La hemorragia es la salida de la sangre desde el aparato circulatorio, provocada por la ruptura de vasos

sanguneos como venas, arterias y capilares. Es una situacin que provoca una prdida de sangre, y puede
ser interna o externa. Interna es la ruptura de algn vaso sanguneo en el interior del cuerpo; externa es la
hemorragia producida por ruptura de vasos sanguneos a travs de la piel, este tipo de hemorragias es
producida frecuentemente por heridas abiertas.

HEMORRAGIA DIGESTIVA

ALTA: se origina por encima del ligamento de Treitz (tejido conectivo que se extiende desde la arteria
celiaca y pilar derecho del diafragma hasta la flexura duodenoyeyunal) y corresponde al sangrado de
esfago, estmago o duodeno, las lceras del estmago o de duodeno se denominan lceras ppticas y
son las responsables del sangrado del +60% de los casos.

-varicosa: denota formacin de vrices esofgicas o gstricas por presencia de HTP en el paciente cirrtico.
Empeora el pronstico y aumenta la morbimortalidad.

-no varicosa

Se puede manifestar como: hematemesis (vmito con sangre) y melena (eliminacin de material fecal de
color negro y olor ftido debido a la transformacin de la HB por las bacterias colnicas, en general es alto
porque requiere que la sangre pase un tiempo en el tracto gastrointestinal para poder ser degradada por
las bacterias y por lo menos un vol de 50ml; ser baja si hay trnsito intestinal disminuido)

BAJA: se origina por debajo del ligamento de Treitz y corresponde al sangrado del intestino delgado, el
colon, recto o ano.

Se puede manifestar como: hematoquecia (deposicin de heces sanguinolentas o sangre pura; ser alto si
el vol es mayor a 1000ml y el trnsito intestinal es rpido.

En general la hemorragia digestiva se manifiesta con anemia ferropnica.

ETIOLOGIA DE HEMORRAGIA ALTA

PATOLOGIA ETIOLOGIA CLINICA SEMIOLOGIA

ULCERA PEPTICA AINES, Dolor epigstrico, Anamnesis
Helicobacter pylori, acidez, pirosis, Palpacin dolorosa
tabaco, estrs reflujo en epigastrio
gastroesofgico,
nuseas, vmitos
Gastritis Helicobacter pylori, Asintomticos
AINES, Dispepsia,
autoinmune, nuseas, dolor
alcohol epigstrico urente,
acidez, reflujo
gastroesofgico
Vrices esofgicas HTP, cirrosis de Hematemesis,
Laennec melena
Esofagitis Reflujo g-e, Dispepsia, disfagia,
candida, cmv, pirosis, odinofagia
herpes
S. Mallory Weiss Hbitos Vomitos a
alcohlicos, repeticin
desrdenes
alimenticios
1-. lcera pptica: conjunto de signos y sntomas producidos por una prdida de sustancias de la pared
gstrica que rebasa la membrana mucosa y torna la pared accesible al cido clorhdrico y reflujo alcalino.

-Fisiopatologa: el estmago conserva la integridad de la mucosa frente al cido clorhdrico y la pepsina por
diferentes mecanismos fisiolgicos: barrera mucosa gstrica (lamina epitelial, produccin de moco y
secrecin de bicarbonato) adems de flujo sanguneo local y secrecin de prostaglandinas PGE2. Entre el
estmago (pH 1-2) y la sangre (pH 7,4) existe una diferencia de acidez y en condiciones fisiolgicas este
gradiente es mantenido por la mucosa que se opone al paso de H+ del estmago a la circulacin y de Na
de la circulacin al estmago. El moco y el bicarbonato forman una capa viscosa protectora de las clulas
epiteliales. Cuando se alteran los mecanismos de defensa el cido y la pepsina agreden la mucosa y se
genera la enfermedad ulcerosa.

2-. Gastritis: inflamacin de la mucosa gstrica que desde el punto de vista histolgico est asociado con
un aumento de las clulas infamatorias de la mucosa. Se clasifica en: erosiva (hemorrgica) y no erosiva
de las glndulas fndicas (tipo A), superficial (tipo B) en el antro y pangastritis (tipo AB) en antro y cuerpo.

3-. Varices esofgicas: dilataciones venosas patolgicas en la submucosa del esfago que se producen
habitualmente en pacientes con hipertensin portal. El sangrado digestivo por varices suele ser masivo y,
cuando ocurre, es potencialmente mortal.

