 10.1 ditambah dengan
pasien yang nilai CD4-nya < 200 saat mulai pengobatan pada bulan dan
tahun pelaporan.

Odha dengan jumlah kelompok umur, jenis
CD4 200 350 kelamin, dan Cara pengisian secara manual
kelompok populasi
khusus, kolom Hitung jumlah Odha dengan jumlah CD4 200 - 350 pada saat mulai
jumlah CD4 saat engobatan ARV pada kolom jumlah CD4. Untuk bulan selanjutnya,
mulai ARV tambahkan jumlah kasus baru dengan jumlah CD4 200 - 350 pada
bulan sebelumnya, sehingga akan diperoleh jumlah kumulatif. Catatlah
pasien yang nilai CD4-nya antara 200 s.d 350 saat mulai pengobatan
168
Odha dengan jumlah kelompok umur, jenis Hitung jumlah Odha dengan jumlah CD4 > 350 pada saat mulai
CD4 > 350 kelamin, dan pengobatan ARV pada kolom jumlah CD4. Untuk bulan selanjutnya,
kelompok populasi tambahkan jumlah kasus baru dengan jumlah CD4 > 350 pada bulan
khusus, kolom sebelumnya, sehingga akan diperoleh jumlah kumulatif. Catatlah pada
jumlah CD4 saat kolom yang sesuai dengan kelompok umur, jenis kelamin dan kelompok
mulai ARV populasi khusus.
pasien yang nilai CD4-nya >350 saat mulai pengobatan pada bulan dan
tahun pelaporan
Bagian 11. Kondisi pasien sebelum ART

11.1 Jumlah pasien alpa Register pra-ART,

pada bulan ini kelompok umur, jenis
kelamin, dan Hitung jumlah Odha yang belum mendapat pengobatan ARV yang tidak
kelompok populasi datang berkunjung sesuai dengan jadwal kunjungan pada periode bulan
khusus, kolom akhir ini. Jumlah 11.2 ini ditambahkan dengan 11.1 bulan lalu untuk
follow-up dan mendapatkan 11.1 bulan ini. Catatlah pada kolom yang sesuai dengan
kunjungan bulanan kelompok umur, jenis kelamin dan kelompok populasi khusus.
(tidak hadir)
169
Dihitung dari jumlah pasien yang status akhir kunjungannya adalah
Alpha dan belum minum obat pada bulan dan tahun pelaporan.
11.2 Jumlah kumulatif Register pra-ART,

pasien meninggal kelompok umur, jenis Cara pengisian secara manual
sampai dengan bulan kelamin, dan
ini kelompok populasi
khusus, kolom akhir Hitung jumlah Odha yang meninggal dunia sebelum mendapat
follow-up dan pengobatan ARV pada kolom akhir follow-up atau kunjungan bulanan.
kunjungan bulanan Periksalah semua register pra-ART, yaitu semua pasien yang
(meninggal dunia) dilaporkan meninggal dunia. Untuk memudahkan penghitungan setiap
bulan, sekali pernah menghitung pasien berhenti, berilah tanda x dalam
sel yang sesuai dengan tanggal meninggal dunianya. Tambahkan angka
ini kepada jumlah kumulatif yang dilaporkan pada bulan sebelumnya.
Dihitung dari inisial value kolom 11.2 ditambah dengan pasien yang
status akhir kunjungannya adalah Meninggal dan belum minum obat
170
171
FORMULIR
LAPORAN BULANAN PERAWATAN HIV
DAN ART (LBPHA) LEMBAR 2
HA-UPK-8B
Bagian 12. Rejimen ART dewasa dan anak sampai dengan akhir bulan
12.a. Rejimen ART Lini I, Register Pemberian

Pediatrik, Obat Dalam Register Pemberian Obat, periksa semua halaman yang terkait
Alternatif/Lini II Semua lembar dengan periode bulan pelaporan tersebut, dan catat jumlahnya pada
pemberian obat rejimen yang sesuai.
setiap hari dalam
bulan pelaporan Jika pasien datang dua kali dan diberikan ART dua kali dalam sebulan
tersebut (misalnya kunjungan 2 minggu) hitung pasien tersebut dan rejimen yang
diberikan hanya satu kali pada kunjungan terakhirnya selama bulan
tersebut.
Jumlah total rejimen yang diberikan, yaitu indikator 10.a dan 10.b (total
kolom dewasa dan anak) harus sama dengan jumlah pasien dengan
ART sampai dengan akhir bulan (indikator 4.5)
12.b Rejimen Lain Register Pemberian

Obat
Semua lembar Cara pengisian secara manual
pemberian obat
setiap hari dalam Hitung jumlah rejimen yang berlainan yang diberikan dan laporkan
bulan pelaporan dalam tabel ini baik untuk dewasa maupun untuk anak-anak.
tersebut Tambahkan baris sebanyak jumlah rejimen ART yang berlainan yang
diberikan.
Catatan: Batasi pemberian rejimen lain karena bukan merupakan
rejimen yang sesuai pedoman nasional yang standar.
12.c. Keterangan Register Pemberian
penggunaan FDC Obat Cara pengisian secara manual
junior Semua lembar
pemberian obat Dalam Register Pemberian Obat, periksa semua halaman yang terkait
setiap hari dalam dengan bulan tersebut. Catat jumlah anak yang menggunakan FDC
bulan tersebut pediatrik sesuai dengan berat badannya, sehingga dengan otomatis
dapat diketahui jumlah tablet (triple FDC junior maupun dual FDC junior)
yang diperlukan selama bulan tersebut. Jika anak menggunakan
rejimen dewasa catat jumlahnya dan secara otomatis akan tertulis
jumlah tablet yang diperlukan untuk stok 3 bulan. Selain itu, catat jumlah
kasus baru anak yang mendapat dual FDC junior selama bulan ini.
Bagian 13. Stok obat ARV

13. Nama obat ARV dan Register Stok Obat

mereknya Semua lembaran Pindahkan dan catat ringkasan konsumsi tiap-tiap obat ARV setiap
obat-bulan bulan pada Register Stok Obat.
Ganti sediaan obat ARV yang diberikan dalam jumlah tablet menjadi
jumlah botol.
Untuk perkiraan kasar jumlah obat yang diminta (J) adalah untuk
persediaan stok penyangga 3 bulan, Jadi perkiraan obat yang diminta
adalah 3 x jumlah obat yang dikeluarkan selama bulan ini (C) dikurangi
stok obat pada akhir bulan (F).
Jika ada permintaan khusus untuk penambahan jumlah obat, tulislah di
kolom K dengan keterangan di kolom sebelah kanannya.
176
FORMULIR PELAPORAN
KOHORT MENGENAI DAMPAK
PENGOBATAN ARV
HA-UPK-9
178
PETUNJUK PENGISIAN LAPORAN KOHORT
DAMPAK PENGOBATAN ARV

Cara pengisian pada aplikasi exel Rekap
No. Variable
kohort (ARK)
Unit Pelayanan Diisi dengan nama UPK yang memberikan
Kesehatan (UPK) pelayanan ART
Provinsi Jelas
Bulan Jelas
Tahun Jelas
1 Kohort adalah rekapitulasi kelompok ODHA yang

