TK/KB/TPA/P

Nama Kepala
No KECAMATAN NPSN Nama Lembaga Alamat Lembaga
Lembaga

1 Lakarsantri KB-Islam Ulul Albab 27 Lidah Kulon Gg III RT.04 RW.01 Nur Kholilah

2 Lakarsantri KB-Islam Ulul Albab 28 Lidah Kulon Gg III RT.04 RW.02 Nur Kholilah

3
4

Keterangan :
1, Pengetikan sesuai dengan format dan menggunakan Microsoft Excel
2. No. Rekening bank atas nama lembaga dan masih aktif
3. No. Tilpon dicantumkan yang masih aktif
4. Pendidikan terakhir disertai jurusan.
 DATA USULAN CALON PENERIMA PENINGKATAN
MUTU PENDIDIK PAUD 9 TK/KB/TPA/PPT ) TAHUN 2017
TK/KB/TPA/PPT : KB-ISLAM ULUL ALBAB 27 Jln : LIDAH KULON Gg III RT.04 RW.01

No Rekening
NIK (sesuai Pendidikan
Nama Pendidik atas nama Tempat Tanggal Lahir Jurusan
KSK) Terakhir
lembaga

Kurnia Anggraini Surabaya, 21 juli 1997 3517066107970002 SMA IPS

Eva Setianingrum Surabaya, 18 Juli 1996 3578185807960001 SMA IPA

RW.01

Pelat. Dilatsar
No. HP Anak Didik
Masa kerja Status (Unesa/BPPADUDNI)
Pendidik Sudah tahun Belum L P Jml

1 Tahun GTY 085607168895 Belum 15 9 24

1 Tahun GTY 082210215242 Belum 15 9 24

 FORMAT I B

Ijin Operasional Akreditasi

No. SK Ijin Operasional Masa Berlaku nilai tahun

421.1/0561/436.6.42016 3-Jan-18

421.1/0561/436.6.42017 4-Jan-18

Surabaya, 08 Pebruari 2017

Kepala Lembaga

Nur Kholilah
 TK/KB/TPA/PPT KB-ISLAM U
Keca

NO NAMA LEMBAGA ALAMAT LEMBAGA NOMOR INDUK

1 KB-Islam Ulul Albab 27 Lidah Kulon Gg III RT.04 RW.01 0002

2 KB-Islam Ulul Albab 27 Lidah Kulon Gg III RT.04 RW.01 0003

3 KB-Islam Ulul Albab 27 Lidah Kulon Gg III RT.04 RW.01 0008

4 KB-Islam Ulul Albab 27 Lidah Kulon Gg III RT.04 RW.01 0010

5 KB-Islam Ulul Albab 27 Lidah Kulon Gg III RT.04 RW.01 0015

6 KB-Islam Ulul Albab 27 Lidah Kulon Gg III RT.04 RW.01 0016

7 KB-Islam Ulul Albab 27 Lidah Kulon Gg III RT.04 RW.01 0017

8 KB-Islam Ulul Albab 27 Lidah Kulon Gg III RT.04 RW.01 0018

9 KB-Islam Ulul Albab 27 Lidah Kulon Gg III RT.04 RW.01 0019

10 KB-Islam Ulul Albab 27 Lidah Kulon Gg III RT.04 RW.01 0020

11 KB-Islam Ulul Albab 27 Lidah Kulon Gg III RT.04 RW.01 0021

12 KB-Islam Ulul Albab 27 Lidah Kulon Gg III RT.04 RW.01 0022

13 KB-Islam Ulul Albab 27 Lidah Kulon Gg III RT.04 RW.01 0023

14 KB-Islam Ulul Albab 27 Lidah Kulon Gg III RT.04 RW.01 0024

15 KB-Islam Ulul Albab 27 Lidah Kulon Gg III RT.04 RW.01 0025

16 KB-Islam Ulul Albab 27 Lidah Kulon Gg III RT.04 RW.01 0026

17 KB-Islam Ulul Albab 27 Lidah Kulon Gg III RT.04 RW.01 0027

18 KB-Islam Ulul Albab 27 Lidah Kulon Gg III RT.04 RW.01 0028

19 KB-Islam Ulul Albab 27 Lidah Kulon Gg III RT.04 RW.01 0029

20 KB-Islam Ulul Albab 27 Lidah Kulon Gg III RT.04 RW.01 0030

21 KB-Islam Ulul Albab 27 Lidah Kulon Gg III RT.04 RW.01 0031

22 KB-Islam Ulul Albab 27 Lidah Kulon Gg III RT.04 RW.01 0032

23 KB-Islam Ulul Albab 27 Lidah Kulon Gg III RT.04 RW.01 0033

24 KB-Islam Ulul Albab 27 Lidah Kulon Gg III RT.04 RW.01 0034

 DATA PESERTA DIDIK
TK/KB/TPA/PPT KB-ISLAM ULUL ALBAB 27 Jln : LIDAH KULON Gg III RT.04 RW.01
Kecamatan Lakarsantri Tahun 2017

