FORMULIR PENDAFTARAN

MAHASISWA CALON PESERTA KULIAH KERJA NYATA (KKN)

UNIVERSITAS SETIA BUDI
SEMESTER GENAP TAHUN AKADEMIK 2016/ 2017

01 Nama Lengkap
02 Tempat & Tanggal Lahir
03 Fakultas / NIM
04 Jurusan/Semester
05 Jenis Kelamin/Gol. Darah Laki-laki/perempuan *) / O/A/B/AB *)
06 Alamat Asal (Orangtua)
Jalan/RT/RW
Desa/Kelurahan
Kecamatan-Kabupaten
Propinsi
No. Telepon/ HP
07 Alamat di Surakarta
Jalan/RT/RW
Desa/Kelurahan
Kecamatan-Kabupaten
Propinsi
No. Telepon/ HP
08 Transportasi Sepeda motor/ Angkutan Umum, *)
09 Prestasi/ Keahlian Komputer/ beternak/menari/ .........................................
..........................................................................................

10 Status Pekerjaan Bekerja / Belum Bekerja *)

11 Status Perkawinan Menikah / Lajang *)
12 Tinggi dan Berat Badan Cm / Kg
13 SKS yang sudah ditempuh
14 Riwayat Penyakit yang pernah
diderita
15 Ukuran Jaket S / M / L / XL / XXL

Menerangkan bahwa mahasiswa tersebut Surakarta,,.

di atas telah memenuhi persyaratan
akademis untuk mengikuti KKN

Pembimbing Akademik Yang bersangkutan

Fakultas
FOTO
3x4

() ()
NIS. NIM
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
*) Coret Yang tidak perlu
Lampiran-lampiran :
1. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi peraturan.
2. Surat Izin (bagi pegawai yang sudah bekerja)
3. Keterangan tidak hamil (bagi mahasiswi yang telah menikah).
4. Pas foto berwarna 1 lembar (ukuran 3x4) sekalian ditempel /bukan foto gaya disarankan memakai
hem dan jas almamater.
5. Foto Copy KRS Semester Genap Tahun Akademik 2016/2017 yang ditandatangani Pembimbing
Akademik (PA).
6. Stopmap berwarna Biru (untuk peserta laki-laki); dan berwarna Kuning (untuk perempuan).
Lampiran
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Mahasiswa : . .
NIM : ..............................................................................................................
No. Pendaftaran KKN : ./..
Fakultas :
Tempat & Tgl. Lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat Asal :
.. .
Alamat di Surakarta : .

MENYATAKAN
1. Bersedia ditempatkan di lokasi manapun yang ditetapkan oleh Panitia Pelaksana KKN;
2. Saya berjanji akan menjalankan kewajiban-kewajiban yang telah digariskan serta peraturan dan
ketentuan yang dikeluarkan oleh Lembaga Pengabdian kepada Masyarakat Universitas Setia Budi,
Panitia Pelaksana dengan sebaik-baiknya dengan penuh rasa tanggung jawab serta dedikasi tinggi
sesuai dengan Buku Pedoman dan Peraturan Tata Tertib KKN Universitas Setia Budi yang berlaku;
3. Saya berjanji tidak akan melakukan kegiatan: berbicara, mempengaruhi, bertindak dalam politik
praktis dan tidak akan melakukan tindakan yang dapat mencemarkan nama baik Universitas Setia
Budi.
4. Apabila saya terbukti tidak menjalankan kewajiban-kewajiban KKN dan atau melakukan kegiatan
politik praktis selama KKN, saya sanggup menerima sangsi dari Uiniversitas Setia Budi dan atau
yang berwajib sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Surakarta,.

Pas Foto
Ukuran 3 X 4 Yang membuat pernyataan
berwarna
(ditempel)

(.)
NIM

* Foto ditempel sendiri

--------------------------------------------------------------------gunting di sini .............................................................................
PANITIA PELAKSANA KKN SEMESTER GENAP TAHUN AKADEMIK 2016/2017
TANDA TERIMA

Telah terima berkas pendaftaran Calon Peserta KKN

No. Pendaftaran : /
Nama :
Fakultas : .NIM.
Surakarta,
Bidang Sekretariat/Petugas,

------------------------------------