Airway Pressure Release

Ventilation
YolandaDiaz
Servei MedicinaIntensiva
HospitaldelMar
Barcelona9Febrer 2010
 DEFINICIN

Modalidad ventilatoria, controlada por

presin, ciclada por tiempo y con relacin
inversa I:E

Permitiendo respiracin espontnea en

cualquier fase del ciclo respiratorio
APRV proporciona dos niveles de presin en la
via area (PH y PL), durante dos periodos de
tiempo establecidos (TH y TL)
La estrategia ventilatoria con este modo de
VM consiste en mantener un tiempo largo de
PH y un tiempo corto de PL

Lo que diferencia esta modalidad respecto a la

CP con relacin I:E invertida, es la existencia
de una vlvula de liberacin que permite
respiracin espontnea durante todo el ciclo
respiratorio
La estrategia ventilatoria con este modo de
VM consiste en mantener un tiempo largo de
PH y un tiempo corto de PL

Lo que diferencia esta modalidad respecto a la

CP con relacin I:E invertida, es la existencia
de una vlvula de liberacin que permite
respiracin espontnea durante todo el ciclo
respiratorio
 El objetivo de esta modalidad ventilatoria es la
APERTURA ALVEOLAR, manteniendo y maximizando
maniobras de reclutamiento durante todo el ciclo
respiratorio

Se intenta mantener una P por encima de la presin

de cierre de los alveolos reclutables

Esto se consigue manteniendo todo el ciclo

respiratorio por encima del punto inferior de
inflexin de la curva Presin Volumen
 VENTAJAS DEL APRV

El mantenimiento de la PH durante varios segundos

(TH ), favorece el reclutamiento y por tanto la
oxigenacin, mientras que el corto periodo de TL es
suficiente para permitir la eliminacin de CO2, sin
provocar el colapso alveolar, ya que es tan breve que
los compartimentos alveolares de lento vaciado, al
final de la espiracin permanecen expandidos
generando PEEP intrnseca
 VENTAJAS DEL APRV

El mantenimiento de la respiracin espontnea,

presenta beneficios en cuanto a la mejora de la
ventilacin de las zonas pulmonares mas posteriores
que dependen de la contractura diafragmtica.

Al mismo tiempo favorece la buena adaptacin del

paciente que requiere menor sedacin e incluso
evitamos la necesidad de relajacin.
 VENTAJAS DEL APRV
El reclutamiento alveolar mejora la relacin
V/Q, el shunt intrapulmonar as como la
oxigenacin arterial

La mejora de la oxigenacin ocurre gracias al

reclutamiento de zonas previamente no
ventiladas, as como con una mejora de la
compliance. Ambas cosas ocurren de forma
gradual y a lo largo de un periodo como mnimo
de 24h
 Como aplicar la APRV

PH:Pplateau
TH:4 6seg
TL:0.60.8
(TPEFR)
PL:0
FiO2:100%
Ps
 ElsoporteventilatorioconAPRVviene
determinadoporladuracinyelniveldelas2
presionesprogramadas

ElVtgeneradodependerbsicamentedela
complianceydeladiferenciadepresinque
hayamosmarcadoentrelaPH ylaPL
Sipersistelahipoxemia
IncrementarFiO2
IncrementarTH
IncrementarPHmax35
AjustarTL paraalcanzarTPEFR>50%

Sipersistehipercapnia
Asegurarqueelpacientemantienerespiracinespontnea
IncrementarTL
IncrementarPH paraincrementarVM
 Retirada del APRV
Disminuir PH y aumentar TH de forma
progresiva. De manera que el nmero de
respiraciones por liberacin disminuyan y se
incrementen las respiraciones espontneas.
Cuando el 75% del VM sea espontneo

Podemos pasar a Ps cuando alcanzamos una

PH < 20 un TH > 6 y una FiO2 < 40
Contraindicaciones APRV

Pacientes que no mantengan espontnea

Pacientes con un severo componente
obstructivo (asma y EPOC grave)
Existencia de fstula broncopleural
Hipertensin endocraneal (valorar segn PIC)
 Prctica clnica
Paciente de 68a.
AP: Obesidad mrbida, HTA, DM, Miocardiopata hipertrfica
con FE conservada, Insuficiencia renal crnica (Cr 1.9)
EA: Ingresa de forma programada para endarterectoma
carotdea. Al finalizar la ciruga,tras la administracin de
protamina, presenta shock anafilctico con hipotensin y
broncoespasmo severo. Tras la resolucin del cuadro se
traslada a UCI.
Evolucin en UCI: Normalizacin hemodinmica, mejora de la
IRC agudizada con recuperacin de diuresis.
Evolucin respiratoria:

Tras la mejora del broncoespasmo inicial con tt

broncodilatador y corticoides. Persiste shunt importante,
requiriendo CMVa con FiO2 0.7 y PEEP 15.

