Anda di halaman 1dari 21

Laporan Kasus

Peritonitis ec Trauma Tumpul Abdomen

Disusun oleh:
NURFI PRATIWI
NIM. 1508434430

Pembimbing:

Kisman Harahap. Sp.B

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU BEDAH


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
RUMAH SAKIT UMUM ARIFIN ACHMAD
PROVINSI RIAU
2016

BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar belakang

Trauma abdomen adalah keadaan pada abdomen baik bagian dalam


ataupun luar yang disebabkan oleh luka atau cidera. Hantaman langsung, seperti
pukulan atau tabrakan saat berkendara dapat menyebabkan cedera dan kompresi
pada viscera abdomen. Organ solid maupun organ berrongga pada abdomen dapat
rusak akibat kekuatan hantaman tersebut, sehingga menyebabkan ruptur dengan
perdarahan sekunder, kontaminasi oleh isi dalam peritoneal dan peritonitis.1

Kurangnya data mengenai riwayat kesehatan pasien, kronologis kejadian,


luka atau trauma lain yang dapat mengalihkan perhatian, dan perubahan status
mental sebagai akibat dari cedera kepala atau intoksikasi, membuat trauma tumpul
abdomen sulit untuk didiagnosis dan ditatalaksana. Pasien dengan trauma tumpul
abdomen biasanya datang dengan cedera abdominal dan extraabdominal yang
memerlukan perawatan lanjut yang rumit.1,2

Peritonitis adalah peradangan yang disebabkan oleh infeksi pada selaput


organ perut (peritonieum) yang dapat disebabkan ruptur organ dalam karena
trauma tumpul abdomen. Peritonitis dapat dibedakan berdasarkan: lokasi
peritonitis yakni terlokalisir atau difus, berdasarkan riwayat yakni akut atau
kronik dan berdasarkan patogenesis disebabkan oleh infeksi atau aseptik. Pasien
trauma tumpul abdomen dengan peritonitis merupakan indikasi untuk laparotomi,
karena itu setiap pasien dengan trauma tumpul abdomen harus dievalusi lanjut
apakah diperlukan perawatan operatif atau tidak. Setelah melakukan resusitasi dan
penatalaksanaan awal berdasarkan protokol ATLS, harus dipertimbangkan
indikasi untuk laparotomi melalui pemeriksaan fisik, ultrasound (USG), computed
tomography (CT), dan DPT/DPL.1,3

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi
Trauma tumpul abdomen yaitu trauma abdomen tanpa penetrasi ke dalam
rongga peritoneum, dapat diakibatkan oleh pukulan, benturan, ledakan, deselarasi,

1
kompresi, atau sabuk pengaman. Trauma tumpul abdomen paling sering
mengakibatkan cedera pada lien (40-45%), kemudian diikuti cedera pada
hepar(35-45%) dan usus halus (5-10%). Sebagai tambahan 15% mengalami
hematoma retroperitoneal.1

2.2 Anatomi Abdomen

Dinding perut membentuk rongga perut yang melindungi isi rongga perut.
Perdarahan dinding perut berasal dari beberapa arah. Dari kranikaudal diperoleh
pendarahan dari cabang aa.interkostales VI s/d XII dan a.epigastrika superior. Dari
kaudal, a.iliaka sirkumfleksa superfisialis, a.pudenda eksterna, dan a.epigastrica
inferior. Kekayaan vaskularisasi ini memungkinkan sayatan perut horizontal
maupun vertikal tanpa menimbulkan gangguan pendarahan. Persarafan dinding
perut dilayani secara segmental oleh N.Torakalis VI s/d XII dan N.Lumbalis.4

Rongga perut (cavitas abdominalis) dibatasi oleh membran serosa yang


tipis mengkilap yang juga melipat untuk meliputi organ-organ di dalam rongga
abdominal. Lapisan membran yang membatasi dinding abdomen dinamakan
peritoneum parietale, sedangkan bagian yang meliputi organ dinamakan
peritoneum viscerale. Di sekitar dan sekeliling organ ada lapisan ganda
peritoneum yang membatasi dan menyangga organ, menjaganya agar tetap berada
di tempatnya, serta membawa pembuluh darah, pembuluh limfe, dan saraf.4

