Anda di halaman 1dari 31

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

M DENGAN POST
OPERASI SPLENEKTOMI DI RUANG MAWAR
RSD dr. SOEBANDI JEMBER

oleh
Yuda Bintang Saputra, S.Kep
NIM 112311101045

PROGRAM PROFESI NERS


PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
2017
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS
JEMBER
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama
Mahasiswa : Yuda Bintang Saputra
:
NIM 112311101045
Tempat Pengkajian : Mawar
Tanggal : 8 Februari 2017

I. Identitas
Klien
Nama : Tn. M No. RM : 155823
Umur : 43 tahun Pekerjaan : Makelar Hewan
Jenis Status
Kelamin : Laki-laki Perkawinan : Kawin
Agama : Islam Tanggal MRS : 03 February
2017
Pendidikan : Sd Tgl Pengkajian : 08 February
2017
: peji Mangar Sumber : Pasien,
Alamat mumbul, Jember Informasi Keluarga,
data Rekam
Medis

II.Riwayat Kesehatan
1. Diagnosa Medik: Post Splenektomi

2. Keluhan Utama: Nyeri pada luka post operasi

3. Riwayat penyakit sekarang:


Pasien mengatakan bahwa pada malam minggu tgl 03 february
pasien mengalami kecelakaan di alun-alun jember dengan jatud
dan di sruduk mobil dari beakang sehingga tubuh terpentan
karena srudukan di bagian perut pasien, kemudian pasien oleh
keluarga di bawa ke RS DKT dan masuk IGD dan mendapat
pertolongan pertama kemudian di lakuakn rotgen dan di
katakana terdapat pendarahan atau interna bleding dan di rujuk
ke RS Suebandi malam itu juga dan masuk Ruang mawar Untuk
kemudian dilakukan operasi Splenektomi (pengangkatan limpa
yang pecah).

4. Riwayat kesehatan terdahulu:


a. Penyakit yang pernah dialami:
Pasien mengatakan bahwa ia tidak pernah memiliki penyakit
yang berat. Sakit yang dialami biasanya hanya batuk dan
pilek. Pasien mengatakan jarang mencuci tangan ketika akan
makan.
b. Alergi (obat, makanan, plester, dll):
Pasien mengatakan bahwa ia tidak memiliki alergi terhadap
obat maupun makanan tertentu.
c. Imunisasi:
Keluarga pasien mengatakan lupa.
d. Kebiasaan/pola hidup/life style:
Pasien mengatakan bahwa memiliki kebiasaan merokok
sebelum sakit. Dalam sehari pasien dapat menghabiskan 1
bungkus rokok.
e. Obat-obat yang digunakan:
Keluarga pasien mengatakan jika hanya sakit batuk dan pilek
biasanya dibelikan obat di warung. Namun jika sakitnya tidak
lekas sembuh maka segera dibawa ke puskesmas.

5. Riwayat penyakit keluarga:


Keluarga pasien mengatakan bahwa di anggota keluarganya
tidak pernah mengalami penyakit seperti yang diderita pasien

Genogram:

Keterangan:
= Laki-laki = Perempuan
= Tinggal
= Meninggal serumah

III. Pengkajian Keperawatan


1. Persepsi kesehatan & pemeliharaan kesehatan
Pasien mengatakan bahwa keadaanya saat ini adalah sedang sakit
dan mengatakan tidak dalam kondisi baik, karena menuru pasien
sehat adalah di mana pasien dapat melakukan tugasnya sebagai
kepala keluarga, pasien sangat kawatir jika terus dalam kondisi
sakit saat ini karena pasien tidak dapat melakukan apa apa, dan
pasien sangat faham dengan kodisi penyakitnya saat ini dan
berudsaha kedepanya akan lebih berhati hati dalam berkendara
atau melakukan aktifitas apapun.
2. Pola nutrisi/ metabolik (ABCD)
- Antropomete
ri TB : 165
cm
BB : 60 kg
IMT = 60/1,652
IMT = 22,04

Interpretasi :
Kategori IMT
Underweight= < 18,5
Normal= 18,5-24,9
Overweight = >25
Berdasarkan rumus IMT, pasien termasuk kategori normal

