PANDUAN

PEMULANGAN PASIEN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BENDAN

KOTA PEKALONGAN

2016
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, atas

karunia Nya sehingga Panduan Pemulangan Pasien ini dapat terselesaikan.

Undang-Undang RI No 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit Pasal 29

menyebutkan bahwa menerapkan standar pelayanan keselamatan dan

kesehatan kerja rumah sakit, proses rencana pemulangan pasien (discharge

planning) akan dapat meningkatkan outcome pasien.

Perencanaan pemulangan pasien yang efektif dapat mengurangi

kemungkinan pasienakan masuk kembali ke rumah sakit, membantu dalam

pemulihan, memastikan obat yang diresepkan dan diberikan dengan benar

dan cukup mempersiapkan keluarga untuk mengambil alih perawatan bagi

seseorang yang mereka cintai.

Panduan Pemulangan Pasien berisi tentang definisi Discharge Planning,

ruang lingkup pelaksanaan Discharge Planning, serta tata laksana Discharge

Planning di RSUD Bendan Kota Pekalongan.

Panduan ini disusun bersama antara Bidang Pelayanan dan Penunjang

dengan beberapa instalasi terkait dan perwakilan Pokja APK (Akses Ke

Pelayanan & Kontinuitas Pelayanan) yang merupakan bagian dari Panitia

Akreditasi RSUD Bendan Kota Pekalongan.

Akhir kata semoga ini dapat bermanfaat bagi seluruh tenaga medis

dalam memberikan pelayanan yang aman dan bermutu menuju kepuasan

pasien. Kritik dan saran yang membangun sangat kami harapkan untuk

perbaikan sehingga akan menambah kesempurnaan penyusunan panduan

dimasa mendatang.

Pekalongan,

Penyusun
 KATA SAMBUTAN DIREKTUR

RSUD Bendan Kota Pekalongan merupakan rumah sakit rujukan tipe

C, non pendidikan yang akan selalu menjaga dan meningkatkan mutu

pelayanan. Oleh karenanya kita sambut dengan hangat penerbitan

"Panduan Pemulangan Pasien tahun 2016 yang telah disusun oleh Bidang

Pelayanan dan Penunjang RSUD Bendan Kota Pekalongan.

"Panduan Pemulangan Pasien ini disusun berdasarkan Undang -

Undang yang berlaku dan telah diterapkan pada proses pelayanan di RSUD

Bendan Kota Pekalongan. Proses penyempurnaan Panduan ini terus

menerus dilakukan, sehingga diharapkan akan lebih dapat memenuhi

kebutuhan untuk pelayanan pasien yang seragam diseluruh rumah sakit

serta sesuai dengan perkembangan ilmu terkini. Panduan ini menjadi

pegangan bagi seluruh komponen pelayanan di RSUD Bendan Kota

Pekalongan yaitu Dokter Spesialis, Dokter Umum, Perawat serta seluruh

karyawan di lingkungan RSUD Bendan Kota Pekalongan.

Semoga ini dapat bermanfaat dan digunakan dengan baik, sehingga

tujuan untuk mencapai keamanan dan mutu tinggi dalam menjalankan

pelayanan secara selaras, serasi, dan seimbang di RSUD Bendan Kota

Pekalongan akan semakin cepat terwujud.

Penghargaan yang tinggi saya tujukan kepada Bidang Pelayanan dan

Penunjang yang telah menyelesaikan penyusunan ini dengan sebaik-

baiknya.

Pekalongan,

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

BENDAN KOTA PEKALONGAN

Panduan Pemulangan Pasien

ii
RSUD Bendan Kota Pekalongan
 dr. BAMBANG PRASETIJO, M.Kes
Pembina Tingkat I
NIP. : 19590227 198512 1 002

TIM PENYUSUN

Editor Kepala : dr. Endang Ataswati B

Kontributor : 1. dr. Arviana Rinanti M.P., Sp.Rad

2. Mahmudah, S.KM

3. dr. Dwi Apriyanti

4. Heri Kurniawan, A.Md

5. Azwar Anas, A.MK

6. Heri Wikanto, A.MK

7. Dewi Masitah, A.MK

Panduan Pemulangan Pasien

iii
RSUD Bendan Kota Pekalongan
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL .............................................................................. i

