Tratamento de fraturas complexas do tero mdio da face

RELATO DE CASO

Tratamento de fraturas complexas do tero mdio da

face: relato de caso
Treatment of complex fractures of the midface: a case report
Jos Carlos Garcia de Mendona1, Gileade Pereira Freitas2, Helena Bacha Lopes2, Vanessa Sanchez do Nascimento3

RESUMO ABSTRACT

Introduo: A face abriga estruturas sseas complexas
que esto diretamente relacionadas a vrios rgos, como
respirao, viso e audio. A presena de trauma facial pode
ocasionar no s a perda de continuidade anatmica,como
tambm resultar em leses aos tecidos moles e deformidades
estticas e/ou funcionais permanentes. O objetivo desse tra-
balho discutir as condutas frente s fraturas faciais por meio
de um caso clnico de paciente portador de fratura de tero
mdio da face (fratura de maxila Le Fort II). Relato de caso:
Paciente do gnero masculino, 35 anos de idade, feoderma,
vtima de acidente automobilstico resultando em inmeras
fraturas em tero mdio da face, tratadas com reduo aberta
e fixao interna rgida. No transoperatrio, fez-se uso da
intubao submentoniana como alternativa traqueostomia,
devido necessidade do bloqueio maxilo-mandibular e s
fraturas tipo Le Fort II e cominutiva de nariz. Concluso: A
teraputica cirrgica empregada mostrou-se eficaz com bom
alinhamento sseo e resultados ps-operatrios satisfatrios.
Introduction: The face is composed of bones struc-
tures that are directly related to various organs, such as
breathing, vision and hearing. The presence of facial trau-
ma can cause not only the loss of anatomical continuity
as well as result in injury to soft tissue and permanent
cosmetic and/or functional deformities. The purpose of
this study is to discuss the conduct face facial fractures
by means of a clinical case of a patient with fractures of
the midface. Case report: Patient male, 35 years old,
victim of an automobile accident resulting in numerous
fractures in the midface treated with open reduction and
internal fixation. In surgery, was made use of submental
intubation as an alternative to tracheostomy due to the
need for intermaxillary fixation and Le Fort type II fractures
and comminuted nose. Conclusion: The surgical treat-
ment employed was effective with good bone alignment
and satisfactory postoperative results.

Descritores: Traumatismos faciais. Fraturas sseas. Keywords: Facial injuries. Fractures, bone. Face/
Face/cirurgia. surgery.

1. Especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial (CTBMF)/ Mestre Correspondncia: Vanessa Sanchez do Nascimento
e Doutor em Cincias da Sade (CTBMF) pela Faculdade de Medicina da Rua Conde de So Joaquim, 684 Jd. Itatiaia Campo Grande, MS,
Universidade Federal de Mato Grosso do Sul (UFMS) / Professor Adjunto Brasil CEP 79042140
de CTBMF da Faculdade de Odontologia (FAODO)-UFMS/ Coordenador E-mail: vanessasanchez.nascimento@hotmail.com
do Programa de Residncia em CTBMF do Ncleo de Hospital Universitrio
Maria Aparecida Pedrossian UFMS, Campo Grande, MS, Brasil.
2. Cirurgio-Dentista Residente do Programa de Residncia em CTBMF do
Ncleo de Hospital Universitrio Maria Aparecida Pedrossian UFMS,
Campo Grande, MS, Brasil.
3. Graduanda do Curso de Odontologia da Universidade Federal do Mato
Grosso do Sul, bolsista da Pr-Reitoria de Extenso, Cultura e Assuntos
Estudantis do Programa de Residncia em CTBMF do Ncleo de Hospital
Universitrio Maria Aparecida Pedrossian UFMS, Campo Grande,
MS, Brasil.

