FORMULARIO DE EGRESOS HOSPITALARIOS 2014

A) INFORMACIN DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD Form. ES - 2

USO INEC
. FOLIO
Nombre del Establecimiento

.
Provincia
14
Provincia Cantn Parroquia Secuencial Clase Tipo Entidad Sector
.
Cantn USO INEC
Ao Mes Da
. USO INEC Fecha de crtica
ANTES DE LLENAR ESTE FORMULARIO Parroquia Urbana Rural
LEA LAS INSTRUCCIONES ESCRITAS AL Registro Completos Total de Registros Mes Mes Cdigo crtico - codificador
REVERSO
....../
Nombres Telfono D) DEL EGRESO
ESPECIA-
USO RPIS Y CDIGOS CIE-10 CDIGO CIE 10
B) DATOS PERSONALES C) DEL INGRESO DEL EGRESO LIDAD DEL DIAGNSTICOS DE INGRESO Y EGRESO COMPLEMENTARIA USO INEC USO INEC
EGRESO
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Cmo se Tiene alguna
discapacidad ESPECIALI-
FECHA DE EDAD CUMPLIDA identifica ()
permanente CONDICIN
NACIONALIDAD NACIMIENTO AL INGRESO
segn su cultura
y costumbres:
(al momento del LUGAR DE RESIDENCIA HABITUAL AL EGRESO
DAD DEL DIAGNSTICO DE INGRESO
SEXO 1 Ninguna
ingreso)
FECHA DE FECHA DE EGRESO
CDIGO DE CDIGO DE CDIGO DE
N Cdula de DIAS MESES
1 Indgena ? 2 Discapacidad fsica
INGRESO EGRESO DAS Seleccione LA CIE-10 LA CIE-10 LA CIE-10
USO N HISTORIA NOMBRES Y APELLIDOS DEL 1 Ecuatoriana AOS 2 Afroecuatorian/ 3 Discapacidad
DE
Vivo = 1 una de las
DEL
INEC CLINICA PACIENTE 2 Extranjera
Identidad o Hasta Hasta
Afrodescendiente?
3 Negro/a?
intelectual
4 Discapacidad mental
Provincia ESTA- Fallecido opciones,
Ao Cum- 5 Discapacidad auditiva Cantn menos de 48 que se INDIQUE EL DIAGNSTICO DIAGNSTICO DIAGNSTICO DIAGNSTICO
Mes Da
Indique el pas en
Pasaporte MM DD
28
Das
11
Meses plidos
4
5
Mulato/a?
Montubio/a?
6 Discapacidad visual. DA horas = 2 encuentran
H=1 AAAA 6 Mestizo/a?
7 Otra Parroquia urbano rural en la parte DEFINITIVO DE EGRESO Y SECUNDARIOS SI DEFINITIVO DE INGRESO DEFINITIVO
M=2 Anote la edad en un solo AO Mes Da Ao Mes Da Fallecido
posterior
el caso de escoger 7 Blanco/a? Puede seleccionar Localidad AAAA MM DD AAAA MM DD ms de 48 LOS HUBIERE
casillero, segn las 8 Otro /a? ms de una opcin si horas = 3 del
el numeral 2 instrucciones el caso amerita formulario
De ingreso:
1..
Provincia
1 2
Definitivo de egreso:
Cantn
1:.
01 . . ..
Parroquia
Secundarios de egreso:
1:..
USO Localidad
INEC
2:.
De ingreso:
1..
Provincia
1 2
Definitivo de egreso:
Cantn
1:.
02 . . ..
Parroquia
Secundarios de egreso:
1:..
USO Localidad
INEC
2:.
De ingreso:
1..
Provincia
1 2
Definitivo de egreso:
Cantn
1:.
03 . . ..
Parroquia
Secundarios de egreso:
1:..
USO Localidad
INEC
2:.
De ingreso:
1..
Provincia
1 2
Definitivo de egreso:
Cantn
1:.
04 . . ..
Parroquia
Secundarios de egreso:
1:..
USO Localidad
INEC
2:.
De ingreso:
1..
Provincia
1 2
Definitivo de egreso:
Cantn
1:.
05 . . ..
Parroquia
Secundarios de egreso:
1:..
USO Localidad
INEC
2:.
De ingreso:
1..
Provincia
1 2
Definitivo de egreso:
Cantn
1:.
06 . . ..
Parroquia
Secundarios de egreso:
1:..
USO Localidad
INEC
2:.
De ingreso:
1..
Provincia
1 2
Definitivo de egreso:
Cantn
1:.
07 . . ..
Parroquia
Secundarios de egreso:
1:..
USO Localidad
INEC
2:.
De ingreso:
1..
Provincia
1 2
Definitivo de egreso:
Cantn
1:.
08 . . ..
Parroquia
Secundarios de egreso:
1:..
USO Localidad
INEC
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De ingreso:
1..
Provincia
1 2
Definitivo de egreso:
Cantn
1:.
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Parroquia
Secundarios de egreso:
1:..
USO Localidad
INEC
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De ingreso:
1..
Provincia
1 2
Definitivo de egreso:
Cantn
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10 . . ..
Parroquia
Secundarios de egreso:
1:..
USO Localidad
INEC
2:.
 INSTRUCCIONES PARA EL LLENADO DEL FORMULARIO DE EGRESOS HOSPITALARIOS