4-. El sndrome o desgarro de Mallory-Weiss se refiere a laceraciones en la membrana mucosa del esfago,
normalmente causados por hacer fuertes y prolongados esfuerzos para vomitar o toser. Puede aparecer
con cierta frecuencia en el punto de unin entre el esfago y el estmago y puede acompaarse de
sangrado.

ANAMNESIS
-Uso de AINES, glucocorticoides e inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS)
-Pirosis o dolor epigstrico gastritis o ulcera gastoduodenal
-Abuso de alcohol varices esofgicas
-Antecedentes patolgicos (hepatopata crnica no alcohlica, insuficiencia renal crnica,
neoplasia diseminada, alteraciones de la coagulacin)

EXAMEN FISICO
Vol intravascular perdido
Valorar la volemia mediante ortostatismo:
-pedir al paciente que se coloque en posicin supina
-esperar 2 min
-medir FC y TA
-pedir al paciente que se ponga de pie
-realizar mismas mediciones en min 1,3 y 5
Para la hipotensin ortosttica se deben consierar:
-descenso de 20+mmHG de TA sistlica
-descenso de 10+mmHG de TA diastlica
-mareos, lipotimia
El aumento de 30+ en FC perdidas de sangre >600ml

Tacto rectal si hay hematoquecia para evaluar hemorroides, masas y fisuras

Sonda nasogstrica: sangre roja hemorragia activa. Sangre en borra de caf la
hemorraia ha cesado

Exmenes complementarios: endoscopia, arteriografa, centellograma.

ETIOLOGA DE HEMORRAGIA BAJA

PATOLOGIA ETIOLOGIA CLINICA
Diverticulosis Debilidad de la pared intestinal Dolores abdominales imprecisos,
cambio en ritmo evacuatorio,
clicos
Angiodisplasia Envejecimiento y la degeneracin de Debilidad, fatiga anemia
los vasos sanguneos
Neoplasias
Alteraciones ano-rectales Estreimiento, embarazo, HTP, Asintomtico, prurito anal,
(hemorroides, fisura anal) laxantes, obesidad, hereditarios, tenesmo, dolor
ocupacional
Enf inflamatoria intestinal Diversa Dolor, diarreas con o sin moco y
sangre, a veces estreimiento,
fisuras y lceras, cansancio, falta
de apetito, fiebre, prdida de peso
y vientre hinchado.
Colitis isqumica Clicos en hemiabdomen izq y
heces sanguinolentas
Divertculo de Meckel Congnita Malestar abdominal o dolor que va
de suave a fuerte. Presencia de
sangre en las heces. Nuseas y
vmitos.

1-. Diverticulosis: es la presencia de divertculos (cavidades anormales en forma de bolsa pequea) en la

pared del colon, debido a aumento de la presin intraluminal, generalmente secundaria a disminucin de
la fibra dietaria. Este aumento de la presin intraluminal produce la pulsin de la mucosa a travs de las
capas musculares colnicas en sus puntos dbiles, que corresponden a los puntos donde penetran los
paquetes vasculonerviosos. La diverticulosis puede provocar diverticulitis por la inflamacin o infeccin de
estos diverticulos.

2-. Angiodisplasia: es una pequea malformacin que causa la dilatacin y fragilidad vascular del colon,
dando como resultado una prdida intermitente de sangre desde el tracto intestinal. Las lesiones son a
menudo mltiples e implican con frecuencia el ciego o el colon ascendente, aunque puede darse en otras
zonas. Los tratamientos pueden ser intervenciones endoscpicas, medicacin u, ocasionalmente, ciruga.

3-. Hemorroides: son varices o inflamaciones de las venas en el recto y el ano. Popularmente tambin se
les conoce con el nombre de almorranas. Anatmicamente son plexos de tejido submucoso donde estn
contenidas las vnulas y arteriolas superficiales del conducto anal. Normalmente son tres almohadillas,
localizados en la pared lateral izquierda, pared lateral derecha y en posicin media posterior y funcionan
en el mecanismo de continencia de las heces.

4-. EII: serie de problemas que afectan predominantemente al intestino, y que se caracterizan porque
producen una inflamacin crnica, que no tiende a la curacin. Agrupa varias enfermedades, pero sobre
todo la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa.

