Anda di halaman 1dari 21

EVALUASI KETEPATAN OBAT PADA PASIEN DIABETES

MELLITUS TIPE II DENGAN KOMPLIKASI HIPERTENSI DI RUMAH


SAKIT JASA KARTINI TASIKMALAYA

Oleh :
Ajeng Utari Dewi
31113111

PRODI S1 FARMASI

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BAKTI TUNAS HUSADA

TASIKMALAYA

2016
BAB I

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang


Diabetes Melitus (DM) adalah suatu kumpulan gejala yang timbul pada seseorang yang
disebabkan oleh karena adanya peningkatan kadar glukosa darah akibat penurunan sekresi
insulin yang progresif dilatarbelakangi oleh resistensi insulin. Hormon insulin berfungsi untuk
mengatur keseimbangan kadar gula dalam darah sebagai akibat dari gangguan produksi hormon
insulin, akan terjadi kenaikan kadar gula darah di atas batas normal. Hiperglikemi atau
peningkatan kadar gula dalam darah merupakan efek yang biasa terjadi pada DM yang tidak
terkontol dan apabila hal ini bertahan dalam waktu yang lama (WHO,2008).
WHO memprediksi kenaikan jumlah penyandang diabetes melitus di Indonesia dari 8,4
juta pada tahun 2000 menjadi sekitar 21,3 juta pada tahun 2030, sedangkan Badan Federasi
Diabetes Internasional (IDF) pada tahun 2009 memperkirakan kenaikan jumlah penyandang
diabetes melitus dari 7,0 juta tahun 2009 menjadi 12,0 juta pada tahun 2030. Indonesia kini telah
menduduki rangking keempat jumlah penyandang diabetes terbanyak setelah Amerika Serikat,
China dan India. Berdasarkan data dari Badan Pusat Statistik (BPS) jumlah penyadang diabetes
pada tahun 2003 sebanyak 13,7 juta orang dan berdasarkan pola pertambahan penduduk
diperkirakan pada 2030 ada 20,1 juta penderita diabetes dengan tingkat prevalensi 14,7 persen
untuk daerah urban dan 7,2 persen di daerah rural.
Menurut Gibney (2009), hipertensi merupakan faktor risiko utama untuk terjadinya DM.
Hubungannya dengan DM tipe 2 sangatlah kompleks, hipertensi dapat membuat sel tidak sensitif
terhadap insulin (resisten insulin) (Mihardja, 2009). Padahal insulin berperan meningkatkan
ambilan glukosa di banyak sel dan dengan cara ini juga mengatur metabolisme karbohidrat,
sehingga jika terjadi resistensi insulin oleh sel, maka kadar gula di dalam darah juga dapat
mengalami gangguan (Guyton, 2008).

Diabetes melitus merupakan faktor risiko utama penyakit kardiovaskuler. Bukti


epidemiologi menunjukkan bahwa mortalitas kardiovaskuler 2-3 kali lebih tinggi dibanding
populasi non-DM. Hipertensi sering dijumpai pada penderita DM. Penderita diabetik hipertensi
lebih sering menderita penyakit kardiovaskuler dibanding diabetik normotensi. Pada studi
epidemiologi dilaporkan mortalitas kardiovaskuler 2-3 kali lebih tinggi pada penderita diabetik
hipertensi dibanding diabetik normotensi (Bandiara, 2008).

Hingga saat ini, hipertensi masih merupakan masalah kesehatan serius di seluruh dunia.
Penyebabnya antara lain prevalensi hipertensi yang semakin meningkat, sedikitnya penderita
yang mendapatkan terapi adekuat, masih banyaknya penderita yang tidak terdeteksi, serta
tingginya morbiditas dan mortalitas akibat komplikasi hipertensi. Data WHO tahun 2000
menunjukkan bahwa sekitar 972 juta (26,4%) penduduk dunia menderita hipertensi dan angka
tersebut kemungkinan meningkat menjadi 29,2% pada tahun 2025. Dari 972 juta penderita
hipertensi, 333 juta berada di negara maju sedangkan 639 juta sisanya berada di negara
berkembang. Di Indonesia, pada tahun 2007, prevalensi hipertensi di daerah urban dan rural
berkisar antara 17-21%, tetapi data secara nasional belum lengkap. Sebagian besar penderita
hipertensi di Indonesia tidak terdeteksi, sementara mereka yang terdeteksi umumnya tidak
menyadari kondisi penyakitnya.

1.2. Rumusan Masalah


Berdasarkan latar belakang penelitian, maka didapat rumusan masalah yaitu
bagaimanakah evaluasi ketepatan obat pada pasien diabetes mellitus tipe dua dengan komplikasi
hipertensi?

1.3. Tujuan Penelitian


Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui evaluasi ketepatan obat pada pasien diabetes
mellitus tipe dua dengan komplikasi hipertensi.

