LAPORAN CASE

SKIZOFRENIA PARANOID

Pembimbing:
dr. Yenny Dewi P., Sp.KJ (K)

Disusun oleh:
Metha Dharma 406813004

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT JIWA

RS KHUSUS JIWA DHARMA GRAHA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
 I. IDENTITAS PASIEN

Nama Pasien : Tn. MI

Tempat/ Tanggal Lahir : Jakarta, 16 September 1979
Umur : 35 tahun
Jenis kelamin : Laki - laki
Suku Bangsa : Jawa
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : D3 management
Pekerjaan : Karyawan swasta
Status Perkawinan : Belum menikah
Alamat : Singasri Residence Blok B No: 26 Kampung Sawah,
Ciputat, Tangerang Selatan

Tanggal masuk RS : 15 Mei 2014

Riwayat perawatan :
- Rawat inap di RS Setia Bakti tahun 1992 selama sekitar 1 bulan
- Rehabilitasi di RS Tugu Ibu tahun 1993 selama 1 tahun
- Rehabilitasi di RS Tumbuh Kembang tahun 1994 selama 1 tahun
- Rehabilitasi di RS Harapan Bunda tahun 1997 selama 6 bulan
- Rehabilitasi di RS MMC tahun 1998 selama 6 bulan
- Rawat inap di RSKJ Dharma Graha sejak 15 Mei 2014

Obat terakhir :

- Risperdal 2x3 mg

- THP 2mg 2x2 mg

 II . STATUS PSIKIATRI

AUTOANAMNESA dan ALLOANAMNESA

Autoanamnesa dengan pasien pada tanggal 14 21 Juni 2014 bertempat di
sekitar pendopo RS Khusus Jiwa Dharma Graha
Alloanamnesa melalui catatan medis dan keterangan perawat pada tanggal 14 dan
24 Juni 2014

A. Keluhan utama
Pasien menyatakan bahwa indikasi pasien dirawat karena pasien ada penyakit
asma, sindrom dispepsia, dan bronkitis yang dideritanya.
Berdasarkan hasil rekam medis, indikasi pasien dirawat karena history drug
abuse, banyak diam, emosi yang labil, dan ada history drug abuse.

B. Riwayat gangguan sekarang

Autoanamnesa :
Pasien mengalami halusinasi pendengaran berupa suara anak-anak yang bermain
di luar rumah. Pasien juga kerap mendengar suara seperti gelas yang jatuh dan suara air
mendidih yang dimasak di teko. Tetapi jika dicari, sumber suaranya tidak ada. Ia
mengatakan dapat mendengar suara satelit. Satelit tersebut memberikan informasi tentang
anak-anak pasien dan informasi mudik lebaran tahun ini. Pasien mengatakan satelit
tersebut dapat memberitahukan apa yang sedang anak-anaknya lakukan, apakah sudah
mandi, apakah sudah makan.
Pasien memiliki waham somatik. Pasien menyatakan bahwa ia menderita berbagai
penyakit, diantaranya asma, maag, bronkitis, dan tifus yang dapat ketahuinya dari
tubuhnya sendiri. Pasien menyatakan bahwa tubuhnya dapat memberitahu semua jenis
penyakit yang dideritanya.
Pasien menyatakan memiliki riwayat ketergantungan berbagai jenis NAPZA
semenjak pasien masih SMP hingga lulus kuliah. Jenis NAPZA yang pernah digunakan di
antaranya ganja, putauw, shabu, heroin, dan kokain. Pasien juga pernah menjalani
rehabilitasi karena ketergantungannya tersebut sebanyak 4 kali.

Alloanamnesa
Berdasarkan keterangan dari perawat dan rekam medis, pasien ada riwayat
gangguan psikiatri sejak 8 tahun yang lalu. Pasien tidak pernah dibawa berobat ke SpKJ,
tapi dibawa ke pengobatan tradisional.
Pasien lebih banyak diam dan cenderung pasif. Ada history drug abuse sejak
kuliah.
Obat terakhir:
- Risperdal 2x3 mg
- Trihexyphenidyl (THP) : 2x2 mg

C. Riwayat gangguan sebelumnya

1. Riwayat psikiatrik
Pasien menyatakan bahwa ia pernah direhabilitasi karena ketergantungan
NAPZA. Riwayat perawatan :
- Rawat inap di RS Setia Bakti tahun 1992 selama sekitar 1 bulan
- Rehabilitasi di RS Tugu Ibu tahun 1993 selama 1 tahun
- Rehabilitasi di RS Tumbuh Kembang tahun 1994 selama 1 tahun
- Rehabilitasi di RS Harapan Bunda tahun 1997 selama 6 bulan
- Rehabilitasi di RS MMC tahun 1998 selama 6 bulan
- Rawat inap di RSKJ Dharma Graha sejak 15 Mei 2014

2. Kondisi medis umum

Menurut auto dan alloanamnesa, pasien tidak pernah mengalami kejang dan
trauma pada kepala.