KATA PENGANTAR.............................................................................. ii

KATA SAMBUTAN DIREKTUR ............................................................. iii

TIM PENYUSUN .................................................................................. iv

DAFTAR ISI .......... v

BAB I DEFINISI.............................................................................. 1

A. Pengertian......................................................................... 1

B. Tujuan.............................................................................. 1

BAB II RUANG LINGKUP.................................................................. 2

BAB III TATA LAKSANA..................................................................... 4

A. Prosedur Discharge Planning............................................ 4

B.Kriteria Pasien Pulang....................................................... 8

BAB IV DOKUMENTASI..................................................................... 12

LAMPIRAN........................................................................................... 13

Panduan Pemulangan Pasien

iv
RSUD Bendan Kota Pekalongan
 BAB I

DEFINISI

A. PENGERTIAN

Perencanaan pulang (Discharge planning) menurut National

Council of Social Service/NCSS (2006) adalah suatu rencana pulang

pada pasien yang ditulis di lembar catatan medis yang merupakan

tujuan dari perencanaan perawatan pasien, yang akhirnya bertujuan

untuk memberdayakan klien untuk membuat keputusan dan berupaya

untuk memaksimalkan potensi hidup secara mandiri,dan untuk

memberdayakan pasien dengan melalui dukungan dan sumber-sumber

yang ada dalam keluarga atau masyarakat.

Proses pelaksanaan perencanaan pulang dapat dilakukan dengan

pemindahan pasien dari rumah sakit ke fasilitas perawatan pasien

pada level yang lebih rendah, misalnya pasien pindah dari tempat

perawatan akut ke tempat perawatan biasa. Proses pemindahan pasien

dari level perawatan yang tinggi ke level yang rendah juga terjadi pada

semua tempat, termasuk rumah sakit rehabilitasi rawat inap, fasilitas

perawatan terampil dan perawatan kesehatan di rumah (Birmingham,

2010).

B. TUJUAN
1. Mengidentifikasi kebutuhan spesifikasi untuk mempertahankan

atau mencapai fungsi maksimal setelah pulang

2. Memberikan pelayanan terbaik untuk menjamin keberlanjutan

asuhan berkualitas antara rumah sakit dan komunitas dengan

memfasilitasi komunikasi yang efektif

3. Mempersiapkan pasien dan keluarga secara fisik dan psikologis

untuk ditransfer kerumah.

4. Memperpendek AvLOS (Average Length Of Stay) pasien/ lama

perawatan
5. Meningkatkan efisiensi biaya perawatan
6. Membuktikan kemandirian dan tanggung jawab dalam merawat

dirinya sendiri bila telah kembali ke rumah

 7. Memudahkan pemantauan kesehatan setelah pasien pulang

kerumah.

BAB II

RUANG LINGKUP

Kontinuitas pelayanan mempersyaratkan persiapan dan pertimbangan

khusus untuk beberapa pasien tertentu, seperti rencana pemulangan

pasien. RSUD Bendan Kota Pekalongan mengembangkan mekanisme seperti

daftar kriteria untuk mengidentifikasi pasien yang rencana pemulangannya

kritis, antara lain karena umur, kesulitan mobilitas atau gerak, kebutuhan

pelayanan medis dan keperawatan berkelanjutan atau bantuan dalam

beraktivitas hidup sehari-hari. Karena perencanaan proses pemulangan

pasien dapat membutuhkan waktu yang agak lama, maka proses asesmen

dan perencanaan dapat dimulai segera setelah pasien diterima sebagai

pasien rawat inap.

Untuk pasien yang di rawat inap tidak semua pasien direncanakan

discharge planning, akan tetapi hanya pasien pasien tertentu saja yang

harus dilakukan penanganan lanjut selama pasien di rumah.

