POLRI DAERAH JAWA TIMUR

BIDANG KEDOKTERAN DAN KEPOLISIAN

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA KEDIRI

BAB I

PENDAHULUAN

1. Latar belakang
Jumlah kasus jatuh menjadi bagian yang bermakna penyebab cedera pasien
rawat inap. Jatuh sering terjadi atau dialami oleh usia lanjut. Berdasarkan survei di
masyarakat AS lansi usia lebih dari 65 tahun menderita jatuh setiap tahunnya
dan sekitar 1/40 memerlukan perawatan di rumah sakit (Kane, 1994). Dalam
konteks populasi atau masyarakat yang dilayani, pelayanan yang diberikan, dan
fasilitasnya, rumah sakit perlu mengevaluasi risiko pasien jatuh dan mengambil
tindakan untuk mengurangi risiko jatuh bila sampai jatuh. Evaluasi bisa meliputi
riwayat jatuh, obat dan telaah terhadap obat dan konsumsi alkohol, penelitian
terhadap gaya atau cara berjalan, dan keseimbangan, serta alat bantu berjalan
yang digunakan oleh pasien.
Program ini memonitor baik konsekuensi yang dimaksudkan atau yang tidak
sengaja terhadap langkah-langkah yang dilakukan untuk mengurangi jatuh.
Misalnya penggunaan yang tidak benar dari alat pembatas atau pembatasan
asupan cairan bisa menyebabkan sirkulasi yang terganggu atau integritas kulit
menurun. Program tersebut harus diterapkan di rumah sakit.
Pengurangan resiko jatuh juga perlu diperhatikan kondisi pasien yang dirawat
di rumah sakit Bhayangkara Kediri, baik yang datang untuk rawat jalan maupun
rawat inap. Kualifikasi pasien yang beresiko jatuh terdiri dari : pasien tua, pasien
gelisah, pasien anak-anak, pasien yang tidak sadar. Dan apabila pasien-pasien
yang beresiko tersebut dirawat di rumah sakit Bhayangkara Kediri, maka
diidentifikasi sebagai pasien yang beresiko dan diberi tanda dengan gelang yang
berwarna kuning.

2. Tujuan
a. Identifikasi pasien yang mempunyai resiko jatuh.
b. Optimalisasi penggunaan asesmen jatuh untuk mentukan kategori resiko jatuh.
c. Membendingkan faktor resiko intrinsik dan ekstrinsik jatuh.
d. Mendeskripsikan kebutuhan akan perlunya pemahaman faktor resiko jatuh,
pencegahan, dan penanganannya dalam meningkatkan klinis dan kepuasan
pasien, serta menurunkan biaya kesehatan.
e. Memahami kunci keberhasilan Program Faktor Resiko Jatuh, Pencegahan dan
Penanganannya.
1
 f. Memperoleh sumber daya dalam mengembangkan dan meningkatkan Program
Faktor Resiko Jatuh, Pencegahan dan Penanganannya.

3. Pengertian
a. Jatuh adalah peristiwa dimana seseorang mengalami jatuh dengan atau tanpa
disaksikan oleh orang lain, tidak sengaja atau tidak direncanakan, dengan arah
jatuh ke lantai, dengan atau tanpa mencederai dirinya. Penyebab jatuh dapat
meliputi faktor fisiologis (pingsan) atau lingkungan (lantai yang licin).
b. Definisi resiko jatuh merupakan pengalaman pasien yang tidak direncanakan
untuk terjadinya jatuh, suatu kejadian yang tidak disengaja pada seseorang
pada saat istirahat yang dapat dilihat atau dirasakan atau kejadian jatuh yang
tidak dapat dilihat karena suatu kondisi adanya penyakit seperti stroke, pingsan,
dan lainnya.
c. Mengurangi resiko pasien cedera karena jatuh: jatuh menjadi salah satu bagian
besar dari penyebab cederanya pasien yang sedang dirawat di rumah sakit.
d. Merupakan sistem dan proses yang menghasilkan pengkajian yang akurat dan
berulang dan berkala pada setiap resiko jatuhnya pasien. Hal ini juga
berhubungan dengan pengkajian ulang pola pemberian obat untuk pasien,
dimana nomor dan tipe obat dapat menjadi penyebab langsung meningkatnya
resiko pasien jatuh.
e. Menerapkan tindakan-tindakan preventif untuk mengurangi dan menghilangkan
segala resiko yang telah teridentifikasi.
f. Mengedukasi pasien, keluarga, dan staf menjadi bagian penting dalam upaya
menjaga tingkat kesadaran dan mengurangi resiko pasien jatuh.

POLRI DAERAH JAWA TIMUR

BIDANG KEDOKTERAN DAN KEPOLISIAN
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA KEDIRI

BAB II

TATA LAKSANA

A. Faktor Resiko Yang Sering Menyebabkan Pasien Jatuh adalah:

1. Riwayat jatuh sebelumnya
2. Gangguan kognitif
3. Gangguan keseimbangan, gaya berjalan, dan kekuatan
2
 4. Gangguan moilitas
5. Penyakit neurologi seperti stroke dan parkinson
6. Gangguan muskuluskeletal seperti artritis, penggantian sendi, deformitas
7. Penyakit kronis seperti osteoporosis, penyakit kardiovaskuler, penyakit paru, dan
diabetes
8. Masalah nutrisi
9. Medikamentosa (terutama konsumsi > 4 jenis obat)