1.4. Manfaat Penelitian


Hasil penelitian ini diharapkan dapat memberikan informasi lebih kepada dokter,
perawat, tenaga kefarmasian, maupun pasien tentang cara penggunaan obat antidiabetes pada
pasien diabetes mellitus tipe dua dengan komplikasi hipertensi, sehingga dapat meningkatkan
kualitas hidup pasien.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Diabetes Mellitus


2.1.1. Definisi
Diabetes mellitus (DM) adalah suatu penyakit atau gangguan metabolisme kronis dengan
multi etiologi yang ditandai dengan tingginya kadar gula darah disertai dengan gangguan
metabolism karbohidrat, lipid dan protein sebagai akibat insufisiensi fungsi insulintingginya
kadar gula darah disertai dengan gangguan metabolism karbohidrat, lipid dan protein sebagai
akibat insufisiensi fungsi insulin ( Ditjen Bina Farmasi dan Alkes, 2005).

2.1.2. Epidemiologi
Secara global, pada tahun 2010 diperkirakan 285 juta orang menderita diabetes, dengan
tipe dua sekitar 90% dari kasus, insidennya terus meningkat dengan cepat dan diperkirakan tahun
2030 angka ini menjadi 366 juta jiwa atau sekitar 4.4% dari populasi dunia, DM terdapat
diseluruh dunia, 90% adalah jenis Diabetes Melitus tipe 2 terjadi di negara berkembang,
peningkatan prevalensi terbesar adalah di Asia dan di Afrika, ini akibat tren urbanisasi dan
perubahan gaya hidup seperti pola makan yang tidak sehat, di Indonesia sendiri, berdasarkan
hasil Riskesdas (2007) dari 24417 responden berusia > 15 tahun , 10,2% mengalami toleransi
glukosa tergangggu (kadar glukosa140-200 mgdl setelah puasa selama 4 jam diberikan beban
glucosa sebanyak 75 gram), DM lebih banyak ditemukan pada wanita dibanding dengan pria,
lebih sering pada golongan tingkat pendidikan dan status sosial yang rendah, daerah dengan
angka penderita DM yang tertinggi adalah Kalimantan Barat dan Maluku Utara, yaitu 11.1%
sedangkan kelompok usia terbanyak DM adalah 55-64 tahunyaitu 13.5%, beberapa hal yang
dihubungkan dengan faktor resiko DM adalah Obesitas, hipertensi, kurangnya aktivitas fisik dan
rendahnya komsumsi sayur dan buah (Riskesdas, 2007).

2.1.3. Prevalensi
Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) tahun 2007 menunjukkan bahwa prevalensi nasional
diabetes mellitus berdasarkan pemeriksaan gula darah pada penduduk usia >15 tahun di
perkotaan 5,7%.
Laporan dari Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Kementrian Kesehatan
(RISKESDAS) tahun 2013 menyebutkan terjadi peningkatan prevalensi pada penderita diabetes
melitus yang diperoleh berdasarkan wawancara yaitu 1,1% pada tahun 2007 menjadi 1,5% pada
tahun 2013 sedangkan prevalensi diabetes melitus berdasarkan diagnosis dokter atau gejala pada
tahun 2013 sebesar 2,1% dengan prevalensi terdiagnosis dokter tertinggi pada daerah Sulawesi
Tengah (3,7%) dan paling rendah pada daerah Jawa Barat (0,5%). Masih dari data RISKESDAS
tersebut menyebutkan prevalensi dari penderita DM cenderung meningkat pada perempuan
dibandingkan dengan laki-laki dan terjadi peningkatan prevalensi penyakit diabetes melitus
sesuai dengan pertambahan umur namun mulai umur 65 tahun cenderung menurun dan
tersebut cenderung lebih tinggi bagi penderita yang tinggal diperkotaan dibandingkan dengan
dipedesaan. Jika ditinjau dari segi pendidikan menurut RISKESDAS bahwa prevalensi diabetes
melitus cenderung lebih tinggi pada masyarakat dengan tingkat pendidikan tinggi serta dengan
kuintil indeks kepemilikan yang tinggi (RISKESDAS, 2013).

2.1.4. Etiologi
Diabetes melitus tipe 2 disebabkan kegagalan relatif sel dan resistensi insulin.
Resistensi insulin adalah turunnya kemampuan insulin untuk merangsang pengambilan glukosa
oleh jaringan perifer dan untuk menghambat produksi glukosa oleh hati. Sel tidak mampu
mengimbangi resistensi insulin ini sepenuhnya, artinya terjadi defisiensi relatif insulin.
Ketidakmampuan ini terlihat dari berkurangnya sekresi insulin pada rangsangan glukosa,
maupun pada rangsangan glukosa bersama bahan perangsang sekrasi insulin lain. Berarti sel
pankreas mengalami desensitisasi terhadap glikosa.