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 Mendona JCG et al.
INTRODUO
Em virtude da sua unidade esttico-funcional, o trauma
facial pode ser considerado uma das agresses mais devasta-
doras encontradas em centros de trauma, em decorrncia das
consequncias emocionais e da possibilidade de deformidade,
alm do impacto econmico que os mesmos causam em um
sistema de sade1.
Nesse sentido, o trauma facial pode ser dividido anatomi-
camente em fraturas envolvendo o tero superior, incluindo o
osso frontal e margem supraorbital, tero mdio, incluindo os
ossos nasal, orbital, maxilar e o complexo zigomtico, e o tero
inferior correspondendo ao osso mandibular2.
As variaes epidemiolgicas dependem de fatores socio-
econmicos, culturais, ambientais, tipo de industrializao,
consumo de lcool, meios de transportes e legislao dos
locais avaliados1. Dentre os fatores etiolgicos, destacam-se
os acidentes automobilsticos, ciclsticos, motociclsticos, de
trabalho, esportivos, com animais, as quedas e as agresses
fsicas3-7.
As fraturas do tero mdio da face so bastante
frequentes, ocupando o terceiro lugar dentre as fraturas
faciais 8. Apresentando a forma de quadriltero, o tero
mdio composto por inmeros ossos, dentre os quais est
a maxila, os rebordos orbitrios, o osso nasal e o zigom-
tico, que se articulam ao osso temporal, esfenoide, lacrimal,
frontal e palatino.
Em virtude de sua posio proeminente associada a sua
relativa fragilidade, o tero mdio de face constantemente
sujeito s fraturas, geralmente resultando em importante
incapacidade esttica e funcional. A causa mais frequente so
os acidentes automobilsticos2,9,10, seguidos por esportivos e
quedas, normalmente em pacientes do gnero masculino, cuja
idade mdia varia em torno de 36,2 anos1.
O diagnstico em pacientes recm-traumatizados mais
obscuro em decorrncia de hematomas, da dificuldade para
abrir a boca, de hemorragias, de deformidades estticas e
leses associadas (craniofaciais e outros segmentos corpo-
rais), alm das implicaes mdico-legais que despertam
a ateno do mdico para uma observao clnica e diag-
nstico cuidadosos. Dessa forma, imperativa a obteno
de exames por imagem, a fim de auxiliar o diagnstico e o
planejamento do tratamento11.
A tomografia computadorizada oferece ao radiologista a
capacidade de avaliar mais detalhadamente as fraturas faciais,
sendo a melhor opo para o exame de paciente com trauma
maxilofacial7,11. No caso de exame radiogrfico convencional,
as fraturas devem ser documentadas por, no mnimo, dois
ngulos diferentes, uma vez que possui a limitao da bidi-
mensionalidade11.
Em traumatismos faciais graves, a intubao submento-
orotraqueal til para o acesso transoperatrio das vias
areas, sendo uma alternativa traqueostomia, em alguns
casos12. A tcnica consiste em guiar a extremidade proximal
de um tubo orotraqueal atravs do assoalho da boca e regio
submentoniana. Isso permite um acesso transoperatrio livre
para a ocluso dentria e pirmide nasal4 e uma combinao
de abordagens as vrias regies fraturadas4,7,10.
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Levando-se em conta os objetivos do tratamento das fraturas
faciais, tais como rpida cicatrizao ssea, retorno s funes
mastigatrias, respiratrias, de deglutio e fonao, alm de
resultado esttico facial e oclusal aceitvel3, o objetivo deste
trabalho discutir as condutas frente aos traumas faciais
complexos, por meio de um caso clnico de fraturas do tero
mdio da face, resultante de acidente automobilstico e tratado
com reduo aberta e fixao interna rgida.
RELATO DO CASO
Paciente feoderma do gnero masculino, 35 anos, vtima
de acidente automobilstico, chegou ao Pronto-Socorro
do Ncleo do Hospital Universitrio/UFMS apresentando
leses dermoabrasivas em face associadas a edema e
hematoma periorbitrio bilateralmente, com ocluso das
rimas palpebrais, epistaxe, assimetria facial, dificuldade de
abertura bucal, desocluso dentria e mobilidade da maxila
palpao digital.
Realizou-se, inicialmente, limpeza das abrases faciais
com soro fisiolgico (SF) 0,9%, tamponamento nasal anterior
bilateralmente com gaze embebida em SF 0,9% para controle
de epistaxe. Foram solicitados exames de imagens (radiogra-
fias e tomografia computadorizada de face), que revelaram
imagens sugestivas de fraturas do tero mdio da face (fratura
de maxila tipo Le Fort II), com comprometimento do arco
zigomtico direito.
Uma semana aps o paciente, o paciente foi submetido
a tratamento cirrgico para reduo e fixao das fraturas
do tero mdio da face sob anestesia geral, com intubao
submentoniana.
Realizou-se antissepsia intra e extraoral com PVPI tpico 10%,
procedeu-se instalao de barra de Erich nas arcadas dentria
superior e inferior e bloqueio maxilo-mandibular. Realizou-se
os acessos interciliar, infrapalpebral mediana, pr-auricular,
vestbulo-maxilar e suprapalpebral foram realizados para as expo-
sies dos traos de fraturas. As fraturas foram reduzidas e fixadas
com placas e parafusos de titnio, sendo que no arco zigomtico,
rebordos infraorbitrios, corpo do zigoma, sutura fronto-nasal
empregou-se o sistema 1,5 mm, e nas demais, sistema 2.0.
O bloqueio maxilo-mandibular foi removido e checada a
ocluso. Suturas foram realizadas com Vicryl 4-0, nos planos
