KASUS KECIL

LAKI-LAKI 61 TAHUN DENGAN HEMATEMESIS E.C. NON VARICEAL,

CHOLELITIASIS, DAN CHOLECYSTITIS

Oleh:
Azizah Amalia Novia Sani G99151028
Vicianita Putri Utami G99151029
Desvian Adi Nugraha G99151042

Residen Pembimbing

dr. Ara dr. Bayu Basuki Wijaya, Sp.PD., M.Kes

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI
SURAKARTA
2016
HALAMAN PENGESAHAN

Laporan Kasus Kecil Ilmu Penyakit Dalam dengan judul:

LAKI-LAKI 61 TAHUN DENGAN HEMATEMESIS E.C. NON VARICEAL,

CHOLELITIASIS, DAN CHOLECYSTITIS

Oleh :
 Azizah Amalia Novia Sani G99151028
Vicianita Putri Utami G99151029
Desvian Adi Nugraha G99151042

Telah disetujui untuk dipresentasikan pada tanggal:

dr. Bayu Basuki Wijaya, Sp.PD., M.Kes

STATUS PENDERITA

I. ANAMNESA
A. Identitas Penderita
Nama : Tn. D
No. RM : 01345955
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 61 Tahun
Alamat : Jebres, Surakarta
Suku : Jawa
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Supir
Agama : Islam
Status : Menikah
Tanggal masuk RS : 30 November 2016
Tanggal dikasuskan : 2 Desember 2016

B. Data Dasar:
Autoanamnesis dan pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 3 Desember 2016 di
bangsal melati 3 kamar 4A.

2
Keluhan Utama:
Muntah darah sejak 1 jam SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang dengan keluhan muntah darah sejak 1 jam SMRS. Pasien mengeluh
muntah darah muncul secara tiba-tiba, bercampur dengan makanan. Muntah darah 1 kali
sebanyak 300 cc, muntah berwarna merah kehitaman. Muntah disertai dengan nyeri perut di
bagian kanan atas yang menjalar ke punggung dan nyeri di bagian ulu hati.
Nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk, hilang timbul, nyeri bertambah saat perut
kosong dan nyeri berkurang dengan pemberian makanan. Sebelum muntah darah, pasien
merasa nggliyer, perut pasien terasa melilit dan panas seperti terbakar. Sebelumnya pasien
sudah pernah muntah darah. Pasien sudah 4 kali muntah darah dengan periode ini. Keluhan
tidak disertai dengan demam, mimisan, maupun gusi berdarah. Pasien mengeluh lemas,
lesu (-), cepat lelah (-), sakit kepala (-), telinga mendenging (-), mata berkunang-kunang (-),
perasaan dingin pada tungkai (-). Keluhan batuk pilek disangkal. Keluhan BAK maupun
BAB disangkal. Selama 4 bulan ini pasien mengalami penurunan berat badan sebanyak 8
kg.
Pasien mengatakan adanya riwayat mondok 1 bulan yang lalu dengan keluhan yang
sama yaitu muntah darah. Saat di RSDM dilakukan endoskopi dan dikatakan terdapat
radang lambung. Pada Agustus 2016 pasien mondok 2 kali karena muntah darah. Saat
mondok pada bulan Agustus 2016, pasien pernah diperiksa menggunakan USG abdomen
dan didapatkan gambaran batu empedu. Bulan itu juga pasien menjalani operasi untuk
penghancuran batu empedu tersebut.
Pasien rutin setiap 1 bulan sekali kontrol ke poli penyakit dalam RSDM. Pasien
mendapat obat Urdafalk, curcuma, Sucralfat, dan Lansoprazole.

