FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebon Jeruk - Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK

STATUS OBSTETRI

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

SMF OBSTETRI

RUMAH SAKIT : RSUD Tarakan

Nama Mahasiswa :Teo Wijaya Tanda Tangan

Nim : 112015293

Dr.Pembimbing/Penguji :dr.Kathleen, SpOG ...................

IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap : Ny. SR Jenis kelamin : Perempuan

Nama suami: Tn. BK Suku bangsa: Jawa
Tempat/tanggaI lahir:Solo, 7 Juni 1980 Agama : Islam
Status Perkawinan : Menikah Pendidikan: SMA
Pekerjaan: Ibu Rumah Tangga

Alamat: Jl. Kapuk raya RT 007/001 Kapuk Cengkareng Jakarta Barat , DKI Jakarta

A. ANAMNESIS

Diambil dari : Autoanamnesis, Tanggal 11 April 2016, Jam 11.00 WIB

1
Keluhan utama:

OS datang untuk kontrol bekas luka operasi setelah menjalani operasi seksio
sesarea tujuh hari yang lalu.

Riwayat Penyakit Sekarang:

Os berusia 36 tahun datang ke RSUD tarakan untuk kontrol bekas luka operasi
seksio sesarea. OS mengatakan terdapat nyeri pada luka bekas operasi. OS mengaku
merawat lukanya dengan air bersih dan di tutup kembali dengan kasa bersih sesuai
edukasi dokter. OS dilakukan operasi seksio sesarea pada tujuh hari yang lalu. Operasi
section sesarea dilakukan karena ditemukan ketuban pecah dini yang sudah terjadi selama
lima jam. OS menyangkal adanya darah dan nanah dari bekas luka operasi seksio sesarea
ataupun demam.

Riwayat Haid

Haid pertama : Umur 11 tahun

Siklus : Teratur, 25 hari/bulan

lamanya : 5-7 hari

Haid terakhir : 4 Juli 2015

Riwayat perkawinan

kawin : Menikah

dengan suami sekarang sudah 8 tahun

Riwayat Obstetrik

P1A0

Anak 1

- Jenis Kelamin : Perempuan

- Berat Lahir : 2500 gram

- Panjang Badan : 46 cm

2
 - Usia Kehamilan : 38 Minggu ( Cukup bulan)

- Cara Lahir : Sectio sesariae

- APGAR score : 6/8

Riwayat Keluarga Berencana

(-) Pil KB (-) Suntikan (-) IUD (-) Susuk KB

(-) Lain-lain (-) Lamanya

Riwayat Penyakit Dahulu

(-) Cacar (-) Malaria (-) Batu Ginjal / Saluran Kemih

(-) Cacar air (-) Disentri (-) Burut (Hernia)

(-) Difteri (-) Hepatitis (-) Batuk Rejan

(-) Tifus Abdominalis (-) Wasir (-) Campak

(-) Diabetes (-) Sifilis (-) Alergi

(-) Tonsilitis (-) Gonore (-) Tumor

(-) Hipertensi (-) Penyakit Pembuluh (-) Demam Rematik Akut

(-) Ulkus Ventrikuli (-) Perdarahan Otak (-) Pneumonia

(-) Ulkus Duodeni (-) Psikosis (-) Gastritis

(-) Neurosis (-) Tuberkulosis (-) Batu Empedu

Lain-lain : (-) Operasi (-) Kecelakaan

3
Riwayat Keluarga

Hubungan Umur Jenis Keadaan Penyebab

Kelamin Kesehatan
Kakek (dari ayah) 78 Laki-laki Meninggal Sakit tidak
diketahui

Kakek (dari ibu) 81 Laki-laki Meninggal Sakit tidak

diketahui

Nenek (dari ayah) 77 Perempuan Meninggal Sakit tidak

diketahui
Nenek (dari ibu) 68 Perempuan Meninggal Sakit tidak
diketahui
Ayah 58 Laki-laki Sehat -

