2. Pelajari kejadian
3. Analisa sebab
1. menentukan masalah
3. Melakukan wawancara
Melakukan analisis dengan menggunakan pohon masalah/diagram tulang ikan untuk mengetahui
kegiatan atau kondisi yang menyebabkan timbul kejadian. Lanjutkan sehingga dapat dikenali
system yang melatarbelakangi timbulnya kejadian atau sampai tidak beralasan lagi untuk
melanjutkan.
3. System pengendalian
Setelah mendapatkan akar masalah maka lanjutkan dengan menyusun rencana tindakan
1. Menetapkan strategi yang tepat untuk mengatasi penyebab yang diidentifikasi, dan dapat
diterima oleh pihak yang terkait dengan kejadian.
2. Rencana tindakan disusun utuk tiap akar penyebab kejadian dan pengukuran untuk
menilai efektivitas tindakan terhadap akar penyebab
Proses selanjutnya adalah mencatat proses dan alat yang digunakan, biaya yang dibutuhkan,
ringkasan kejadian, proses investigasi dan analisis, dan temuan.
2. Kondisi laten, breakdown dari proses atau system, kurangnya pendidikan, gagal
mengikuti prosedur, alat yang rusak, disain yang tidak tepat, dan lain sebagainya.
Jika tidak ada kejadian, tetapi kita akan memperbaili suatu system agar minimal risiko, maka kita
bisa lakukan FMEA.
FMEA cocok utuk tindakan preventif. FEMA adalah suatu alat mutu untuk mengkai suatu
prosedur secara rinci dan mengenali model-model adanya kegagalan/ kesalahan pada suatu
prosedur, melakukan penilaian terhadap tiap model kesalahan/ kegagalan, dengan mencari
penyebab terjadinya, mengenali akibat dari kegagaaln / kesalahan, dan mencari solusi dengan
melakukan perubahan disain dan prosedur.
7. Kenalilah apa akibat dari adanya failure untuk tiap model/kesalahan / kegagalan
2. Kegawatan
Berpeluang
sangat tinggi Dipastikan ada proses inspeksi rutin yang
2
untuk otomatis
diketahui
Hampir
Ada proses otomatis yang akan
dipastikan
1 menhentikan proses untuk mencegah
untuk
kesalahan
diketahui
Tatacara menetapkan cut off point dengan menggunakan prinsip praetor, yaitu dengan cara
urutkan nilai RPN dari yang tertinggi ke yang terendah, hitung persentase kumulatif, perhatikan
nilai kumulatif sampai dengan 80%, naka pada nilai kumulatif 80% tersebut kita tetapkan
sebagai cut off point