Riwayat penyakit dahulu:

Tempat
Penyakit Keterangan
Perawatan
3x Agustus 2016,
Riwayat sakit serupa (+) RSDM
Oktober 2016
(+) RS dr Oen,
Riwayat batu empedu Agustus 2016
RSDM

3
 Riwayat sakit darah tinggi Disangkal Disangkal
Riwayat sakit liver Disangkal Disangkal
Riwayat sakit jantung Disangkal Disangkal
Riwayat sakit gula Disangkal Disangkal
Riwayat sakit ginjal Disangkal Disangkal
Riwayat asma Disangkal Disangkal
Riwayat alergi Disangkal Disangkal

Riwayat penyakit keluarga:

Tempat
Penyakit Keterangan
Perawatan
Riwayat sakit serupa Disangkal Disangkal
Riwayat sakit darah tinggi Disangkal Disangkal
Riwayat sakit liver Disangkal Disangkal
Riwayat sakit jantung Disangkal Disangkal
Riwayat sakit gula Disangkal Disangkal
Riwayat sakit ginjal Disangkal Disangkal
Riwayat asma Disangkal Disangkal
Riwayat alergi Disangkal Disangkal

Pohon keluarga pasien:

Keterangan :
: Pasien

Riwayat Kebiasaan:
Kebiasaan Keterangan
Merokok (+) 25 tahun
Alkohol Disangkal
Obat-obatan bebas Disangkal
Jamu-jamuan (+) jamu pegal linu
4
 Makan-minum Makan 3 kali sehari 1 porsi piring
berisi nasi lunak/bubur, sayur, lauk-
pauk bervariasi. Minum > 1,0 liter.
Nafsu makan menurun ketika sakit.

Riwayat Gizi:
Makan 3 kali sehari 1 porsi piring berisi nasi lunak/bubur, sayur, lauk-pauk
bervariasi. Nafsu makan menurun ketika sakit.

Riwayat Sosial Ekonomi:

Pasien merupakan seorang supir usia 61 tahun dengan satu orang istri dan tiga orang
anak. Pasien berobat dengan fasilitas BPJS Kesehatan.

Anamnesis sistemik
1. Keluhan utama : Muntah darah sejak 1 jam SMRS
2. Kulit : Kering (-), pucat (-), menebal (-), gatal (-),
bercak-bercak kuning (-), kuning (-)
3. Kepala : Pusing (-), nggliyer (+), kepala terasa berat
(-), perasaan berputar-putar (-), nyeri kepala (-), rambut
mudah rontok (-)
4. Mata : Mata berkunang-kunang (-/-), pandangan
kabur (-/-), gatal (-/-), mata kuning (-/-), mata merah (-/-)
5. Hidung : Tersumbat (-), keluar darah (-), keluar
lendir atau air berlebihan (-), gatal (-)
6. Telinga : Telinga berdenging (-/-),pendengaran
berkurang(-/-),keluar cairan atau darah(-/-)
7. Mulut : Bibir kering (-), gusi mudah berdarah (-),
sariawan (-), gigi mudah goyah (-)
8. Tenggorokan : Rasa kering dan gatal (-), nyeri
untuk menelan (-), sakit tenggorokan (-), suara serak (-)
9. Sistem respirasi : Sesak nafas (-), batuk (-), dahak (-),
darah (-), nyeri dada (-), mengi (-)
10. Sistem kardiovaskuler : Nyeri dada (-),terasa ada
yang menekan(-), sering pingsan (-), berdebar-debar (-),