3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif ( NAPZA )

Pasien mengatakan bahwa ia ada riwayat ketergantungan berbagai jenis NAPZA
diantaranya ganja, putauw, shabu, heroin, dan kokain. Pasien menyatakan awalnya
memulai penggunaan NAPZA jenis ganja saat SMP. Pasien juga pernah menjalani
rehabilitasi sebanyak 4 kali, di antaranya pernah menjalani rehabilitasi di RS Tugu Ibu
dengan ketergantungan ganja, di RS Tumbuh Kembang karena ketergantungan putauw
dan shabu, di RS Harapan Bunda dengan ketergantungan ganja, dan di RS MMC dengan
ketergantungan heroin dan kokain. Pasien hanya menggunakan satu jenis NAPZA tiap
kali pakai.
Pasien mengatakan menggunakan ganja dengan cara dihisap seperti rokok,
menggunakan heroin, kokain dan shabu-shabu dengan cara dihirup melalui hidung. Dan
heroin juga dipakai melalui suntikan. Jumlah obat yang digunakan sekali pakai pasien
menyatakan lupa dosisnya. Untuk ganja pasien biasanya merokok 3-5 linting ganja.

III. Riwayat kehidupan pribadi

- Dirawat di RS Setia Rehab di RS - Rehab di RS Harapan

Bakti thn 1992 Tumbuh Bunda thn 1997
Kembang thn
- Rehab di RS Tugu Ibu 1994 - Rehab di RS MMC thn
thn 1993 1998
S1 YAI semester
Pasien lahir 7 stop tdk ada Rawat inap
16 sept 1979 biaya di RSKJ DG
2001-2004 15 mei 2014

SD Mekarsari I SMP Islam SMAN 106 D3 YAI Gejala psikiatri:

1984-1990 Sudirman 1994-1997 1997-2000 Emosi labil, pasif,
1 1991-1993 pendiam
2006-2014

1. Riwayat masa kecil

a. Riwayat masa prenatal dan perinatal.
Pasien merupakan anak yang dikehendaki orang tuanya. Selama kehamilan ibu
pasien dalam kondisi sehat, hamil cukup bulan, dan lahir spontan di rumah sakit.
b. Masa kanak-kanak awal (0-3 tahun).
Selama masa batita, pasien tumbuh dan berkembang sesuai dengan usianya secara
normal. Tidak ada riwayat penyakit yang berat.
c. Masa kanak-kanak pertangahan (4-11 tahun).
 Pasien tumbuh dan berkembang sesuai dengan usianya secara normal. Pasien
bersekolah di SD Mekarsari I. Pasien mengaku tidak pernah tinggal kelas dan
prestasinya biasa saja.
d. Masa kanak-kanak akhir (pubertas-remaja).
Pasien bersekolah di SMP Islam Sudirman. Pasien tidak pernah tinggal kelas dan
prestasinya biasa saja. Pasien tidak berminat pada kegiatan OSIS di sekolah.
Kemudian pasien melanjutkan pendidikannya di SMAN 106. Pasien mengaku
tidak pernah tinggal kelas dan prestasinya sewaktu SMA juga biasa saja. Pasien tidak
berminat dengan kegiatan OSIS. Pasien aktif mengikuti kegiatan ekstrakulikuler pencak
silat

2. Riwayat masa dewasa

a. Riwayat pendidikan
Setelah menyelesaikan pendidikan SMAnya, pasien melanjutkan kuliah D3
jurusan managemen di Yayasan Administrasi Indonesia (YAI). Pasien mengaku
prestasinya biasa saja. Setelah itu pasien melanjutkan pendidikan ke program S1
manajemen di universitas yang sama tapi semester 7 berhenti dikarenakan tidak ada biaya
sekitar tahun 2002

b. Riwayat Pekerjaan
Pasien menyatakan ia pernah bekerja di swalayan di daerah Semanggi sebagai
pelayan selama 3 bulan di tahun 2004.