memulai ART dalam satu bulan tertentu, diikuti
tingkat kepatuhan, status fungsional dan konversi
CD4 nya pada bulan k e 6, 12, 24, dan bulan ke
48.
Kelompok kohort tersebut merupakan cluster
observasional yang dinilai tingkat kepatuhannya
sesudah 6, 12, 24, dan 48bulan untuk melihat
kualitas layanan ART.
Laporan Kohort dibuat dan dilaporkan ke
KoordinatorLayanan ART dan atasan langsung
untuk melihat aksesibilitas, tingkat
kepatuhan/kualitas layanan ART.
Laporan Kohort dibuat baik ditingkat UPK,
Kabupaten/Kota dan Propinsi sesuai dengan
jenjang masing-masing dengan menggunakan
data agregat disesuaikan tingkat kebutuhan
analisis yang diinginkan. (misalnya; untuk tingkat
Kabupaten/Kota dapat pelihat dan
membandingkan untuk setiap layanan UPK atau
agregat secara keseluruhan layanan di wilayah
kerjanya.)
2 Periode kohort Periode kohort adalah periode dimana kohort
dinilai. Dalam hal ini periode kohort adalah 6
bulan, 12 bulan, 24 bulan, 36 bulan dan 48 bulan.
Titik-titik diisi dengan nama bulan.
Misalnya : Kohort mulai Januari, titik-titik dalam 6
bulan diisi dengan Juni, titik-titik dalam 12 bulan
179
No. Variable
kohort (ARK)
diisi dengan Desember, dan seterusnya
3 Jumlah orang Diisi dengan jumlah ODHA di Klinik ART tersebut
memulai ART di dengan pengobatan ARV orisinal lini pertama
klinik ini/kohort pada bulan yang sama.
orisinal (M) Misalnya selama bulan Januari 2008, di RS X
terdapat 50 ODHA yang memulai ART orisinal lini
pertama. Maka kohort Januari 2008 adalah 50
4 Jumlah Rujuk Masuk Diisi dengan jumlah ODHA yang masuk dari
(RM) suatu RS/Fasilitas Kesehatan ke RS/Fasilitas
kesehatan pelapor.
Contoh: Pasien A masuk ke RS X pada bulan Mei
2008. Dari dokumen yang dibawa dari RS
sebelumnya tercatat bahwa Pasien A memulai
ART pada bulan Januari 2008. Maka Pasien A
dimasukkan pada kohort bulan Januari 2008 dan
bukan kohort Mei 2008.
5 Jumlah Rujuk Keluar Diisi dengan jumlah ODHA yang menggunakan
(RK) ART dirujuk keluar dari RS/Fasilitas Kesehatan
Pelapor ke RS/Fasilitas kesehatan yang lain.
Contoh: Pasien B dan C memulai ART Januari
2008 di RS X, akan belajar di kota lain pada
bulan Maret. Oleh Dokter RS X dia dirujuk keluar
ke RS di kota tujuan. Maka B akan keluar dari
kohort Januari 2008 dan bukan Maret 2008.
6 Jumlah kohort Diisi dengan jumlah ODHA yang benar-benar ada
sekarang (S) pada periode kohort setelah memperhatikan rujuk
masuk dan rujuk keluar.
Sebagai lanjutan kasus di atas, maka jumlah
kohort sekarang adalah jumlah ODHA yang
memulai ART pada bulan itu ditambahkan dengan
jumlah ODHA yang memulai ART pada bulan
yang sama dan dikurangi dengan jumlah ODHA
yang memulai ART pada bulan yang sama.
Perhitungannya: S = M + RM - RK
Contoh: di RS X pada bulan Januari 2008
terdapat 50 orang memulai ART, pada bulan Mei
2008 mendapat 1 orang rujuk masuk yang
memulai ART pada bulan Januari 2008 di RS
sebelumnya dan 2 orang keluar ke RS lain. Maka
formula jumlah kohort sekarang adalah = 50 + 1
2 = 49
7 Jumlah orang Diisi dengan jumlah ODHA yang masih tetap
dengan rejimen lini menggunakan ARV rejimen pertama sampai
180
No. Variable
kohort (ARK)
pertama orisinal (H) dengan akhir bulan pelaporan.
Perhitungannya: H = S - I - J - stop - meninggal -
lolos follow up
Contoh: dari 49 orang tersebut di atas, berapa
orang yang tetap menggunakan obat ARV
rejimen lini pertama dan belum pernah ada
penggantian dengan ARV lainnya.
8 Jumlah orang Diisi dengan jumlah ODHA pada kelompok Kohort
dengan rejimen lini dimana salah satu obatnyadiganti dengan obat
pertama lain ARV lain tapi masih pada kelompok lini
(Substitusi) (I) pertama yang original.
9 Jumlah orang Diisi dengan jumlah ODHA pada kelompok Kohort
dengan rejimen lini dengan ARV lini pertama orisinal, dimana 1 atau
ke-2 (Switch) (J) 2 jenis obatnyadiganti dengan obat ARV lini-2
pada periode tersebut.
10 Jumlah orang yang Diisi dengan jumlah ODHA yang dihentikan
Stop pemberian ARV nya atas anjuran dokter.
11 Jumlah yang Diisi dengan jumlah ODHA yang menerima ARV
meninggal dunia yang meninggal dunia selama periode kohort.
12 Jumlah orang yang Diisi dengan jumlah ODHA yang tidak datang
lolos dari Follow-up sebanyak 3 bulan berturut-turut dari waktu yang
dijadualkan ke klinik selama periode kohort.
13 Persen kohort yang Diisi dengan jumlah ODHA pada periode kohort
hidup dan dengan tersebut yang masih hidup dan mendapatkan
ART ARV dibagi dengan jumlah orang yang memulai
ART pada periode kohor tersebut.
Perhitungannya: (H + I + J) / (S) *100
14 Jumlah orang yang Diisi dengan jumlah pasien yang dites CD4
melakukan tes CD4 selama periode kohort.
A. Jumlah Diisi dengan jumlah pasien dengan CD4 kurang
dengan CD4 dari 200 selama periode kohort.
<200
B. Jumlah Diisi dengan jumlah pasien dengan CD4 200-350
dengan CD4 selama periode kohort.
200-350
C. Jumlah Diisi dengan jumlah pasien dengan CD4 > 350
dengan CD4 selama periode kohort.
>350
181
No. Variable
kohort (ARK)
D. Proporsi Diisi dengan jumlah pasien dengan CD4 < 200
orang dengan (atau >15% pada anak) / jumlah orang yang dites
CD4 <200 CD4 *100
E. Proporsi Diisi dengan jumlah pasien dengan CD4 200-

orang dengan 350 (atau >15% pada anak) / jumlah orang yang
CD4 200-350 dites CD4 *100
F. Proporsi Diisi dengan jumlah pasien dengan CD4 naik >
orang dengan 350 (atau >15% pada anak) / jumlah orang yang
CD4 >350 dites CD4 *100
15 Jumlah orang yang Diisi dengan jumlah pasien yang dites viral load
melakukan tes viral selama periode kohort
load
A. Jumlah orang Diisi dengan jumlah pasien dengan tes viral load
dengan viral 1000 kopi/ml selama periode kohort
load 1000
kopi/ml
B. Proporsi Diisi dengan jumlah pasien dengan tes viral load
orang dengan 1000 kopi/ml / jumlah orang yang dites viral
viral load load *100
1000 kopi/ml
16 Jumlah yang Status Status fungsional adalah status ODHA yang
fungsional dinilai dari 3 jenis yang dinilai yaitu fungsi kerja,
ambulatori dan berbaring selama periode kohort.
A. Jumlah kerja Diisi dengan pasien yang status fungsionalnya
kerja selama periode kohort
B. Jumlah Diisi dengan pasien yang status fungsionalnya
ambulatori ambulatori selama periode kohort
C. Jumlah Diisi dengan pasien yang status fungsionalnya
berbaring berbaring selama periode kohort
D. Proporsi Kerja Diisi dengan proporsi ODHA yang mendapatkan
ART yang tetap atau sudah bekerja setelah
mendapat pengobatan ART pada periode kohort
dari jumlah orang yang memulai ARV pada
periode kohort tersebut.
Yaitu: jumlah ODHA yang bekerja / (S)
E. Proporsi Diisi dengan proporsi ODHA yang mendapatkan
Ambulatori ART selama periode kohort yang rawat jalan dan
dapat merawat dirinya sendiri namun tidak
182
No. Variable
kohort (ARK)
dapat bekerja sebagaimana layaknya orang
biasa dari jumlah orang yang memulai ARV pada
periode kohor tersebut.
Yaitu: jumlah ODHA`yang Ambulatori / (S)
F. Proporsi Diisi dengan jumlah ODHA yang mengambil ART
Berbaring yang berbaring dan tidak dapat melakukan
melakukan kegiatan umum seperti mandi,
berjalan dll selama periode kohort dari jumlah
orang yang memulai ARV pada periode kohor
tersebut.
Yaitu: jumlah ODHA yang Berbaring/ (S)
17 Jumlah orang yang Diisi dengan jumlah ODHA pada periode kohort
mengambil ARV yang mengambil obat ARV selama 6 bulan
setiap bulan selama berturut-turut.
6 bulan
12 bulan
24 bulan
183
FORMULIR PELAPORAN
KOLABORASI TB-HIV
HA-UPK-9A
LAPORAN TRIWULAN PENCAPAIAN KEGIATAN KOLABORASI TB-HIV

PENURUNAN BEBAN TB PADA ODHA
184
Provinsi : Fasyankes :
Kabupaten / Kota : Triwulan :
Tanggal Pelaporan : Tahun :
No VARIABEL Data Triwulan Data Setahun