5
 keringat dingin (-), ulu hati terasa panas(-), denyut jantung
meningkat (-), bangun malam karena sesak nafas (-)
11. Sistem gastrointestinal : Diare (-), perut mrongkol
(-), perut membesar (-), mual (+), muntah (+), nafsu
makan berkurang (+), nyeri perut (+) di ulu hati dan di
bagian kanan atas menjalar ke punggung, sulit BAB (-),
kentut (+), BAB hitam seperti petis (-), BAB bercampur
air(-),BAB bercampur darah(-), BAB bercampur lendir (-),
BAB hitam seperti kotoran kambing (-), rasa penuh di perut
(-), cepat kenyang (-), perut nyeri setelah makan (-), berat
badan menurun(+)
12. Sistem muskuloskeletal: Lemas (+), leher kaku (-), keju-
kemeng(-), kaku sendi (-), nyeri sendi (-), bengkak sendi (-),
nyeri otot (-), kaku otot (-), kejang (-)
13. Sistem genitouterinal : Nyeri saat BAK (-), panas
saat BAK (-), sering buang air kecil (-), air kencing warna
seperti teh (-), BAK darah (-), nanah (-), anyang-anyangan
(-), sering menahan kencing (-), rasa pegal di pinggang (-),
rasa gatal pada saluran kencing (-), rasa gatal pada alat
kelamin (-).
14. Ekstremitas :
a. Atas : Bengkak (-/-), lemah (-/-), luka (-/-),
kesemutan (-/-) hilang timbul, tremor (-/-), ujung jari terasa
dingin (-/-), nyeri (-/-), lebam-lebam kulit (-/-)
b. Bawah : Bengkak (-/-), lemah (-/-), luka (-/-),
kesemutan (-/-), tremor (-/-), ujung jari terasa dingin (-/-),
nyeri (-/-), lebam-lebam kulit (-/-)
II. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 3 Desember 2016
A. Keadaan Umum : Compos mentis
B. Tanda Vital
Tensi : 130/70 mmHg
Nadi : 90x/ menit, irama reguler, isi dan tegangan cukup
Frekuensi nafas : 20x/menit, thorakoabdominal

6
 Suhu : 36,5 0C
C. Status gizi :
BB : 52 kg
TB : 164 cm

BMI : 19,3 kg/m2
Kesan : Normal
D. Kulit : warna coklat, turgor menurun (-), hiperpigmentasi (-), kering (-),
teleangiektasis (-), petechie (-), ikterik (-), ekimosis (-)
E. Kepala : bentuk normocephal,rambut mudah rontok(-),luka (-).
F. Mata : mata cekung (-/-), oedem palpebra (-/-), konjungtiva anemis
(-/-), sklera ikterik (-/-), perdarahan subkonjugtiva (-/-), pupil isokor
dengan diameter (3 mm/3 mm), reflek cahaya (+/+), strabismus (-/-)
G. Telinga : sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-), nyeri tekan
tragus (-)
H. Hidung : nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-)
I. Mulut : sianosis (-), papil lidah atrofi (-), gusi berdarah (-), luka pada
sudut bibir (-), oral thrush (-), mukosa basah (+)