B. Etiologi Jatuh
1. Ketidaksengajaan 31% (tiga puluh satu persen)
2. Gangguan gaya berjalan atau keseimbangan 17% (tijuh belas persen)
3. Vertigo 13% (tiga belas persen)
4. Serangan jatuh (drop attack) 10% (sepuluh persen)
5. Gangguan kognitif 4% (empat persen)
6. Hipotensi postural 3% (tiga persen)
7. Gangguan visus 3% (tiga persen)
8. Tidak diketahui 18%(delapan belas persen)

C. Tata Laksana Untuk Pengurangan Resiko Pasien Jatuh Di Rumah Sakit

Bhayangkara Kediri Dengan Menggunakan 3(Tiga) Pengkajian Yang
Diklasifikasikan Berdasarkan Tingkat Usia:
1. Usia anak-anak : kurang dari 3 tahun sampai 14 tahunmenggunakan scoring
HUMTY DUMPTY .
2. Dewasa mulai usia 14 tahun sampai 59 tahun menggunakan scoring MORSE.
3. Usia tua atau geriatri : lebih dari 59 tahun menggunakan ONTARIO/SYDNEY

D. Tata laksana pengkajian resiko jatuh

1. Pengkajian resiko jatuh pada anak-anak dengan scoring Humpty Dumpty
a. Pengkajian resiko jatuh merupakan asesmen awal yang harus dilengkapi saat
pasien masuk rumah sakit.
b. Pengkajian resiko jatuh dilakukan pada pasien:
1) Saat berobat di Instalasi Gawat Darurat (IGD) oleh perawat IGD.
2) Berobat di poliklinik yang memerlukan rawat inap oleh perawat atau bidan,
asisten dokter.
3) Kiriman dokter/bidan luar rumah sakit Bhayangkara Kediri/datang sendiri
langsung dirawat oleh perawat atau bidan ruangan.
4) Yang akan dilakukan tindakan operasi dengan One Day Care oleh perawat
IKO
5) Bayi baru lahir di rumah sakit Bhayangkara Kediri oleh bidan ruangan.
c. Kriteria pelaksana pengkajian resiko jatuh dilakukan oleh perawat/bidan
dengan pendidikan S1/DIV/DIII keperawatan atau kebidanan yang mempunyai
STR dan bekerja minimal 6 bulan di Rumah Sakit Bhayangkara Kediri.
d. Pengkajian awal dilakukan minimal 24jam setelah pasien masuk ruang
perawatan dan pengkajian ulang dilakukan setiap hari dengan mengisi
asesmen ulang di RM 11 yaitu lembar pengkajian jatuh atau serta untuk
evaluasi di status rekam medis pasien/ RM 14 untuk pasien rawat inap.
3
 e. Tingkat risiko :
1) Skor 7-11 : risiko rendah
2) Skor 12 : risiko tinggi
3) Skor minimal :7
4) Skor maksimal : 23
f. Intervensi
1) Bila pada standar resiko rendah (skor 7-11) maka intervensinya sebagai
berikut:
a) Orientasikan ruangan pada pasien dan keluarga
b) Tempatkan pasien pada posisi tempat tidur rendah, dilengkapi
dengan penghalang, roda terkunci.
c) Ciptakan lingkungan atau kamar cukup penerangan dan
pencahayaan.
d) Anjurkan pasien untuk menggunakan alas kaki atau sepatu yang tidak
licin.
e) Nilai kemampuan untuk ke kamar mandi dan beri bantuan bila
dibutuhkan
f) Menempatkan pasien di dekat kantor perawatan dengan penerangan
yang cukup
g) Ciptakan lingkungan yang bebas dari peralatan yang mengandung
risiko
h) Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga
2) Bila pada standar risiko tinggi (skor 12) maka intervensinya sebagai
berikut:
a) Pakaikan tanda risiko jatuh berupa gelang berwarna kuning
b) Lakukan intervensi jatuh sesuai dengan risiko jatuh rendah
c) Lakukan observasi pasien minimal 2 jam
d) Temani pasien pada saat mobilisasi
e) Tempatkan pasien pada tempat tidur yang disesuaikan dengan
perkembangan pasien
f) Tempatkan pasien yang memerlukan perhatian di dekat kantor
perawat
g) Pastikan pintu kamar tidak terkunci setiap saat
h) Tempatkan pasien pada posisi tempat tidur rendah, dilengkapi dengan
penghalang tempat tidur, roda terkunci
i) Dokumentasikan semua kegiatan yang dilakukan pada pasien
j) Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga

Pemasangan gelang risiko jatuh berwarna kuning apabila pengkajian standar

resiko tinggi skor 12.

