4) Tumor del sitio de insercin placentaria (TSIT): Por ltimo el TSIT se origina en
un 95% despus de embarazos de trmino y el resto despus de un aborto o
embarazo molar. No existe estimacin sobre su incidencia, pero una revisin
reciente da cuenta de poco ms de 100 casos reportados mundialmente y su
conducta biolgica podra describirse como intermedia. Su produccin de hCG es
marginal, y el marcador ms confiable lo constituye el lactgeno placentario.
Evidencia reciente sugiere que al momento del diagnstico se encontrara
enfermedad metastsica en ms del 30% de los casos, habitualmente en pulmn,
pelvis y ganglios linfticos. Ms raro es encontrar metstasis en CNS, rin e
hgado. Las recurrencias tambin se presentaran en ms de 30% de los casos.
Las molas de evolucin atpica con ttulos de hCG persistentemente elevados o
con enfermedad metastsica junto al coriocarcinoma y el TSIT constituyen el
grupo denominado neoplasia trofoblstica Gestacional (NTG). En consecuencia, el
Aproximacin clnica
Por lo tanto, una buena historia clnica, que delimite adecuadamente el tipo y
momento del embarazo precedente, que indague dirigidamente eventuales
localizaciones metastsicas y con un enfoque suspicaz ante sntomas
sospechosos de metstasis en pacientes que no los relacionan a una gestacin
previa, es clave para una aproximacin acertada y oportuna. Adems es crucial el
realizar un examen fsico completo dirigido en busca de signos sugerentes de
enfermedad metastsica. Particularmente importante en esta evaluacin inicial
resulta el examen ginecolgico cuidadoso buscando la metstasis vaginal.
En 1986 Mutch y cols demostraron que hasta un 40% de las pacientes con
NTGNM post molar (con radiografa de trax negativa) tena imgenes sugerentes
de metstasis en la TAC de trax. Por si fuera poco, el 50% de estas pacientes
con micrometstasis pulmonares present resistencia a la primera lnea de
quimioterapia (Metotrexato (MTX) asociado a rescate con Acido Folnico (AF)). Sin
embargo en ese estudio, la resistencia global fue de 25%, lo que no difiere de
otras experiencias similares, y el 100% de las pacientes con resistencia primaria
alcanz remisin con el uso de quimioterapia de segunda lnea con monodroga
(Actinomicina D (ActD)). La toxicidad hematolgica de estas pacientes no fue
diferente de las tratadas solo con Mtx. As, considerando la eficacia de la segunda
lnea con ActD y la mayor toxicidad de esquemas ms agresivos (multidroga)
cuando usados en primera lnea, resulta inapropiado el indicar tratamiento
multidroga a estas NTG en etapa III microscpica diagnosticadas por TAC de
trax.
Miembros de 3 grupos de trabajo recientemente efectuados y que dieron origen al
actual Sistema de Clasificacin y Puntuacin propuesto a FIGO el ao 2000,
concordaron en que el conteo de micro metstasis en la TAC de trax sobre
clasifica pacientes ubicndolas artificialmente en el grupo de NTGMAR y llevando
a indicar terapia multidroga que puede no ser necesaria.
En la prctica, entonces Cundo diagnosticar y tratar una NTG post molar y por
lo tanto cundo indicarle tratamiento con quimioterapia?
La nueva clasificacin de las NTG propuesta y aceptada por la FIGO, define NTG
post molar de acuerdo a los siguientes criterios:
BIBLIOGRAFIA