PERSATUAN GURU REPUBLIK INDONESIA (PGRI)

PENGURUS BESAR

FORMULIR REGISTRASI ANGGOTA PGRI

Isilah dengan jelas dan benar biodata di bawah ini sesuai dengan keadaan yang sebenarnya

KETERANGAN PRIBADI
NPA PGRI : Prop-Kab/Kot-Kec-Anggota :

1. Nama Lengkap :

2. Jenis Kelamin *)
: 1 Laki-Laki 2 Perempuan

3. Tempat/Tanggal Lahir :
Tgl Bln

4. Agama *)
: 1 Islam 2 Kristen 3 Katholik 4 Hindu 5 Budha

6 Khong Huchu 7 Kepercayaan Tuhan YME

5. Alamat : RT:..... RW:.... Desa/Kel:...................

Kecamatan :. Kab/Kota : ....
Propinsi :........................................................................
6. Kode Pos :
7. No. Telepon :
8. No. HP :
9. Ijazah *)
: 0 SMA 1 D-1 2 D-2 3 D-3

4 S-1 5 S-2 6 S-3 7 TIDAK DIKETAH

KETERANGAN KERJA
10. Tempat Kerja :
11. Tugas *) : 1 Kepala Sekolah 2 Wakil Kepala Sekolah

3 Kepala TU 4 Guru 5 Staf TU

6 Bendahara 7 Laboran 8 Pustakawan
9 Pengawas Sekolah 10 Pesuruh/Penjaga Sekolah 11 Juru Bengkel
12 Petugas Instalsi 13 Tutor Keaksaraan 14 Pamong Belajar
15 TLD 16 Pengelola PKBM 17 Pendidik PAUD
18 Penilik 19 Instruktur Kursus 20 Tutor Paket A
21 Tutor Paket B 22 Tutor Paket C 23 Pegawai Dinas Pendidikan
24 Dosen 25 Pensiunan
12. Tanggal Mulai Tugas :
Tgl Bln Tahun

13. Status PNS *)

: 0 Non PNS 1 PNS 2 CPNS
14. Golongan *)
: 1 II-A 2 II-B 3 II-C 4 II-D
5 III-A 6 III-B 7 III-C 8 III-D
9 IV-A 10 IV-B 11 IV-C 12 IV-D
13 IV-E 14 NON PNS

15. Tingkat Sekolah : 0 TK 2 SMP 4 D-1 6 D-3

Tempat Mengajar *)
1 SD 3 SMA 5 D-2 7 S-1

16. Status Sekolah *)

: 1 Negeri 2 Swasta

17. Mengajar / Bidang Studi : .

,
Foto Foto Yang Bersangkutan,
4x6 4x6

Catatan : *) Beri tanda Silang [ X ] pada kotak yang tersedia;

REPUBLIK INDONESIA (PGRI)
GURUS BESAR

GISTRASI ANGGOTA PGRI

bawah ini sesuai dengan keadaan yang sebenarnya

Tahun

Desa/Kel:...................

TIDAK DIKETAHUI

8 S-2
9 S-3

,
Yang Bersangkutan,
 DATA PEMBUATAN KARTU ANGGOTA PGRI
TGL LAHIR TMT
ALAMAT
No. NAMA TMP LAHIR (YYYY-MM- AGAMA ALAMAT KODEPOS TELP HP TMP KERJA TUGAS (YYYY-MM- L/P
KERJA
DD) DD)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13

Catatan :
1 No. Untuk phas foto sesuai dengan nomor urut foto
2 Nama anggota di bawah pas foto dan pisahkan di folder lain
 TINGKAT STATUS
PNS GOL IJAZAH MENGAJAR
SEKOLAH SEKOLAH

Kepla Sekolah,

.................................
Nip. ........................