2
Peritoneum merupakan membran yang terdiri dari satu lapis sel mesothel
yang dipisah dari jaringan ikat vaskuler dibawahnya oleh membrane basalis. Ia
membentuk kantong tertutup dimana visera dapat bergerak bebas didalamnya.
Peritoneum meliputi rongga abdomen sebagai peritoneum parietalis dan melekuk
ke organ sebagai peritoneum viseralis.
Luas permukaannya mendekati luas permukaan tubuh yang pada orang
dewasa mencapai 1,7m2. Ia berfungsi sebagai membrane semipermeabel untuk
difusi 2 arah untuk cairan dan partikel. Luas permukaan untuk difusi seluas 1m 2.
Pada rongga peritoneum dewasa sehat terdapat 100cc cairan peritoneal yang
mengandung protein 3 g/dl. Sebagian besar berupa albumin. Jumlah sel normal
adalah 33/mm3 yang terdiri dari 45% makrofag, 45% sel T, 8% sisanya terdiri dari
NK, sel B, eosinofil, dan sel mast serta sekretnya terutama prostasiklin dan PGE2.
Bila terjadi peradangan jumlah PMN dapat meningkat sampai > 3000/mm3.
Dalam keadaan normal, 1/3 cairan dalam peritoneum di drainase melalui limfe
diafragma sedang sisanya melalui peritoneum parietalis.
Relaksasi diafragma menimbulkan tekanan negatif sehingga cairan dan
partikel termasuk bakteri akan tersedot ke stomata yaitu celah di mesothel
difragma yang berhubungan dengan lacuna limfe untuk bergerak ke limfe
substernal. Kontraksi diafragma menutup stomata dan mendorong limfe ke
mediastinum. Oleh karena itu, sangat penting menjamin berlangsungnya
pernapasan spontan yang baik agar clearance bakteri peritoneum dapat
berlangsung.4

3
2.3 Mekanisme Patofisiologi Trauma

Beberapa mekanisme patofisiologi dapat menjelaskan trauma tumpul


abdomen. Secara garis besar trauma tumpul abdomen (non penetrating trauma)
dibagi menjadi 3 yaitu:

1. Trauma kompresi
Trauma kompresi terjadi bila bagian depan dari badan berhenti bergerak,
sedangkan bagian belakang dan bagian dalam tetap bergerak ke depan. Organ-
organ terjepit dari belakang oleh bagian belakang thorakoabdominal dan
kolumna vetebralis dan di depan oleh struktur yang terjepit. Trauma abdomen
menggambarkan variasi khusus mekanisme trauma dan menekankan prinsip
yang menyatakan bahwa keadaan jaringan pada saat pemindahan energi
mempengaruhi kerusakan jaringan. Pada tabrakan, maka penderita akan secara
refleks menarik napas dan menahannya dengan menutup glotis. Kompresi
abdominal mengkibatkan peningkatan tekanan intrabdominal dan dapat
menyebabkan ruptur diafragma dan translokasi organ-organ abdomen ke
dalam rongga thorax. Transient hepatic kongestion dengan darah sebagai
akibat tindakan valsava mendadak diikuti kompresi abdomen ini dapat
menyebabkan pecahnya hati. Keadaan serupa dapat terjadi pada usus halus
bila ada usus halus yang closed loop terjepit antra tulang belakang dan sabuk
pengaman yang salah memakainya.1

2. Trauma sabuk pengaman (seat belt)


Sabuk pengaman tiga titik jika digunakan dengan baik, mengurangi kematian
65%-70% dan mengurangi trauma berat sampai 10 kali. Bila tidak dipakai
dengan benar, sabuk pengaman dapat menimbulkan trauma. Agar berfungsi
dengan baik, sabuk pengamna harus dipakai di bawah spina iliaka anterior
superior, dan di atas femur, tidak boleh mengendur saat tabrakan dan harus
mengikat penumpang dengan baik. Bila dipakai terlalu tinggi (di atas SIAS)
maka hepar, lien, pankreas, usus halus, diodenum, dan ginjal akan terjepit di
antara sabuk pengaman dan tulang belakang, dan timbul burst injury atau

4
laserasi. Hiperfleksi vetebra lumbalis akibat sabuk yang terlalu tinggi
mengakibatkan fraktur kompresi anterior dan vetebra lumbal.1

3. Cedera akselerasi / deselerasi.


Trauma deselerasi terjadi bila bagian yang menstabilasi organ, seperti pedikel
ginjal, ligamentum teres berhenti bergerak, sedangkan organ yang distabilisasi
tetap bergerak. Shear force terjadi bila pergerakan ini terus berlanjut, contoh
pada ginjal dan limpa denga pedikelnya, pada hati terjadi laserasi hati bagian
sentral, terjadi jika deselerasi lobus kanan dan kiri sekitar ligamentum teres.1