1 Jumlah ODHA yang berkunjung ke PDP 0 0
2 Jumlah ODHA yang dikaji status TB nya 0 0
3 Jumlah ODHA dengan suspek TB 0 0
4 Jumlah ODHA yang diperiksa mikroskopis dahak 0 0
5 Jumlah ODHA yang didiagnosa TB paru BTA positif 0 0
6 Jumlah ODHA yang didiagnosa TB paru BTA negatif 0 0
7 Jumlah ODHA yang didiagnosis TB ekstra paru 0 0
8 Jumlah ODHA yang mendapatkan pengobatan TB 0 0
9 Jumlah ODHA yang mendapatkan pengobatan TB dan ART 0 0
10 Jumlah ODHA yang mendapatkan pengobatan TB dan PPK 0 0
11 Jumlah ODHA yang mendapatkan profilaksis INH 0 0
* Kolom "Data Setahun" diisi pada pelaporan triwulan ke-4
Mengetahui Pembuat Laporan
185
PETUNJUK PENGISIAN
KEGIATAN KOLABORASI TB-HIV
Cara Pengisian secara Cara pengisian /

manual dengan algoritma penarikan
No. Variable menggunakan aplikasi pada aplikasi SIHA
exel bantu kolaborasi
TB-HIV
Provinsi Jelas
Tanggal Jelas
Pelaporan
Fasyankes Diisi dengan nama UPK
yang memberikan
pelayanan ART
Triwulan Jelas
Tahun Jelas
1 Jumlah ODHA Jumlah ODHA yang Diambil dari jumlah
yang mengunjungi layanan PDP seluruh pasien yang
berkunjung ke pada satu triwulan mempunyai tanggal
PDP kunjungan selama triwulan
yang dipilih
2 Jumlah ODHA Jumlah ODHA yang pada Diambil dari jumlah pasien
yang dikaji saat kunjungan terakhir yang status TB nya diisi
status TB nya di triwulan tersebut dikaji
pada bagian follow up
status TB nya. perawatan dan tanggal
Hasil dari Kajian Status kunjungannya masuk
pada triwulan yang dipilih.
TB:
Tulis angka 1 Tidak
ada tanda gejala
apabila hasilnya tidak
memiliki tanda dan
gejala TB
Tulis angka 2 Suspek
apabila hasilnya
menunjukan ada tanda
dan gejala TB
(kemungkinan
terinfeksi TB)
Tulis angka 3 Dalam
terapi apabila ODHA
TB-HIV
yang datang sedang
menjalani terapi TB
3 Jumlah ODHA Jumlah ODHA yang Dihitung dari jumlah
dengan suspek pernah berkunjung ke seluruh pasien yang status
TB PDP pada satu triwulan TB nya = Suspek pada
yang sama yang hasil setiap kunjungan yang
kajian status TB nya tanggal kunjungannya
adalah Suspek (2). sesuai dengan triwulan
yang dipilih.
4 Dihitung dari jumlah
Jumlah ODHA Jumlah ODHA yang
seluruh pasien yang
yang diperiksa pernah berkunjung ke
pemeriksaan lab = BTA
dahak PDP pada satu triwulan
positif atau BTA Negative
mikroskopis yang sama yang diperiksa
pada setiap kunjungan
dahak mikroskopis.
yang tanggal
kunjungannya sesuai
dengan triwulan yang
dipilih.
Jumlah ODHA Jumlah ODHA yang baru
seluruh pasien yang
yang didiagnosis TB paru BTA
didiagnosis TB (+) dan ODHA yang
positif pada setiap
Paru BTA (+) sedang dalam pengobatan
kunjungan yang tanggal
karena TB paru BTA (+)
kunjungannya sesuai
pada satu triwulan yang
sama
dipilih.
Jumlah ODHA Jumlah ODHA yang baru
seluruh pasien yang
yang didiagnosis TB paru BTA
didiagnosis TB (-) foto toraks paru
Negative pada setiap
Paru BTA (-) mendukung TB dan ODHA
yang sedang dalam
kunjungannya sesuai
pengobatan karena TB
paru BTA (-) pada satu
dipilih.
triwulan yang sama
7 Jumlah ODHA Jumlah ODHA yang baru Dihitung dari jumlah
yang didiagnosis TB ekstraparu seluruh pasien yang status
didiagnosis TB dan ODHA yang sedang TB nya = Suspek atau
Ekstraparu dalam pengobatan karena Dalam Terapi dan
TB ekstraparu pada satu klasifikasi TB = TB
187
TB-HIV
triwulan yang sama Ekstraparu pada setiap
kunjungannya sesuai
dipilih.
seluruh pasien yang status
yang mendapat mendapatkan pengobatan
TB nya =Dalam Terapi
pengobatan TB TB ada satu triwulan yang
pada setiap kunjungan
sama
yang tanggal
kunjungannya sesuai
dipilih.
TB nya =Dalam Terapi dan
pengobatan TB TB dan ART pada satu
Obat ARV terisi pada
dan ART triwulan yang sama
setiap kunjungan yang
tanggal kunjungannya
sesuai dengan triwulan
yang dipilih.
TB nya =Dalam Terapi dan
pengobatan TB TB dan PPK pada satu
Status Pencegahan PPK =
dan PPK triwulan yang sama
Ya pada setiap kunjungan
yang tanggal
kunjungannya sesuai
dipilih.
11 Jumlah ODHA Diisi dengan jumlah Dihitung dari jumlah
yang ODHA yang masuk dalam seluruh pasien yang
mendapatkan perawatan HIV dan Status Pencegahan PP
profilaksis INH mendapatkan profilaksis INH = Ya pada setiap
INH pada satu triwulan kunjungan yang tanggal
yang sama kunjungannya sesuai
dipilih.
188
FORMULIR
ODHA YANG DIBERI DUKUNGAN
HA-UPK-10
FORMULIR
190
PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR
No Rekam Medis Nomor rekam medis disesuaikan dengan no

rekam medis yang berlaku di unit pelayanan
kesehatan. Jika tidak ada kebijakan terkait nomer
rekam medis di layanan ataupun klien sulit
mendapatkan rekam medis (misal pasien
mobile), nomer rekam medis dapat disamakan
dengan nomer registrasi.
Untuk nomor rekam medis yang digunakan untuk
satu keluarga, maka ketika klien dari anggota
keluarga tersebut datang, diberikan kode
pembeda di belakangnya menggunakan huruf.
Misal, 001/15A, 001/15B, 001/15C, dst
No Register 10 digit harus terisi tidak boleh kosong. Cara
penulisan sesuai petunjuk berikut:
4 digit pertama : Ditulis 4 huruf pertama
nama klien, diutamakan
nama sesuai KTP
(Catatan: jika nama hanya
terdiri dari 3 huruf maka
digit ke-empat ditulis
angka nol)
contoh : ANI ANI0,
JOKO JOKO, HASAN
HASA
2 digit kedua : Ditulis 2 angka terakhir
tahun kelahiran klien. Jika
klien tidak tahu/lupa tahun
kelahirannya, hitung tahun
lahirnya berdasarkan umur
yg diakui klien (ataupun
kita perkirakan sendiri
umurnya)
2 digit ketiga : Ditulis 2 angka bulan
tidak tahu/lupa bulan
2 digit keempat : Ditulis 2 angka tanggal
tidak tahu/lupa tanggal
191
Contoh penulisan kode, sebagai berikut:
Arie770128.
Nama klien : Arie,Tahun kelahiran : 77, Bulan: 01,
Tanggal lahir : 28
- Catatan: jika ada 2 orang dengan 4

huruf pertama sama dan tanggal lahir
sama, maka untuk nomor register
orang yg ke 2 dan seterusnya
ditambahkan huruf A, B, dst
Contoh : DANU870212, DANU870212A,

DANU870212B, dst
DATA KLIEN
Nama Diisi dengan nama lengkap klien (diutamakan
sesuai KTP)
Nama ibu kandung Disi dengan nama ibu kandung klien
Alamat Tulis alamat lengkap dengan Rukun Tetangga
(RT) dan Rukun Warga (RW) atau keterangan
tempat tinggalnya sesuai dengan kartu tanda
pengenal yang dimiliki pasien untuk
mempermudah kegiatan penanganan lebih lanjut.
Apabila dimungkinkan ditambahkan informasi no
telp pasien.
Tanggal lahir Tulis tanggal lahir klien berdasarkan dengan
kartu tanda pengenal yang dimiliki klien atau
berdasarkan dengan pengakuan klien. Isikan
sesuai format 2 digit tanggal, 2 digit bulan, dan 4
digit tahun.
Catatan: Apabila klien tidak dapat menyebutkan