Pemenuhan kalori tubuh


BMR laki-laki = 88,362 + (13,397 x berat dalam kg) + (4,799 x
tinggi dalam cm) (5,677 x umur tahun)
= 88,362 + (13,397 x 60 kg) + (4,799 x 165 cm)
(5,677x 43)
= 1928 kalori
Level aktivitas fisik = BMR x 1,2 (tidak aktif)
= 1928 x 1,2
= 2313 kalori

Masukan Kalori = makan+minum+asupan nutrisi lainnya


Porsi makan yang disediakan rumah sakit 2500 Kkal, pasien
menghabiskan 1/4 porsi makanan. Masukan kalori pasien
adalah 1/2 x 2500 Kkal = 1250 Kkal Kebutuhan Kalori
Balance= 1250-2313= -1063 kkal

Interpretasi :
Kebutuhan kalori tubuh pasien mengalami inadekuat

- Biomedical sign :
Nilai hasil pemeriksaan darah lengkap tangal 07
februari 2017 Albumin 2,9 gr/dL
Interpretasi :
Albumin pasien di bawah batas normal (normal: 3,4-4,8 gr/dL)

- Clinical Sign :
Kulit dan bibir lembab, rambut tidak rontok dan berwarna
hitam, sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis, dan tidak
ada odema
Interpretasi :
Pada hari pengkajian (08 february 2017) pasien tidak
mengalami masalah pada nutrisi secara klinis
- Diet Pattern (intake makanan dan
cairan): Diet sonde 6 x 50 ( saat
pengkajian sudah di ganti diet oral)
Infus R d5 1000 cc/24 jam
Infus
Interpretasi :
Tidak ada masalah pada diet pasien karena pasien dapat
makan secara mandiri dan pemenuhan cairannya dengan
dibantu infus

3. Pola eliminasi:
BAK
- Frekuensi :-
- Jumlah : 200 cc/6 jam
- Warna : kuning jernih
- Bau : khas urin
- Karakter :-
- BJ :-
- Alat Bantu : kateter
Kemandiria : menggunakan dower
- n kateter
- Lain :-

BAB
: pasien tidak BAB sama
- Frekuensi sekali
- Jumlah :-
- Warna :-
- Bau :-
- Karakter :-
- BJ :-
- Alat Bantu :-
Kemandiria
- n :-
- Lain :-

Interpretasi :
Balance cairan per hari (24 jam):
Input:
Minum 100 cc
Infus R d5 1000 cc
Water Metabolism (WM) menggunakan luas permukaan tubuh
dengan rumus du bois. Diketahui BB pasien 60 kg dengan TB
165 cm ditemukan
hasil luas permukaan tubuh (LPT) 1,66 m2
WM = 350 x
LPT WM =
350 x 1,66 =
581 cc
Total input = 100+1000+581 = 1681
cc Output
Urin 1000 cc
IWL (Insensible Water Loss) = 2 x WM = 2 x 581= 1162 cc
Total output = 1000+ 1162= 2162 cc
Balance cairan = input
output
= 1681 cc
2162 cc
= -481 cc
4. Pola aktivitas & latihan
Sebelum sakit, aktivitas pasien sehari-hari yaitu bekerja berdagang
cilok mulai pukul 08.00 dan pukul 12.30 pulang untuk sholat
dhuhur serta beristirahat. Kemudian pukul 14.00 berangkat
berdagang lagi hingga pukul 16.00. Setelah pulang berdagang
pasien kemudian membuat cilok pada pukul 20.00. Pasien
mengatakan tidak pernah berolahraga. Setelah sakit, pasien
mengatakan tidak dapat berdagang cilok seperti biasanya.