c. Riwayat psikoseksual/ perkawinan

Pasien belum menikah dan sudah pernah melakukan hubungan seksual di luar
nikah. Riwayat tertarik sesama jenis disangkal. Pasien juga mengaku pernah berpacaran
sebanyak 4 kali.

d. Riwayat keagamaan
Pasien beragama Islam. Pasien juga mengatakan bahwa ia sering mengaji dan
sholat 5 waktu.
e. Riwayat aktivitas sosial
Pasien menghabiskan waktu sehari-hari selama dirawat dengan mengikuti
kegiatan di RS Khusus Dharma Graha. Pasien mempunyai beberapa teman dan jarang
mengobrol dengan pasien lainnya.

f. Riwayat kehidupan sosial ekonomi sekarang

Sosioekonomi dalam keadaan menengah

g. Riwayat keluarga
Pasien merupakan anak pertama dari 9 bersaudara. Pasien bersal dari suku Jawa.
Tidak ada riwayat gangguan mental dalam keluarga. Pasien mengaku hubungannya
dengan keluarga biasa saja.

: Laki-laki

: Perempuan

h. Riwayat situasi hidup sekarang

Sebelum dirawat pasien mengaku tinggal di rumah orang tuanya. Pasien sudah
tidak bekerja sejak tahun 2004.
Selama dirawat, pasien merasa nyaman tinggal di RS Khusus Dharma Graha dan
sudah mulai dapat bersosialisasi dengan penghuni lainnya. Pasien juga mengaku berminat
dengan kegiatan yang diadakan.
i. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya
Pasien tahu bahwa dirinya sedang dirawat di rumah sakit khusus jiwa Dharma
Graha dan pasien mengatakan bahwa ia menderita gangguan jiwa.

j. Mimpi, khayalan, dan nilai-nilai hidup.

Pasien ingin segera keluar dan bekerja karena ia tidak ingin membebani keluarga
yang membiayai perawatannya selama di RS Khusus Dharma Graha ini. Ia ingin bekerja
agar dapat mempunyai penghasilan sendiri. Pasien juga mengatakan ingin berkeluarga.
Pasien bercita-cita menjadi karyawan kantor.

IV. STATUS MENTALIS

A. Gambaran Umum
1. Penampilan
Pria, 35 tahun berpenampilan sesuai usianya dan postur badannya normal.
Berpakaian rapi menggunakan kaos lengan panjang warna merah dan celana panjang.
Sikap dan pembawaannya tenang. Rambutnya pendek, lurus, bewarna hitam, dan
memiliki uban. Pasien tampak sehat. Kontak mata terbatas. Ekspresi wajahnya sesuai.
Secara umum perawatan diri cukup baik.
2. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor
Pasien bersikap sopan dan duduk tenang, tidak ada tanda-tanda kecemasan dan
hiperaktivitas.
3. Sikap Terhadap Pemeriksa
Pasien bersikap kooperatif, tidak menunjukkan sikap curiga terhadap pemeriksa.

B. Mood dan Afek (alam perasaan-emosi)

1. Mood : hipotimik
2. Afek : tumpul
3. Keserasian : serasi
C. Bicara
Pembicaraan spontan, mampu menjawab pertanyaan, artikulasi jelas. Kecepatan
bicara cukup, intonasi cukup, volume suara cukup, komunikasi non verbal baik.
Intensitasnya terbatas. Isi pembicaraan kadang kurang dapat dimengerti oleh pemeriksa.

D. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi auditorik : Ada, pasien sering mendengar halusinasi auditorik berupa
suara gelas jatuh dan pecah, suara air mendidih yang dimasak di teko, suara anak-
anak yang bermain di luar rumah tetapi saat dicari sumber suaranya tidak ada.
2. Halusinasi visual : Disangkal
3. Halusuinasil taktil : Disangkal
4. Ilusi : Disangkal
5 Derealisasi : Disangkal
6 Depersonalisasi : Disangkal

E. Pikiran
1. Proses pikir
Produktivitas : miskin ide dan hanya menjawab apabila ditanya
Kontinuitas pikiran : jawaban pasien kadang tidak relevan
Hendaya bahasa : tidak ada