2. Pengkajian resiko jatuh pada dewasa dengan skoring Morse Fall Scale
a. Pengkajian resiko jatuh merupakan asesmen awal yang harus dilengkapi saat
pasien masuk rumah sakit
b. Pengkajian resiko jatuh dilakukan pada pasien:
1) Saat sedang berobat di instalasi gawat darurat (IGD) oleh perawat IGD.
4
 2) Berobat di piliklinik yang memerlukan rawat inap oleh perawat atau bidan,
asisten dokter.
3) Kiriman dokter/bidan luar rumah sakit Bhayangkara atau datang sendiri
yang langsung rawat inap oleh perawat atau bidan ruangan.
4) Yang akan dilakukan tindakan operasi dengan One Day Care oleh perawat
IKO.
5) Bayi baru lahir di Rumah Sakit Bhayangkara oleh bidan ruangan.
c. Kriteria pelaksana pengkajian risiko jatuh dilakukan oleh perawat/bidan
dengan pendidikan S 1/D IV/D III keperawatan atau kebidanan yang memiliki
STR dan bekerja minimal 6 bulan di Rumah Sakit Bhayangkara Kediri.
d. Pengkajian awal dilakukan maksimal 24jam setelah pasien masuk ruang
perawatan dan pengkajian ulang dilakukan setiap haridengan mengisi
asesmen ulang di RM 11 yaitu lembar pengkajian jatuh, serta untuk evaluasi di
status rekam medis pasien/ RM 14 untuk pasien rawat inap.
e. Tingkat risiko:
1) Skoring 0-24 (risiko rendah)
2) Skoring 25-44 (risiko sedang)
3) 45 (risiko tinggi)
f. Intervensi pencegahan risiko jatuh pada pasien dewasa, sebagai berikut:
1) Dengan skoring 0-24 (resiko rendah):
a) Melaksanakan intervensi resiko rendah untuk semua pasien yang
masuk di rumah sakit.
b) Orientasikan pasien dengan lingkungan dan rutinitas rumah sakit,
menunjukkan lokasi kamar mandi, menunjukkan tentang lokasi dan
cara menggunakan bel dan cara memanggil perawat.
c) Anjurkan pasien untuk meminta bantuan sebelum pasien turun.
d) Secara verbal menginformasikan kepada pasien dan keluarga tentang
intervensi pencegahan resiko jatuh.
e) Pada laporan pergantian sift mengkomunikasikan pasien yang beresiko
jatuh kepada perawat sift berikutnya.
f) Berkolaborasi dengan anggota tim multidisiplin dalam perencanaan
perawatan.
g) Tim kesehatan harus menyesuaikan pada pasien khusus, intervensi
tidaklah cukup untuk menulis resiko jatuh.
h) Membantu kebutuhan pasien dalam BAK dan BAB.
i) Diskusikan dengan pasien kebutuhan yang masih diperlukan.
j) Menyediakan tempat untuk BAK dan BAB di samping tempat tidur
pasien.
k) Pantau efek obat yang dapat mempengaruhi tingkat kesadaran,
kemampuan berjalan dan pasien saat membuat rencana keperawatan.
l) Memberikan lingkungan yang aman dan nyaman yaitu memberikan
posisi bed yang rendah dengan rem dan roda terkunci serta ada pagar
disampingnya.
5
 m) Naskas atau meja pasien diletakkan di dekat pasien agar barang-
barang yang dibutuhkan bisa terjangkau.
n) Peralatan dan furniture yang tidak perlu di dalam kamar pasien dan
sekitarnya harus disingkirkan.
o) Pastikan jalur ke kamar mandi pasien bebas dan terang.
p) Pertimbangkan untuk menempatkan pasien di tempat tidur yang dekat
dengan kamar mandi.
q) Gunakan cahaya malam yang sesuai.
r) Sediakan alas kaki pasien yang tidak slip dan tidak licin.
s) Jangan tinggalkan pasien tanpa pengawasan pada saat menerima
pelayanan kesehatan.
2) Dengan skoring 25-44 (resiko sedang)
a) Orientasikan pasien dengan lingkungan dan rutinitas rumah sakit,
menunjukkan lokasi kamar mandi, menunjukkan tentang lokasi dan
cara menggunakan bel dan cara memanggil perawat.
b) Anjurkan pasien untuk meminta bantuan sebelum pasien turun.
c) Secara verbal menginformasikan kepada pasien dan keluarga tentang
intervensi pencegahan resiko jatuh.
d) Pada laporan pergantian sift mengkomunikasikan pasien yang beresiko
jatuh kepada perawat sift berikutnya.
e) Berkolaborasi dengan anggota tim multidisiplin dalam perencanaan
perawatan.
f) Tim kesehatan harus menyesuaikan pada pasien khusus, intervensi
tidaklah cukup untuk menulis resiko jatuh.
g) Memberikan kenyamanan kepada pasien setiap 2 jam, meliputi
perubahan posisi, BAK atau BAB, kebutuhan makanan dan minuman,
serta memastikan kondisi pasien dalam keadaan hangat dan kering.
h) Membantu kebutuhan pasien dalam BAK dan BAB.
i) Diskusikan dengan pasien kebutuhan yang masih diperlukan.
j) Mengevaluasi obat yang bisa atau kemungkinan menimbulkan efek
samping.
k) Pantau efek obat yang dapat mempengaruhi tingkat kesadaran,
kemampuan berjalan dan eliminasi pasien saat membuat rencanaan
keperawatan.
l) Memberikan lingkungan yang nyaman dan aman yaitu memberikan
posisi bed yang rendah dengan rem pada roda terkunci, serta ada
pagar disampingnya.
m) Naskas atau meja pasien diletakkan di dekat pasien agar barang-
barang yang dibutuhkan bisa terjangkau.
n) Peralatan dan furniture yang tidak perlu di dalam kamar pasien dan
sekitarnya harus disingkirkan.
o) Pastikan jalur ke kamar mandi bebas dan terang.