tanggal lahir maka gunakan umur sebagai
patokan pengisian kemudian gunakan tanggal 1
januari sebagai adjusment tanggal lahir, Apabila
klien tidak dapat menyebutkan tanggal lahir
gunakan asumsi menurut pendapat kita dan
untuk tanggal tetap menggunakan 1 januari
sebagai adjusment.
192
Contreng () Lingkaran "Laki-laki" bila
jenis kelamin Laki-laki
Contreng () Lingkaran "Perempuan" bila
jenis kelamin Perempuan
Kelompok Risiko Pilih salah satu faktor risiko yang paling dominan.
Beri tanda (contreng) pada pilihan.
a. Pekerja Seks (PS), : adalah orang yang
menjajakan seks, baik Langsung maupun Tidak
Langsung.
b. Waria (wanita pria) : adalah mereka yang
secara fisik menunjukkan identitas sebagai pria,
namun secara psikis merasa sebagai wanita
c. LSL (Laki-laki Seks dengan Laki-laki) adalah
laki-laki yang suka melakukan seks anal
(receptif/dianal maupun penetratif/menganal)
dengan sesama laki-laki. meskipun berperilaku
biseksual (melakukan seks baik dengan laki-laki
maupun dengan wanita).
d. Penasun (pengguna narkoba suntik): jelas
e. Pasangan Kelompok Risti seseorang yang
menjadi berisiko karena memiliki pasangan
kelompok berisiko tinggi meliputi:
Pasangan Wanita Pekerja Seks tidak
langsung
Pasangan LSL.
Pasangan waria
Pasangan penasun.
Pasangan pelanggan PS
f. Pelanggan PS: adalah pria/wanita berperilaku
risiko tinggi yang menjadi pelanggan atau
berpotensi sebagai pelanggan dari WPS, PPS
(pria pekerja seks) dan/atau waria.
Umumnya adalah pria yang memiliki
mobilitas tinggi dan memiliki uang; yaitu
pekerja musiman, migran lokal yang karena
pekerjaannya harus tinggal terpisah dari
istri/pasangan dan keluarga, pekerja yang
sering melakukan perjalanan jarak jauh
(sebagai contoh pekerja transportasi laut
dan darat jarak jauh).
Sebagian diantaranya adalah laki-laki dari
masyarakat umum pada usia aktif seksual.
193
g. WBP : Warga Binaan Pemasyarakatan
h. Lainnya : Jika tipe kelompok risiko klien tidak
termasuk dalam kategori tersebut diatas
Tanggal mulai dukungan Diisi dengan hari (2 digit), bulan (2 digit), tahun (4
02 2011.
Jenis dukungan Isi jenis dukungan yang diberikan.
Contreng () dukungan yang diberikan
dukungan gizi apabila klien datang ke layanan
diberikan dukungan gizi, dukungan informasi
apabila klien datang ke layanan diberikan
dukungan informasi atau dukungan lainnya.
Jumlah anggota keluarga / Isi dengan jumlah anggota keluarga/orang

orang terdekat yang diberikan terdekat yang diberikan dukungan
dukungan
Tanggal berakhirnya Diisi dengan hari (2 digit), bulan (2 digit), tahun (4
02 2011.
Alasan berakhirnya dukungan Isi alasan berakhirnya dukungan yang diberikan.
Contreng () alasan berakhirnya dukungan
dikarenakan meninggal , pindah alamat ;
keluar dari layanan.
194
LAPORAN BULANAN
UPK :
Kab/Kota : Bulan:
Provinsi : Tahun:
Laki-laki Perempuan Kelompok Risiko
No Variabel 1-4 5 -14 15-19 20-24 25-49 50 Jml 1-4 5 -14 15-19 20-24 25-49 50 Jml
Total WPS PPS Waria LSL IDU WBP
Pasangan Pelang
Lain2
Total
Risti gan PS
1 Kumulatif ODHA yang didukung

s/d akhir bulan lalu (lama)
2 Jumlah ODHA yang baru
didukung bulan ini
3 Kumulatif ODHA yang didukung s/d
akhir bulan ini ( baru dan lama)
4 Jumlah ODHA yang diberi
dukungan:
4.1. Dukungan Gizi
4.2. Dukungan informasi
4.3. Lain-lain, sebutkan .....
5 Jumlah anggota keluarga/orang
terdekat yang diberi dukungan
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi:
NIP
PETUNJUK PENGISIAN ODHA YANG DIBERI
DUKUNGAN
No. Variable Cara Pengisian
Unit Pelayanan Kesehatan Diisi dengan nama UPK yang memberikan
(UPK) pelayanan dukungan pada ODHA (PDP)
Kabupaten/Kota Diisi dengan nama Kabupaten/Kota
Provinsi Diisi dengan nama Provinsi
Bulan Diisi dengan bulan laporan
Tahun Diisi dengan tahun laporan
1 Kumulatif ODHA yang Diisi dengan jumlah kumulatif ODHA yang

didukung s/d akhir bln lalu didukung s/d akhir bulan lalu (lama)
(lama)
2 Jumlah ODHA yang baru Diisi dengan jumlah ODHA yang baru
didukung bulan ini didukung bulan ini
3 Kumulatif ODHA yang Diisi dengan jumlah Kumulatif ODHA yang
didukung s/d akhir bulan ini didukung s/d akhir bulan ini ( baru dan
( baru dan lama) lama)
4 Jumlah ODHA yang diberi
dukungan:
4.1 Dukungan Gizi Diisi jumlah ODHA yang mendapatkan
dukungan suplement dan sejenisnya yang
berkaitan dengan peningkatan status Gizi.
4.2 Dukungan informasi Diisi jumlah ODHA yang mendapatkan
dukungan bimbingan/ informasi lain dalam
kaitan dengan motivasi dan perubahan
perilaku yang positif.
4.3 Lain-lain, sebutkan .. Diisi dengan jumlah ODHA yang diberi
dukungan selain tersebut di atas dan
disebutkan dukungan tersebut berupa apa.
5 Jumlah anggota Diisi dengan jumlah anggota
keluarga/orang terdekat yang keluarga/orang terdekat yang diberi
diberi dukungan dukungan
196
FORMULIR
SURVEILANS KASUS AIDS
HA-UPK-11
197
198
Petunjuk Pengisian Surveilans AIDS
1 Kode nama pasien Diisi dengan kode nama pasien sesuai dengan aturan pemberian
kode nama.
12 digit harus terisi tidak boleh kosong.
Cara penulisan sesuai petunjuk berikut:
4 digit pertama : Ditulis 4 huruf pertama nama pasien/pasien

(Catatan: jika nama hanyaterdiri dari 3 huruf maka digit ke-
empat ditulis angka nol).
contoh : ANI ANI0, JOKO JOKO, HASAN HASA
2 digit kedua : Ditulis 2 angka tanggal kelahiran
pasien/pasien. Jika pasien/pasien tidak tahu/lupa tanggal
kelahirannya tulis "00"
2 digit ketiga : Ditulis 2 angka bulan kelahiran pasien/pasien.
Jika pasien/pasien tidak tahu/lupa bulan kelahirannya tulis "00"
4 digit keempat : Ditulis 2 angka terakhir tahun kelahiran
pasien/pasien. Jika pasien/pasien tidak tahu/lupa tahun
Contoh penulisan kode, Pojok kiri sebagai berikut:

Arie28011977(Pojok Kiri atas) .
Nama pasien/pasien : Arie,Tanggal lahir : 28, Bulan: 01, Tahun
kelahiran : 1977
Catatan: Apabila pasien tidak dapat menyebutkan tanggal lahir

maka gunakan umur sebagai patokan pengisihan kemudian
gunakan tanggal 1 januari sebagai adjusment tanggal lahir,
Apabila pasien/pasien tidak dapat menyebutkan tanggal lahir
gunakan asumsi menurut pendapat petugas dan untuk tanggal
tetap menggunakan 1 januari sebagai adjusment.
2 Tanggal Lahir Tulis tanggal lahir sesuai dengan tanggal, bulan, dan tahun
kelahiran pasien.
8 digit harus terisi tidak boleh kosong.
2 digit pertama: Ditulis 2 angka tanggal kelahiran

pasien/pasien. Jika pasien/pasien tidak tahu/lupa tanggal
2 digit kedua : Ditulis 2 angka bulan kelahiran pasien/pasien.
Jika pasien/pasien tidak tahu/lupa bulan kelahirannya tulis
"00"
4 digit ketiga: Ditulis 2 angka terakhir tahun kelahiran
pasien/pasien. Jika pasien/pasien tidak tahu/lupa tahun
199
kelahirannya tulis "00".
3 Umur Tulis umur sesuai dengan umur pasien dalam tahun dan bulan
kelahiran.
4 Jenis kelamin Diisi dengan memberi tanda (centang) pada pilihan jenis
kelamin.
Laki-laki, bila jenis kelamin laki-laki
Perempuan,bila jenis kelamin perempuan
5 Tanggal diagnosis Diisi dengan tanggal diagnosis AIDS ditegakkan, 2digit tanggal, 2
AIDS ditegakkan digit bulan,dan 4 digit tahun. Didasarkan pada pemeriksaan
laboratorium dengan strategi III (Diagnosis)
6 Keadaan saat laporan

dibuat Diisi dengan memberi tanda (centang) pada pilihan Keadaan
saat laporan dibuat.
Hidup, bila pasien masih dalam keadaan hidup ketika laporan
dibuat
Meninggal,bila pasien sudah meninggal ketika laporan dibuat
Bila pasien sudah meninggal saat laporan dibuat, tuliskan juga
tanggal, bulan, dan tahun yang menunjukkan keterangan waktu
saat pasien meninggal.
7 Penyebab kematian Diisi dengan penyebab kematian pasien bila pasien sudah
meninggal pada saat laporan dibuat.
8 Kewarganegaraan Diisi dengan memberi tanda (centang) pada pilihan
kewarganegaraan.
Warga Negara Indonesia
Warga Negara Asing
9 Suku Diisi dengan suku pasien
10 Nama Tuliskan nama lengkap pasien
11 Nama Ibu Kandung Tuliskan nama libu kandung pasien
12 Tempat Tinggal Pasien