2. Isi Pikir
Preokupasi : Tidak ada
Waham kebesaran : Tidak ada
Waham bizzare : Tidak ada
Waham Kejar : Tidak ada
Waham somatik : Ada, pasien mengatakan bahwa ia menderita
berbagai macam penyakit seperti asma, tifus, bronkitis, dan sindrom dispepsia.
Pasien dapat mengetahui penyakit tersebut dari tubuhnya sendiri.
Gagasan bunuh diri : Tidak ada
 Obsesi : Tidak ada
Kompulsi : Tidak ada
Phobia : Tidak ada

3. Bentuk Pikir
Asosiasi longgar : tidak ada
Ambivalensi : tidak ada
Ekolalia : tidak ada
Tangensial : tidak ada
Flight of ideas : tidak ada
Inkoherensi : tidak ada
Neologisme : tidak ada

F. Fungsi Intelektual ( Sensorium dan Kognitif )

i. Sensorium / Taraf Kesadaran dan kesigapan
Compos mentis, kesiagaan baik. Pasien dapat memusatkan, mengalihkan,
dan mempertahankan perhatian dengan baik.
ii. Fungsi kognitif
1. Orientasi
a. Waktu : baik, pasien dapat mengetahui perkiraan jam berapa saat
wawancara berlangsung
b. Tempat : baik, pasien mengetahui bahwa dirinya sekarang berada
di RSKJ Dharma Graha.
c. Orang : baik, pasien mengetahui dan mengenal dokter yang
memeriksanya dan nama teman-teman sekamarnya
2. Daya ingat
a. Daya ingat jangka panjang :
baik, pasien masih dapat mengingat tanggal lahir dengan tepat
dan dimana tempat sekolahnya dulu.
b. Daya ingat jangka sedang :
 Baik, pasien masih mengingat kegiatan beberapa bulan yang
lalu
c. Daya ingat jangka pendek :
baik, pasien dapat menceritakan apa yang dilakukannya tadi
pagi dan dapat menyebutkan makanan tadi pagi.
d. Daya ingat segera :
Baik, pasien dapat mengulang 3 kata yang baru diucapkan
pemeriksa.
3. Konsentrasi dan Perhatian
Pasien dapat menjawab hasil 9 dikali 5, 6 dikali 6, dan 7 dikali 8.
Pasien dapat mengeja dengan urutan terbalik huruf pada kata
AMERIKA dan INDONESIA dengan tepat
4. Kemampuan membaca dan menulis
Kemampuan menulis dan membaca baik. Pasien dapat menuliskan
biodata dan membaca tulisannya dengan baik.
5. Kemampuan visuospasial
Baik. Kemampuan clock drawing pasien baik. Pasien menggambarkan
jam bulat lengkap dengan semua angka beserta jarum jam dan dapat
menunjukkan jam saat wawancara berlangsung
6. Pikiran abstrak
Pasien mengalami gangguan berpikir abstrak. Pasien mengartikan
peribahasa air susu dibalas dengan air tuba dengan kegagalan yang
dibalas dengan keberhasilan. Tong kosong nyaring bunyinya yang
diartikan tidak banyak omong tapi melakukan tindakan
7. Inteligensi dan kemampuan Informasi
Baik. Pasien bisa menyebutkan nama presiden RI yang pertama adalah
Soekarno , Ibukota negara Indonesia adalah Jakarta.

G. Pengendalian Impuls
Pasien duduk dengan tenang dan berperilaku sopan selama wawancara. Ia juga
tidak melakukan sesuatu yang membahayakan dirinya maupun orang lain.
G. Daya Nilai dan Tilikan
1. Daya Nilai

Daya Nilai Realita :

o Discriminitive insight : terganggu

o Discriminative judgement : baik

o Kesadaran : compos mentis

Daya Nilai Sosial : baik, pasien bersikap ramah terhadap

dokter, perawat, dan teman sekamarnya.

2. Tilikan

Insight terganggu, insight derajat 4, pasien agak sadar bahwa dirinya

memiliki gangguan jiwa dan disebabkan oleh sesuatu yang tidak diketahui dalam
dirinya.