Este formulario ser llenado en todos los establecimientos de salud con internacin hospitalaria, sean pblicos o privados que funcionen en el pas. El formulario debe referirse a los pacientes que egresen de los servicios/especialidades de hospitalizacin, sean con el alta o
fallecidos, durante el mes correspondiente a la informacin. No se consideran egresos hospitalarios a los recin nacidos sanos; por lo tanto; no deben incluirse en este formulario.

El formulario est diseado para diez egresos, en cada lnea se har constar cada uno de ellos, por ningn motivo constarn en el mismo ms de diez pacientes. Los datos solicitados se llenarn con letra clara y legible y a mano imprenta a mquina, computadora. Se
deber llenar de la siguiente manera:

Cdigo crtico codificador.- No llene estos casilleros, son de uso exclusivo del INEC.
Se llenar el mes que corresponde la informacin.

A) INFORMACIN DEL ESTABLECIMIENTO

En el primer recuadro, anote el nombre del establecimiento, nombres y telfono del responsable de llenar el Formulario, la provincia, cantn, parroquia urbano o rural donde funciona el mismo. Y anote los nombres y telfono del responsable de llenar la informacin.
En los recuadros sombreados no anote ninguna informacin, son de uso exclusivo para las oficinas del INEC.

B) DATOS PERSONALES

1) USO INEC.- Que estn previamente enumerados, sirve para determinar el orden de los registros en cada uno de los formularios.
2) N HISTORIA CLINICA.- Anote el nmero de la historia clnica que corresponda al paciente egresado.
3) NOMBRES Y APELLIDOS DEL PACIENTE.- Anote los nombres y apellidos del paciente egresado.
4) NACIONALIDAD.- Segn sea el caso marque la nacionalidad del paciente; si es ecuatoriano 1y si es extranjero 2. Si la nacionalidad es 2 indique el nombre del pas en la parte inferior.
5) N CEDULA DE IDENTIDAD O PASAPORTE.- Anote el nmero de cedula de identidad o pasaporte del paciente.
6) SEXO.- Anote 1 si es hombre 2 si es mujer.
7) FECHA DE NACIMIENTO.- Anote la fecha de nacimiento del paciente en el siguiente formato ao (aaaa), mes (mm) y da (dd).
8) EDAD CUMPLIDA AL INGRESO.- Anote la edad del paciente en el momento que fue admitido en el establecimiento. Si es menor de 28 das, se indicar en das cumplidos en la columna hasta 28 das; si es mayor igual de 28 das y menor de un ao, anote la edad en
meses en la columna hasta 11 meses; y, si es mayor de un ao, se indicar la edad en aos cumplidos en la columna correspondiente 8solo anote en un solo casillero).
9) CMO SE IDENTIFICA () SEGN SU CULTURA Y COSTUMBRES?.- Escoja una de las opciones predeterminadas que corresponda al auto identificacin tnica del paciente. Si no se identifica con ninguna de las siete mencionadas, marque la casilla Otra (8).
10) TIENE ALGUNA DISCAPACIDAD PERMANENTE (AL MOMENTO DEL INGRESO)?.- Seleccione una de las siguientes categoras a continuacin detalladas. En caso que el paciente tenga ms de una discapacidad puede seleccionar la opcin otra. Para los casos en que el
paciente no tenga ninguna discapacidad seleccione la opcin ninguna. Solo debe poner el nmero correspondiente a la discapacidad (as) seleccionadas.
1 Ninguna
2 Discapacidad fsica
3 Discapacidad intelectual
4 Discapacidad mental
5 Discapacidad auditiva
6 Discapacidad visual.
7 Otra

11) LUGAR DE RESIDENCIA HABITUAL.- Escriba el nombre de la provincia, cantn, parroquia urbana o rural, o localidad correspondiente a la ultima residencia habitual del paciente.