2.4. Riwayat trauma

Secara umum, jangan menanyakan riwayat lengkap hingga cidera yang


mengancam nyawa teridentifikasi dan mendapatkan penatalaksanaan yang sesuai.
AMPLE sering digunakan untuk mengingat kunci dari anamnesis, yaitu
Allergies, Medications, Past medical history, Last meal or other intake, Events
leading to presentation.1,2

Riwayat trauma sangat penting untuk menilai penderita yang cedera dalam
tabrakan kendaraan bermotor. Keterangan ini dapat diberikan oleh penderita,
penumpang lain, polisi atau petugas medis gawat darurat di lapangan. Keterangan
mengenai tanda-tanda vital, cedera yang kelihatan, dan respon terhadap perawatan
pre-hospital juga harus diberikan oleh para petugas yang memberikan perawatan
pre-hospital. Pada trauma tumpul abdomen terutama yang merupakan akibat dari
kecelakaan lalu lintas, petugas medis harus menanyakan hal-hal sebagai berikut :

- fatalitas dari kejadian ?


- tipe kendaraan dan kecepatan ?
- apakah kendaraan terguling ?
- bagaimana kondisi penumpang lainnya ?
- lokasi pasien dalam kendaraan ?
- tingkat keparahan rusaknya kendaraan ?
- deformitas setir ?

5
- apakah korban menggunakan sabuk pengaman? Tipe sabuk pengaman?
- apakah airbag di samping dan depan korban berfungsi ketika kejadian?
- apakah ada riwayat pengunaan alkohol dan obat-obatan sebelumnya?

Pejalan kaki sering mengalami trias cedera yaitu kaki, batang tubuh, dan
cranium, sebagai akibat dari mekanisme trauma yaitu benturan bemper, benturan
kaca depan dan kap mobil, serta benturan kepala dengan tanah. Cedera pada salah
satu bagian ini memerlukan evaluasi yang lebih segera dibandingkan cedera pada
bagian tubuh lain. Mekanisme dan kronologis kejadian harus disertai dengan data
lain seperti vital sign prehospital, pemeriksaan fisik, tes diagnostik, dan kondisi
kesehatan yang mendasari.1,3

2.5. Evaluasi primer dan penunjang rutin

Initial resuscitation dan penatalaksanaan pasien trauma berdasarkan pada


protokol Advanced Trauma Life Support. Penilaian awal (Primary survey)
mengikuti pola ABCDE, yaitu Airway, Breathing, Circulation, Disability (status
neurologis), dan Exposure.1

A. Initial assesment
Trauma tumpul abdomen akan muncul dalam manifestasi yang sangat
bervariasi, mulai dari pasien dengan vital sign normal dan keluhan minor hingga
pasien dengan shock berat. Bisa saja pasien datang dengan gejala awal yang
ringan walaupun sebenarnya terdapat cedera intraabdominal yang parah. Jika
didapati bukti cedera extraabdominal, harus dicurigai adanya cedera
intraabdominal, walaupun hemodinamik pasien stabil dan tidak ada keluhan
abdominal.

Pada pasien dengan hemodinamik yang tidak stabil, resusitasi dan


penilaian harus dilakukan segera. Pemeriksaan fisik abdomen harus dilakukan
secara teliti dan sistematis, dengan urutan inspeksi, auskultasi, perkusi, dan
palpasi. Penemuannya positif dan negatif harus dicatat dengan teliti dalam rekam
medik. 1,2

1. Inspeksi

6
Baju penderita harus dibuka semua untuk memudahkan penilaian. Perut
depan dan belakang, dan juga bagian bawah dada dan perineum, harus diperiksa
apakah ada goresan, robekan, ekomosis, luka tembus, benda asing yang tertancap,
keluarnya omentum atau usus kecil, dan status hamil. Seat belt sign, dengan tanda
konstitusi atau abrasi pada abdomen bagian bawah, biasanya sangat berhubungan
dengan cedera intraperitoneal. Adanya distensi abdominal, yang biasanya
berhubungan dengan pneumoperitoneum, dilatasi gaster, atau ileus sebagai akibat
dari iritasi peritoneal merupakan hal penting yang harus diperhatikan. Adanya
kebiruan yang melibatkan region flank, punggung bagian bawah (Grey Turner
sign) menandakan adanya perdarahan retroperitoneal yang melibatkan pankreas,
ginjal, atau fraktur pelvis. Kebiruan di sekitar umbilicus (Cullen sign)
menandakan adanya perdarahan peritoneal biasanya selalu melibatkan perdarahan
pankreas, akan tetapi tanda-tanda ini biasanya baru didapati setelah beberapa jam
atau hari. Fraktur costa yang melibatkan dada bagian bawah, biasanya
berhubungan dengan cedera lien atau liver.