Tras 7 dias de tt, sedado y relajado, se inicia tt corticoideo y

se realiza traqueostoma.

Se optimiza tt antibitico, hasta conseguir negativizacin

microbiolgica.
Despusde22ddeingreso:

FiO20.9PEEP14(+maniobrasdereclutamiento)
Despusde22ddeingreso:

FiO20.9PEEP14(+maniobrasdereclutamiento)
GSApH7.29pCO247pO2108(Pplateau37)
Despusde22ddeingreso:

FiO20.9PEEP14(+maniobrasdereclutamiento)
GSApH7.29pCO247pO2108(Pplateau37)
Hemodinmicamenteestable,condiuresisconservada.
Despusde22ddeingreso:

FiO20.9PEEP14(+maniobrasdereclutamiento)
GSApH7.29pCO247pO2108(Pplateau37)
Hemodinmicamenteestable,condiuresisconservada.
Rxdetrax:
IniciamosAPRV:
FiO20.9
PH:32
PL:5
I:E5:1

STOPrelajantemuscydescensode
sedacin
 IniciamosAPRV:
FiO20.9
PH:32
PL:5
I:E5:1

Alas4h:
GSApH7.35pCO240pO2135
Alas24h:

FiO20.5
pH7.33pCO242pO2164
PROTOCOLO
PRELIMINAR
APRV
 CRITERIOS DE INCLUSIN

PacientesconADRS/ALIsegnloscriteriosdel
ARDSNet:

PaO2/FiO2< 300
Infiltradosbilaterales
Noevidenciaclnicadefallocardiaco
Estudioprospectivo,aleatorizado

Incluimos10pacientes
Estudioprospectivo,randomizado
Incluimos10pacientes

Grupo1:
1APRVdurante8h
2CPdurante8h
Estudioprospectivo,randomizado
Incluimos10pacientes

Grupo1: Grupo2:
1APRVdurante8h 1CPdurante8h
2CPdurante8h 2APRVdurante8h
Estudioprospectivo,randomizado
Incluimos10pacientes

Grupo1:
1APRVdurante8h
2CPdurante8h

APRV: CP:
PH: 30-32 PEEP: (ARDSnet)
PL: 5 PI (Plateau 30-32)
TH/TL: 5/1 FR: 12-16
Ps: ( )
Estudioprospectivo,randomizado
Incluimos10pacientes

Grupo1:
1APRVdurante8h
2CPdurante8h

APRV: CP:
PH: 30-32 PEEP: (ARDSnet)
PL: 5 PI (Plateau 30-32)
TH/TL: 5/1 FR: 12-16
Ps: ( )
Estudioprospectivo,randomizado
Incluimos10pacientes

Grupo1:
1APRVdurante8h
2CPdurante8h

APRV: CP:
PH: 30-32 PEEP: (ARDSnet)
PL: 5 PI (Plateau 30-32)
TH/TL: 5/1 FR: 12-16
Ps: ( )
Estudioprospectivo,randomizado
Incluimos10pacientes

Grupo2:
1CPdurante8h
2APRVdurante8h

CP: APRV:
PEEP: (ARDSnet) PH: 30-32
PI (Plateau 30-32) PL: 5
FR: 12-16 TH/TL: 5/1
Ps: ( )
Estudioprospectivo,randomizado
Incluimos10pacientes

Grupo1: Grupo2:

1APRVdurante8h 1CPdurante8h
2CPdurante8h 2APRVdurante8h

APRV: CP: CP: APRV:

PH: 30-32 PEEP: (ARDSnet) PEEP: (ARDSnet) PH: 30-32
PL: 5 PI (Plateau 30-32) PI (Plateau 30-32) PL: 5
TH/TL: 5/1 FR: 12-16 FR: 12-16 TH/TL: 5/1
Ps: ( ) Ps: ( )
PAFI Grupo 1
500
450
400
350
300
250
200
150
100
50
0
Basal 8hAPRV 8hCP
PAFI Grupo 2
250

200

150

100

50

0
Basal 8hCP 8hAPRV
PAFI
500
450
400
350
300
250
200
150
100
50
0

APRV - CP CP - APRV
500 250
450
400 200
350
300 150
250
200 100

150
50
100
50
0
0
Basal 8hCP 8hAPRV
Basal 8h APRV 8h CP

- No podemos ser concluyentes

-Existen indicios que el APRV es una buena modalidad
de reclutamiento
- Necesitamos un estudio randomizado y con mayor
nmero de pacientes