Dengan hormat
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Alfian Hayatri Rozaqi
NIP : 19880721 201101 1 004
Pangkat / Gol. : Pengatur / II-C
Jabatan : Perawat Pelaksana
Instansi : IGD
Pendidikan Terakhir : D-III Keperawatan
Mengajukan permohonan Izin Belajar di luar jam dinas pada STIKES Bina Sehat PPNI
Mojokerto Program Studi S1 Keperawatan, dengan tidak mengganggu kelancaran tugas
kedinasan serta menanggung sendiri biaya pendidikan dimaksud.
Mengetahui,
Kasi Pelayanan
Hormat Kami, Keperawatan
Rawat Jalan & Khusus
..Pangkat/Gol.
Contoh Blanko Surat Pernyataan