2. Auskultasi
Melalui auskultasi ditentukan apakah bising usus ada atau tidak.
Penurunan suara usus dapat berasal dari adanya peritonitis kimiawi karena
perdarahan atau ruptur organ berongga. Cedera pada struktur berdekatan seperti
tulang iga, tulang belakang atau tulang panggul juga dapat mengakibatkan ileus
meskipun tidak ada cedera intraabdominal, sehingga tidak adanya bunyi usus
bukan berarti pasti ada cedera intrabdominal. Adanya suara usus pada thorax
menandakan adanya cedera pada diafragma.

3. Perkusi
Manuver ini menyebabkan pergerakan peritoneum, dan dapat
menunjukkan adanya peritonitis yang masih meragukan. Perkusi juga dapat
menunjukkan adanya bunyi timpani di kuadran atas akibat dari dilatasi lambung
akut atau bunyi redup bila ada hemoperitoneum.

4. Palpasi

7
Kecenderungan untuk mengeraskan dinding abdomen (voluntary
guarding) dapat menyulitkan pemeriksaan abdomen. Sebaliknya defans muskuler
(involuntary guarding) adalah tanda yang andal dari iritasi peritoneum. Tujuan
palpasi adalah untuk mendapatkan apakah didapati nyeri serta menentukan lokasi
nyeri tekan superficial, nyeri tekan dalam, atau nyeri lepas tekan. Nyeri lepas
tekan biasanya menandakan adanya peritonitis yang timbul akibat adanya darah
atau isi usus. Pada truma tumpul abdomen perlu juga disertai kecurigaan adanya
fraktur pelvis. Untuk menilai stabilitas pelvis, yaitu dengan cara menekankan
tangan pada tulang-tulang iliaka untuk membangkitkan gerakan abnormal atau
nyeri tulang yang menandakan adanya fraktur pelvis.1

Walaupun melalui pemeriksaan fisik dapat dideteksi cedera intraperitoneal,


keakuratan pemeriksaan fisik pada pasien dengan trauma tumpul abdomen hanya
berkisar antara 5565%. Tidak adanya tanda dan gejala yang ditemukan dalam
pemeriksaan fisik tidak menyingkirkan adanya cedera yang serius, sehingga
diperlukan pemeriksaan yang lebih spesifik lagi untuk menghindarkan missed
injury.3

Pada pasien sadar tanpa cedera luar yang terlihat, gejala yang paling
terlihat dari trauma tumpul abdomen adalah nyeri dan peritoneal findings. Pada
90% kasus, pasien dengan cedera visceral datang dengan nyeri lokal atau nyeri
general. Tanda-tanda ini bukan merupakan tanda yang spesifik, karena dapat pula
ditemukan pada isolated thoracoabdominal wall constitution atau pada fraktur
costa bawah.4 Hipotensi pada trauma tumpul abdomen sering sebagai akibat dari
perdarahan organ padat abdomen atau cedera vasa abdominal. Walaupun sumber
perdarah extraabdominal (misalnya, laserasi kulit kepala, cedera dada, atau fraktur
tulang panjang) harus segera diatasi, tapi evaluasi cavitas peritoneal juga tidak
boleh diabaikan. 4

Pemeriksaan rectal jarang menunjukkan adanya darah atau subcutaneous


emphysema, tapi jika didapati, tanda tersebut berkaitan dengan cedera abdomen.
Evaluasi tonus rectal merupakan bagian yang sangat penting untuk pasien dengan
kecurigaan cedera spinal. Palpasi high-riding prostate mengarahkan indikasi pada
cedera uretra.1,4

8
B. Pemeriksaan Laboratorium
Blood typing
Pada pasien trauma harus dilakukan pengecekan golongan darah dan
cross-match, sebagai antisipasi jika sewaktu-waktu diperlukan transfusi. 5

Darah lengkap serial


Pemeriksaan darah lengkap dapat berguna sebagai dasar penilaian pada
pasien trauma abdomen, terlebih untuk jika diukur secara berkala untuk melihat
perdarah yang terus berlangsung.5