6
 p) Pertimbangkan untuk menempatkan pasien di tempat tidur yang dekat
dengan kamar mandi.
q) Gunakan cahaya malam yang sesuai.
r) Sediakan alas kaki pasien yang anti slip atau tidak licin.
s) Jangan tinggalkan pasien tanpa pengawasan pada saat menerima
pelayanan kesehatan.
3) Dengan skoring 45 (resiko tinggi)
a) Orientasikan pasien dengan lingkungan dan rutinitas rumah sakit,
menunjukkan lokasi kamar mandi, menunjukkan tentang lokasi dan
cara menggunakan bel dan cara memanggil perawat.
b) Anjurkan pasien untuk meminta bantuan sebelum pasien turun.
c) Secara verbal menginformasikan kepada pasien dan keluarga tentang
intervensi pencegahan resiko jatuh.
d) Pada laporan pergantian sift mengkomunikasikan pasien yang beresiko
jatuh kepada perawat sift berikutnya.
e) Berkolaborasi dengan anggota tim multidisiplin dalam perencanaan
perawatan.
f) Tim kesehatan harus menyesuaikan pada pasien khusus, intervensi
tidaklah cukup untuk menulis resiko jatuh.
g) Memberikan kenyamanan kepada pasien setiap 2 jam, meliputi
perubahan posisi, BAK atau BAB, kebutuhan makanan dan minuman,
serta memastikan kondisi pasien dalam keadaan hangat dan kering.
h) Membantu kebutuhan pasien dalam BAK dan BAB.
i) Diskusikan dengan pasien kebutuhan yang masih diperlukan.
j) Menyediakan tempat untuk BAK dan BAB di samping tempat tidur
pasien dan mudah dijankau.
k) BAB dan BAK dilakukan di tempat tidur pasien.
l) Mengevaluasi obat yang bisa atau kemungkinan menimbulkan efek
samping.
m) Pantau efek obat yang dapat mempengaruhi tingkat kesadaran,
kemampuan berjalan dan eliminasi pasien saat membuat rencanaan
keperawatan.
n) Adanya tinjauan farmasi klinik untuk mengevaluasi rejimen atau
penatalaksanaan obat dalam membantu mengurangi resiko jatuh.
o) Memberikan lingkungan yang nyaman dan aman yaitu memberikan
posisi bed yang rendah dengan rem pada roda terkunci, serta ada
pagar disampingnya.
p) Naskas atau meja pasien diletakkan di dekat pasien agar barang-
barang yang dibutuhkan bisa terjangkau.
q) Peralatan dan furniture yang tidak perlu di dalam kamar pasien dan
sekitarnya harus disingkirkan.
r) Gunakan cahaya malam yang sesuai.
s) Sediakan alas kaki pasien yang tidak slip dan tidak licin.
7
 t) Jangan tinggalkan pasien tanpa pengawasan pada saat menerima
pelayanan kesehatan.
u) Pertimbangkan untuk menempatkan pasien di ruangan dekat kantor
perawat, untuk pengamatan dekat atau observasi ketat, terutama pada
24-48 jam pertama masuk rumah sakit (MRS).
v) Pastikan bel pasien dalam kondisi baik dan selalu siap untuk
menginformasikan pada sift berikutnya bilamana pasien sering
menekan bel pada sift sebelumnya.
w) Jika memungkinkan, pertimbangkan untuk menggunakan perangkat
perlindungan seperti : pelindung pinggul (korset), bantal atau guling
atau kasur di samping tempat tidur atau sebuah tempat tidur rendah.
x) Jika intervensi resiko pencegahan resiko jatuh telah dimulai dan tidak
berhasil, gunakan restrein.

Pemasangan tanda resiko jatuh berwarna kuning mulai dari pengkajian

standar resiko sedang skor 25-44 sampai dengan tinggi skor 45.