profundos e acesso intraoral, e Nylon 5-0, para fechamento
das feridas cutneas. Aps, foram reduzidos o septo nasal e
os ossos prprios do nariz, com tamponamento realizado com
gaze embebida em pomada antibitica (Nebacetin) e confeco
de tala gessada nasal.
radiografia realizada no ps-operatrio imediato,
observou-se satisfatria reduo das fraturas faciais.
O paciente recebeu alta hospitalar com 2 dias de ps-
operatrio, com prescrio de cefalexina 500 mg, por 5 dias,
Ibuprofeno 600 mg, por 3 dias, e Dipirona Sdica 500 mg, em
caso de dor.
Aps 9 meses ps-operatrio de acompanhamento ambu-
latorial, o paciente no relata queixa esttica e/ou funcional,
apresentando ocluso dentria satisfatria.
As Figuras 1 e 2 ilustram as principais etapas deste caso.
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Figura 1 A: Aspecto clnico pr-operatrio onde se percebe
equimose e edema periorbitrio bilateral, com ocluso das rimas
palpebrais. B: Tomografia computadorizada em corte coronal,
onde se observam mltiplas fraturas do tero mdio da face. C:
Intubao submentoniana com tubo aramado 7,5. D: Bloqueio
maxilo-mandibular transoperatrio.
A B
C D
Figura 2 A: Acesso interciliar e exposio de fratura comi-
nutiva da regio fronto-nasal. B: Reduo e fixao da fratura
cominutiva da regio fronto-nasal. C: Aspecto clnico de fratura
complexa do zigoma D. D: Reduo e fixao de fratura comple-
xa do zigoma D. E: Radiografia do ps-operatrio imediato em
incidncia PA de face, onde se observa reduo ssea satisfatria.
F: Ps-operatrio de 9 meses, onde se observa esttica facial e
abertura bucal satisfatrias.
A B C sobretudo, tomogrficos essencial para o fechamento de
D E F acreditar que para um prognstico favorvel esttica e funcio-
DISCUSSO
O trauma considerado um problema de sade pblica
que afeta uma boa parcela da populao1, cuja etiologia est
principalmente relacionada aos acidentes automobilsticos e
agresses fsicas1,13.
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indispensvel ao cirurgio conhecer detalhadamente a
anatomia local e a aplicao meticulosa da tcnica cirrgica,
sobretudo no tocante disseco da regio, para adequada
exposio das estruturas nobres pertencentes face, sem
quaisquer danos s estruturas vsculo-nervosas.
Dessa forma, as fraturas do tero mdio representam consi-
dervel desafio traumatologia, j que uma estrutura que
mantm ntima relao com diversas estruturas faciais e, em
decorrncia de foras severas, podem ocorrer vrias sequelas
e/ou complicaes.
Segundo Abreu et al.1, a gravidade do trauma est direta-
mente relacionada com a cintica do mesmo, em conformidade
com o caso relatado neste artigo, o qual se deu em consequncia
do trauma frontal entre duas carretas.
Autores como Ellis & Zide 5, Freitas 8, Mendona et
al.10, Montovani et al.14 preconizam os acessos a todas as
estruturas fraturadas do tero mdio da face, sobretudo os
periorbitrios, pr-auriculares e intrabucais. Neste caso,
ao utilizar os mesmos, obteve-se boa e satisfatria expo-
sio das fraturas. No caso relatado, como o paciente no
apresentava dficit visual e j havia evoludo do quadro
de disestesia inicial, optou-se pelo acesso a todas as reas
fraturadas e a fixao interna funcionalmente estvel por
meio da utilizao de miniplacas e parafusos de titnio, com
a combinao de acessos intra e extrabucais favorecidos pela
utilizao da intubao submentotraqueal.
A utilizao da intubao submentotraqueal permitiu
controle transoperatrio da ocluso do paciente, o qual
apresentou baixa complicao ps-operatria e eliminaram-
se os riscos de uma possvel traqueostomia4. O que vem ao
encontro da literatura, sobretudo no que concerne utili-
zao do bloqueio maxilo-mandibular e possibilidade de
acesso aos ossos nasais quando os mesmos encontram-se
fraturados12.
Para um adequado plano de tratamento indispensvel
a utilizao de meios de diagnstico por imagem que
complementem o exame clnico. Embora o exame clnico
seja crucial para a avaliao de fraturas faciais, em muitas
oportunidades a utilizao de exames radiogrficos e,
um diagnstico.
Faria et al.7 e Enislidis6 concordam no aspecto de que a
tomografia computadorizada fornece dados mais precisos para
o diagnstico de fraturas faciais quando comparada s radio-
grafias convencionais, o que corroborado no caso apresentado
neste trabalho.
Concordou-se tambm com Oliveira15 e Bernab et al.3, ao
nalmente de fraturas do tero mdio da face, faz-se imprescin-
dvel perfeita reduo e fixao interna estvel.
O diagnstico preciso de fraturas de face fundamental
para restabelecimento da funo e esttica facial satisfatria.
O acompanhamento clnico imprescindvel para todos os
casos, pois suas complicaes e sequelas podem gerar dficits
sensoriais e, por vezes, funcionais. Lanar mo de recursos
como a intubao submentoniana permite manipulao da
ocluso dentria e acesso a fraturas da regio frontonasal de
forma satisfatria.
 Mendona JCG et al.

REFERNCIAS 9. Gven E, Ugurlu AM, Kuvat SV, Kanliada D, Emekli U. Minimally

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Trabalho realizado no Ncleo de Hospital Universitrio Maria Aparecida Pedrossian Universidade Federal de Mato Grosso do Sul, Campo Grande, MS, Brasil.
Artigo recebido: 5/7/2011
Artigo aceito: 18/9/2011

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