5-. Colitis isqumica: es una enfermedad del aparato digestivo que afecta al colon y se produce porque esa
porcin del intestino recibe de forma transitoria un aporte de sangre insuficiente (isquemia). Se manifiesta
con gravedad variable, dependiendo del calibre del vaso sanguneo afectado, en las formas ms graves
provoca necrosis del coln con perforacin del rgano y peritonitis secundaria que puede ser mortal, sin
embargo a veces ocasiona molestias tan leves que el paciente no llega siquiera a consultar con el mdico.

6-. Divertculo de Meckel: es un pequeo saco ciego presente en el intestino delgado tras el nacimiento. Es
un rgano vestigial del conducto onfalomesentrico, y es la malformacin ms frecuente del tracto
gastrointestinal
ANAMNESIS
Edad: >65: angiodisplasia y divertculos. >45: hemorroides, fisuras, EII, divertculo de Meckel
Dolor abdominal: EII o isquemia mesentrica. Ausencia: angiodisplasia o divertculos
Prdida de peso y constipacin: neoplasia
Manchas rojas en papel higinico o gotas de sangre en inodoro posterior a deposicin,
constipacin y dolor rectal: hemorroides o fisura

EXAMEN FISICO
Constantes vitales
Revisar regin anal, tacto rectal
Sonda nasogstrica: liquido con bilis: distal al ligamento de Treitz

HIPERTENSIN PORTAL

Es el estado de aumento continuo de la presin del sistema porta, casi siempre debido a un aumento de la
resistencia cuya etiologa ms frecuente es la cirrosis. Se clasifica en: preheptica, heptica (presinusoidal,
sinusoidal, postsinusoidal) y supraheptica. El sistema porta carece de vlvulas lo que facilita el flujo
retrogrado o hepato flujo desde l hasta la vena cava inferior. El flujo colateral se produce en las venas
rectales (hemorroides), unin esfago-gstrica (vrices esofgicas), espacio retroperitoneal y lig.
Falciforme del hgado (colaterales periumbilicales).

ETIOLOGA

Supraheptica o postheptica:

-Insuficiencia cardiaca derecha: al aumentar la presin de la vena cava inferior y suprahepticas produce
una mayor resistencia al paso de la circulacin portal, lo mismo ocurre en la pericarditis constrictiva que
por la compresin de la vena cava inferior determina un aumento tensional en todo el sistema. Trombosis
de las venas suprahepaticas (S. de Budd Chiari) que puede ser total o parcial.

Heptica:

-Postsinusoidal: enfermedad venooclusiva (obstruccin de las vnulas hepticas que puede estar asociada
a diversos factores entre los que destacan trasplante de MO y uso de algunas drogas inmuno moduladoras
y antineoplsicas)

-Sinusoidal:

Cirrosis: proceso crnico progresivo caracterizado por la formacin de ndulos de regeneracin y la fibrosis
del parnquima que producen distorsin de la arquitectura heptica, alteracin de la circulacin portal e
insuficiencia funcional del hepatocito. Puede ir desde asintomtica a presentar: hipertensin portal,
encefalopata heptica e insuficiencia heptica. Puede tener diferentes etiologas y su forma de
presentacin mas comn es la alcohlica y la poshepatica (por hepatitis crnica B y C).

Hepatitis crnica: lesin hepatocelular o necroinflamatoria del hgado, se clasifica en aguda o crnica.
Puede ser de origen viral (virus hepatotropos: A, B, C, D, E), inmunitaria o txica.

-Presinusoidal: esquistosomiasis (produce cirrosis en tallo de pipa y trombosis portales con granulomas
parasitarios); fibrosis heptica congnita (se origina como consecuencia de una malformacin de la placa
ductal con estructuras tipo ductales acompaadas de fibrosis; quistes, tumores, abscesos.

Infraheptica o preheptica:

-Trombosis portal, esplnica, compresin extrnseca, invasin tumoral

MANIFESTACIONES CLNICAS: suprahepaticas (ascitis, hepatomegalia dolorosa, ingurgitacin yugular,

hgado sano al comienzo) hepticas (circulacin colateral, ascitis, hepatoesplenomegalia, varices
gastroesofgicas, hemorragia digestiva, hgado enfermo), infrahepaticas (esplenomealia, hemorragia
digesiva, sin ascitis ni circulacin colateral superficial, hgado sano)
Ascitis: acumulacin de lquido en la cavidad abdominal, es provocada por el aumento de la resistencia al
flujo portal en el hgado lo que desencadena una vasodilatacin arterial esplnica a travs de mediadores
como en ON, CO y canabinoides endgenos con posterior aumento del gasto cardiaco.