3. Pengkajian resiko jatuh pada geriatri dengan skoring Ontario atau Sydney
Skoring
a. Pengkajian resiko jatuh merupakan asesmen awal yang harus dilengkapi saat
pasien masuk rumah sakit
b. Pengkajian resiko jatuh dilakukan pada pasien:
1) Saat sedang berobat di instalasi gawat darurat (IGD) oleh perawat IGD.
2) Berobat di piliklinik yang memerlukan rawat inap oleh perawat atau bidan,
asisten dokter.
3) Kiriman dokter/bidan luar rumah sakit Bhayangkara atau datang sendiri
yang langsung rawat inap oleh perawat atau bidan ruangan.
4) Yang akan dilakukan tindakan operasi dengan One Day Care oleh
perawat IKO.
5) Bayi baru lahir di Rumah Sakit Bhayangkara oleh bidan ruangan.
c. Kriteria pelaksana pengkajian risiko jatuh dilakukan oleh perawat/bidan
dengan pendidikan S 1/D IV/D III keperawatan atau kebidanan yang memiliki
STR dan bekerja minimal 6 bulan di Rumah Sakit Bhayangkara Kediri.
d. Pengkajian awal dilakukan maksimal 24jam setelah pasien masuk ruang
perawatan dan pengkajian ulang dilakukan setiap haridengan mengisi
asesmen ulang di RM 11 yaitu lembar pengkajian jatuh, serta untuk evaluasi di
status rekam medis pasien/ RM 14 untuk pasien rawat inap.
e. Tingkat resiko:
1) Skoring 0-5 (resiko rendah)
2) Skoring 6-16 (resiko sedang)
3) Skoring 17-30 (resiko tinggi)
f. Intervensi resiko jatuh pada geriatri sebagai berikut:
1) Dengan skoring 0-5 resiko rendah
8
 a) Melaksanakan intervensi resiko rendah untuk semua pasien yang
masuk di rumah sakit
b) Orientasikan pasien dengan lingkungan dan rutinitas rumah sakit,
menunjukkan lokasi kamar mandi, menunjukkan tentang lokasi dan
cara menggunakan bel dan cara memanggil perawat.
c) Anjurkan pasien untuk meminta bantuan sebelum pasien turun.
d) Secara verbal menginformasikan kepada pasien dan keluarga tentang
intervensi pencegahan resiko jatuh.
e) Pada laporan pergantian sift mengkomunikasikan pasien yang beresiko
jatuh kepada perawat sift berikutnya.
f) Berkolaborasi dengan anggota tim multidisiplin dalam perencanaan
perawatan.
g) Tim kesehatan harus menyesuaikan pada pasien khusus, intervensi
tidaklah cukup untuk menulis resiko jatuh.
h) Membantu kebutuhan pasien dalam BAK dan BAB.
i) Diskusikan dengan pasien kebutuhan yang masih diperlukan.
j) Menyediakan tempat untuk BAK dan BAB di samping tempat tidur
pasien dan mudah dijangkau.
k) Urinal atau pispot harus mudah dijangkau.
l) Mengevaluasi obat yang bisa atau kemungkinan menimbulkan efek
samping.
m) Pantau efek obat yang dapat mempengaruhi tingkat kesadaran,
kemampuan berjalan dan eliminasi pasien saat membuat rencanaan
keperawatan.
n) Memberikan lingkungan yang nyaman dan aman yaitu memberikan
posisi bed yang rendah dengan rem pada roda terkunci, serta ada
pagar disampingnya.
o) Naskas atau meja pasien diletakkan di dekat pasien agar barang-
barang yang dibutuhkan bisa terjangkau.
p) Peralatan dan furniture yang tidak perlu di dalam kamar pasien dan
sekitarnya harus disingkirkan.
q) Pastikan jalur ke kamar mandi bebas dan terang.
r) Pertimbangkan untuk menempatkan pasien di tempat tidur yang dekat
dengan kamar mandi.
s) Sediakan alas kaki pasien yang tidak slip dan tidak licin.
2) Skoring 6-16 resiko sedang
a) Orientasikan pasien dengan lingkungan dan rutinitas rumah sakit,
menunjukkan lokasi kamar mandi, menunjukkan tentang lokasi dan
cara menggunakan bel dan cara memanggil perawat.
b) Anjurkan pasien untuk meminta bantuan sebelum pasien turun.
c) Secara verbal menginformasikan kepada pasien dan keluarga tentang
intervensi pencegahan resiko jatuh.

9
 d) Pada laporan pergantian sift mengkomunikasikan pasien yang beresiko
jatuh kepada perawat sift berikutnya.
e) Berkolaborasi dengan anggota tim multidisiplin dalam perencanaan
perawatan.
f) Tim kesehatan harus menyesuaikan pada pasien khusus, intervensi
tidaklah cukup untuk menulis resiko jatuh.
g) Memberikan kenyamanan kepada pasien setiap 2 jam, meliputi
perubahan posisi, BAK atau BAB, kebutuhan makanan dan minuman,
serta memastikan kondisi pasien dalam keadaan hangat dan kering.
h) Membantu kebutuhan pasien dalam BAK dan BAB.
i) Diskusikan dengan pasien kebutuhan yang masih diperlukan.
j) Mengevaluasi obat yang bisa atau kemungkinan menimbulkan efek
samping.
k) Pantau efek obat yang dapat mempengaruhi tingkat kesadaran,
kemampuan berjalan dan eliminasi pasien saat membuat rencanaan
keperawatan.
l) Memberikan lingkungan yang nyaman dan aman yaitu memberikan
posisi bed yang rendah dengan rem pada roda terkunci, serta ada
pagar disampingnya.
m) Naskas atau meja pasien diletakkan di dekat pasien agar barang-
barang yang dibutuhkan bisa terjangkau.
n) Peralatan dan furniture yang tidak perlu di dalam kamar pasien dan
sekitarnya harus disingkirkan.
o) Pastikan jalur ke kamar mandi bebas dan terang.
p) Pertimbangkan untuk menempatkan pasien di tempat tidur yang dekat
dengan kamar mandi.
q) Gunakan cahaya malam yang sesuai.
r) Sediakan alas kaki pasien yang tidak slip dan tidak licin.
s) Jangan tinggalkan pasien tanpa pengawasan pada saat menerima
pelayanan kesehatan.
3) Dengan skoring 17-30 resiko tinggi
a) Orientasikan pasien dengan lingkungan dan rutinitas rumah sakit,
menunjukkan lokasi kamar mandi, menunjukkan tentang lokasi dan
cara menggunakan bel dan cara memanggil perawat.
b) Anjurkan pasien untuk meminta bantuan sebelum pasien turun.
c) Secara verbal menginformasikan kepada pasien dan keluarga tentang
intervensi pencegahan resiko jatuh.
d) Pada laporan pergantian sift mengkomunikasikan pasien yang beresiko
jatuh kepada perawat sift berikutnya.
e) Berkolaborasi dengan anggota tim multidisiplin dalam perencanaan
perawatan.