H. TARAF DAPAT DIPERCAYA / REABILITAS

Secara umum pasien tidak dapat dipercaya

V. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

A. Status Internis
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Keadaan gizi : Baik
Tinggi Badan : 170 cm
Berat Badan : 59 kg
IMT : 20,41 (normal)
Suhu : 36,7C
Pernafasan : 20 x / menit
Nadi : 78 x / menit
Tekanan Darah : 120 / 80 mmHg
B. Pemeriksaan Fisik
Kepala : bentuk normal, tidak teraba benjolan, rambut bewarna
hitam dengan sedikit beruban, tidak mudah dicabut
Mata : sklera tidak ikterik, conjungtiva tidak anemis, pupil bulat,
isokor, diameter 3 mm, refleks cahaya +/+, arcus senilis -/-
Hidung : bentuk normal, tidak ada sekret
Telinga : bentuk normal, tidak ada sekret
Mulut : Bibir tidak kering, letak uvula ditengah, tidak ada
sariawan, tidak ada luka
Jantung :
o Inspeksi : pulsasi ictus cordis tidak terlihat
o Palpasi : ictus cordis teraba di MCL sinistra ICS V, kuat
angkat
o Perkusi : batas jantung dalam batas normal
o Auskultasi : bunyi jantung I dan II reguler, gallop (-), murmur (-)

Paru-Paru :
o Inspeksi : simetris dalam keadaan statis dan dinamis
o Palpasi : stem fremitus kiri dan kanan sama kuat
o Perkusi : sonor pada seluruh lapang paru
o Auskultasi : vesikuler di seluruh lapang paru, ronkhi -/-, wheezing -/-
Abdomen :
o Inspeksi : tampak membuncit, tidak tampak luka
o Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
pembesaran
o Perkusi : timpani pada keempat kuadran
o Auskultasi : bising usus dalam batas normal
Ekstremitas : tidak terdapat oedem dan deformitas, akral hangat.
Kulit : ada bekas suntikan di lengan kiri daerah fossa cubiti
C. Status Neurologis
Tanda rangsang meningeal : (-)
Peningkatan TIK : (-)
Nervus cranialis : dalam batas normal
Pupil : bulat, isokor, diameter 3mm/3mm, refleks
cahaya langsung dan tidak langsung +/+
Sensorik : baik
Motorik : baik
Fungsi serebelum & koordinasi: baik
Refleks patologis : -/-
Refleks fisiologis : +/+

Pemeriksaan Laboratorium

Hasil pemeriksaan tanggal 17-5-2014

Hasil pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan
Hematologi
Hemoglobin 14.6 13.2-17.3 g/dL
Hematokrit 41.8 40-52 %
Eritrosit 5.14 4.4-5.9 10^6/uL
MCV 81.3 80-100 fL
MCH 28.4 26-34 pg
MCHC 34.9 32-36 g/dL
Leukosit 5.2 3.8-10.6 10^3/uL
trombosit 216 150-440 10^3/uL

Hitung jenis leukosit

Basofil 0 0-1 %
Eosinofil 5 2-4 %
Neutrofil batang 0 3-5 %
Neutrofil segmen 57 50-70 %
Limfosit 31 25-40 %
Monosit 7 2-8 %

SGOT 19 <33 U/L

SGPT 21 <50 U/L
Glukosa puasa 94 <100 mg/dL
Kolesterol total 158 <200 mg/dL
Kolesterol LDL indirek 122* <100 mg/dL
Kolesterol HDL 32* >=40 mg/dL
Urea N 9 6-20 mg/dL
Ureum 20 13-43 mg/dL
Kreatinin 0.84 0.70-1.20 mL/mnt/1.73 m2
LFG (CKD-EPI) 113