a. Alamat Tulis alamat lengkap dengan Rukun Tetangga (RT) dan Rukun
Warga (RW) atau keterangan tempat tinggalnya sesuai dengan
kartu tanda pengenal yang dimiliki pasien untuk mempermudah
kegiatan penanganan lebih lanjut.
b. Provinsi Diisi dengan provinsi tempat pasien tinggal
c. Kota/Kabupaten Diisi dengan kota/kabipaten pasien tinggal
200
13 Pekerjaan atau profesi Diisi dengan cara memberi tanda(centang) pada pilihan jenis
pekerjaan yang sesuai dengan klien. Boleh diisi lebih dari 1
pekerjaan atau profesi.
14 Faktor risiko yang Diisi dengan cara memberi tanda(centang) pada pilihan faktor
diperkirakan risiko yang diperkirakan. Boleh diisi lebih dari 1 faktor risiko
terinfeksi HIV, yaitu heteroseksual, homoseksual, biseksual,
penggunaan jarum/alat tidak steril, perinatal, dan
transfusi/cangkok organ
15 Gejala Klinis
a. Dewasa Diisi dengan gejala klinis sesuai dengan kondisi klien.
Gejala mayor, diisi dengan cara memberi tanda (centang)
pada pilihan gejala mayor untuk klien dewasa. Boleh diisi
lebih dari 1 gejala mayor.
Gejala minor,diisi dengan cara memberi tanda (centang)
pada pilihan gejala minor untu kklien dewasa. Boleh diisi
lebih dari 1 gejala minor.
b. Anak (kurang Diisi dengan gejala klinis sesuai dengan kondisi klien.
Gejala mayor, diisi dengan cara memberi tanda (centang)
dari 12 tahun)
pada pilihan gejala mayor untuk klien anak (kurang dari 12
tahun). Boleh diisi lebih dari 1 gejala mayor.
Gejala minor,diisi dengan cara memberi tanda (centang) pada
pilihan gejala minor untuk klien anak (kurang dari 12tahun). Boleh
diisi lebih dari 1 gejala minor.
Tulis stadium klinis menurut WHO yang sesuai.
16 Stadium Klinis
1 Asimptomatik
2 Gejala ringan
3 Gejala sedang
4 AIDS
DEWASA
STADIUM KLINIS 1 (ASYMPTOMATIC) :
- Asimptomatik
- Limfadenopati generalisata persisten (PGL)
STADIUM KLINIS 2 (MILD):
- Berat badan menurun <10% tanpa sebab
- Infeksi saluran nafas atas berulang atau kronik (sinusitis,
tonsilitis, otitis media, faringitis)
- Herpes zoster
- Keilitis angularis
- Sariawan berulang (2 atau lebih dlm 6 bln)
201
- Erupsi pruritik papular
- Dermatitis seboroik
- Infeksi fungal pada kuku
STADIUM KLINIS 3 (MODERATE) :
- Berat badan menurun >10% tanpa sebab
- Diare kronis tanpa sebab > 1 bulan
- Demam tanpa sebab (intermiten atau konstan) > 1 bulan
- Kandidiasis Oral (thrush)
- Oral Hairy leukoplakia
- TB paru
- Infeksi bakteri berat (a.l. pnemonia, meningitis)
- Ginggivitis atau stomatitis ulseratif nekrotikans akut
- Anemia, netropenia, trombositopenia
STADIUM KLINIS 4 (SEVERE) :
- HIV wasting syndrome
- Pneumonia pneumosistis (PCP)
- Penumonia bacterial berulang
- Herpes simpleks kronik> 1 bln (orolabial, genital, anorectal dll)
- Kandidiasis esofagus (termasuk trakea, bronkus dan paru)
- TB ekstra paru
- Sarkoma Kaposi
- Infeksi virus sitomegalo (retinitis dll)
- Toksoplasma susunan saraf pusat
- Ensefalopati HIV
- Kriptokokus ekstra paru, termasuk meningitis
- Infeksi mikobakteria non tuberkulosis diseminata
- Progressive multifocal leucoencephalopathy (PML)
- Kriptosporidiosis kronik
- Isosporiasis kronik
- Mikosis diseminata (histoplasmosis ekstra paru,
coccidiomymosis)
- Septisemia Berulang (termasuk Salmonela non-tifoid)
- Limfoma sel B non-Hodgkin atau limfoma serebral
- karsinoma leher rahim Invasif
- Atypical disseminated leishmaniasis
- Nefropati karena HIV
- Kardiomiopati karena HIV
ANAK
STADIUM KLINIS 1 (ASYMPTOMATIC) :
- Asimptomatik
202
- Limfadenopati generalisata persisten
STADIUM KLINIS 2 (MILD) :
- Hepatoslenomegali persisten yang tidak dapat dijelaskan
- Erupsi pruritik papular
- Infeksi virus wart luas
- Moluskum kontagiosum luas
- Sariawan berulang (2 atau lebih dlm 6 bln)
- Pembesaran kel parotis yg tidak dapat dijelaskan
- Eritema ginggiva Linea
- Herpes zoster
- Infeksi saluran nafas atas berulang atau kronik (otitis media,
otore, sinusitis, tonsillitis )
- Infeksi fungal pada kuku
STADIUM KLINIS 3 (ADVANCED) :
- Malnutrisi sedang yang tidak dapat dijelaskan
- Diare persisten yang tidak dapat dijelaskan (14 hari/lebih)
- Demam persisten yg tidak dapat dijelaskan (diatas 37.5C,
intermiten atau konstan lebih dari sebulan)
- Kandidiasis oral persisten (diluar masa 6-8 minggu pertama
kehidupan)
- Oral hairy leukoplakia
- Ginggivitis atau stomatitis ulseratif nekrotikans akut
- TB kelenjar
- TB Paru
- Pnemonia bakterial yg berat dan berulang
- Symptomatic lymphoid interstitial pneumonitis
- Penyakit paru terkait HIV, termasuk bronkiektasis
- Anemia yg tidak dapat dijelaskan (<8.0 g/dl ), neutropenia (<0.5
x 109/L3) atau trombositopenia kronik (<50 x 109/ L3)
STADIUM KLINIS 4 (SEVERE) :

- Malnutrisi, wasting dan stunting berat yg tidak dapat dijelaskan
& tidak berespons terhadap terapi standar
- Pneumonia pneumosistis (PCP)
- Infeksi bakterial berat yg berulang (mis. empiema, piomiositis,
infeksi tulang dan sendi meningitis, kecuali pneumonia)
- Infeksi herpes simplex kronik; (orolabial atau kutaneus > 1
bulan atau viseralis dilokasi manapun)
- TB ekstra paru
- Sarkoma Kaposi
203
- Kandidiasis esofagus (atau trakea, bronkus atau paru)
- Toksoplasma susunan saraf pusat (umur > 1 bln)
- Ensefalopati HIV
STADIUM KLINIS 4 :
- Infeksi sitomegalovirus (CMV); retinitis atau infeksi CMV pada
organ lain, dengan onset umur > 1 bulan
- Kriptokokosis ekstra paru termasuk meningitis
- Mikosis endemik diseminata (histoplasmosis, coccidiomycosis)
- Kriptosporidiosis kronik (dengan diare)
- Isosporiasis kronik
- Infeksi mikobakteria non tuberkulosis diseminata
- Limfoma sel B non-Hodgkin atau limfoma serebral
- Progressive multifocal leukoencephalopathy (PML)
- Nefropati karena HIV
- Kardiomiopati karena HIV
17 Infeksi Oportunistik Infeksi yang timbul akibat penurunan kekebalan tubuh, antara lain
:
Tuberkulosis :
infeksi yang disebabkan oleh basil M. tuberculosis yang pada
umumnya menyerang paru-paru tetapi dapat juga disemua organ
tubuh lainnya.
Kandidiasis :
Penyakit yang disebabkan oleh candida spesies. Paling sering
menyerang rongga mulut, berupa bercak-bercak berwarna putih,
dapat pula menyerang esofagus dan menimbulkan rasa nyeri
atau kesulitan menelan.
Herpes simplex :
Kelainan kulit yang terjadi berupa gelembung-gelembung kecil,
yang dapat timbul di sekitar mulut, alat kelamin atau dubur
Sarkoma kaposi :
Timbulnya suatu plakat yang khas berwarna merah keunguan
pada kulit atau selaput lendir.
Linfadenopati generalisata persisten :
Kelenjar getah bening membesar atau membengkak lebih dari 1
cm pada 2 atau lebih lokasi yang tidak berdekatan, penyebabnya
tidak diketahui
Toksoplasmosis :
204
Disebabkan oleh toksoplasma. Gejalanya dimulai dengan