Hitung leukosit
Pada trauma tumpul abdomen akut, hitung leukosit tidak spesifik.
Ephinefrin yang dilepaskan tubuh pada saat trauma dapat menyebabkan
demarginasi dan dapat meningkatkan jumlah leukosit mencapai 12000-
20000/mm3 dengan pergeseran ke kiri yang moderat.5

Enzim pankreas
Kadar amilase dan lipase dalam serum tidak terlalu memiliki arti penting
untuk menunjang diagnostik. Kadar amilase dan lipase yang normal dalam serum
tidak dapat menyingkirkan kecurigaan adanya trauma pankreas. Peningkatan
mungkin mengarah pada cedera pankreas, tapi juga mungkin dari cedera abdomen
non pankreas. Jika ada kecurigaan cedera pankreas, masih diperlukan pemeriksaan
lebih lanjut, seperti CT scan.5

Tes fungsi hati


Cedera hepar bisa meningkatkan kadar transaminase dalam serum, akan
tetapi peningkatan ini tidak akan terjadi pada konstitusi minor. Pasien dengan
komorbid seperti pada pasien dengan alcohol induced liver disease bisa memiliki
kadar transaminase yang abnormal.5

Analisis toksikologi

9
Skrining rutin penyalahgunaan obat dan alkohol belum dilakukan pada
penatalaksanaan trauma tumpul abdomen, terlebih pada pasien dengan status
mental normal.5

Urinalisis
Gross hematuri mengarah pada adanya cedera ginjal serius dan
membutuhkan investigasi yang lebih lanjut. Diperlukan juga pemeriksaan
terhadap adanya hematuri mikro yang dapat mengindikasikan cedera serius. Oleh
karena itu, penting dilakukan pemeriksaan mikroskopik atau urinalisis dipstick
pada semua pasien trauma tumpul abdomen. Adanya nyeri abdomen dan hematuri
memiliki tingkat sensitifitas 64% dan 94% spesifik untuk cedera intraabdominal
yang telah dibuktilkan melalui CT scan.5

2.5. Studi Diagnostik Khusus


A. Radiologi
Tes radiologi dapat menyampaikan informasi penting untuk
penatalaksanaan pasien trauma tumpul abdomen. Pemeriksaan radiologi
diindikasikan pada pasien stabil, jika dari pemeriksaan fisik dan lab tidak bisa
disimpulkan.2,6

Rontgen untuk screening adalah Ro-foto cervical lateral, thorax AP, dan
pelvis AP dilakukan pada pasien trauma tumpul dengan multitrauma. Rontgen
foto abdomen 3 posisi (telentang, setengah tegak dan lateral dekubitus) berguna
untuk melihat adanya udara bebas di bawah diafragma ataupun udara di luar
lumen di retroperitoneum, yang kalau ada pada keduanya menjadi petunjuk untuk
dilakukannya laparotomi. Hilangnya bayangan psoas menunjukkan adanya
kemungkinan cedera retroperitoneal. Foto polos abdomen memiliki kegunaan
yang terbatas dan sudah digantikan oleh CT-scan dan USG.1,6

B. Computed Tomography ( CT-scan )


CT merupakan prosedur diagnostik yang memerlukan transport penderita
ke scanner, pemberian kontras oral maupun intravena, dan scanning dari abdomen
atas bawah dan juga panggul. Proses ini makan waktu dan hanya digunakan pada

10
penderita dengan hemodinamik normal. CT-scan mampu memberikan informasi
yang berhubungan dengan cedera organ tertentu dan tingkat keparahannya, dan
juga dapat mendiagnosis cedera retroperitoneum dan organ panggul yang sukar
diakses melalui pemeriksaan fisik maupun DPL. Kotraindikasi relatif terhadap
penggunaan CT meliputi penundaan karena menunggu scanner, penderita yang
tidak kooperatif, dan alergi terhadap bahan kontras.1,6
Keuntungan CT-scan :
1. non invasive
2. mendeteksi cedera organ dan potensial untuk penatalaksanaan non operatif
cedera hepar dan lien
3. mendeteksi adanya perdarahan dan mengetahui dimana sumber perdarahan
4. retroperitoneum dan columna vetebra dapat dilihat
5. imaging tambahan dapat dilakukan jika diperlukan
Kelemahan CT-scan:
1. kurang sensitif untuk cedera pankreas, diafragma, usus, dan mesenterium
2. diperlukan kontras intra vena
3. mahal
4. tidak bisa dilakukan pada pasien yang tidak stabil

5.