Pasien pasien yang memerlukan penanganan lanjut setelah pulang

dari rumah sakit diantaranya :

1. Stroke
2. Serangan jantung
3. Penyakit Paru Obstruktif Kronis (PPOK)
4. DM dengan pengobatan insulin
5. Gagal jantung kongestif
6. Emfisema
7. Demensia
8. Alzeimer
9. AIDS
10. Trauma multipel atau penyakit dengan potensi mengancam nyawa

lainnya
11. Pasien yang masih harus kembali dirawat dalam tempo 30 hari.
12. Usia > 65 tahun
13. Pasien berasal dari panti jompo
14. Tinggal sendirian tanpa dukungan sosial secara langsung

Panduan Pemulangan Pasien

2
RSUD Bendan Kota Pekalongan
15. Alamat tidak diketahui atau berasal dari luar kota
16. Pasien tidak dikenal/tidak ada identitas atau tunawisma
17. Tidak bekerja/tidak ada asuransi
18. Percobaan bunuh diri
19. Korban dari kasus kriminal

Panduan Pemulangan Pasien

3
RSUD Bendan Kota Pekalongan
 BAB III

TATA LAKSANA

A. Prosedur Discharge Planning adalah sebagai berikut:

Berikut hal yang berkenan dengan Discharge Planning yang harus

dipahami oleh pasien dan keluarga:

1. Prinsip

Ketika melakukan discharge planning dari suatu lingkungan ke

lingkungan yang lain, ada beberapa prinsip yang harus

diikuti/diperhatikan yaitu:

a. Discharge Planning harus merupakan proses multidisiplin,

dimana sumber sumber untuk mempertemukan kebutuhan

pasien dengan pelayanan kesehatan ditempatkan pada satu

tempat.
b. Prosedur Discharge Planning harus dilakukan secara konsisten

dan kualitas tinggi pada semua pasien.

c. Rencana pemulangan pasien mempertimbangkan pelayanan

penunjang dan kelanjutan pelayanan medis.

d. Kebutuhan pemberian asuhan (care giver) juga harus dikaji.
e. Pasien harus dipulangkan kepada suatu lingkungan yang aman

dan adekuat.
f. Keberlanjutan perawatan antar lingkungan merupakan hal yang

utama, bila memungkinkan RSUD Bendan Kota Pekalongan

merujuk ke fasilitas kesehatan berbadan hukum secara spesifik.

g. Informasi tentang penyusunan pemulangan harus

diinformasikan antara tim kesehatan dengan pasien/care giver

(pengasuh), dan kemampuan terakhir disediakan dalam bentuk

tertulis tentang perawatan berkelanjutan.

Panduan Pemulangan Pasien

4
RSUD Bendan Kota Pekalongan
 h. Kebutuhan atas kepercayaan dan budaya pasien harus

dipertimbangkan ketika menyusun discharge planning.

i. Discharge planning berisi :
1) Diagnosa masuk, Diagnosa keluar, diagnosa keperawatan
2) Obat-obatan yang masih diminum
3) Nasehat, aktifitas dan istirahat
4) Tanggal, tempat kontrol
5) Hasil pemeriksaan yang dibawa pulang
6) Keadaan waktu pulang
7) Fasilitas kesehatan terdekat yang bisa dihubungi

2. Karakteristik
Beberapa karakteristik yang harus dipertimbangkan dalam

membuat rencana pemulangan adalah:

a. Berfokus pada pasien. Nilai, keinginan dan kebutuhan pasien

merupakan hal penting dalam perencanaan. Pasien dan

keluarga harus berpartisipasi aktif dalam hal ini.

b. Kebutuhan dasar pasien pada waktu pulang harus diidentifikasi

pada waktu masuk dan terus dipantau pada masa perawatan.

c. Kriteria evaluasi menjadi panduan dalam menilai keberhasilan

implementasi dan evaluasi secara periodik.

d. Rencana pemulangan suatu proses yang melibatkan tim

kesehatan dari berbagai disiplin ilmu.

e. Pasien harus membuat keputusan yang tertulis mengenai

rencana pemulangan.

3. Cara Penyampaian
a. Ikut sertakan keluarga dalam proses pemulangan pasien.
b. Gunakan bahasa yang sederhana, jelas dan ringkas.
c. Jelaskan langkah-langkah dalam melaksanakan suatu

perawatan.
d. Perkuat penjelasan lisan dengan intruksi tertulis.
e. Motivasi pasien untuk mengikuti langkahlangkah tersebut

dalam melakukan perawatan dan pengobatan.

f. Kenali tanda-tanda dan gejala komplikasi yang harus dilaporkan

pada tim kesehatan.

g. Berikan nama dan nomor telepon fasilitas kesehatan terdekat

yang dapat dihubungi pasien.

