BAB III

LAPORAN KASUS

B. IDENTITAS
B.1 IDENTITAS PENDERITA
Nama : By. C.
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 7 hari
BB : 3,4 kg
Alamat : Jl. W.R. Supratman RT 3 Pematang Gubernur
Masuk RS : 23 4 - 2016 18.50 WIB
No CM : 716544

B.2 ANAMNESIS
(Alloanamnesis dengan ibu penderita tanggal 28/04/2016 pukul 20.00 WIB)
Keluhan utama : seluruh tubuh biru tiba-tiba sejak 12 jam SMRS

1. Riwayat penyakit sekarang :

Sejak 12 jam SMRS, seluruh tubuh pasien biru tiba-tiba apabila pasien menangis, dimulai
dari wajah kemudian seluruh tubuh sampai kaki dan tangan. Kebiruan menghilang tidak
lama setelah pasien berhenti menangis. Pasien mengalami sesak napas bila berhenti
menangis. Sesak dipengaruhi posisi. Sesak berkurang bila pasien beristirahat. Kebiruan pada
kulit yang menetap (-). Tidak disertai demam. Mual (-), muntah (-). Batuk (-), pilek (-).
Pasien rujukan dari RS swasta dengan diagnosis penyakit jantung bawaan. Saat pertama kali
dirawat, usia pasien baru 3 hari. BAB dan BAK normal.
Sejak 2 hari SMRS, ibu pasien mengeluhkan kuku pasien yang biru, baik kuku pada jari-
jari tangan maupun kaki. Ibu pasien mengetahui itu saat pasien usia 2 hari.

2. Riwayat penyakit dahulu :

Pasien tidak memiliki riayat penyakit sebelumnya.
3. Riwayat penyakit keluarga :
Riwayat penyakit jantung bawaan dalam keluarga disangkal. Riwayat penyakit yang
berhubungan dengan keluhan apsien disangkal.

4. Riwayat sosial ekonomi :

Ayah bekerja sebagai pegawai negeri sipil, ibu pasien juga bekerja sebagai pengawai negeri
sipil. Penghasilan keluarga rata-rata per bulan Rp.6.500.000,- menanggung 2 orang anak,
biaya pengobatan ditanggung BPJS.
Kesan sosial ekonomi : menengah keatas.

5. Riwayat pemeliharaan antenatal :

Periksa kehamilan rutin setiap bulan ke bidan. Penyakit selama kehamilan disangkal, riwayat
ibu darah tinggi selama hamil disangkal. Selama kehamilan ibu hanya minum obat penambah
darah, kalsium dan asam folat yang diberikan dokter spesialis kandungan. Ibu tidak pernah
kontrol ke dokter spesialis kandungan dan ibu tidak pernah dilakukan USG.

6. Riwayat persalinan:
BBL 3100 gram, cukup bulan, anak kedua dari 2 bersaudara, ditolong bidan, lahir spontan,
lahir langsung menangis.

7. Riwayat pemeliharaan post natal :

Pasien telah dilakukan imunisasi BCG dan hepatitis B saat setelah lahir.

8. Riwayat makan dan minum :

ASI dan susu formula diberikan. Makanan tambahan belum diberikan.

9. Riwayat imunisasi :
a. Hepatitis B : 1 kali
b. Polio : belum
c. BCG : 1 kali
d. DPT : belum
e. Campak : belum
 Kesan : Menurut ibu imunisasi pasien belum lengkap

B.4 PEMERIKSAAN FISIS

Pemeriksaan fisis pada tanggal 27 April 2016, pukul 20.00 WIB di ruang Perinatologi.
Seorang bayi perempuan, umur 7 hari, berat badan 3,4 kg.
Keadan umum : Tampak sakit sedang.
Kesadaran : Compos mentis
Antopometri :
BB : 3,4 kg
TB : 50 cm
Status Gizi : Obesitas

Tanda vital :
Nadi : 165 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup
Pernapasan : 62 x/menit
Suhu : 37.2 C (aksila)
Kepala : Normocephali, rambut hitam tidak mudah dicabut
Mata : Konjungtiva palpebra tidak anemis, sklera tidak ikterik, edema
palpebra - / -. Mata cekung -/-
Hidung : Deformitas tidak ada, napas cuping hidung tidak ada, deviasi tidak
ada, tidak ada sekret.
Telinga : Tidak ada sekret, nyeri tekan tragus - / -, nyeri tekan mastoid - / -
Mulut : Bibir tidak sianosis, bibir dan mukosa mulut tidak kering, lidah tidak
kotor, gusi berdarah (-), Caries gigi (-), faring hiperemis, eritema (-),
eksudat (-), tonsil hiperemis T3- T3, kripta melebar, detritus (-).
Leher : Tidak ada pembesaran KGB, tiroid tidak teraba membesar, kaku kuduk
(-)
Toraks
Paru : I : Gerakan dinding dada statis dinamis, simetris kiri kanan.
Retraksi dinding dada (-)
Pa : Stem fremitus kanan = kiri
 Pe : Sonor seluruh lapangan paru
A : Vesikuler normal, wheezing (-), ronki (-)
Jantung : I : Iktus kordis tidak terlihat
Pa : Iktus kordis tidak teraba
Pe : Batas kanan jantung: SIC IV liniea parasternalis dextra
: Batas kiri jantung : SIC V linea midclavicularis sinistra
A : Bunyi Jantung I-II (+) reguler, murmur (-), gallop (+)
Abdomen : I : Datar, lemas, simetris
A : Bising usus (+) normal
Pa : lemas, nyeri tekan (-), turgor kulit kembali cepat, hepar dan lien
tidak teraba
Pe : Timpani.
Ekstremitas : Pitting edema (-/-), CRT 2 detik, akral hangat, atrofi otot (-).