Gambar 1. Blunt abdominal Gambar 2. Blunt abdominal


trauma with splenic injury and trauma with liver lacerationa
hemoperitoneum

11
C. Ultrasound

Ultrasound digunakan untuk mendeteksi adanya darah intraperitonum


setelah terjadi trauma tumpul. USG difokuskan pada daerah intraperitoneal
dimana sering didapati akumulasi darah, yaitu pada:6
1. kuadran kanan atas abdomen (Morison's space antara liver ginjal kanan)
2. kuadran kiri atas abdomen (perisplenic dan perirenal kiri)
3. Suprapubic region (area perivesical)
4. Subxyphoid region (pericardiumhepatorenal space)
Daerah anechoic karena adanya darah dapat terlihat paling jelas jika
dibandingkan dengan organ padat di sekitarnya. Banyak penelitian retrospektif
menyatakan manfaat USG pada pasien dengan hemodinamik yang stabil atau
tidak stabil untuk mendeteksi adanya perdarahan intraperitoneal.

Keuntungan USG :
1. portabel
2. dapat dilaksanakan dengan cepat
3. tingkat sesitifitas sebesar 65-95% dalam mendeteksi paling sedikit 100 ml
cairan intraperitoneal.
4. spesifik untuk hemoperitoneum
5. tanpa radiasi atau kotras
6. mudah dilakuakn pemeriksaan serial jika diperlukan
7. tekniknya mudah dipelajari
8. non invasif
9. lebih murah dibandingkan CT-scan atau peritoneal lavage
Kelemahan USG:
1. cedera parenkim padat, retroperitoneum, atau diafragma tidak bisa dilihat
dengan baik
2. kualitas gambar akan dipengaruhi pada pasien yang tidak kooperatif,
obesitas, adanya gas usus, dan udara subkutan
3. darah tidak bisa dibedakan dari ascites
4. tidak sensitif untuk mendeteksi cedera usus.

12
Gambar 3. Morison pouch normal
Gambar 4. Cairan bebas di Morison
(tidak ada cairan bebas)
pouch.

Metode pemeriksaan ultrasound pada kasus trauma tumpul abdomen


adalah FAST (Focused Abdominal Sonogram for Trauma). Tujuan primer dari
FAST adalah mengidentifikasi adanyan hemoperitonium pada pasien dengan
kecurigaan cidera intra-abdomen. Indikasi FAST adalah pasien yang secara
hemodinamik unstable dengan kecurigaan cedera abdomen dan pasien-pasien
serupa yang juga mengalami cedera ekstra-abdominal signifikan (ortopedi, spinal,
thorax, dll.) yang memerlukan bedah non-abdomen emergensi.6,7

FAST sebaiknya dilakukan oleh ahli bedah yang hadir pada saat itu di
IGD/ ICU sebagai prosedur bedside sementara resusitasi dapat terus berlangsung.
FAST direkomendasikan menggunakan 3,5 atau 5 MHz ultrasound sector
transducer probe dan gray scale B mode ultrasound scanning.

Scan dimulai dari sub-xiphoid region di sagittal plane. Probe kemudian


digerakkan ke kanan untuk memeriksa Morrisons pouch (hepato-renal) (sagittal
plane). Setelah itu, probe digerakkan ke arah kiri untuk untuk menilai kavum
spleno-renal (sagittal plane). Pada keadaan ini, direkomendasikan agar bladder
diisikan dengan 200-300 ml dengan larutan normal steril melalui kateter urin yang
kemudian diklem. Cara ini akan memberikan excellent sonological window untuk
memvisualisasi pelvis (transverse plane). Pada pasien yang dicurigai mengalami

13
cedera bladder, hindari prosedur pengisian di atas. Gantikan dengan meletakkan
kantong berisi saline di atas hipogastrium, dengan demikian akan menimbulkan
acoustic window untuk pelvis.Waktu total yang dibutuhkan untuk seluruh
prosedur ini sebaiknya antara 5-8 menit.

D. Diagnostic Peritoneal Lavage

Diagnostic Peritoneal Lavage (DPL) memiliki peran besar pada


penatalaksanaan trauma tumpul abdomen. DPL paling berguna pada pasien yang
memiliki resiko tinggi cedera organ berongga, terutama jika dari CT-scan dan
USG hanya terdeteksi sedikit cairan, dan pada pasien dengan demam yang nyata,
peritonitis, atau keduanya. Keadaan ini berlangsung selama 6-12 jam setelah
cedera organ berongga.6,7
Indikasi:
Perubahan sensorium cedera kepala,intoksikasi alkohol,
penggunaan obat terlarang.
Perubahan perasaan cedera jaringan saraf tulang belakang.
Cedera pada struktur berdekatan tulang iga bawah, panggul,
tulang belakang dari pinggang bawah (lumbar spine).
Pemeriksaan fisik yang meragukan.