Aktivitas harian (Activity Daily Living)


Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / minum V
Toileting V
Berpakaian V
Mobilitas di tempat tidur V
Berpindah V
Ambulasi / ROM V
Keterangan : 0: tergantung total, 1: dibantu petugas dan alat, 2:
dibantu petugas, 3: dibantu alat, 4: mandiri

Status Oksigenasi :
Pasien dapat bernapas
spontan Kebutuhan oksigen =
VT x BB x RR
= 6-8 x 60 x 20 = 7,2 L (pasien tidak
membutuhkan bantuan
oksigen)
Fungsi kardiovaskuler :
Auskultasi suara jantung S1 S2 tunggal, reguler, tidak ada suara
jantung tambahan, tidak ada wheezing, tekanan darah = 130/80
mmHg, nadi 80 x/menit

Terapi oksigen :
Pasien tidak terpasang nasal kanul 3
lpm Interpretasi :
Pasien tidak memiliki permasalahan terkait oksigenasi

5. Pola tidur & istirahat


Durasi : Sebelum sakit pasien tidur malam sekitar pukul 21.30
04.30 (7 jam) dan jarang tidur siang
Gangguan tidur : Pasien tidak mengalami susah tidur
Keadaan bangun tidur : Pasien mengatakan segar ketika
bangun tidur Lain-lain : -
Interpretasi :
Setelah sakit, pasien lebih banyak menghabiskan waktu untuk
beristirahat dan tidur karena belum bisa banyak beraktivitas

6. Pola kognitif &


perseptual Fungsi
Kognitif dan Memori :
Sebelum sakit menurut keluarga, pasien dapat berhitung dan
mengingat dengan baik.
Saat sakit, pasien masih mampu untuk mengingat dan berhitung
dengan baik karena tidak ada permasalahan dengan
kesadarannya.
Fungsi dan keadaan indera :
Sebelum sakit menurut keluarga, pasien tidak memiliki masalah
dengan kelima inderanya, kecuali mata yang memang buta
sebelah karena kecelakaan bertahun tahun yang lalu, pasien,
mendengar, mencium bau-bauan, merasakan sakit pada kulit, dan
dapat merasakan bermacam-macam rasa makanan.
Saat sakit, pasien tidak memiliki masalah dengan
kelima inderanya Interpretasi :
Tidak ada masalah terkait fungsi kognitif dan perseptual pada
pasien

7. Pola persepsi diri


Gambaran diri : Pasien mengkhawatirkan keadaan perutnya
setelah dioperasi karena takut kalau bekas operasinya tidak segera
sembuh
Identitas diri : Pasien dapat menyebutkan nama, usia, maupun
tempat tinggalnya Harga diri : Pasien merasa kecewa karena
dengan keadaannya saat ini tidak dapat berdagang seperti
sebelumnya
Ideal Diri : Pasien ingin segera sembuh dari penyakitnya sehingga
dapat berdagang lagi.
Peran Diri : Sebelum sakit, peran pasien dalam keluarga adalah
sebagai seorang kepala keluarga yang berkewajiban mencari
nafkah untuk keluarganya Interpretasi :
Pasien mengalami masalah pada pola persepsi dirinya selama sakit
karena tidak dapat berdagang untuk mencari pengahsilan
sebagaimana biasanya

8. Pola seksualitas & reproduksi


Pasien sudah menikah dan memiliki tiga
orang anak, Interpretasi :
Tidak ada gangguan pada pola seksual dan reproduksi pasien

9. Pola peran & hubungan


Sebelum sakit, pasien adalah seorang ayah dari 3 anak dan
sebagai kepala keluarga. Hubungan pasien dengan anggota
keluarga harmonis dan tidak terjadi konflik dalam keluarga.
Saat sakit, peran pasien sebagai seorang ayah dan kepala keluarga
terganggu karena tidak dapat berdagang hewan untuk mencari
nafkah seperti biasanya. Hubungan keluarga saat sakit harmonis,
pasien selalu ditunggui oleh istri dan putrinya
Interpretasi :
Pasien mengalami gangguan peran saat sakit karena tidak dapat
mencari nafkah untuk memenuhi kebutuhan keluarganya