10
 f) Tim kesehatan harus menyesuaikan pada pasien khusus, intervensi
tidaklah cukup untuk menulis resiko jatuh.
g) Memberikan kenyamanan kepada pasien setiap 2 jam, meliputi
perubahan posisi, BAK atau BAB, kebutuhan makanan dan minuman,
serta memastikan kondisi pasien dalam keadaan hangat dan kering.
h) Membantu kebutuhan pasien dalam BAK dan BAB.
i) Diskusikan dengan pasien kebutuhan yang masih diperlukan.
j) Menyediakan tempat untuk BAK dan BAB di samping tempat tidur
pasien dan mudah dijangkau.
k) Mengevaluasi obat yang bisa atau kemungkinan menimbulkan efek
samping.
l) Pantau efek obat yang dapat mempengaruhi tingkat kesadaran,
kemampuan berjalan dan eliminasi pasien saat membuat rencanaan
keperawatan.
m) Adanya tinjauan farmasi klinik untuk mengevaluasi rejimen atau
penatalaksanaan obat dalam membantu mengurangi resiko jatuh.
n) Memberikan lingkungan yang nyaman dan aman yaitu memberikan
posisi bed yang rendah dengan rem pada roda terkunci, serta ada
pagar disampingnya.
o) Naskas atau meja pasien diletakkan di dekat pasien agar barang-
barang yang dibutuhkan bisa terjangkau.
p) Peralatan dan furniture yang tidak perlu di dalam kamar pasien dan
sekitarnya harus disingkirkan.
q) Gunakan cahaya malam yang sesuai.
r) Sediakan alas kaki pasien yang tidak slip dan tidak licin.
s) Jangan tinggalkan pasien tanpa pengawasan pada saat menerima
pelayanan kesehatan.
t) Pertimbangkan untuk menempatkan pasien di ruangan dekat kantor
perawat, untuk pengamatan dekat atau observasi ketat, terutama pada
24-48 jam pertama masuk rumah sakit (MRS).
u) Pastikan bel pasien dalam kondisi baik dan selalu siap untuk
menginformasikan pada sift berikutnya bilamana pasien sering
menekan bel pada sift sebelumnya.
v) Jika memungkinkan, pertimbangkan untuk menggunakan perangkat
perlindungan seperti : pelindung pinggul (korset), bantal atau guling
atau kasur di samping tempat tidur atau sebuah tempat tidur rendah.
w) Jika intervensi resiko pencegahan resiko jatuh telah dimulai dan tidak
berhasil, gunakan restrein.

Pemasangan tanda resiko jatuh berwarna kuning mulai dari pengkajian

standar resiko sedang skor 6-16 sampai dengan tinggi skor 17-30.

11
E. Tatalaksana Pemasangan Tanda Resiko Jatuh adalah sebagai berikut:
1. Ketahui bahwa pasien mengalami resiko jatuh melalui pengkajian resiko jatuh pada
anak-anak dengan menggunakan Scoring Humpty Dumpty, gelang berwarna
kuning dipasang pada resiko tinggi.
2. Pada dewasa menggunakan Scoring Morse Fall Risk, gelang berwarna kuning
dipasang pada resiko sedang.
3. Pada geriatri menggunakan Scoring Ontario Sydney, gelang berwarna kuning
dipasang pada resiko sedang.
4. Pasang tanda resiko jatuh dengan gelang warna kuning pada pergelangan tangan
pasien.
5. Yang melakukan pengkajian adalah perawat di instalasi rawat inap setelah pasien
tiba di ruang perawatan rawat inap dengan batas waktu satu kali 24 jam.
6. Pemasangan gelang pasien resiko jatuh dipasang oleh perawat yang melakukan
pengkajian pada pasien tersebut.

Prosedur pemasangan tanda pasien resiko jatuh adalah sebagai berikut:

1. Perawat memberi salam sesuai dengan waktu pasien dikaji pertama kali
mengalami resiko jatuh (pagi atau siang atau malam)
2. Perawat memperkenalkan diri : nama, unit kerja.
3. Perawat menjelaskan maksud dan tujuan pemasangan tanda resiko jatuh sesuai
dengan standar prosedur operasional, misalnya; untuk keselamatan
bapak/ibu/anak, saya akan memasang tanda pengenal yang berupa
gelangberwarna kuning ini pada pergelangan tangan dimana dipasang gelang
identitas bapak/ibu/anak. Tujuannya adalah untuk memastikan bahwa
bapak/ibu/anak ini benar memiliki resiko jatuh cukup tinggi, dan untuk
mengingatkan kami selalu waspada pada kondisi bapak/ibu/anak dalam
memberikan pelayanan dan pengobatan kepada bapak/ibu/anak selama berada di
ruang rawat inap.
4. Prosedur konfirmasi: konfirmasi ulang kepada perawat, pasien dan keluarga
dilakukan pada setiap sift tentang kondisi pasien.
5. Ucapkan terimakasih atas pengertian dan kerjasamanya.

F. Upaya Pencegahan Pasien Jatuh Melalui Modifikasi Faktor Lingkungan antara

lain:
1. Pemasangan tanda peringatan lantai basah.
2. Pemasangan pegangan tangan pada dinding kamar mandi.

12
 POLRI DAERAH JAWA TIMUR
BIDANG KEDOKTERAN DAN KEPOLISIAN
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA KEDIRI

BAB III

DOKUMENTASI

Untuk pendokumentasian pada pasien yang dengan resiko jatuh tercatat pada:

1. Pengkajian pasien jatuh didokumentasikan pada lembar pengkajian asesmen

pasien sesuai dengan usia (RM 11)
2. Bila pasien mengalami jatuh, pendokumentasiannya ada di RM 3 yaitu catatan
pelayanan, apabila masuk di diagnosa perawatan pendokumentasiannya ada di RM
12 dan evaluasi dicatat di catatan perkembangan (RM 14).
3. Format sensus harian patient safety.
4. Bila ada kejadian pasien jatuh dilaporkan dan didokumentasikan pada lembar
insiden dan dibuatkan investigasi.