demam, sakit kepala, kesadaran menurun dan kejang-kejang.
Koksidioidomikosis :
Suatu infeksi jamur pada bagian dalam tubuh manusia, umumnya
dimulai dengan infeksi saluran pernafasan. Penyakit ini progresif,
seringkali fatal, dengan ciri-ciri antara lain timbul lesi paru dan
terbentuk abses di seluruh tubuh.
Kriptosporidiosis :
Gejala utama pada manusia adalah diare cair yang pada anak-
anak terjadi berulangkali didahului dengan anoreksia dan muntah.
Diare diikuti dengan sakit dan kram pada perut.
Ditemukan kista pada pemeriksaan tinja dengan pewarnaan Ziehl
Nielsen
Herpes zooster :
Timbulnya kelainan kulit berupa gelembungkecil berkelompok dan
tersusun secara segmental
Diare kronis :
buang air besar cair 3 kali sehari atau lebih terus-menerus atau
berkala untuk kurun waktu lebih dari 1 bulan.
Perlu difikirkan penyebab kelainan-kelainan tersebut sebagai
berikut :
a. Infeksi : Kriptosporidiosis, isospora belli, giardi lamblia, spesies
salmonella, shigella flexneri, spesies kampilobakter,
entamoeba histolitika, infeksi virus sitomegalo, strongyloides
stercoralis, mikobakterium avium kompleks
b. Keganasan : Sarkoma Kaposi dan limfoma
c. Idiopathic (kemungkinan dari infeksi HIV sendiri)
Dermatitis :
Timbulnya kelainan kulit berupa peradangan kronis non spesifik
pada sebagain besar atau seluruh tubuh.
Ensefalopati :
Minimal terdapat 1 dari beberapa gejala berikiut yang
berlangsung selama minimal 2 bulan tanpa ada penyakit lain : 1.
kehilangan kemampuan intelektual; 2. stagnasi lingkar kepala; 3.
didapat dengan 2 / lebih paresis, refleks patologis, ataksia
205
Histoplasmosis :
Infeksi yang disebabkan oleh H. Capsulatum dengan spektrum
klinid bervariasi. Lesi utama terjadi di paru-paru. Diagnosis klinis
ditegakkan dengan kultur atau ditemukannya jamur pada sediaan
apus dengan pengecetan Giemsa atau sediaan apus
Wasting syndrome :
Suatu keadaan dimana pasien menjadi kurus, berat badan
menurun > 10% dalam sebulan.
Pneumonia pneumosistis jirofeci/carinii (PCP) :
Timbulnya gejala berupa batuk kering, kesulitan napas progresif,
sianosis, takipnea, demam, stridor.
Progressive multifocal leukoensefalopati (PML) :
Kelainan neurologis progresif berupa disfungsi kognitif, motorik,
maupun sensorik
Cito Megalo Virus :
Dapat dijumpai di paru-paru, hati, usus dan bahkan di dalam
saliva penderita AIDS. Cytomegalovirus ini dapat juga
menimbulkan retinitis, ensefalitis, hepatitis, kolitis, parotitis,
korioretinitis dan semua bentuk infeksi yang menyebar cukup
luas. Sedang pada anak-anak, virus ini dapat menyebabkan
terjadinya parotitis dan ulserasi rongga mulut. Infeksi
cytomegalovirus berkaitan erat dengan morbiditas dan mortalitas
AIDS, dan juga mempunyai hubungan yang erat erhadap
sarkoma kaposi.
18 Tanggal pencatatan Diisi sesuai dengan tanggal, bulan, dan tahun pencatatan
surveilans AIDS dibuat.
206
207
PENGISIAN LAPORAN BULANAN SURVEILANS KASUS AIDS

No Variabel
aplikasi SIHA
Unit pelayanan kesehatan Jelas
(UPK)
Provinsi Jelas
Bulan Jelas
Tahun Jelas
Laporan diambil dari :
Daftar seluruh pasien yang tanggal diagnosa AIDS masuk
pada bulan dan tahun laporan dan memiliki (2 gejala klinis
mayor dan 1 gejala klinis minor untuk pasien dewasa) atau
(1 gejala klinis mayor dan 1 gejala klinis minor untuk anak-
anak) atau( stadium klinis adalah 3) atau (stadium klinis
adalah 4) .
208
FORMULIR
SURVEILANS SENTINEL HIV DAN SIFILIS
(SSH)
HA-UPK-11A
209
Formulir dan Petunjuk Pencatatan Biologis Surveilans Sentinel HIV (SSH)
Formulir yang digunakan untuk pengambilan darah dan manajemen spesimen

darah di lapangan adalah sebagai berikut:
1. Form SENTINEL 01 Formulir Data Dasar Surveilans Sentinel HIV

dan IMS
210
PETUNJUK PENGISIAN SENTINEL 01
FORMULIR DATA DASAR SURVEILANS SENTINEL HIV DAN IMS
No. Variabel Cara Pengisian

Diisi dengan nama provinsi yang menjadi tempat
pengamatan.
1. Provinsi Contoh: DKI Jakarta, Jawa Timur, Sumatera Selatan,
dan sebagainya.
Diisi dengan nama kabupaten/kota wilayah yang

menjadi tempat pengamatan.
2. Kabupaten/Kota Contoh : Jakarta Utara, Surabaya, Palembang, dan
sebagainya.
Diisi dengan nama tempat yang menjadi pusat

kegiatan pengambilan sampel.
3. Lokasi Sero Surveilans Contoh : Lokasi Kalijodo, Pulo Baay, Pasar Kembang,
dan sebagainya.
Diisi dengan member tanda (centang) pada pilihan

jenis sero surveilans:
Sentinel: bila dilakukan rutin setiap tahun, yang
bertujuan selain untuk mengetahui besarnya
epidemi dan kecenderungan infeksi HIV dan Sifilis
di suatu wilayah juga untuk memantau
4. Jenis Sero Surveilans kecenderungan prevalensi HIV dan Sifilis
berdasarkan tempat dan waktu.
Ad-hoc: bila dilakukan hanya pada suatu waktu,
dan hanya bertujuan untuk mengetahui besarnya
epidemi dan kecenderungan infeksi HIV dan Sifilis
di suatu wilayah.
5. Sub Populasi / Diisi dengan kelompok sasaran yang diamati pada

Sasaran suatu wilayah tertentu.
Kelompok sasaran tersebut, yaitu:
Wanita Pekerja Seks Langsung (WPS L)
Wanita yang pekerjaan utamanya sebagai pekerja
seks.
WanitaPekerjaSeksTidakLangsung (WPS TL)
Wanita yang yang bekerja sebagai pekerja seks,
namun bukan pekerjaan utama.
Waria
Kependekan dari wanita-pria, yang berarti pria
211
yang berjiwa dan bertingkah laku, serta
mempunyai perasaan seperti wanita. Waria yang
dicakup dalam SSH ini tidak hanya waria pekerja
seks saja, tetapi seluruh waria.
Laki-Laki Seks dengan Laki-Laki (LSL)

Laki-laki bukan waria yang mengakui dirinya
pernah melakukan kontak seksual dengan
sesama laki-laki dan/atau waria.
Pengguna Napza Suntik (Penasun)
Orang yang menggunakan napza dengan cara
disuntikkan.
Warga Binaan Pemasyarakatan (WBP)
Pria dan wanita yang sudah divonis menjalani
hukuman dan berada di lapas narkotika di
Indonesia.
Tenaga Kerja Bongkar Muat (TKBM)
Orang yang bekerja sebagai pekerja/kuli bongkar
muat di pelabuhan laut.
ABK (Anak Buah Kapal)/Pelaut/Nelayan
Orang yang bekerja sebagai anak buah kapal
barang atau muatan.
Laki-Laki Pengunjung Klinik IMS.
Laki-laki yang berkunjung ke klinik atau poliklinik
fasilitas layanan kesehatan (seperti: rumah sakit
dan puskesmas) pemerintah dan/atau swasta,
untuk mendapatkan pengobatan karena keluhan
atau gangguan pada organ kelaminnya.
Ibu Hamil Pengunjung Klinik KIA
Wanita hamil yang memeriksakan kehamilannya
pada kinik KIA/KB pemerintah dan/atau swasta.
Diisi dengan kurun waktu pengumpulan data SSH,

dihitung dari mulai pengambilan sampai dengan
6. Waktu Pelaksanaan selesainya pengambilan data SSH.
Masa pengumpulan data SSH diharapkan selesai
dalam waktu 2 bulan.
Diisi dengan banyaknya jumlah populasi kelompok