Ibu 55 Perempuan Sehat -

Saudara 21 Laki-laki Sehat -

Adakah kerabat yang menderita :

Penyakit Ya Tidak Hubungan

Alergi
Asma
Tuberkulosis
Artritis
Rematisme
Hipertensi
Jantung
Ginjal
Lambung

ANAMNESIS SISTEM

Kulit

(-) Bisul (-) Rambut (-) Keringat malam

(-) Kuku (-) Kuning / Ikterus (-) Sianosis (-) Lain-lain

Saluran kemih/alat kelamin

(-) Disuria (-) Kencing nanah (-) Stranguri

4
(-) Kolik (-) Poliuria (-) Oliguria

(-) Polakisuria (-) Anuria (-) Hematuria

(-) Retensi urin (-) Kencing batu (-) Kencing menetes

(-) Ngompol (tidak disadari)

Ekstremitas

(-) Bengkak (-/-) Deformitas (-) Nyeri

Pendidikan

(-) SD (-) SLTP (+) SLTA (-) Sekolah Kejuruan

(-) Akademi (-) Universitas

Kesulitan

Keuangan :tidak ada kesulitan

Pekerjaan :tidak ada kesulitan

Keluarga :tidak ada kesulitan

Lain-lain : tidak ada kesulitan

B. PEMERIKSAAN JASMANI

5
Dilakukan tanggal 11 April 2016, jam 11.00 WIB

1. Pemeriksaan umum

Keadaan umum : Sakit Ringan

Kesadaran : Compos mentis

Mata (konjungtiva, sklera) : anemis (-/-), ikterik (-/-)

Tinggi badan : 155 cm

Berat badan : 53 kg

Tekanan darah : 110/70 mmHg

Frekuensi Nadi : 80 x/menit

Suhu : 36,3 C

Frekuensi napas : 20 kali/menit

Keadaan gizi : 22 kg/m2 Gizi baik

Sianosis : Tidak ada

Edema umum : Tidak ada

Muka :Tidak ada kelainan

Mata : Tidak ada kelainan

Hidung : Tidak ada kelainan

Leher : Tidak ada kelainan

Jantung : Tidak ada kelainan

Punggung : Tidak ada kelainan

Refleks : Baik

Penimbunan lemak : Merata

Ekstremitas : Tidak ada luka luka,varises. dan edema

6
 Pertumbuhan rambut

Kumis : -

Ketiak : Normal

Pubis : Normal

Betis : Normal

Telinga : Tidak ada kelainan

Mulut/gigi : Tidak ada kelainan

Habitus :Piknikus

Cara berjalan : Normal

Mobilisasi (Aktif / Pasif) : Aktif

1. PEMERIKSAAN KULIT

Warna : Sawo matang Effloresensi: Tidak ada

Jaringan parut : Tidak ada Pigmentasi: Tidak ada

Pertumbuhan rambut : Merata Pembuluh darah: Tidak tampak pelebaran

Suhu raba : Normotermi Lembab / kering: Lembab

Keringat : Umum (-) Turgor: Baik

Setempat (-) Ikterus: Tidak ada

Lapisan lemak : Bersifat tidak merata Edema: Tidak ada

Lain-lain : (-)

2. PEMERIKSAAN PARU-PARU

7
 Depan Belakang

Inspeksi Kiri Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis

Kanan Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis

Palpasi Kiri - Tidak ada benjolan - Tidak ada benjolan

- Vokal fremitus normal - Vokal fremitus normal

Kanan - Tidak ada benjolan - Tidak ada benjolan

- Vokal fremitus normal - Vokal fremitus normal

Perkusi Kiri Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru

Kanan Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru

Auskultasi Kiri - Suara vesikuler - Suara vesikuler

- Wheezing (-) - Wheezing (-)

- vesikuler - vesikuler

Kanan - Suara vesikuler - Suara vesikuler

- Wheezing (-) - Wheezing (-)

- vesikuler - vesikuler

3. PEMERIKSAAN JANTUNG

Inspeksi : Tidak tampak pulsasi iktus cordis 2 jari medial midklavikula

kiri.