Hepatomegalia: situacin del hgado: parte derecha del espacio supramesoclico (anterolat: pared
abdominal y peritoneo parietal ant; post: peritoneo parietal post; sup: diafragma y peritoneo parietal
diafragmtico; inf: colon y mesocolon transverso). Se proyecta en el hipocondrio derecho, epigastrio y un
poco hipocondrio izq. Se puede dibujar trazando una lnea superior en el 5 espacio intercostal izq, debajo
de la punta del corazn y una lnea inferior que sigue por el reborde costal derecho. Longitud: en el adulto
mide aproximadamente 26 cm (horizontal) por 15 cm (vertical) en sentido anteroposterior, y 8 cm de
espesor a nivel del lbulo derecho.

La circulacin colateral: partiendo de la regin umbilical se extiende en direccin ascendente por el

hemiabdomen superior y la base del trax; cuando las anastomosis portoparietales se efectan a travs de
gruesos troncos venosos umbilicales y paraumbilicales se desarrolla una ampolla varicosa umbilical y la
circulacin adopta aspecto de cabeza de medusa.

Esplenomegalia: situacin: parte izquierda del espacio supramesocolico, por debajo y dentro de la
cpula diafragmtica, entre estmago y rin izq y encima del ngulo izq del colon. Se proyecta en hipoc
izq entre la 9 y 11 costilla y detrs de la axilar media. Longitud de 12 cm, un ancho de 8 cm y un grosor
de 4 cm.

ANAMNESIS

Interrogar sobre: consumo de alcohol, ingesta de frmacos hepatotxicos, antecedentes epidemiolgicos

(posibilidad de contagio de hepatitis), antecedentes familiares de hepatopatas, dolor en hipocondrio
derecho, anorexia, debilidad muscular, perdida de la libido e impotencia, amenorrea

EXAMEN FISICO

Desnutricin, borde heptico duro, filoso y a veces nodular, signo de la onda asctica, abdomen batracio,

ENCEFALOPATIA HEPATICA

Signos y sntomas neurolgicos y psiquitricos y alteraciones neurofisiolgicas secundarios a insuficiencia

hepatocelular y/o derivacin sangunea porto-sistmica. Existen diversas teoras en donde al parecer la
causa fisiolgica inicial del cuadro es la incorrecta destoxificacin de la sangre en su paso por el hgado. Es
as que la acumulacin de diversos compuestos txicos termina afectando el sistema nervioso central.
Dentro de stas sustancias, el compuesto principal es el amonaco, sustancia que entra a nivel neuronal
provocando un desbalance hidroosmolar, provocando la ruptura celular adems de otros efectos celulares
txicos. Puede ser un trastorno progresivo y crnico o de aparicin aguda y es en algunos casos reversible.

Grado Manifestacin clnica

Grado I Falta de conciencia, euforia o ansiedad y tiempo reducido de atencin

Grado II Letargo, apata, desorientacin mnima del tiempo y el espacio, cambios de personalidad y
comportamiento inapropiado

Grado III Somnolencia, confusin y desorientacin

Grado IV Coma

*Asterixis o flapping

INSUFICICENCIA HEPATICA

Sndrome que se debe a la alteracin de todas las funciones (sntesis de protenas plasmticas, segrega
bilis, metabolismo, desintoxicacin, funcin inmunitaria, almacn de sangre, hierro y vitaminas A,D,B12 y
productor de linfa).

ETIOLOGA

-Viral (virus hepatotropos, CMV, EB, Herpes simple)

-Frmacos-txicos (acetaminofn, AINES, carbamazepina, rifampicina)

-Metablicas

-Neoplasias

-Criptogentica

MANIFESTACIONES CLINICAS

-De lesin heptica: ictericia con hiperbilirrubinemia de predominio conjugado, disminucin del tamao del
hgado, aumento de las transaminasas al inicio, disminucin de sntesis de albumina y factores de
coagulacin.

-De falla multiorgnica y alteraciones metablicas: encefalopata, hipertensin endocraneana por edema
cerebral, infecciones, coagulopata, alteraciones hemodinmicas, alteraciones metablicas (aliento
heptico, hipopotasemia, hiponatremia, hipofosfatemia, alcalosis metablica y respiratoria, acidosis
metablica), insuficiencia renal aguda.