Secara tradisional, DPL dialakukan melalui 2 tahap, tahap pertama adalah


aspirasi darah bebas intraperitoneal (diagnostic peritoneal tap, DPT). Jika darah
yang teraspirasi 10 ml atau lebih, hentikan prosedur karena hal ini menandakan
adanya cedera intraperitoneal. Jika dari DPT tidak didapatkan darah, lakukan
peritoneal lavage dengan normal saline dan kirim segera hasilnya ke lab utuk
dievaluasi.

Pasien yang memerlukan laparotomy segera merupakan satu-satunya


kontra indikasi untuk DPL atau DPT. Riwayat operasi abdomen, infeksi abdomen,
koagulopati, obesitas dan hamil trimester 2 atau 3 merupakan kontra indikasi
relatif. Keuntungan DPL/DPT

14
1. triase pasien trauma multisistem dengan hemodinamik yang tidak stabil,
melalui pengeluaran perdarahan intapertoneal
2. dapat mendeteksi perdarahan minor pada pasien dengan hemodinamik
stabil.
Kelemahan dan komplikasi DPL / DPT
1. infeksi lokal atau sistemik ( pada kurang dari 0,3% kasus)
2. cedera intaperitoneal
3. positif palsu karena insersi jarum melalui dinding abdomen dengan
hematoma atau pada gangguan hemostasis
Interpertasi DPL:
Pada trauma tumpul abdomen, aspirasi darah sebanyak 10 ml atau lebih
pada DPT menunjukkan kecurigaan lebih dari 90% terhadap adanya cedera
intaperitoneal. Jika hasil lavage pasien yang dikirim ke lab menunjukkan RBC
lebih dari 100.000/mm3 maka dapat dikatakan positif untuk cedera intraabdominal.
Jika hasil aspirasi positif dan adanya peningkatan RBC pada lavge menunjukkan
adanya cedera, terutama viscera padat dan struktur vaskular, namun hal ini tidak
cukup untuk mengindikasikan laparotomi.6
Pada pasien dengan fraktur pelvis, harus diwaspadai adanya positif palsu
pada DPL. Walaupun demikian pada lebih dari 85% kasus, pasien fraktur pelvis
dengan aspirasi positif pada DPT mengindikasikan adanya cedera intraperitoneal.
Aspirasi negatif pada pasien fraktur pelvis dengan hemodinamik yang tidak stabil
menunjukkan adanya perdarahan retroperitoneal, jika demikian perlu dilakukan
angiography dengan embolisasi.

Peningkatan WBC baru terjadi setelah 36 jam setelah cedera, sehingga


tidak terlalu penting pada interpretasi DPL. Peningkatan amilase juga tidak
spesifik dan tidak sensitif untuk cedra pankreas.

Kriteria untuk trauma abdomen yang positif DPL berikut tumpul

Index Positive Equivocal

Aspirate

Blood >10 mL -

Fluid Enteric contents -

15
Lavage

Red blood cells >1.000.000 / mm3 >20.000 / mm3

White blood cells >1.000.000 / mm3 >500 / mm3

Enzyme Amylase >20 IU/L and Amilase >20 IU/L or


alkaline phosphatase >3 alkaline phosphatase >3
IU/L IU/L

Bile Confirmed -
biomechanically

16
2.6. Penatalaksanaan lanjutan

Pasien trauma tumpul abdomen harus dievalusi lanjut apakah diperlukan


perawatan operatif atau tidak. Setelah melakukan resusitasi dan penatalaksanaan
awal berdasarkan protokol ATLS, harus dipertimbangkan indikasi untuk
laparotomi melalui pemeriksaan fisik, ultrasound (USG), computed tomography
(CT), dan DPT/DPL.1

17
Algoritma Prosedur Pemeriksaan pada Trauma Tumpul Abdomen

A. Pasien dengan hemodinamik yang tidak stabil


Pada pasien dengan hemodinamik yang tidak stabil, penatalaksanaan
bergantung pada ada tidaknya perdarahan intraperitoneal. Pemeriksaan difokuskan
pada USG abdomen atau DPL untuk membuat keputusan. 1,7

Walaupun ada banyak penelitian retrospektif dan beberapa penelitian


prespektif mendukung penggunaan USG sebagai alat untuk skrening trauma,
beberapa ahli masih mempertanyakan USG pada penatalaksanaan trauma.
Mereka menekankan pada tingkat sensitifitas dan adanya kemungkinan hasil
negatif pada penggunaan USG untuk mendeteksi cedera intraperitoneal. Walaupun
demikian kebanyakan trauma center memakai Focused Assesment with
Sonography for Trauma (FAST) untuk mengevaluasi pasien yang tidak stabil.
FAST dilakukan secepatnya setelah primary survey, atau ketika kliknisi bekerja
secara paralel, biasanya dilakukana bersamaan dengan primary survey, sebagai
bagian dari C (Circulation) pada ABC.

