Anda di halaman 1dari 7

LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN (SPJ)

DANA HIBAH BANTUAN OPERASIONAL PENYELENGGARAAN (BOP)


TPA/TPQ/MADIN
TAHUN 2015

LOGO LEMBAGA

DIAJUKAN OLEH :

..................................................................

ALAMAT : ................................
DESA : ................................
KECAMATAN : ................................
KABUPATEN : GRESIK
CATATAN :
COVER MEMAKAI KERTAS HVS 70 gr WARNA KUNING

KOP LEMBAGA

Gresik, 30 Desember 2015

Nomor : /XII/2015 Kepada,


Lampiran : 1 (satu) bendel Yth. Bupati Gresik
Perihal : Laporan Pertanggungjawaban Cq. Kepala Dinas Pendidikan
Dana Hibah BOP TPA/TPQ/MADIN Kabupaten Gresik
Tahun Anggaran 2015 Di -
GRESIK

Assalamualaikum Wr.Wb

Dengan memanjatkan puji syukur kehadirat Allah SWT. Yang telah melimpahkan

nikmat dan karunianya.

Sehubungan dengan diterimanya Bantuan Operasional Penyelenggaraan (BOP)

TPA/TPQ/MADIN pada lembaga Tahun Anggaran 2015. Maka

kami bermaksud untuk melaporkan penggunaan bantuan sebesar Rp.

untuk laporan dan rincian penggunaan Bantuan Dana terlampir.

Demikian Surat Pengantar Laporan Pertanggungjawaban ini kami buat. Atas

perhatiannya kami sampaikan banyak terima kasih.

Wassalamualaikum Wr.Wb

Mengetahui,
Kepala UPT Dispendik Kepala TPA/TPQ/Madin .................
Kecamatan Ujungpangkah Kecamatan ...................................
MAT UDI, S. Pd, MM ...................................................
NIP. 19670907 198602 1 001

KOP LEMBAGA

LAPORAN PENGGUNAAN
BANTUAN OPERASIONAL PENYELENGGARAAN (BOP) TPA/TPQ/MADIN
TAHUN 2015

NAMA LEMBAGA :
ALAMAT :
KECAMATAN :
KABUPATEN : GRESIK
JUMLAH ALOKASI DANA : 2.000.000

NO KEGIATAN RENCANA REALISASI KET


1. Pengadaan ATK
- Bukti : Nota &
- Kwitansi Terlampir
-
Dst
JUMLAH
2. Pengadaan Bahan/Modul
-
-
-
Dst
JUMLAH
3. Pelaporan

JUMLAH
JUMLAH POINT 1,2,3
Gresik, 30 Desember 2015

Mengetahui,
Kepala TPA/TPQ/Madin ....................... Bendahara

........................................................... ....................................

FOTOCOPY KWITANSI
(KWITANSI ASLI DISIMPAN DI
LEMBAGA)

CATATAN :
- Kwitansi Diberi tanggal maksimal 2 minggu setelah Dana Cair Karena
begitu Dana Hibah diterima harus segera dibelanjakan
- Kwitansi yang di fotokopi adalah kwitansi yang bermeterai
- Pembelian Rp. 250.000,- s/d dibawah 1 juta ditempel meterai Rp. 3.000,-
- Pembelian mulai Rp. 1.000.000,- ditempel meterai Rp. 6.000,-
FOTOCOPY NOTA
(NOTA ASLI DISIMPAN DI
LEMBAGA)

KOP LEMBAGA

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

No. Identitas KTP :

Alamat :

Jabatan :

Bertindak untuk dan : Penerima Hibah Bantuan Operasional Penyelenggaan

Atas nama TPQ

Dengan ini menyatakan bahwa saya sebagai penerima Dana Hibah telah

menggunakan Dana Hibah tersebut sesuai dengan usulan Proposal Hibah dan

Naskah Perjanjian Hibah Daerah serta pelaksanaannya telah mematuhi


peraturan perundang-undangan yang berlaku, serta saya bertanggungjawab

mutlak terhadap penggunaan Dana Hibah dimaksud

Apabila di kemudian hari diketahui terjadi penyimpangan dalam

penggunaannya sehingga kemudian menimbulkan kerugian daerah, maka saya

bersedia mengganti dan menyetorkan kerugian tersebut ke kas daerah serta

bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang

berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan

rasa tanggung jawab serta untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Gresik, 30 Desember 2015

Penerima Hibah

Meterai 6000

(.................................)
FC NOREK BESERTA SALDO
SETELAH DANA
BOP CAIR

PELAPORAN DI BUAT RANGKAP 3


DIMASUKKAN MAP SNEL HECTER
WARNA KUNING PER LEMBAGA 3
MAP YANG FOTO COPY

SURAT PERNYATAAN
TANGGUNGJAWAB ASLI
BERMATEREI DI SETOR KE UPT