Palpasi : Teraba pulsasi iktus cordis 2 jari medial midklavikula kiri.

Perkusi :

Batas kanan : sela iga V linea parasternalis kanan.

Batas kiri : sela iga V, 2 jari sebelah medial linea

midklavikula kiri.

Batas atas : sela iga II linea sternalis kiri.

8
Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni reguler, Gallop tidak ada
,Murmur tidak ada.

4. PEMERIKSAAN PERUT

Inspeksi : Perut tampak membesar, striae(+) Linea gravidarum (+),

bekas operasi (+) sepanjang 25 cm. Luka sudah mulai
mengering tidak tampak adanya nanah ataupun darah yang
keluar dari luka bekas operasi dan tidak disertai kemerahan
pada kulit.

Palpasi : Supel, datar, tidak teraba adanya defens muscular, tidak teraba
adanya massa/benjolan,nyeri tekan (-).

Hati : Tidak teraba

Perkusi : 4 kuadran abdomen didapatkan suara timpani

Shifting dullness (-)

Auskultasi : bising usus (+) normal, frekuensi 4x/menit

5. PEMERIKSAAN KELENJAR GETAH BENING

Submandibula : tidak teraba membesar

Supraklavikula : tidak teraba membesar

Lipat paha : tidak teraba membesar

Leher : tidak teraba membesar

Ketiak : tidak teraba membesar

6. PEMERIKSAAN PAYUDARA

Bentuk : Simetris

Pembuluh darah : Tidak ada

Buah dada : Membesar, puting hiperpigmentasi

9
 7. PEMERIKSAAN GENITALIA

Inspeksi: Tidak dilakukan

Palpasi : Tidak dilakukan

Perkusi : Tidak dilakukan

Auskultasi : Tidak dilakukan

8. PEMERIKSAAN TUNGKAI DAN KAKI

Luka : Tidak ada

Varises : Tidak ada (-/-)

Edema : ada (-/-)

Lain-lain : Tidak ada

9. PEMERIKSAAN LAIN

Tidak dilakukan

RINGKASAN (RESUME)

Ny. SR 36 tahun dengan P1A0 datang ke RSUD Tarakan untuk melakukan kontrol
bekas luka operasi seksio sesarea yang dilakukan tujuh hari yang lalu dengan indikasi
ketuban pecah dini dari lima jam yang lalu pada saat kelahiran. OS memiliki riwayat haid
yang teratur. Anak pertama yang dilahirkan berjenis kelamin perempuan dan dalam keadaan
normal. OS tidak memiliki riwayat pemakaian KB dan tidak ada riwayat penyakit yang
diderita sebelumnya. Pada hasil pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 110/70, nadi
80x/menit, suhu 36,50C dan tidak dilakukan pemeriksaan dalam ataupun genitalia, pada
pemeriksaan payudara tidak ada kelainan. Pada pemeriksaan bagian perut ditemukan perut
tampak membesar terdapat striae, linea gravidarum, terdapat bekas operasi sepanjang 25 cm
yang sudah kering.

DIAGNOSIS KERJA DAN DASAR DIAGNOSIS KERJA

10
Diagnosis kerja : P1A0 post section caesarea

Dasar diagnosis : Dinilai berdasarkan riwayat persalinan

RENCANA PERMULAAN

- Rencana Diagnostik : Pemeriksaan Laboratorium darah rutin (Hb, Ht, trombosit,

leukosit, LED)

- Rencana Terapi :-

- Non medika mentosa : Merawat luka dengan bersih

- Medika Mentosa : Becom C tablet 1x1

Gentamycin salep

EDUKASI PASIEN

Pasien diberitahu untuk tetap merawat bekas luka operasi dan pasien
disarankan untuk tidak terlalu aktif bergerak serta minum vitamin secara teratur sehabis makan.

PROGNOSIS :

Ad vitam : ad bonam

Ad fungsionam : ad bonam

Ad sanationam : ad bonam

11