10. Pola manajemen koping-stres


Sebelum sakit, pasien biasanya bercerita kepada istrinya saat
memiliki permasalahan. Menurut keluarga, pasien cukup terbuka.
Berdasarkan keterangan keluarga, pasien tidak pernah rekreasi
untuk menghilangkan stresnya
Interpretasi :
Manajemen dan koping stres pasien adaptif karena pasien terbuka
kepada anggota keluarga saat memiliki masalah. Tidak ada
gangguan pada pola manajemen dan koping stres
11. Sistem nilai & keyakinan
Sebelum sakit, pasien mengatakan selalu sholat 5 waktu di rumah
dan kadang berjamaah di musholla dekat rumahnya.
Saat sakit, pasien tidak dapat sholat karena kondisinya yang
lemah. Pasien hanya berdoa dan pasrah atas keadaannya saat ini.
Interpretasi : Tidak ada masalah pada sistem nilai dan keyakinan

IV. Pemeriksaan Fisik


Keadaan umum:
cukup
GCS : E4-V5-M6
Tanda vital:
: 130/80
- Tekanan Darah mmHg
- Nadi : 80 x/mnt
- RR : 20 x/mnt
- Suhu : 36,3 OC
Interpretasi :
Pasien dalam keadaan compos mentis dengan tanda-tanda vital
normal

Pengkajian Fisik (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)


1. Kepala
Inspeksi: Normocephal, rambut hitam, tidak rontok, persebaran
rambut merata, rambut bersih, rambut tampak
berantakan wajah simetris, tidak ada jejas, tidak ada
pembengkakan pada wajah
Palpasi: idak terdapat oedem pada wajahT
2. Mata
Inspeksi: terlihat cowong sebelah dan buta sebelah. karena
pernah mengalami prasi mata karena kecelakaan
bertahun-tahun yang lalu.
Palpasi: Tidak teraba benjolan abnormal pada mata
3. Telinga
Inspeksi: Telinga simetris, bersih, warna sama dengan kulit lainnya,
tidak ada jejas, tidak tampak keluar cairan dari telinga
kanan maupun kiri
Palpasi: Tidak teraba benjolan abnormal pada kedua telinga
4. Hidung
Inspeksi: Tulang hidung simetris, lubang hidung bersih, tidak
terdapat luka/lesi, tidak ada jejas
Palpasi: Tidak teraba benjolan abnormal, tidak keluar cairan
maupun darah dari hidung
5. Mulut
Inspeksi: Mukosa bibir lembab, terdapat halitosis
6. Leher
Inspeksi: Tidak tampak pembesaran kelenjar tiroid, leher
simetris, warna sama seperti sekitarnya, tidak ada jejas
Palpasi: Tidak teraba benjolan abnormal, terdapat daki
7. Dada
Paru-
paru
Inspeksi : Dada simetris, RR 20 x/menit, tidak tampak jejas, tidak
tampak batuk, terlihat jejas pada dada sebelah kiri
akibat kecelakaan.
Palpasi : Tidak teraba benjolan atau massa
Perkusi : Suara paru sonor
Auskultasi : Bunyi napas vesikuler, irama teratur, tidak ada
wheezing, tidak ada ronkhi
Jantung
Inspeksi : Dada simetris, tidak
tampak jejas Palpasi : Tidak teraba
benjolan atau massa Perkusi : Pekak
Auskultasi : Suara jantung S1 S2 tunggal, tidak ada suara
jantung tambahan, tekanan darah = 130/80 mmHg,
nadi = 80 x/menit
8. Abdomen
Inspeksi: Bentuk abdomen simetris, flat, terdapat luka insisi post
operasi di kuadran lumbal dan umbilikus , tidak tampak
benjolan abnormal
Palpasi: Terdapat nyeri tekan di kuadran lumbal
dan umbilikusAuskultasi : Bising usus (+)
Perkusi: Timpani
9. Urogenital
Inspeksi: Warna urin kuning jernih, terpasang
dower kateter Palpasi : Tidak teraba keras pada
vesika urinaria
10.Ekstremitas
Inspeksi : Tidak tampak luka/jejas, tidak tampak deformitas,
tidak tampak benjolan abnormal, tangan kanan
terpasang infus line
Palpasi : Tidak teraba benjolan abnormal,
akral hangat Kekuatan otot