TEMPAT NIK (No Induk

NAMA PESERTA DIDIK TANGGAL LAHIR
LAHIR Kependudukan )

Al'aina Hanna Az-Zahra Surabaya 11/18/2012 357818581112001

Al-Kazza Nugraha Putra Surabaya 6/24/2014 3578182406120002

Fitrah Aryadhianta Pratama Surabaya 12/10/2012 3578181012120001

Khisbullah Natha Mahisa Surabaya 11/19/2012 3578181911120000

Achmad Zakki Athaya Adhitya Surabaya 3/19/2013 3578181903130001

Akmal Faiz Surabaya 2/28/2013 3578182902130003

Andhara Fherley Surabaya 12/8/2012 3578184812120001

Surabaya 3578210108130001
Aulia Jofian Dhiaramadhan 8/1/2013

Bima Ary Wibowo Surabaya 3578180607120001

7/6/2012

Danish Affan Yusran Surabaya 3578180108130002

8/1/2013

Kanziya Hevalin Ahmad Sidoarjo

4/7/2013

Khaira Athaleta Almeera Rahman Surabaya

4/3/2013 3578184304130002

Muhammad Fadhil Abyan Surabaya 357810104130001

4/1/2013

Maulana Iksan Surabaya

9/20/2012

Muhammad Muhlas Nabih Alasad Grobokan

9/13/2013 3315091309120001

Naila Wahyu Andini Surabaya

7/3/2012 3578204307120002

Naufal Putra Al-Azzam Surabaya

11/24/2012 3578182411120002

Nazwa Putri Nabila Surabaya

6/1/2012 3578184106120001

Shofiyyah Nur Fatimah Surabaya

10/31/2013 3578187110130001

Verlita Ayu Susanti Surabaya

3/26/2013 3578186603130002

Wahyu Saputra Surabaya

1/2/2013 3578180201130003

Hellen Nuris Cahyani Surabaya

11/2/2012 3578184211120003

Vano Pradira Gilbert Viarta

Vikko arliyan Surabaya

10/7/2012 3578180710120002
I RT.04 RW.01 FORMAT 2

JENIS KELAMIN PEKERJAAN

NAMA ORANG TUA ALAMAT
L P ORANG TUA

P Mochahammad Subchan Karyawan Sepat Lidah-Kulon

L Didik Eksanto Wiraswasta Lidah Kulon

L Feryadi Swasta Lidah Kulon

L Muhaammad Mahsun Swasta Lidah Kulon

L Wawan Swasta Lidah Kulon

L Kusiyanto Swasta Lidah Kulon

P Sugianto Swasta Lidah Kulon

L Joko Pitoyo Swasta Lidah Kulon

L Suhardi Swasta Lidah Kulon

L Arofik Swasta Lidah Kulon

P Muhaimin Ahmad Swasta Perum Golden Berry

P Iwan Ardianto Swasta Lidah Kulon

L Imam Sapii Swasta Lidah Kulon

L Rasulin Swasta Lidah Kulon

L Mifta Kurodhi Swasta Permata Safira

P Andi Swasta Lidah Kulon

L Andik Mikowanto Swasta Lidah Kulon

P Fatah Yasin Swasta Lidah Kulon

P Irawan Hadi Swasta Lidah Kulon

P Agus Susanto Edang Wala Swasta Lidah Kulon

L Gianto Swasta Lidah Kulon

P Mujiono Swasta Lidah Kulon

L Tri Yuli Tristanto Wiraswasta Sepat Lidah-Kulon

L Sarju Swasta Sepat Lidah-Kulon

Surabaya, 08 Pebruari 2017
Kepala Lembaga

Nur Kholilah
 DATA PENDIDIK
TK,KB,PPT,TPA ISLAM ULUL ALBAB 27 Jln LID
Kecamatan L

NAMA ALAMAT NAMA

NO NIK
LEMBAGA LEMBAGA PENDIDIK
1 2 3 4 5

1 KB Islam Ulul Albab 27 LIDAH KULON Gg III RT.04 RW.01 KURNIA ANGGRAINI 3517066107970000

2 KB Islam Ulul Albab 28 LIDAH KULON Gg III RT.04 RW.02 Eva Setianingrum 3578185807960001
 DATA PENDIDIK
LUL ALBAB 27 Jln LIDAH KULON Gg III RT.04 RW.01
Kecamatan Lakarsantri Tahun 2017

JENIS ALAMAT
No. KK PENDIDIKAN RT RW
KELAMIN RUMAH
6 7 8 9 10 11

3517066107970000 Perempuan SMA Lidah Wetan 3 2

3578185807960001 Perempuan SMA Lidah Kulon 1 1

 FORMAT 3

KELURAHAN KECAMATAN NO TELP

12 13 14

Lidah Wetan Lakarsantri 085607168895

Lidah Kulon Lakarsantri 082210215242

Surabaya, 08 Pebruari 2017

Kepala Lembaga

Nur Kholilah