B.5 PEMERIKSAAN LABORATORIUM

HB : 14.3 g/dl
Haematokrit : 43 %
Leukosit : 9.800 mm3
Trombosit : 320.000 sel/mm3
Malaria : Negatif
Widal : S. Typhi O 1/160

B.6 DAFTAR MASALAH

- Demam sejak 4 hari SMRS, demam dirasakan tinggi.
- Batuk berdahak tetapi dahak tidak keluar
- Nyeri tenggorok hingga sulit menelan
- Nafsu makan menurun
- Terdapat riwayat kejang demam sebelumnya
- Pada pemeriksaan fisik didapatkan faring hiperemis, tonsil hiperemis T3- T3, kripta melebar.
- Pemeriksaan laboratorium didapatkan pemeriksaan Widal dengan S. Typhi O 1/160
 B.7 DIAGNOSIS BANDING
- Demam dengue
- Malaria
B.8 DIAGNOSIS KERJA
- Tonsilofaringitis akut
- Obesitas

B.9 RENCANA PENATALAKSANAAN

Terapi Farmakologi
- IVFD KAEN 3B X gtt/menit
- Ampicilin 3x500mg
- Gentamicin 2x80 mg
- Parasetamol tablet 3x 2/3 tablet
- Ambroxol 3x1 sendok
Terapi Non Farmakologi
- Tirah baring
- Minun cukup
- makan makanan lunak
Diagnostik :
- Usap tenggorok dan Kultur
- Pemeriksaan serologi DHF
- Pemeriksaan widal ulang

B.10 PERKEMBANGAN PENYAKIT SELAMA PERAWATAN

Tanggal/Jam: 12-10-2014/ 06.00 WIB

S: Demam tidak ada, Batuk ada, nyeri tenggorok tidak ada, nyeri menelan tidak ada.

O: Tanda vital : Nadi : 96 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup

Pernapasan : 20 x/menit
Suhu : 37,3 C (aksila)
Kepala Normocephali, rambut hitam tidak mudah dicabut
Mata Konjungtiva palpebra tidak anemis, sklera tidak ikterik, edema palpebra -
/ -. Mata cekung -/-

Hidung Deformitas tidak ada, tidak ada sekret.

Telinga Tidak ada sekret, nyeri tekan tragus - / -, nyeri tekan mastoid - / -

Mulut Bibir tidak sianosis, bibir dan mukosa mulut tidak kering, lidah tidak
kotor, gusi berdarah (-), Caries gigi (-), faring hiperemis, eritema (-),
eksudat (-), tonsil hiperemis T3- T3, kripta melebar, detritus (-).

Leher Tidak ada pembesaran KGB, kelenjar tiroid tidak teraba membesar, kaku
kuduk (-)

Paru I : Gerakan dinding dada statis dinamis, simetris kiri kanan, retraksi
dinding dada (-).
Pa : Stem fremitus kanan = kiri
Pe : Sonor seluruh lapangan paru
A : Vesikuler normal, wheezing (-), ronki (-)

Jantung I : Iktus kordis tidak terlihat

Pa :Iktus kordis tidak teraba
Pe : Batas kanan jantung: SIC IV liniea parasternalis dextra
: Batas kiri jantung : SIC V linea midclavicularis sinistra
A : Bunyi Jantung I-II (+) reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen I : Datar, lemas, simetris

A : Bising usus (+) normal
Pa : lemas, nyeri tekan (-), turgor kulit kembali cepat, hepar dan lien
tidak teraba
Pe : Timpani.
Ekstrimitas Pitting edema (-/-), CRT 2 detik, akral hangat, atrofi otot (-).

A: Tonsilofaringitis akut

Obesitas

P: Farmakologi
- IVFD KAEN 3B X gtt/menit
- Ampicilin 3x500mg
- Gentamicin 2x80 mg
- Parasetamol tablet 3x2/3 tablet
- Ambroxol 3x1 sendok
Non Farmakologi
- Tirah baring
- Minun cukup
- Makan makanan lunak

Tanggal/Jam: 13-10-2014/ 06.00 WIB

S: Demam tidak ada, Batuk ada tetapi sudah berkurang, nyeri tenggorok tidak ada, nyeri
menelan tidak ada.

O: Tanda vital : Nadi : 94 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup

Pernapasan : 20 x/menit
Suhu : 36,8 C (aksila)
Kepala Normocephali, rambut hitam tidak mudah dicabut

Mata Konjungtiva palpebra tidak anemis, sklera tidak ikterik, edema palpebra -
/ -. Mata cekung -/-