5555 5555

555 555

11. Kulit dan kuku


Inspeksi : Kulit berwarna sawo matang, tidak ada lesi atau jejas,
kuku tangan dan kaki tampak bersih, tidak tampak lesi
sekitar kuku
Palpasi: CRT < 2 detik
12. Keadaan
lokal GCS
E4V5M6
Keadaan umum: cukup
13. Pemeriksaan Neurologis
: dapat mengenali bau minyak
a. N. I (Olfaktori) kayu putih
: lapang pandang normal kecuali
b. N. II (Optikus) mata sinistra
N. III
c. (Okulomotoris) : 3 mm, reflek cahaya (+)
d. N. IV (Trochlearis) : terdapat gerakan bola mata
e. N.V (Trigeminus) : dapat mengunyah
f. N. VI (Abdusen) : terdapat gerakan bola mata ke lateral
g. N. VII (Fasialis) : ekspresi wajah kanan dan kiri simetris
N. VIII
h. (Verstibulocochlearis) : dapat mendengar
N. IX : dapat membedakan rasa
i. (Glosofaringeus) manis dan
asin
j. N. X (Vagus) : terdapat reflek menelan
k. N. XI (Asesoris) : dapat menggerakkan bahu
l. N. XII (Hipoglosus) : dapat menggerakkan lidah
V. Terapi

Cefotaxime 3x1 gram


Antrain 3x1 a
Infus RD5 1000 / 24 jam
VI. Pemeriksaan Penunjang & Laboratorium

a. Pemeriksaan darah

Nilai normal Hasil


(rujukan) (hari/tanggal)
No Jenis pemeriksaan
22 November
nilai Satuan
2015
Faal Hati
1 Albumin 2,9 gr/dL 3,4-4,8

Jember, 08 Februari 2017


Pengambil Data,

(Yuda Bintang
Saputra) NIM
112311101006
ANALISA DATA

NO. DATA PENUNJANG ETIOLOGI MASALAH


1. DS: Ruptur limfa Nyeri akut
Pasien mengatakan
bahwa merasa sakit pada Operasi insisi ruptur
luka bekas operasi
Sakit yang dirasakan Luka insisi post operasi
seperti ditusuk-tusuk
Sakitnya hilang timbul Kerusakan pada kulit
Skala nyeri 6
Merangsang ujung saraf
DO: nyeri
Pasien tampak berbaring
di tempat tidur Penyampaian impuls
Terdapat luka insisi post nyeri ke thalamus
operasi di kuadran lumbal
abdomen Nyeri
TD : 110/70 mmHg

N: 76 x/menit
RR: 20 x/menit
S: 36,3o C
2. DS: Operasi insisi post Resiko infeksi
Pasien mengatakan laparotomi
bahwa perban lukanya
terasa basah Luka insisi post operasi

DO: Port dentry bakteri
Tampak balutan luka
post operasi basah dan Intake nutrisi kurang
terdapat darah adekuat
Terdapat balutan luka
post operasi kotor Penyembuhan luka
kurang sempurna

Luka basah

Resiko infeksi
3. DS: pasien mengatakan Post oprasi laparotomi Ketidakseimbangan
bahwa terasan mual dan nutrisi kurang dari
tidak enak makan Invasi obat anestesi kebutuhan tubuh
DO: pasien tampak hanya
mengahbiskan setengah Menimbulkan efek mual
porsi makananmya muntah

Balance kalori pasen Penurunan nafsu makan


deficit -1063 kkal
DIAGNOSA KEPERAWATAN

Daftar Diagnosa Keperawatan pre operatif (sesuai prioritas):