J. Leher : JVP R + 2 cm (normal), trakea di tengah, simetris, pembesaran
kelenjar tiroid (-), pembesaran limfonodi cervical (-), leher kaku (-)
K. Thorax : bentuk normochest, simetris, pengembangan dada
kanan sama dengan kiri, retraksi intercostal (-), pernafasan
thorakoabdominal, sela iga melebar (-), pembesaran KGB axilla (-/-).
1. Jantung
Inspeksi : ictus kordis tidak tampak
Palpasi : ictus kordis tidak kuat angkat, teraba di SIC V linea
midclavicularis sinistra 2 cm
Perkusi :
- Batas jantung kanan atas: SIC II linea sternalis dextra
- Batas jantung kanan bawah: SIC IV linea sternalis dekstra
- Batas jantung kiri atas: SIC II linea sternalis sinistra
- Batas jantung kiri bawah: SIC V linea midclavicularis sinistra 2 cm ke arah
medial Kesan: batas jantung tidak melebar
Auskultasi : bunyi jantung I-II, intensitas normal, reguler, bising (-)
2. Pulmo
a. Depan
Inspeksi
- Statis : normochest, simetris, sela iga tidak melebar, iga tidak mendatar
- Dinamis : pengembangan dada kanan sama dengan kiri, sela iga
tidak melebar, retraksi intercostal (-)
Palpasi
7
 - Statis : simetris
- Dinamis : pergerakan dinding dada kanan sama dengan kiri,
fremitus raba kanan = kiri
Perkusi
- Kanan : sonor
- Kiri : sonor, sesuai batas paru jantung pada SIC VI linea
medioclavicularis sinistra
Auskultasi
- Kanan : suara dasar vesikuler norrmal, suara tambahan wheezing (-),
ronkhi basah halus (-), ronkhi basah kasar (-), krepitasi (-)
- Kiri : suara dasar vesikuler normal, suara tambahan wheezing (-),
ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah halus (-), krepitasi (-)
b. Belakang
Inspeksi
- Statis : normochest, simetris, sela iga tidak melebar, iga tidak mendatar
- Dinamis : pengembangan dada kanan sama dengan kiri, sela iga
tidak melebar, retraksi intercostal (-)
Palpasi
- Statis : simetris
- Dinamis : pergerakan dinding dada kanan sama dengan kiri,
fremitus raba kanan = kiri
Perkusi
- Kanan : sonor
- Kiri : Sonor.
Auskultasi
- Kanan : suara dasar vesikuler normal, suara tambahan wheezing (-),
ronkhi basah halus (-), ronkhi basah kasar (-), krepitasi (-)
- Kiri : suara dasar vesikuler normal, suara tambahan wheezing (-),
ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah halus (-), krepitasi (-)
L. Abdomen
Inspeksi : dinding perut sejajar dinding dada, scar (-), striae (-)
Auskultasi : bising usus (+) 14 x/menit
Perkusi : timpani, pekak alih (-)
Palpasi : supel, nyeri tekan (+) di ulu hati, murphys sign (+), hepar
dan lien tidak teraba