7. Jumah Populasi sasaran yang didapat dari hasil listing yang telah
diperbaharui.
212
Diisi dengan jumlah sampel yang diperoleh, dimana
8. Jumah Total Sampel hasilnya harus sama dengan jumlah individu yang
datanya akan dimasukkan ke dalam SIHA.
Merupakan metode pengambilan sampel
berdasarkan populasi sentinel:
WPS L, WPS TL, Waria
Simple Random Sampling (SRS), Multistage
Cluster Sampling (MCS), Time Location
Sampling (TLS), Convenience Sampling.
WBP di Lapas Narkotika
Cluster Sampling (MCS).
Penasun
Multistage Cluster Sampling (MCS),
Respondent Driven Sampling (RDS),
Kombinasi MCS-RDS, Time Location
9. Metodologi
LSL
Multistage Cluster Sampling (MCS),
Respondent Driven Sampling (RDS),
Kombinasi MCS-RDS, Time Location
TKBM dan ABK/Ppelaut/Nelayan
Cluster Sampling (MCS), Time Location
Laki-Laki Pengunjung Klinik IMS
Convenience Sampling
Ibu Hamil Pengunjung Klinik KIA
Convenience Sampling
213
2. Form SENTINEL02 Formulir Data Individu Surveilans Sentinel HIV dan IMS
214
PETUNJUK PENGISIAN SENTINEL 02
FORMULIR DATA INDIVIDU SURVEILANS SENTINEL HIV DAN IMS

Diisi dengan kode yang telah ditentukan, yaitu:
PP / KK / KS / XXX
Keterangan:
PP = 2 digit kode provinsi
KK = 2 digit kode kabupaten/kota
KS = 2 digit kode kelompok sasaran
XXX = 3 digit nomor urut sampel
Kode kelompok sasaran:
01: WPS L
1. No. ID
02: WPS TL
04: Penasun
06: Waria
09: LSL
10: ABK
11: TKBM
14: Laki-Laki Pengunjung Klinik IMS
16: WBP
20: Ibu Hamil Pengunjung Klinik KIA
Waktu Pengambilan Diisi dengan waktu pengambilan sampel untuk
2.
Sampel setiap individu.
Diisi sesuai pilihan jenis kelamin:
3. Jenis Kelamin Laki-laki, bila jenis kelamin laki-laki.
Perempuan, bila jenis kelamin perempuan
Diisi dalam tahun, sesuai dengan usia
responden,yang merupakan hasil pengurangan dari
4. Usia
tahun pengambilan sampel dikurangi dengan tahun
lahir responden.
5. Hasil Tes Akhir HIV Diisi dengan kesimpulan hasil akhir tes HIV
Hasil Tes Sifilis
Diisi dengan hasil pemeriksaan RPR/VDRL:
6. Hasil Tes RPR/VDRL
reaktif/non-reaktif
Diisi dengan hasi lpemeriksaan TPPA/TPHA:
Hasil Tes TPPA/TPHA reaktif/non-reaktif.
7.
(TP Rapid) Tes TPPA/TPHA lebih spesifik dan sensitif bila
dibandingkan dengan tes RPR/VDRL.
8. Hasil Tes RPR/VDRL Diisi dengan hasil pemeriksaan dengan titer mulai
Titer dari 0, , , 1/8, 1/16, 1/32, 1/64,
Hasil 1/8 berartib ahwa antibodi diidentifikasi sampai
8 kali pengenceran, sementara hasil 1/64
menunjukkan bahwa antibodi dapat dideteksi
setelah sampel darah diencerkan sampai 64 kali.
Dikatakan positif, jika hasil titer , yaitu: mulai dari
1/8, 1/6, dst. Semakin besar pengenceran yang
dilakukan, semakin positif hasilnya.
Diisi dengan kesimpulan jika:
A. RPR/VDRL (+) dan TPPA/TPHA (+), dilanjutkan
ke RPR/VDRL Titer Positif.
Tes ini menegaskan diagnosis Sifilis.
B. RPR/VDRL (+) dan TPPA/TPHA (-) Negatif.
Tes ini menunjukkan bahwa ada penyakit lain,
bukan Sifilis.
9. Hasil Tes Akhir Sifilis C. RPR/VDRL (-) dan TPPA/TPHA (+),
dilanjutkan ke RPR/VDRL Titer Positif
Tes ini menunjukkan Sifilis dini atau Sifilis yang
sedang dalam penyembuhan dalam tahap lanjut.
D. RPR/VDRL (-) dan TPPA/TPHA (-) Negatif
Tes ini mengabaikan diagnosis Sifilis (terdapat
kasus yang jarang terjadi, yaitu dimana tes
dilakukan terlalu dini, kemungkinan terdapat
false negative pada kedua tes).
Keterangan Data Biologis
Beri tanda (centang), jika responden menolak
10. Menolak
diambil darahnya.
Beri tanda (centang), jika terjadi kegagalan dalam
11. Gagal pengambilan sampel atau jika responden menolak
karena terjadi kegagalan tersebut.
Beri tanda (centang), jika sampel darah diterima
12. Baik
dalam keadaan baik.
Beri tanda (centang), jika terjadi hemolisis
(specimen mengental, dan lain sebagainya) saat
13. Lisis
pengambilan ataupun saat dalam perjalanan menuju
ke labkes.
Keterangan Data Perilaku
Beri tanda (centang), jika responden menolak
14. Menolak
diwawancarai.
Beri tanda (centang), jika responden
15. Berhenti
menghentikan proses wawancara ditengah jalan.
Beri tanda (centang), jika responden berhasil dan
16. Selesai
selesai diwawancarai.
216
217
FORMULIR
SUMBER DAYA MANUSIA TERLATIH
HA-UPK-12
FORMULIR SUMBER DAYA MANUSIA TERLATIH (SDM)
219
PETUNJUK PENGISIAN
FORMULIR SUMBER DAYA MANUSIA TERLATIH (SDM)
DATA PESERTA PELATIHAN

Tulisan NIK seperti yang tertera didalam Kartu Tanda penduduk (KTP)
Tanggal lahir Tulis tanggal lahir klien berdasarkan dengan kartu tanda pengenal yang
dimiliki klien atau berdasarkan dengan pengakuan klien. Isikan sesuai
format 2 digit tanggal, 2 digit bulan, dan 4 digit tahun.
NIP Nomor Induk Kepegawaian
Tulisan NIP bila peserta latih adalah merupakan pegawai negeri sipil
Status pegawai Diisi dengan status apakah PNS, honorer atau PTT
Kategori tenaga Disi dengan kategori tenaga apakah dokter spesialis, dokter, perawat,
bidan, petugas laboratorium, petugas farmasi, petugas pencatatan
dan pelaporan/RR , pengelola program HIV AIDS & IMS
No HP Diisi dengan nomerHO peserta latih
Email Diisi dengan alamat email peserta latih
dan Rukun Warga (RW) atau keterangan tempat tinggalnya sesuai dengan
kartu tanda pengenal yang dimiliki peserta latih .
Provinsi Diisi dengan provinsi tempat peserta latih tinggal
Kota / Kabupaten Diisi dengan kabupaten/kota tempat peserta latih tinggal
Mulai berkerja Diisi dengan tahun peserta latih mulai bekerja dalam program atau
pelayanan HIV AIDS & IMS
Status keaktifan Diisi apakah peserta latih masih aktif atau tidak dalam menangani
program pengenalian HIV AIDS & IMS
220
LAMPIRAN LAPORAN TAHUNAN SUMBER DAYA MANUSIA TERLATIH
TAHUN _______
UPK
Kabupaten/Kota
Provinsi
JENIS PELATIHAN
No. NAMA RR- Lab- Lab- Lain-
CST Tahun VCT Tahun Tahun Tahun PMTC Tahun IMS Tahun Tahun HR Tahun Tahun
ART HIV IMS lain
,
Pimpinan/Kepala/Direktur
UPK
NIP:
PETUNJUK PENGISIAN LAPORAN TAHUNAN SUMBER
DAYA MANUSIA TERLATIH
Unit Pelayanan Kesehatan (UPK) Jelas
Kabupaten/Kota Diisi dengan nama Kabupaten/Kota
Provinsi Diisi dengan nama Provinsi
Tahun Diisi dengan tahun laporan
1 Care Support and Treatment (CST)

atau Perawatan Dukungan dan
Pengobatan dengan jenis
ketenagaan :
a. Dokter spesialis Diisi sesuai kolom dengan Dokter Spesialis
Penyakit Dalam
b. Dokter umum Diisi sesuai kolom dengan Dokter Umum
c. Perawat Diisi sesuai kolom dengan Perawat
d. Manajer kasus Diisi sesuai kolom dengan Manajer Kasus
2 Voluntary Counseling and Testing