Jika tersedia USG, sangat disarankan penggunaan FAST pada semua


pasien dengan trauma tumpul abdomen. Jika hasil FAST jelek, misalnya kualitas
gambar yang tidak bagus, maka selanjutnya perlu dilakukan DPL. Jika USG dan
DPL menunjukkan adanya hemoperitoneum, maka diperlukan laparotomi
emergensi. Hemoperitoneum pada pasien yang tidak stabil secara klinis, tanpa

18
cedera lain yang terlihat, juga mengindikasikan untuk dilakukan laparotomi. Jika
melalui USG dan DPL tidak didapati adanya hemoperitoneum, harus dilakukan
investigasi lebih lanjut terhadap lokasi perdarahan. Pada penatalaksanaan pasien
tidak stabil dengan fraktur pelvis mayor, harus diingat bahwa USG tidak bisa
membedakan hemoperitoneum dan uroperitoneum

X-ray dada harus dilakukan sebagai bagian dari initial evaluation karena
dapat menunjukkan adanya perdarah pada cavum thorax. Radiography antero-
posterior pelvis bisa menunjukkan adanya fraktur pelvis yang membutuhkan
stabilisasi segera dan kemungkinan dilakukan angiography untuk mengkontrol
perdarahan.6,7

B. Pasien dengan hemodinamik yang stabil

Penilaian klinis pada pasien trauma tumpul abdomen dengan kondisi


sadar dan bebas dari intoksikasi, pemeriksaan abdomen saja biasanya akurat tapi
tetap tidak sempurna. Satu penelitian prospective observational terhadap pasien
dengan hemodinamik stabil, tanpa trauma external dan dengan pemeriksaan
abdomen yang normal, ternyata setelah dibuktikan melalui CT-scan ditemukan
sebanyak 7,1% kasus abnormalitas.

USG dan CT sering digunakan untuk mengevaluasi pasien trauma tumpul


abdomen yang stabil. Jika pada USG awal tidak terdetekdi adanya perdarahan
intraperitoneal, maka perlu dilakukan pemeriksaan fisik, USG, dan CT secara
serial. Pemeriksaan fisik serial dilakukan jika hasil pemeriksaan dapat dipercaya,
misal pada pasien dengan sensoris normal, dan cedera yang mengganggu.
Penelitian prospective observational terhadap 547 pasien menunjukkan USG
kedua (FAST) yang dilakukan selama 24 jam dari trauma, meningkatkan
sensitifitas terhadap cedra intraabdominal,

Jika USG awal mendeteksi adanya darah di intraperitoneal, maka


kemudian dilakukan CT scan untuk memperoleh gambaran cedera intraabdominal
dan menaksir jumlah hemoperitoneum. Keputusan apakah diperlukan laparotomy
segera atau hanya terapi non operatif tergantung pada cedera yang terdetaksi dan
status klinis pasien. CT abdominal harus dilakukan pada semua pasien dengan

19
hemodinamik stabil, tapi tidak untuk pasien dengan perubahan sensoris dan status
mental karena cedera kepala tertutup, intoksikasi obat dan alkohol, atau cedera
lain yang mengganggu.6,7

2.7 Indikasi Klinis Laparotomi


Laparotomi segera diperlukan setelah terjadinya trauma jika terdapat
indikasi klinis sebagai berikut :
1. kehilangan darah dan hipotensi yang tidak diketahui penyebabnya, dan
pada pasien yang tidak bisa stabil setelah resusitasi, dan jika ada
kecurigaan kuat adanya cedera intrabdominal
2. adanya tanda - tanda iritasi peritoneum
3. bukti radiologi adanya pneumoperitoneum konsisten
4. dengan ruptur viscera
5. bukti adanya ruptur diafragma
6. jika melalui nasogastic drainage atau muntahan didapati adanya GI
bleeding yang persisten dan bermakna.7

20