4. Asesmen Awal Pasien (Pengkajian Keperawatan)

Panduan Pemulangan Pasien
5
RSUD Bendan Kota Pekalongan
Identifikasi pasien dengan mempelajari rekam medis untuk

merancang Discharge Planning.

a. Lakukan kajian/asesmen terhadap:
1) Kebutuhan perawatan dan medikasi terkini.
2) Kemajuan fisik, mobilitas dan kondisi psikis/status mental

pasien.
3) Kondisi rumah, sosial dan finansial.
4) Siapa pengaruh utama pasien serta kebutuhan/

keinginannya.
5) Keterlibatan keluarga dalam merawat pasien, identifikasi

siapa caregiver (pengasuh) utama pasien.

b. Setelah asesmen awal pasien dilakukan, analisis hasil asesmen

dengan tim multidisipliner terkait mengenai:

1) Perencanaan
a) Tetapkan prioritas mengenai hal-hal yang dibutuhkan

oleh pasien dan keluarga.

b) Ikutsertakan keluarga dalam proses perencanaan

pemulangan pasien.
c) Gunakan pendekatan multidisiplin dalam menyusun

perencanaan dan tata laksana pasien. Perencanaan ini

disusun untuk menetapkan kriteria hasil yang hendak

dicapai terkait dengan kebutuhan pemulangan.

d) Koordinator perawatan di ruangan harus memastikan

pasien memperoleh perawatan yang sesuai dan adekuat

serta proses discharge planning berjalan lancar.

e) Menginformasikan pasien mengenai rencana

keperawatan, pastikan bahwa kebutuhan kebutuhan

khusus pasien terpenuhi.

f) Finalisasi discharge planning pasien 48 jam sebelum

pasien dipulangkan,dan konfirmasikan dengan pasien

dan keluarga.
g) Apabila kondisi pasien berubah (tiba-tiba memburuk)

dari yang telah direncanakan, maka lakukan evaluasi

ulang terhadap rencana pemulangan pasien.

2) Penatalaksanaan

Panduan Pemulangan Pasien

6
RSUD Bendan Kota Pekalongan
Penatalaksanaan dapat dibedakan dalam dua bagian, yaitu

penatalaksanaan yang dilakukan sebelum hari

pemulangan, dan penatalaksanaan yang dilakukan pada

hari pemulangan.

a) Persiapan sebelum hari pemulangan pasien

i. Menganjurkan cara untuk mengubah keadaan

rumah demi memenuhi kebutuhan pasien.

ii. Mempersiapkan pasien dan keluarga dengan

memberikan informasi tentang sumber-sumber

pelayanan kesehatan komunitas. Rujukan dapat

dilakukan sekalipun pasien masih dirumah

iii. Setelah menentukan segala hambatan untuk belajar

serta kemauan untuk belajar, mengadakan sesi

pengajaran dengan pasien dan keluarga secepat

mungkin selama dirawat dirumah sakit (seperti

tanda dan gejala terjadi komplikasi kepatuhan

terhadap pengobatan, kegunaan alat-alat medis,

perawatan lanjutan, diet, latihan pembatasan yang

disebabkan oleh penyakit atau pembedahan)

iv. Komunikasikan respon pasien dan keluarga

terhadap penyuluhan dan usulan perencanaan

pulang kepada anggota tim kesehatan lain yang

terlibat dalam perawatan pasien

b) Penatalaksanaan pada hari pemulangan

Jika beberapa aktifitas berikut ini dapat dilakukan

sebelum hari pemulangan, perencanaan yang dilakukan

akan lebih efektif. Adapun aktifitas yang dilakukan

pada hari pemulangan antara lain:

i. Periksa instruksi pemulangan dokter, masukan

dalam terapi atau kebutuhan akan alat-alat medis

yang khusus. (instruksi harus dituliskan sedini

Panduan Pemulangan Pasien

7
RSUD Bendan Kota Pekalongan
 mungkin).
ii. Tentukan apakah pasien dan keluarga telah

dipersiapkan dalam kebutuhan transportasi menuju

rumah.
iii. Persiapkan pasien dengan prescription atau resep

pengobatan pasien sesuai dengan yang

diinstruksikan oleh dokter. Lakukan pemeriksaan

terakhir untuk kebutuhan informasi atau fasilitas

pengobatan yang aman.