M. Ekstremitas
Akral _ _ dingin Oedem
_ _

8
III. PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Laboratorium darah
Tanggal: 30 November 2016
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
HEMATOLOGI RUTIN
Hb 11.3 g/dl 13.5 17.5
Hct 34 % 33 45
103 / L
AL 17.8 4.5 11.0
3
10 / L
AT 407 150 450
6
10 / L
AE 3.83 4.50 5.90
Golongan Darah O
KIMIA KLINIK
GDS 146 mg/dl 60 140
SGOT 42 u/l < 35
SGPT 35 u/l < 45
Albumin 3.1 g/dl 3.2 4.6
Creatinine 0.8 mg/dl 0.8 1.2
Ureum 21 mg/dl < 50
ELEKTROLIT
Natrium darah 135 mmol/L 136 145
Kalium darah 3.1 mmol/L 3.7 5.4
Calsium Ion 1.18 mmol/L 1.17 1.29
SEROLOGI HEPATITIS
HbsAg Rapid nonreactive nonreactive

B. Hasil Pemeriksaan EKG

Tanggal 30 November 2016

9
 Kesimpulan: sinus rythm, HR 61 bpm, normo axis

C. Foto Rontgen Thorax PA

Tanggal 30 November 2016

10
 Kesimpulan: Cor dan paru tak tampak kelainan

IV. RESUME
1. Keluhan utama:
Muntah darah sejak 1 jam SMRS

11
 Pasien datang dengan keluhan muntah darah sejak 1 jam SMRS. Pasien
mengeluh muntah darah muncul secara tiba-tiba, bercampur dengan makanan.
Muntah darah 1 kali sebanyak 300 cc, muntah berwarna merah kehitaman. Muntah
disertai dengan nyeri perut di bagian kanan atas menjalar ke punggung dan nyeri
di ulu hati. Nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk, hilang timbul, nyeri bertambah
saat perut kosong dan nyeri berkurang dengan pemberian makanan. Sebelum
muntah darah, pasien merasa nggliyer, perut pasien terasa melilit dan panas seperti
terbakar. Sebelumnya pasien sudah pernah muntah darah. Pasien sudah 4 kali
muntah darah dengan periode ini. Keluhan tidak disertai dengan demam, mimisan,
maupun gusi berdarah. Pasien mengeluh lemas. Selama 4 bulan ini pasien
mengalami penurunan berat badan sebanyak 8 kg.
Pasien mengatakan adanya riwayat mondok 1 bulan yang lalu dengan
keluhan yang sama yaitu muntah darah. Saat di RSDM dilakukan endoskopi dan
dikatakan terdapat radang lambung. Pada Agustus 2016 pasien mondok 2 kali
karena muntah darah. Saat mondok pada bulan Agustus 2016, pasien pernah
diperiksa menggunakan USG abdomen dan didapatkan gambaran batu empedu.
Bulan itu juga pasien menjalani operasi untuk penghancuran batu empedu tersebut.
Pasien rutin setiap 1 bulan sekali kontrol ke poli penyakit dalam RSDM.
Pasien mendapat obat Urdafalk, curcuma, Sucralfat, dan Lansoprazole.
Pasien memiliki kebiasaan merokok sudah 25 tahun ini dan berhenti
semenjak sakit pada Agustus 2016. Selain itu pasien juga sering mengonsumsi
jamu pegal linu.
3. Pemeriksaan fisik:
Compos mentis, GCS E4/V5/M6, TD 130/70 mmHg, HR 90x/ menit, RR 20x
/menit, temp 36,50C. Nyeri tekan di ulu hati (+), murphys sign (+).
4. Pemeriksaan penunjang:
a. Rontgen thorax PA: Cor dan paru tak tampak kelainan
b. Pemeriksaan laboratorium darah: Hemoglobin 11.3 g/dl; leukosit 17.8 ribu/ul;
eritrosit 3.83 juta/ul.
c. Intrepretasi EKG : sinus rythm, HR 61 bpm, normo axis

V. ASSESSMENT

12
1. Hematemesis e.c. non variceal
2. Cholelitiasis

3. Cholecystitis

13
 RENCANA AWAL
No Diagnosis Pengkajian Rencana Awal Rencana Terapi Rencana Edukasi Rencana
(Assesment) diagnosis Monitoring
1. Hematemesis Anamnesis: Feses Bedrest tidak Penjelasan kepada KUVS/12 jam
e.c. non Muntah darah sejak 1 jam rutin total pasien mengenai Balance cairan/24
variceal SMRS, sebanyak 1 kali, Inf. RL 20 tpm
Endo kondisi, prosedur jam
Syringe pump
muntah warna merah skopi diagnosis dan
omeprazole 80
kehitaman disertai nyeri di tatalaksana beserta
mg dalam 50 cc
ulu hati. Nyeri dirasakan komplikasi yang
NaCl 0.9%,
seperti ditusuk-tusuk, dapat terjadi.
kecepatan
Sudah pernah diendoskopi Penjelasan kepada
5cc/jam
didapatkan hasil gastritis pasien mengenai
Sucralfat syrup
erosif. pola makan yang
15cc/8jam
Pasien memiliki kebiasaan teratur, diet rendah
sering mengonsumsi jamu lemak, menghindari
pegal linu. makanan yang
Pemeriksaan fisik: merangsang.
Nyeri ulu hati (+)
Pemeriksaan penunjang:
Hb : 11,3 g/dl
Eritrosit : 3.83 juta/ul

14
 Diagnosis banding :
Gastritis erosif
Ulkus Gaster
2. Cholelitiasis Anamnesis: USG Urdafalk 1 Penjelasan kepada KUVS/12 jam
Cholecystitis Nyeri ulu hati, nyeri perut abdo tab/8jam pasien mengenai VAS score
kanan atas menjalar ke men Inj. Ceftriaxon 2 kondisi, prosedur
punggung. gr/24jam diagnosis dan
Pemeriksaan fisik: tatalaksana beserta
Nyeri ulu hati (+), komplikasi yang dapat

murphys sign (+) terjadi.

Pemeriksaan penunjang:
USG didapatkan multiple
cholelitiasis

15