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien, Tn MI, laki-laki berusia 35 tahun, beragama Islam, belum menikah,
pendidikan terakir D3, dibawa ke RSKJ Dharma Graha tanggal 15 Mei 2014.
Berdasarkan hasil rekam medis, indikasi pasien dirawat karena history drug
abuse, banyak diam, dan emosi yang labil. Pasien mengatakan hal yang biasa
membuatnya emosi adalah banyaknya tagihan ke rekeningnya yang bukan dibeli olehnya.
Dari hasil anamnesis dan pemeriksaan status mental didapatkan pasien kooperatif,
tenang dengan insight 1. Ditemukan pula gejala-gejala bermakna:
- halusinasi auditorik
berupa suara anak-anak yang bermain, suara gelas yang jatuh dan suara air
mendidih yang dimasak di teko.
- pasien mengatakan dapat mendengar suara satelit. Satelit tersebut memberikan
informasi tentang anak-anak pasien dan informasi mudik lebaran tahun ini. Pasien
mengatakan satelit tersebut dapat memberitahukan apa yang sedang anak-anaknya
lakukan, apakah sudah mandi, apakah sudah makan.
- waham somatik
Pasien menyatakan bahwa ia menderita berbagai penyakit, diantaranya asma,
maag, bronkitis, kram otak, dan tifus yang dapat ketahuinya dari tubuhnya sendiri.
Pasien menyatakan bahwa tubuhnya dapat memberitahu semua jenis penyakit
yang dideritanya.
Pasien mengatakan bahwa ia ada riwayat ketergantungan berbagai jenis NAPZA
diantaranya ganja, putauw, shabu, heroin, dan kokain. Pasien menyatakan awalnya
memulai penggunaan NAPZA jenis ganja saat SMP. Pasien juga pernah menjalani
rehabilitasi sebanyak 4 kali, di antaranya pernah menjalani rehabilitasi di RS Tugu Ibu
dengan ketergantungan ganja, di RS Tumbuh Kembang karena ketergantungan putauw
dan shabu, di RS Harapan Bunda dengan ketergantungan ganja, dan di RS MMC dengan
ketergantungan heroin dan kokain.
Pasien menghabiskan waktu sehari-hari selama dirawat dengan mengikuti
kegiatan di RS Khusus Dharma Graha. Pasien mempunyai beberapa teman dan jarang
mengobrol dengan pasien lainnya.
Dari pemeriksaan status mental didapatkan pria usia 35 tahun, tampak sesuai
dengan usianya, berkulit sawo matang, rambut hitam dengan sedikit beruban. Perawatan
diri cukup baik. Perilaku dan aktivitas motorik dalam batas normal. Pasien bersikap
kooperatif dalam menjawab pertanyaan yang diajukan pemeriksa, mood eutimik, afek
tumpul, dan terdapat keserasian. Pembicaraan spontan, menjawab pertanyaan dengan
volume cukup dan artikulasi jelas, dengan isi pembicaraan yang dapat dimengerti.
Ditemukan gangguan persepsi berupa halusinasi auditorik. Produktivitas proses
pikirnya miskin ide dan hanya menjawab bila ditanya. Kontinuitas proses pikir kadang
jawaban yang diberikan pasien tidak relevan. Ada gangguang isi pikir berupa waham
somatik..
Pada pemeriksaan sensori dan kognitif didapatkan kesadaran dan kesiagaan baik,
orientasi baik, daya ingat baik, konsentrasi dan perhatian kurang, kemampuan baca dan
tulis baik, kemampuan visuospasial tidak dapat diperiksa, pikiran abstrak terganggu,
intelegensi dan kemampuan informasi baik. Daya nilai terganggu, pasien berada pada
insight 4. Secara umum pasien tidak dapat dipercaya.
Dari hasil pemeriksaan status fisiologik dan neurologik yang ada tidak ditemukan
kelainan yang mengarah ke gangguan mental organik, termasuk gangguan mental
simptomatik, ataupun gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat. Dari hasil
pemeriksaan laboratorium didapatkan pasien tenderita dislipidemia dengan kadar
kolesterol LDL direk yang meningkat dan kolesterol HDL yang menurun.
Berdasarkan hasil rekam medik dan keterangan perawat, sosialisasi pasien mulai
membaik. Pasien mau mengikuti kegiatan yang diadakan.
Berdasarkan hasil wawancara autoanamnesa, pasien bersifat manipulatif.
Beberapa jawaban yang diberikan, saat dikonfirmasi kembali ada beberapa perbedaan.

VII. DIAGNOSIS
 Pada pasien ini ditemukan adanya perubahan pola perilaku atau psikologis yang
secara klinis bermakna dan secara khas berkaitan dengan suatu gejala yang menimbulkan
suatu penderitaan (distress) dan Hendaya (disability) dalam pekerjaan dan kehidupan
sosial pasien. Dengan demikian, dapat disimpulkan bahwa pasien ini mengalami suatu
gangguan jiwa.
Berdasarkan dari hasil anamnesis, pemeriksaan status mental, pemeriksaan fisik
dan menurut PPDGJ III, maka dapat disimpulkan bahwa:

AXIS I :
I. Berdasarkan gejala-gejala adanya pola perilaku atau psikologik yang secara
klinik bermakna yang ditemukan pada pasien yaitu :
1. Adanya hendaya dalam kemampuan daya nilai realita
2. Lingkungan (keluarga) mengeluh.
3. Adanya gejala psikopatologi (waham, halusinasi)
Maka dapat disimpulkan bahwa pasien menderita suatu PSIKOSIS

II. Berdasarkan :
1. Kesadaran : Compos mentis
2. Orientasi : Baik
3. Daya ingat : Baik
4. Kemunduran intelektual : Tidak ada
5. Tidak terdapat kelainan organik yang dapat dikaitkan dengan gangguan jiwa
atas dasar riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik.
6. Tidak terdapat riwayat penggunaan NAPZA yang jarak waktunya relevan
terhadap timbulnya keluhan psikiatri.
Maka dapat disimpulkan bahwa pasien menderita suatu PSIKOSIS NON-
ORGANIK.

III. Berdasarkan PPDGJ, penemuan bermakna yang didapat dari auto-anamnesa,

didapatkan :
 1. Halusinasi auditorik : pasien mengatakan ia sering mendengar suara
seperti gelas yang pecah, suara air mendidih yang dimasak di teko, dan
suara anak-anak yang sedang bermain di luar rumah, suara satelit yang
memberikan informasi seperti keadaan anaknya di rumah dan informasi
mudik lebaran
2. waham somatik : pasien mengatakan ia menderita berbagai jenis
penyakit seperti asma, bronkitis, sindrom dispepsia
3. Berangsung lebih dari 1 bulan.
Maka dapat disimpulkan bahwa pasien menderita SKIZOFRENIA

IV. Berdasarkan dari PPDGJ :

Maka dapat disimpulkan bahwa pasien menderita SKIZOFRENIA TIPE
PARANOID
Dianogsis banding: gangguan waham penetap (F22)

AXIS II :
Berdasarkan auto-anamnesa: tidak ditemukan data secara klinis yang cukup
bermakna untuk menentukan suatu gangguan kepribadian karena itu tidak ditemukan
diagnosis untuk axis II.

AXIS III :
Berdasarkan hasil pemeriksaan fisik tidak ditemukan kelainan yang bermakna
untuk menentukan kondisi medis umum.

AXIS IV :
Berdasarkan keterangan perawat dan rekam medis, didapatkan masalah
pendidikan S1 yang tidak selesai sejak 12 tahun yang lalu. Sedangkan untuk 1 tahun
terakhir tidak ditemukan stressor yang menyebabkan gangguan jiwanya.

AXIS V:
 Global Assessment of Functioning (GAF) scale: GAF 51-60 (gejala sedang
(moderate), disability sedang)

VIII. DAFTAR MASALAH

1. Organobiologik : tidak ada masalah
2. Psikologik :
Gangguan persepsi : halusinasi audiotorik
Isi pikir : waham bizarre, waham somatik
Tilikan : derajat 2
3. Lingkungan dan Sosioekonomi : pasien cenderung kurang aktif mengikuti kegiatan
di RS. Saat ini pasien dari segi ekonomi tidak mempunyai penghasilan, kehidupan
dibiayai oleh orang tua pasien.

IX. EVALUASI MULTIAKSIAL

Axis I : F20.0 Skizofrenia tipe paranoid
Axis II : Z 03.2 Tidak ada diagnosa
Axis III : tdak ada diagnosa
Axis IV : Tidak ada diagnosa
Axis V : GAF 60-51 (gejala sedang moderate, disabilitas sedang)

VIII. FORMULASI THERAPI

A. PSIKOFARMAKA
Antipsikosis atipikal : risperidone 2 x 3 mg

B. NON PSIKOFARMAKA
1. Psikoterapi: Supportive Therapy
Pengawasan minum obat: Memastikan pasien meminum obat secara teratur
demi kesembuhannya
Memberikan dukungan kepada pasien: Memotivasi dan memberi dukungan
kepada pasien untuk dapat melakukan aktivitas seoptimal mungkin
 2. Terapi Psikososial:
Konseling keluarga: memberikan informasi kepada keluarga pasien mengenai
kondisi penyakit yang diderita pasien dan pentingnya dukungan dan motivasi
kepada pasien.
3. Terapi perilaku (Behavioural Therapy):
mengajak pasien untuk lebih aktif berpartisipasi dalam kegiatan yang
diadakan

XI. PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad functionam : dubia ad malam
Ad sanationam : dubia ad malam