iv. Berikan informasi tentang jadwal kontrol / periksa

dokter.
v. Kursi roda untuk pasien yang tidak mampu untuk

ke mobil ambulans / mobil antar jemput pasien.

vi. Bantu pasien menuju kursi roda, gunakan sikap

tubuh dan teknik pemindahan yang sopan.

vii. Bantu pasien pindah ke mobil pribadi atau

kendaraan bagi pasien yang masih membutuhkan

kursi roda.
c) Evaluasi
i. Minta pasien dan anggota keluarga menjelaskan

tentang penyakit, pengobatan yang dibutuhkan,

tanda tanda fisik atau gejala yang harus

dilaporkan kepada dokter.

ii. Minta pasien atau anggota keluarga

mendemonstrasikan setiap pengobatan yang akan

dilanjutkan di rumah.
iii. Perawat yang melakukan perawatan di rumah

memperhatikan keadaan rumah,

mengidentifikasikan rintangan yang dapat

membahayakan bagi pasien, dan menganjurkan

perbaikan.

B. Kriteria Pasien Pulang

1. Pasien diperbolehkan pulang berdasarkan status kesehatan dan

kebutuhan pelayanan selanjutnya.

2. Saat pasien tidak lagi memerlukan perawatan rumah sakit, pasien

Panduan Pemulangan Pasien

8
RSUD Bendan Kota Pekalongan
 sebaiknya dipulangkan dan memperoleh discharge planning yang

sesuai.
3. Yang berwenang memutuskan pasien boleh pulang atau tidak

adalah dokter Penangggung Jawab Pelayanan (DPJP).

4. Pastikan pasien dan keluarganya berperan aktif dalam

perencanaan dan pelaksanaan pemulangan pasien.

5. Lakukan penilaian pasien secara menyeluruh ( holistik ).
6. Nilailah kondisi fisik, mental, emosional, dan spiritual pasien.
7. Pertimbangkan juga aspek sosial, budaya, etnis, dan finansial

pasien.
8. Tentukan tempat perawatan selanjutnya (setelah pasien

dipulangkan dari rumah sakit) yang disesuaikan dengan kondisi

dan kebutuhan pasien. Penentuan tempat ini dilakukan oleh

perawat bersama dengan dokter penanggungjawab pasien.

Berikut adalah beberapa contoh tempat perawatan :

a. Perawatan di rumah dengan penggunaan peralatan tambahan

untuk menunjang perawatan pasien.

b. Pemulangan pasien kerumah tanpa perlu perawatan khusus.
c. Perawatan di rumah dengan didampingi oleh perawat / carer
d. Rumah sakit/ fasilitas perawatan jangka panjang.
e. Fasilitas keperawatan yang terlatih.
f. Rumah perawatan umum, seperti panti jompo dan sebagainya
9. Pastikan terjadinya komunikasi efektif antara pelaksanaan

perawatan primer, sekunder dan sosial untuk menjamin bahwa

setiap pasien menerima perawatan dan penanganan yang sesuai

dan akurat, yaitu dengan :

a. Petugas rumah sakit sebaiknya melakukan komunikasi dengan

dokter keluarga pasien / tim pelayanan primer mengenai

rencana pemulangan pasien.

b. Identifikasi pasien pasien yang memerlukan perawatan khusus

/ ekstra seperti kebutuhan perawatan kebersihan diri, sosial

dan sebagainya. Usahakan untuk memenuhi kebutuhan pasien

dan berikan dukungan tambahan.

c. Diskusikan kembali dengan pasien dan buatlah kesepakatan

mengenai rencana keperawatan.

d. Finalisasi rencana keperawatan dan aturlah proses pemulangan

pasien.
e. Pastikan bahwa pasien dan keluarga / carer telah memperoleh

Panduan Pemulangan Pasien

9
RSUD Bendan Kota Pekalongan
 informasi yang akurat.
f. Hak pasien sebelum dipulangkan :
1) Memperoleh informasi yang lengkap mengenai diagnosis,

assesmen medis, rencana perawatan, detail kontak yang

dapat dihubungi dan informasi relevan lainnya mengenai

rencana perawatan dan tatalaksana selanjutnya.