No Diagnosa Tanggal Tanggal Keterangan
perumusan pencapaian
1. Ketidakseimbangan nutrisi 08 feb 2017
kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan mual
muntah efek anestesi
2. Resiko infeksi berhubungan 08 feb 2017
dengan luka post laparotomi
3. Nyeri akut berhubungan 08 feb 2017
dengan luka insisi post
laparotomi
No. Diagnosa keperawatan Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Rasional
1. Ketidakseimbangan nutrisi NOC: NIC: 1. Makanan yang menyebabkan
a. Nutritional status:
kurang dari kebutuhan 1. Kaji adanya alergi makanan alergi tidak dikonsumsi oleh
adequacy of nutrient 2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
tubuh berhubungan dengan b. Nutritional status: food pasien sehingga penyakit
and fluid intake menentukan jumlah kalori dan
mual muntah efek anestesi yang dialami pasien tidak
c. Weight control nutrisi yang dibutuhkan pasien
semakin parah
3. Yakinkan diet yang dimakan
2. Kebutuhan nutrisi yang
mengandung tinggi serat untuk
Setelah dilakukan asuhan dibutuhkan pasien dapat
mencegah konstipasi
keperawatan selama ...x 24 terpenuhi ketika sakit
4. Monitor adanya penurunan BB dan
3. Kebutuhan serta dapat
jam nutrisi klien seimbang gula darah
terpenuhi
dengan Kriteria hasil: 5. Kolaborasi dengan dokter tentang
4. Mengetahui perkembangan
1. Mempertahankan berat kebutuhan suplemen makanan
status nutrisi pasien
badan seperti NGT sehingga intake cairan 5. Kebutuhan nutrisi pasien
2. Mengungkapkan tekad yang adekuat dapat dipertahankan. dapat terpenuhi dengan
untuk mematuhi diet pemasangan alat NGT
3. Memiliki nilai
laboratorium

(albumin serum, hematokrit,


hemoglobin dan jumlah
limfosit dalam batas normal)
2. Resiko infeksi Setelah dilakukan tindakan NIC :
berhubungan dengan luka keperawatan selama 3x24 jam Kontrol Infeksi
post laparotomi pasien tidak mengalami infeksi 1. Bersihkan lingkungan setelah 1. Untuk mencegah infeksi yang
NOC : dipakai pasien lain ditularkan oleh pasien lain
2. Gunakan sabun antimikrobia untuk 2. Memotong rantai infeksi
1. Status imun
3. Memotong rantai infeksi
cuci tangan
2. Kontrol resiko 4. Tenaga kesehatan dapat
3. Cuci tangan setiap sebelum dan
Kriteria Hasil: mencegah infeksi nosokomial
sesudah tindakan keperawatan
1. Klien bebas dari tanda dan 5. Resiko infeksi tidak terjadi
4. Gunakan baju, sarung tangan
gejala infeksi 6. Diet makanan tinggi protein
2. Menunjukkan kemampuan sebagai alat pelindung
untuk mempercepat
5. Pertahankan lingkungan aseptik
untuk mencegah timbulnya
penyembuhan luka
infeksi selama perawatan luka
7. Untuk mencegah atau
3. Jumlah leukosit dalam 6. Tingkatkan intake nutrisi
batas normal 7. Berikan terapi antibiotik bila perlu mengobati infeksi
4. Menunjukkan perilaku
hidup sehat
3. Nyeri akut berhubungan NOC: NIC: 1. Mengkaji skala nyeri untuk
Manajemen Nyeri
dengan luka insisi post Nyeri terkontrol mengetahui seberapa nyeri
1. Kaji keluhan nyeri, lokasi,
laparotomi Tingkat nyeri yang dialami klien
karakteristik, onset/durasi,
2. Posisi nyaman akan
Tingkat kenyamanan
frekuensi, kualitas, dan beranya
mengurangi nyeri klien
Setelah dilakukan asuhan
nyeri 3. Perawatan analgesik dengan
keperawatan selama ...x24 jam 2. Observasi respon ketidaknyamanan
baik dapat mengurangi nyeri
klien dapat mengontrol nyeri secara verbal dan non verbal 4. Komunikasi yang efektif akan
3. Pastikan klien menerima perawatan
dengan kriteria hasil: menciptakan penerimaan
analgesik dengan tepat
a. Mengenal faktor- klien
4. Gunakan strategi komunikasi yang
5. Kontrol nyeri yang efektif
faktor penyebab efektif untuk mengetahui respon dapat mengetahui perbaikan
b. Mengenal onset nyeri
penerimaan klien terhadap nyeri klien
c. Tindakan pertolongan
5. Evaluasi keefektifan penggunaan 6. Monitor perubahan nyeri
non farmakologi
kontrol nyeri untuk mengetahui adanya
d. Menggunakan
6. Monitoring perubahan nyeri baik
perubahan klien
analgesik
aktual maupun potensial 7. Lingkungan nyaman akan
e. Melaporkan gejala-
7. Berikan lingkungan yang nyaman
membuat klien lebih rileks
gejala nyeri 8. Kurangi faktor-faktor yang dapat
8. Agar nyeri dapat berkurang
f. Nyeri terkontrol
menambah ungkapan nyeri 9. Teknik relaksasi dapat
Menunjukkan tingkat nyeri 9. Ajarkan penggunaan teknik
mengurangi nyeri klien
dengan indikator: relaksasi sebelum atau sesudah 10.Istirahat dapat meringankan
Melaporkan nyeri nyeri berlangsung nyeri
Frekuensi nyeri 10.Tingkatkan istirahat yang adekuat 11.Obat-obatan dapat membantu
Lamanya episode nyeri untuk meringankan nyeri mengurangi nyeri bila non
Ekspresi nyeri 11.Kolaborasi dengan tim kesehatan
farmakologi belum ada
lain untuk memilih tindakan
perubahan
pemberian obat untuk
meringankan nyeri
CATATAN PERKEMBANGAN