C) DEL INGRESO

12) FECHA DE INGRESO.- Anote el ao (aaaa), mes (mm) y da (dd), en que el paciente fue admitido en el establecimiento.

D) DATOS DEL EGRESO

13) FECHA DE EGRESO.- Anote el ao (aaaa), mes (mm) y da (dd), en que el paciente egreso del establecimiento, sea por alta (vivo) o fallecimiento.
14) DAS DE ESTADA.- Es el nmero de das que el paciente estuvo hospitalizado, ocupando una cama hospitalaria.
15) CONDICIN AL EGRESO.- Seleccione una de las tres opciones: (1) si es vivo; (2) fallecidos menores de 24 horas; y (3) fallecidos ms de 24 horas, Solo debe poner el nmero correspondiente a la condicin del egreso.- Se considera como vivo (alta) los siguientes casos.-
Alta mdica definitiva, traslado a otro establecimiento hospitalario, alta mdica transitoria, otras causas como retiro voluntario, fuga disciplina.
2.- Fallecido menos de dos das. Cuando el paciente hospitalario fallece antes de dos das de internacin.
3.- Fallecido 2 das y ms.- Cuando el paciente fallece despus de dos das o ms de internacin en el establecimiento.
16) ESPECIALIDAD DEL EGRESO- Seleccione una especialidad de las opciones siguientes y coloque en la hoja y en la pregunta 16. Esta especialidad debe coincidir, mantener relacin con el diagnstico del numeral 16: Solo debe poner el nmero correspondiente a la
especialidad, en caso de existir una diferente a la detallada seleccione la opcin 30 Otra

1 CARDIOLOGIA 2 CARDIO TORAXICA 3 DERMATOLOGIA 4 ENDOCRINOLOGIA

5 GASTROENTEROLOGIA 6 INFECTOLOGIA 7 NEFROLOGIA 8 NEUMOLOGIA
9 NEUROLOGIA CLINICA 10 OFTALMOLOGIA 11 OTORRINOLARINGOLOGIA 12 PSIQUIATRIA
13 ONCOLOGIA 14 HEMATOLOGIA 15 REUMATOLOGIA 16 COMPLICACIONES Y DISCAPACIDADES
17 UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS 18 CIRUGIA PEDIATRICA 19 CIRUGIA CARDIACA 20 NEUROCIRUGIA
21 CIRUGIA PLASTICA 22 CIRUGIA VASCULAR 23 CIRUGIA MAXILO FACIAL 24 PROCTOLOGIA
25 TRAUMATOLOGIA 26 UROLOGIA 27 UNIDAD DE QUEMADOS 28 GINECOLOGIA - OBSTETRICIA
29 NEONATOLOGIA 30. OTRA

17) DIAGNSTICOS DE INGRESO Y EGRESO: Debe describir el diagnstico de ingreso, diagnstico definitivo de egreso ( uno) y mximo dos diagnsticos secundarios de egreso.
Diagnstico de egreso corresponde al de la enfermedad ms grave o de mayor importancia que se haya establecido, durante el periodo de hospitalizacin. Escriba un solo diagnstico definitivo, se anotar dicho estado patolgico con la mayor claridad y especificidad
posible. Ej. Parto complicado por placenta previa, miocarditis reumtica activa, miocarditis reumtica crnica. En los diagnsticos de accidentes se informara el sitio anatmico de la lesin ej: fractura de fmur, quemadura de la cara con el grado o porcentaje afectado, etc.

En el caso de existir diagnsticos secundarios anote mximo 2, los ms graves o de mayor importancia a mas del definitivo.
En lo posible evite anotar sntomas (tales como fiebre, dolor de cabeza, tos, etc.) siglas procedimientos (tales como radio x). Estos datos se tomaran del formulario M.S.P.H.C.U Form 006 (Epicrisis).
18) USO DEL RPIS Y COMPLEMENTARIAS (cdigo CIE-10).- Es para uso exclusivo de la RED PBLICA INTEGRAL DE SALUD Y LA COMPLEMENTARIA para codificar el diagnstico definitivo de egreso.
19) USO DEL INEC (cdigo CIE-10).- Es para uso exclusivo del INEC para codificar los diagnsticos de ingreso de atencin hospitalaria, por lo cual debe dejar en blanco.
20) USO INEC CDIGO CIE-10.- Uso del INEC para codificar el diagnstico definitivo del egreso, por lo cual debe dejar en blanco .

NOTA: Este formulario debe ser llenado por el Estadstico o persona responsable de la informacin y ser enviada al INEC dentro de los cinco das del mes siguiente al que corresponde al informacin.

INSTITUTO NACIONAL DE ESTADSTICA Y CENSOS