Anda di halaman 1dari 4

No Kriteria Penjelasan Keterangan

1 4.1.1.1 Notulensi pelaksanaan identifikasi kebutuhan


dan harapan masyarakat/sasaran kegiatan UKM
2 4.1.1.5 Notulensi pelaksanaan sosialisasi kegiatan
kepada masyarakat, kelompok masyarakat dan
sasaran
3 4.1.1.6 Notulensi koordinasi dan komunikasi lintas
program dan sektoral
4 4.1.2.2 Notulensi pembahasan hasil identifikasi umpan
balik, analisis dan tindak lanjut terhadap hasil
identifikasi umpan balik
5 4.1.2.3 Notulensi pembahasan umpan balik, hasil
pembahasan,tindak lanjut pembahasan
6 4.1.2.4 Notulensiperbaikan rencana dan evaluasi
pelaksanaan program kegiatan UKM
7 4.1.2.5 Notulensi tindak lanjut dan evaluasi terhadap
perbaikan yang telah dilaksanalan
8 4.1.3.3 Notulensi pembahasanmelalui forum-forum
komunikasi dengan masyarakat
9 4.1.3.4 Notulensi rencana inovatif, evaluasi dan tindak
lanjut terhadap hasil evaluasi
10 4.1.3.5 Notulensi pelaksanaan sosialisasi
11 4.2.1.3 Notulensi pelaksanaan sosialisasi
12 4.2.1.4 Notulensi pelaksanaan kegiatan UKM puskesmas
13 4.2.1.5 Notulensi evaluasi dan tindak lanjut
14 4.2.2.1 Notulensi penyampaian informasi kepada
masyarakat, kelompok masyarakat dan sasaran
kegiatan UKM
15 4.2.2.2 Notulensi penyampaian informasi kepada lintas
program terkait
16 4.2.2.3 Notulensi penyampaian informasi kepada lintas
sektor terkait
17 4.2.3.3 Notulensi dalam mengkomunikasikan program
kegiatan dan tahapan pelaksanaan UKM dengan
masyarakat
18 4.2.4.4 Notulensi pelaksanaan monitoring dan evaluasi
tehadap ketepatan waktu, sasaran dan tempat
pelaksaan kegiatan UKM
19 4.2.6.5 Notulensi penyampaian informasi tentang
umpan balik dan tindak lanjut terhadap keluhan
No Kriteria Penjelasan Keterangan
1 5.1.1.3 Notulensi kegiatan sosialisasi hasil analisis
kompetensi
2 5.1.1.4 Notulensi kegiatan sosialisasi rencana kegiatan
kompetensi
3 5.1.3.2 Notulensi pelaksanaan sosialisasi, tujuan
sasaran, tata nilai program
5.1.4.3 Notulensi pelaksaan pembinaan dan jadwal
pelaksanaanpembinaan
5.1.4.5 Notulensi pelaksanaan koordinasi lintas program
dan lintas sektor
5.1.4.7 Notulensi hasil evaluasi dan tindak lanjut
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas
program dan lintas sektor
4 5.1.5.1 Notulensi hasil identifikasi risiko terhadap
lingkungan dan masyarakat akibat pelaksanaan
program
5 5.1.5.3 Notulensi rencana pencegahan dan minimalisasi
risiko
6 5.1.5.5 Notulensi evaluasi terhadap upaya pencegahan
dan minimalisasi risiko
7 5.1.5.6 Notulensi bukti pelaporan dan tindak lanjut
8 5.1.6.2 Notulensi pembuatan kerangka acuan
pemberdayaan masyarakat
N Kriteria Penjelasan Keterangan
o
1 6.1.1.1 Notulensi pernyataan komitmen bersama untuk
meningkatkan kinerja
2 6.1.1.4 Notulensi pelaksanaan sosialisasi kebijakan
puskesmas, keselamatan pasien dan tata nilai
3 6.1.1.5 Notulensi perencanaan program mutu
puskesmas dan keselamatan pasien,
perencanaan perbaikan mutu atau kinerja UKM,
penyusunan rencana program
4 6.1.1.6 Notulensi inovasi program kegiatan UKM untuk
menyelesaikan masalah melalui siklus PDCA
5 6.1.2.1 Notulensi pertemuan pembahasan kinerja dan
upaya perbaikan
6 6.1.2.3 Notulensi hasil pertemuan UKM untuk
membahas prsm kepencapaian kinerja melalui
PDCA
7 6.1.2.4 Notulensi rencana perbaikan kinerja berdasarkan
hasil monitoring
8 6.1.3.1 Notulensi pelaksanaan pertemuan monitoring
dan evaluasi kerja yang melibatkan lintas sektor
dan lintas terkait
9 6.1.3.2 Notulensi sasaran inovatif dari lintas program
dan lintas sektor
10 6.1.3.3 Notulensi rencana perbaikan kinerja
11 6.1.3.4 Notulensi keterlibatan lintas program dan lintas
sektore dalam pelaksanaan perbaikan kinerja
12 6.1.4.1 Notulensi bukti pelaksanaan survei untuk
memperoleh masukan dari tokoh masyarakat,
LSM dan atau sasaran program
13 6.1.4.2 Notulensi bukti pertemuan dengan tokoh
masyarakat, LSM, sasaran program untuk
memperoleh masukan
14 6.1.4.3 Notulensi keterlibatan tokoh masyarakat, LSM,
sasaran program dalam rencana perbaikan
kinerja, rencana program kegiatan UKM
15 6.1.4.4 Notulensi bukti keterlibatan tokoh masyarakat,
LSM, sasaranprogram dalam perbaikan kinerja
16 6.1.5.3 Notulensi bukti sosialisasi kegiatan perbaikan
kinerja program kepada lintas program dan
lintas sektor