DIAGNOSA: Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan


dengan mual muntah efek anestesi

WAKTU IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI


08 Feb 2017 NIC: 08 Feb 2017
1. Mengkaji adanya alergi makanan pada
pasien, pasien tidak alergi terhadap S: Keluarga
makanan apapun pasien
2. Melakukan kolaborasi dengan ahli gizi mengatakan
untuk menentukan jumlah kalori dan bahwa pasien
nutrisi yang dibutuhkan pasien tidak bisa makan
3. Memberikan anjuran kepada pasien karena sakit bila
bahwa diet yang dimakan mengandung diguankan untuk
tinggi serat untuk mencegah konstipasi mengunyah
dan minum air gula untuk menambah
tenaga. O: pasien tampak
tidak
menghabiskan
makanannya.
Pasien tampak
lemah tanpa
tenaga. Pasien
hanya minum air
putih dan teh
manis

A: masalah
keperawatan
nutrisi kurang dari
NIC: kebutuhan tubuh
1. Mengkaji adanya alergi makanan pada belum teratasi
09 Feb 2017 pasien, pasien tidak alergi terhadap
makanan apapun P: lanjutkan
2. Melakukan kolaborasi dengan ahli gizi intervensi 1,2,3
untuk menentukan jumlah kalori dan
nutrisi yang dibutuhkan pasien
3. Memberikan anjuran kepada pasien 09 Feb 2017
bahwa diet yang dimakan mengandung Pukul 10.00 WIB
tinggi serat untuk mencegah konstipasi S: Keluarga
dan minum air gula untuk menambah pasien
tenaga mengatakan
bahwa pasien
pasien puasa sejak
tadi malem sekitar
jam 12 karena
akan
direncanakan
operasi pada hari
ini.

O: pasien tampak
lemah dan
ansietas karena
akan operasi

A: masalah
keperawatan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
belum teratasi

P: lanjutkan
intervensi 1,2,3

DIAGNOSA: Resiko infeksi berhubungan dengan luka terbuka post laparotomi


WAKTU IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI
08 Feb 1. memersihkan lingkungan setelah dipakai 08 Feb 2017Pukul
2017 14.30 WIB
pasien lain
2. mengunakan sabun antimikrobia untuk cuci
S: pasien
tangan mengatakan nyeri
3. menuci tangan setiap sebelum dan sesudah pada lukanya
sudah berkurang
tindakan keperawatan
dan pasien
4. mengunakan baju, sarung tangan sebagai alat
berusaha
pelindung menghabiskan
5. mempertahankan lingkungan aseptik selama makanan yang di
berikan petugas
perawatan luka
agar nutrisinya
6. meningkatkan intake nutrisi
baik
Berikan terapi antibiotik bila perlu
O: luka pasien
tampak berih