2) Terlibat sepenuhnya dalam discharge planning dirinya,

bersama dengan kerabat, carer atau teman pasien.

3) Rancangan rencana pemulangan dimulai sesegera mungkin

baik sebelum / saat pasien masuk rumah sakit.

4) Memperoleh informasi lengkap mengenai layanan yang

relevan dengan perawatannya dan tersedia di masyarakat.

5) Memperoleh informasi lengkap mengenai fasilitas perawatan

jangka panjang, termasuk dampak finansialnya.

6) Diberikan nomor kontak yang dapat dihubungi saat pasien

membutuhkanbantuan/ saran mengenai pemulangannya.

7) Diberikan surat pemulangan yang resmi, dan berisi detail

layanan yang dapat diakses.

8) Memperoleh informasi lengkap mengenai kriteria

dilakukannya perawatan yang berkesinambungan.

9) Perawat tersedia sebagai orang yang dapat dihubungi oleh

pasien dalam membantu memberikan saran.

10) Memperoleh akses untuk memberikan komplain mengenai

peraturan discharge planning pasien dan memperoleh

penjelasannya.

g. Proses penatalaksanaan pasien yang ingin pulang atas

permintaan sendiri (Pulang APS) atau menolak nasehat medis

pada pasien rawat inap dan rawat jalan diberikan informasi dan

edukasi mengenai :
1) Resiko yang timbul akibat pulang paksa.
2) Pasien diberi alternatif ke tempat pelayanan kesehatan

terdekat, apabila sewaktu waktu ada keluhan

3) Pasien yang tidak kompeten untuk memahami risiko yang

berhubungan dengan pulang paksa, dikarenakan gangguan

jiwa, maka informasi dan edukasi diberikan kepada keluarga

pasien.

Panduan Pemulangan Pasien

10
RSUD Bendan Kota Pekalongan
 4) Apabila ada keluarga pasien yang berprofesi sebagai dokter,

kepadanya diberitahukan tentang kondisi pasien tersebut

untuk mengurangi resiko karena menolak nasehat medis.

h. Resume medis dibuat oleh DPJP sebelum pasien pulang

i. Dokumentasikan resume medis pasien pulang pada rekam

medis dan berikan salinannya kepada pasien dan dokter

keluarganya/praktisi kesehatan perujuk.

j. Ringkasan/ resume medis pasien pulang berisi :

1) Alasan masuk rumah sakit
2) Penemuan kelainan fisik dan lainnya yang penting
3) Prosedur diagnosis dan pengobatan yang telah dilakukan
4) Pemberian medikamentosa dan pemberian pasien pulang
5) Status/kondisi pasien waktu pulang
6) Instruksi/follow-up/tindak lanjut
k. Rencanakan dan aturlah pertemuan selanjutnya dengan

pasien
l. RSUD Bendan Kota Pekalongan tidak mengatur proses pasien
yang diperbolehkan meninggalkan Rumah Sakit sementara

dalam rencana pengobatan dengan ijin yang disetujui untuk

waktu tertentu.

Panduan Pemulangan Pasien

11
RSUD Bendan Kota Pekalongan
 BAB IV

DOKUMENTASI

Dokumentasi pemulangan pasien berupa :

1. Rencana Pemulangan Pasien/Discharge Planning

2. Resume Medis Pasien Pulang

Panduan Pemulangan Pasien

12
RSUD Bendan Kota Pekalongan
LAMPIRAN :

1. SPO Pembuatan Resume Medis Pasien Pulang

2. SPO Discharge Planning
3. SPO Pemulangan Pasien Rawat Inap Pasien Umum
4. SPO Pemulangan Pasien Rawat Inap dengan Penjamin
5. SPO Pemulangan Atas Permintaan Sendiri Dengan Alasan Medis

Maupun Non Medis

6. Form Rencana Pemulangan Pasien/Discharge Planning
7. Resume Medis Pasien Rawat Inap
8. Surat Pernyataan Pulang Atas Permintaan Sendiri

Panduan Pemulangan Pasien

13
RSUD Bendan Kota Pekalongan