(VCT) atau Konseling dan Testing
Sukarela dengan jenis ketenagaan :
Kejiwaan
b. Dokter umum Diisi sesuai kolom dengan Dokter Umum dan
atau Psikolog
3 RR-ART atau Pencatatan Pelaporan Diisi sesuai kolom
Pengobatan Anti Retro Viral yang
masih mengutamakan PELAPORAN
bulanan yang dikerjakan oleh tenaga
administrasi.
4 Laboratorium HIV dengan jenis Diisi sesuai kolom tenaga Analis atau petugas
tenaga petugas laboratorium yang laboratorium
melaksanakan pemeriksaan darah
untuk testing HIV, diutamakan
tenaga analis.
5 Prevention Mother To Child
Transmission (PMTCT) atau
Pencegahan Penularan HIV dari Ibu
ke Bayi dengan jenis tenaga :
Obsteri & Ginekologi dan atau Anak
b. Dokter umum Diisi sesuai kolom dengan Dokter Umum
c. Perawat Diisi sesuai kolom dengan Perawat dan atau
Bidan
d. Bidan Diisi sesuai kolom dengan Manajer Kasus
6 Infeksi Menular Seksual (IMS)
dengan jenis tenaga :
a. Dokter umum Diisi sesuai kolom dengan Dokter Spesialis
Kulit Kelamin
b. Perawat Diisi sesuai kolom dengan Dokter Umum
c. Bidan Diisi sesuai kolom dengan Bidan dan atau
Perawat
7 Laboratorium IMS dengan jenis Diisi sesuai kolom tenaga Analis atau petugas
tenaga petugas laboratorium yang laboratorium
melaksanakan pemeriksaan
penunjang untuk diagnosis adanya
infeksi yang ditularkan secara
seksual, diutamakan tenaga analis.
8 Harm Reduction (HR) atau
Pengurangan Dampak Buruk
dengan jenis tenaga :
Kejiwaan
b. Dokter umum Diisi sesuai kolom dengan Dokter Umum dan
atau Psikolog
Tenaga sudah dilatih Jumlah : diisi dengan jumlah orang yang

dilatih sesuai dengan jenis tenaga masing-
masing kegiatan CST, VCT, RR-ART
dstnya.Tahun : diisi dengan tahun yang
bersangkutan dilatih sesuai dengan jenis
tenaga masing-masing kegiatan CST, VCT, RR-
ART dstnya. Bila lebih dari satu kali, tuliskan
masing-masing tahun pelatihan yang diikuti.
Masih bertugas Jumlah : diisi dengan jumlah orang yang
masih bertugas saat ini sesuai dengan jenis
tenaga masing-masing kegiatan CST, VCT, RR-
ART dstnya.
Perlu dilatih Diisi dengan jumlah orang yang perlu dilatih
untuk memenuhi kebutuhan sesuai dengan
223
jenis tenaga masing-masing kegiatan CST,
VCT, RR-ART dstnya.
Lampiran Laporan Tahunan SDM Lampiran laporan tahunan SDM terlatih berisi
Terlatih data nama petugas yang pernah mengikuti
pelatihan dan tahun pelatihan
Nama :
Diisi dengan nama petugas yang pernah
mengikuti pelatihan sesuai dengan jenis
pelatihan
Jenis pelatihan :
Diisi dengan jenis pelatihan yang pernah
diikuti serta tahun mengikuti pelatihan
tersebut
Apabila terdapat jenis pelatihan yang terkait
dengan program pengendalian HIV AIDS IMS
dan belum terdapat pada kolom yang tersedia,
dapat diisi pada kolom lain-lain serta
dijelaskan nama pelatihan tersebut
224
FORMULIR
ALAT DAN BAHAN
HA-UPK-13
225
PETUNJUK PENGISIAN
LAPORAN BULANAN ALAT DAN BAHAN

Unit Pelayanan Kesehatan Diisi dengan nama UPK yang melaporkan
(UPK)
Kabupaten/Kota Diisi dengan nama kabupaten/kota
Provinsi Diisi dengan nama provinsi
Bulan Diisi dengan bulan pelaporan
Tahun Diisi dengan tahun pelaporan
1. Jenis barang Diisi dengan jenis barang
Diisi sesuai dengan tahun pembelian yang tertera dalam

2. Tahun pembelian/perolehan
kontrak pengadaan APBN, APBD, atau bantuan/hibah.
Diisi dengan nama/merk dagang yang tertera barang
3 Nama/Merk dagang
tersebut
4. Satuan Diisi dengan satuan terkecil dari item barang yang ada
5. Tanggal kadaluarsa Diisi dengan tanggal kadaluarsa dari barang yang ada
Diisi dengan sisa barang yang ada pada awal bulan
6. Stok awal bulan ini
(jumlah akhir bulan sebelumnya)
7. Jumlah yang diterima bulan ini Diisi dengan barang yang diterima dalam bulan laporan
8. Jumlah yang dipakai bulan ini Diisi dengan jumlah barang yang dipakai dalam bulan ini
9. Jumlah yang rusak/kadaluarsa Diisi dengan jumlah barang yang rusak atau kadaluarsa
Diisi dengan stok awal bulan ditambah jumlah barang
10. Jumlah akhir bulan yang diterima dikurangi jumlah barang yang dipakai dan
rusak
Jumlah kebutuhan bulan Diisi dengan cara mengambil rata-rata pemakaian 3
11.
berikutnya bulan + 10%.
Diisi dengan asal sumber dana dari setiap barang-barang

yang ada.
Sumber dana yang ada dikategorikan menjadi:
12. Penyandang dana
APBN
APBD
Bantuan/Hibah

Juknis RR SIHA 1.7REV5

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Juknis RR SIHA 1.7REV5

Judul Asli:

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Petunjuk teknis

Pengisian Formulir Pencatatan dan Pelaporan

Kementerian Kesehatan Republik Indonesia

Secara umum produk sistem informasi kesehatan dapat dipergunakan sebagai

Aplikasi SIHA harus didukung dengan adanya formulir pencatatan dan

Untuk memenuhi kebutuhan data dan informasi seiring dengan berkembangnya r

Penghargaan setinggi-tingginya kepada semua mitra kerja atas bantuan serta

Jakarta, April 2015

Direktur Jenderal PP dan PL

dr. H.M. Subuh, MPPM

DAFTAR SINGKATAN DAN ISTILAH

Pengarah : Dr. Sigit Priohutomo, MPH

dr. Yulia Zubair, M.Epid

Dengan telah dikembangkannya aplikasi SIHA, unit pelayanan tidak lagi

1. Formulir konseling dan tes HIV (KT)

No. Kode dan Jenis Pelaporan

HA-Prov-11A Laporan Kegiatan Sero Surveilans HIV dan Sifilis

LAYANAN KONSELING DAN TES HIV (KT)

Catatan: Apabila klien tidak dapat menyebutkan tanggal lahir maka

Catatan: Apabila klien tidak dapat menyebutkan tanggal lahir maka

Apabila klien putus sekolah maka tetap dicatat berdasarkan jenjang

b. Pelanggan PS: adalah pria/wanita berperilaku risiko tinggi yang menjadi

c. Waria (wanita pria) : adalah mereka yang secara fisik menunjukkan

Pasangan Pria Berisiko Tinggi

e. Penasun (pengguna narkoba suntik): jelas

f. Gay/LSL adalah laki-laki yang Suka Hubungan seks dengan sesama

Status Rujukan Contreng () Lingkaran sesuai jawaban klien.

Apakah Contreng () Lingkaran sesuai jawaban klien.

Pemasyarakatan atau Rumah Tahanan.

Contreng () Lingkaran Lama

Klien pernah mengunjungi layanan KT baik di layanan ini maupun di

KAJIAN TINGKAT RISIKO

Jika Klien menjawab ya, dilanjutkan ke pertanyaan:

Tanggal pemberian informasi sa ma dengan tanggal di tawarkan tes HIV

Cantumkan nama reagen yang digunakan pada pemeriksaan pertama.

Cantumkan nama reagen yang digunakan pada pemeriksaan ketiga.

Bila Puskesmas layanan ARV tuliskan nomor registrasi nasional sebanyak 11

KONSELING PASCA TES

Contreng () Lingkaran Ya jika kaji gejala TB dilakukan, termasuk

Nama Diisi dengan nama petugas yang memberikan konseling/ pemberian

PELAYANAN KONSELING DAN TES HIV

Cara pengisian / algoritma penarikan laporan pada

LAYANAN INFEKSI MENULAR SEKSUAL

No Rekam Medis Nomor rekam medis disesuaikan dengan no

Contoh : DANU870212, DANU870212A,

NIK Nomor Induk Kependudukan

Catatan: Apabila klien tidak dapat menyebutkan

Status Perkawinan Dipilih salah satu dari status perkawinan saat

Kawin : Masih terikat pada ikatan pernikahan

Belum Kawin : Belum pernah terikat pada ikatan

Cerai Hidup: Putus dari ikatan pernikahan yang

Cerai Mati: Putus dari ikatan pernikahan yang

Pendidikan Terakhir Jenjang pendidikan terakhir yang pernah dijalani

Tidak Pernah Sekolah : Belum pernah mengikuti

SD / Sederajat : Pernah mengikuti / lulus dari

SMP / Sederajat : Pernah mengikuti / lulus dari r

SMA / Sederajat : Pernah mengikuti / lulus dari

Akademi / perguruan tinggi / sederajat : pernah

Pekerjaan Contreng () Lingkaran sesuai jawaban klien.

Status Rujukan Contreng () Lingkaran sesuai jawaban klien.

Contreng () Lingkaran Layanan Lain dan

Penapisan Rutin, maka diisi dengan 01