A: masalah
keperawatan
resiko infeksi
teratasi sebagian

P: lanjutkan
intervensi

DIAGNOSA: Nyeri akut berhubungan dengan luka insisi post laparotomi


WAKTU IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI
08 Feb 2017 1. Mengkaji keluhan nyeri, 08 Feb 2017
lokasi, karakteristik, Pukul 14.30 WIB
onset/durasi, frekuensi,
kualitas, dan beratya nyeri S: pasien mengatakan bahwa
P: nyeri timbul ketika ketika mengunyah makanan
berbicara dan atau berbicara terlalu banyak
mengunyah makanan rahangnya akan terasa sangat
Q: nyeri cekot-cekot nyeri
R: pada rahang bawah
(mandibula) O: pasien tampak lemah dan
S: skala 6 membatasi berbicara
T: sewaktu-waktu
2. Melakukan observasi A: masalah keperawatan nyeri
respon ketidaknyamanan akut belum teratasi
secara verbal dan non
verbal. Pasien tampak P: lanjutkan intervensi
meringis nyeri
3. Memberikan perawatan
analgesik dengan tepat
4. menggunakan strategi
komunikasi yang efektif
untuk mengetahui respon
penerimaan klien terhadap
nyeri
5. mengevaluasi keefektifan
penggunaan kontrol nyeri
6. melakukan monitoring
perubahan nyeri baik
aktual maupun potensial
7. memberikan lingkungan
yang nyaman
8. mengurangi faktor-faktor
yang dapat menambah
ungkapan nyeri seperti
tidak mengajak bicara
terlalu sering
9. mengajarkan penggunaan
teknik relaksasi sebelum
atau sesudah nyeri
berlangsung
10.menyarankan untuk
istirahat yang adekuat
untuk meringankan nyeri
11.memberikan obat-obatan
dengan berkolaborasi
dengan tim kesehatan lain
untuk meringankan nyeri
1. Mengkaji keluhan nyeri,
lokasi, karakteristik,
onset/durasi, frekuensi,
kualitas, dan beratya nyeri
P: nyeri timbul ketika
berbicara dan
mengunyah makanan
Q: nyeri cekot-cekot
R: pada rahang bawah
(mandibula)
S: skala 6
10 Feb 2017 T: sewaktu-waktu 10 Feb 2017
2. Melakukan observasi Pukul 10.00 WIB
08.30 respon ketidaknyamanan
secara verbal dan non S: pasien mengatakan bahwa
verbal. Pasien tampak ketika mengunyah makanan
meringis nyeri atau berbicara terlalu banyak
3. Memberikan perawatan rahangnya akan terasa sangat
analgesik dengan tepat nyeri
4. menggunakan strategi Keluarga pasien mengatakan
komunikasi yang efektif bahwa operasi akan
untuk mengetahui respon dilaksanakan pada hari ini
penerimaan klien terhadap
nyeri O: pasien tampak lemah dan
5. mengevaluasi keefektifan membatasi berbicara pasien
penggunaan kontrol nyeri tampak siap menjalani operasi
6. melakukan monitoring
perubahan nyeri baik A: masalah keperawatan nyeri
aktual maupun potensial akut belum teratasi
7. memberikan lingkungan
yang nyaman P: lanjutkan intervensi
8. mengurangi faktor-faktor
yang dapat menambah
ungkapan nyeri seperti
tidak mengajak bicara
terlalu sering
9. mengajarkan penggunaan
teknik relaksasi sebelum
atau sesudah nyeri
berlangsung
10.menyarankan untuk
istirahat yang adekuat
untuk meringankan nyeri
11.memberikan obat-obatan
dengan berkolaborasi
dengan tim kesehatan lain
untuk meringankan nyeri
LEMBAR PENGESAHAN

Asuhan Keperawatan pada Tn. M dengan splenektomi di Ruang Mawar RSD dr.
Soebandi Jember telah disetujui dan disahkan pada:
Hari, tanggal : , Februari 2017
Tempat : Ruang Mawar RSD dr. Subandi Jember

Jember, Februari 2017

Mahasiswa

Yuda Bintang Saputra S.Kep


NIM. 112311101045

Mengetahui,

Pembimbing Klinik Pembimbing Akademik

............................................... ...............................................
NIP. NIP.