13
 POLRI DAERAH JAWA TIMUR
BIDANG KEDOKTERAN DAN KEPOLISIAN
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA KEDIRI

BAB IV

PENUTUP

Panduan ini disusun untuk menjadi acuan pelaksanaan pengurangan resiko pasien
jatuh sesuai prosedur Rumah Sakit Bhayangkara Kediri. Tentunya masih banyak
kekurangan dan kelemahan dalam pembuatan panduan ini, karena terbatasnya
pengetahuan dan kurangnya rujukan atau referensi.

Tim penyusun banyak berharap para pembaca memberikan kritik dan saran yang
membangun kepada tim penyusun demi kesempurnaan panduan dikesempatan
berikutnya. Semoga panduan ini berguna bagi tim pelaksana pengurangan resiko pasien
jatuh di Rumah Sakit Bhayangkara Kediri pada khususnya juga untuk para pembaca pada
umumnya.

14
 Asesmen / Pengkajian Resiko Pasien Jatuh

1. Pada Pasien Dewasa

Morse Fall Scale = Total

15
Intervensi Pencegahan Resiko Jatuh Morse Fall Risk

Nilai : 0-24 25-44 45

Intervensi : resiko .... (resiko (resiko (Resiko
rendah) sedang) tnggi)
1. Semua pasien yang MRS ya tidak Tidak
Melaksanakan intervensi resiko rendah
untuk semua pasien di rumah sakit.
2. Komunikasi ya ya ya
Orientasikan pasien dengan lingkungan dan
rutinitas
a. Sangat penting untukmenunjukkan lokasi
kamar mandi
b. Jika pasien bingung, orientasi adalah
proses yang berkelanjutan.
c. Nursing call bel panggilan untuk perawat
dapat dijangkau, terlihat, dan
diinformasikan tentang lokasi dan cara
menggunakannya pada pasien.
d. Anjurkan pasien untuk meminta bantuan
sebelum turun dari tempat tidur.
Pendidikan pasien / keluarga ya Ya ya
a. Secara verbal menginformasikan pasien
dan keluarga tentang intervensi
pencegahan jatuh
Laporan pergantian sift ya ya Ya
a. Mengkomunikasikan pasien yang
beresiko jatuh
Rencana perawatan ya ya Ya
a. Berkolaborasi dengan anggota tim
multidisiplin dalam perencanaan
perawatan.
b. Tim kesehatan harus menyesuaikan
pada pasien khusus, intervensi tidaklah
cukup untuk menuliskan resiko jatuh.
Pasang tulisan/tanda di pintu masuk ke Bila perlu ya Ya
kamar/ meja pasien (resiko jatuh).
Memberikan kenyamanan pada pasien Bila perlu ya ya
setiap 2 jam, meliputi perubahan posisi,
BAK/BAB, kebutuhan makanan dan
minuman, serta memastikan kondisi pasien
dalam keadaan hangat dan kering.
3. Toileting ya ya ya
Membantu kebutuhan pasien dalam
BAK&BAB
Mendiskusikan dengan pasien kebutuhan ya ya Ya
yang masih diperlukan
Menyediakan tempat untuk BAK & BAB di Bila perlu Bila Ya

16
 samping tempat tidur pasien. perlu
Urinal atau pispot harus mudah dijangkau. Bila perlu Bila ya
perlu
4. Mengobati ya ya ya
Mengevaluasi obat yang bisa atau
kemungkinan menimbulkan efek samping.

Pantau efek obat yang dapat mempengaruhi ya ya Ya

tingkat kesadaran, kemampuan berjalan dan
eliminasi pasien saat membuat rencanaan
keperawatan.
Adanya tinjauan farmasi klinik untuk Bila perlu ya ya
mengevaluasi rejimen atau
penatalaksanaan obat dalam membantu
mengurangi resiko jatuh.
5. Lingkungan ya ya ya
Bed / tempat tidur
a. Posisi bed yang rendah dengan rem
pada roda terkunci.
Nahkas/ meja pasien ya ya Ya
a. Ada di dekat pasien agar barang-barang
yang dibutuhkan bisa terjangkau.
Peralatan dan furniture yang tidak perlu Ya ya ya
dalam kamar pasien dan sekitarnya harus
disingkirkan.
a. Pastikan jalur ke kamar mandi bebas
dari hambatan dan terang.
b. Pertimbangkan untuk menempatkan
pasien di tempat tidur yang dekat
dengan kamar mandi.
Gunakan cahaya yang sesuai Bila perlu ya Ya
6. Keselamatan Ya ya Ya
Alas kaki anti slip (tidak licin)
Jangan tinggalkan pasien tanpa Bila perlu ya ya
pengawasan pada saat menerima
pelayanan kesehatan.
Pertimbangkan untuk menempatkan pasien Bila perlu Bila ya
di ruangan dekat kantor perawat, untuk perlu
pengamatan dekat atau observasi ketat,
terutama pada 24-48 jam pertama masuk
rumah sakit (MRS).
Pastikan bel pasien dalam kondisi baik dan Bila perlu Bila ya
selalu siap perlu
Menginformasikan pada sift berikutnya
bilamana pasien sering menekan bel pada
sift sebelumnya.
Jika memungkinkan, pertimbangkan untuk Bila perlu Bila ya
menggunakan perangkat perlindungan perlu
17
 seperti : pelindung pinggul (korset), bantal
atau guling atau kasur di samping tempat
tidur atau sebuah tempat tidur rendah.
Jika intervensi resiko pencegahan resiko Bila perlu Bila ya
jatuh telah dimulai dan tidak berhasil, perlu
gunakan restrein.

2. Pada anak-anak menggunakan penilaian Humpty Dumpty

SKALA RESIKO JATUH HUPTY DUMPTY UNTUK PEDIATRI

Parameter Kriteria Nilai Skore

Usia o < 3 tahun 4
o 3-7 tahun 3
o 7-13 tahun 2
o 13 tahun 1
Jenis kelamin o Laki-laki 2
o Perempuan 1
Diagnosa o Diagnosis neurologi 4
o Perubahan oksigenasi 3
(diagnosis respiratorik,
dehidrasi, anemia,
anoreksia, sinkop, pusing,
dsb) 2
o Gangguan perilaku/psikiatri 1
o Diagnosis lainnya
Gangguan kognitif o Tidak menyadari 3
keterbatasan dirinya
o Lupa akan adanya 2
keterbatasan 1
o Orientasi baik terhadap diri
sendiri
Faktor lingkungan o Riwayat jatuh / bayi 4
diletakkan di tempat tidur
dewasa 3
o Pasien menggunakan alat
bantu/ bayi diletakkan di
tempat tidur bayi/perabot
rumah 2
o Pasien diletakkan ditempat
tidur 1
o Area di luar rumah sakit
Respon terhadap:
1. Pembedahan/sedasi/anest o Dalam 24 jam 3
esi o Dalam 48 jam 2
o > 48 jam atau tidak 1
18
 menjalani
pembedahan/sedasi/anestes
i 3
2. Penggunaan
medikamentosa o Penggunaan multiple:
sedatif, obat hipnosis,
barbiturat, fenotiazin, 2
pencahar, diuretik,
antidepresan, narkose 1
o Penggunaan salah satu obat
diatas
o Penggunaan medikasi
lainnya / tidak ada medikasi
Skor asesmen resiko jatuh: (skor minimum 7, skor maksimum 23)

Skor 7-11 : resiko rendah

Skor 12 : resiko tinggi

3. Pada geriatri (usia 60 tahun) menggunakan penilaian Ontario Modifyied Stratify/

Sydney Scoring

Keterangan
Parameter Skrining Jawaban Skor
Nilai
Riwayat Apakah pasien datang ke rumah Ya/tidak Salah satu
jatuh sakit karena jatuh? jawaban
Jika tidak, apakah megalami jatuh Ya/tidak ya= 6
dalam 2 bulan terakhir ini?
Status Apakah pasien delirium? (tidak Ya/tidak Salah satu
mental dapat membuat keputusan, pola jawaban
pikir tidak terorganisir, gangguan ya=14
daya ingat)
Apakah pasien disorientasi (salah Ya/tidak
menyebutkan waktu, tempat, atau
orang?
Apakah pasien mengalami agitasi? Ya/tidak
(ketakutan, gelisah, dan cemas)
Penglihatan Apakah pasien memakai kacamata? Ya/tidak Salah satu
Apakah pasien mengeluh adanya Ya/tidak jawaban
penglihatan buram? ya=1
Apakah pasien mengalami Ya/tidak
glaukoma, katarak, atau degenerasi
makula?
Kebiasaan Apakah terdapat perubahan perilaku Ya/tidak Ya = 2
berkemih berkemih? (frejuensi, urgensi,
inkontinensia, nokturia)
Transfer Mandiri (boleh menggunakan alat 0 Jimlahkan
(dari tempat bantu jalan) nilai transfer

19
tidur ke Memerlukan sedikit bantuan 1 dan
kursi dan (1orang)/ dalam pengawasan mobilitas.
kembali ke Memerlukan bantuan yang nyata (2 2 Jika nilai
tempat orang) totao 0-3,
tidur) Tidak dapat duduk dengan 3 maka
seimbang, perlu bantuan total skor=0. Jika
Mobilitas Mandiri (boleh menggunakan alat 0 nilai total 4-
bantu jalan) 6, maka
Berjalan dengan bantuan 1 orang 1
skor = 7
(verbal / fisik)
Menggunakan kursi roda 2
Imobilisasi 3
Total
Keterangan skor : 0-5 = resiko rendah
6-16 = resiko sedang
17-30 = resiko tinggi
DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, Lynda Juall. 2000. Aplikasi Pada Praktek Klinis. Diagnosa Keperawatan, edisi
keenam. Jakarta: EGC

Republik Indonesia. 2008. Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Patient
Safety). Jakarta: Departemen Kesehatan Republik Indonesia

Republik Indonesia. 1998. Petunjuk Pelaksanaan Indikator Mutu Pelayanan Rumah Sakit.
Jakarta: Direktur Jendra Layanan Medis

Trisnohadi HB. 1996. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I edisi ketiga. Jakarta: Balai
Penerbit FKUI

Trisnihadi HB. 2000. Prosiding SimposiumPenatalaksanaan Kedaruratan di Bidang

Penyakit Dalam. Jakarta: Pusat Informasi dan Penerbit Bagian Ilmu Penyakit
Dalam FKUI

20