2.1.5. Patofisiologi
Diabetes melitus tipe 2 merupakan suatu kelainan yang heterogenik dengankarakter
utama hiperglikemik kronik. Meskipun pola pewarisannya belum jelas, faktor genetik dikatakan
memiliki peranan yang penting dalam munculnya diabetes melitus tipe 2 ini. Faktor genetik ini
akan berinteraksi dengan faktor-faktor lingkungan seperti gaya hidup, diet, rendahnya aktifitas
fisik, obesitas, dan tingginya kadar asam lemak bebas.Patofisiologi diabetes melitus tipe 2 terdiri
atas tiga mekanisme, yaitu;
Resistensi terhadap insulin
Resistensi terhadap insulin terjadi disebabkan oleh penurunan kemampuan hormon
insulin untuk bekerja secara efektif pada jaringan-jaringan target perifer (terutama pada otot
dan hati), ini sangat menyolok pada diabetes melitus tipe 2. Resistensi terhadap insulin ini
merupakan hal yang relatif. Untuk mencapai kadar glukosa darah yang normal dibutuhkan
kadar insulin plasma yang lebih tinggi. Pada orang dengan diabetes melitus tipe 2, terjadi
penurunan pada penggunaan maksimum insulin, yaitu lebih rendah 30 - 60 % daripada orang
normal. Resistensi terhadap kerja insulin menyebabkan terjadinya gangguan penggunaan
insulin oleh jaringan-jaringan yang sensitif dan meningkatkan pengeluaran glukosa hati.
Kedua efek ini memberikan kontribusi terjadinya hiperglikemi pada diabetes. Peningkatan
pengeluaran glukosa hati digambarkan dengan peningkatan FPG (Fasting Plasma Glukose)
atau kadar gula puasa (BSN). Pada otot terjadi gangguan pada penggunaan glukosa secara
non oksidatif(pembentukan glikogen) daripada metabolisme glukosa secara oksidatif melalui
glikolisis. Penggunaan glukosa pada jaringan yang independen terhadap insulin tidak
menurun pada diabetes melitus tipe 2.
Mekanisme molekular terjadinya resistensi insulin telah diketahui. Level kadar
reseptor insulin dan aktifitas tirosin kinase pada jaringan otot menurun, hal ini merupakan
defek sekunder pada hiperinsulinemia bukan defek primer. Oleh karena itu, defek pada post
reseptor diduga mempunyai peranan yang dominan terhadap terjadinya resistensi insulin.
Polimorfik dari IRS-1 (Insulin Receptor Substrat) mungkin berhubungan dengan intoleransi
glukosa. Polimorfik dari bermacam-macam molekul post reseptordiduga berkombinasi dalam
menyebabkan keadaan resistensi insulin.
Sekarang ini, patogenesis terjadinya resistensi insulin terfokus pada defek PI-3 kinase
(Phosphatidyl Inocytol) yang menyebabkan terjadinya reduktasi translokasi dari GLUT-4
(Glukose Transporter) ke membran plasma untuk mengangkut insulin. Hal ini menyebabkan
insulin tidak dapatdiangkut masuk ke dalam sel dan tidak dapat digunakan untuk
metabolisme sel, sehingga kadar insulin di dalam darah terus meningkat dan akhirnya
menyebabkan terjadinya hiperglikemi.
Ada teori lain mengenai terjadinya resistesi insulin pada penderita diabetes melitus
tipe 2. Teori ini mengatakan bahwa obesitas dapat mengakibatkan terjadinya resistensi
insulin melalui beberapa cara, yaitu; peningkatan asam lemak bebas yg mengganggu
penggunaan glukosa pada jaringan otot, merangsang produksi dan gangguan fungsi
selpankreas.
Defek sekresi insulin
Defek sekresi insulin berperan penting bagi munculnya diabetes melitus tipe 2. Pada
hewan percobaan, jika sel-sel beta pankreas normal, resistensi insulin tidak akan
menimbulkan hiperglikemik karena sel ini mempunyai kemampuan meningkatkan sekresi
insulin sampai 10 kali lipat. Hiperglikemi akan terjadi sesuai dengan derajat kerusakan sel
beta yang menyebabkan turunnya sekresi insulin. Pelepasan insulin dari sel beta pankreas
sangat tergantung pada transpor glukosa melewati membran sel dan interaksinya dengan
sensor glukosa yang akan menghambat peningkatan glukokinase. Induksi glukokinase akan
menjadi langkah pertama serangkaian proses metabolik untuk melepaskan granul-granul
berisi insulin. Kemampuan transpor glukosa pada diabetes melitus tipe 2 sangat menurun,
sehingga kontrol sekresi insulin bergeser dari glukokinase ke sistem transpor glukosa. Defek
ini dapat diperbaiki oleh sulfonilurea. Kelainan yang khas padadiabetes melitustipe 2 adalah
ketidakmampuan sel beta meningkatkan sekresi insulin dalam waktu 10 menit setelah
pemberian glukosa oral dan lambatnya pelepasan insulin fase akut. Hal ini akan
dikompensasi pada fase lambat, dimana sekresi insulin pada diabetes melitus tipe 2 terlihat
lebih tinggi dibandingkan dengan orang normal.
Meskipun telah terjadi kompensasi, tetapi kadar insulin tetap tidak mampu mengatasi
hiperglikemi yang ada atau terjadi defisiensi relatif yang menyebabkan keadaan hiperglikemi
sepanjang hari. Hilangnya fase akut juga berimplikasi pada terganggunya supresi glukosa
endogen setelah makan dan meningkatnya glukoneogenesis melalui stimulasi glukagon.
Selain itu, defek yang juga terjadi pada diabetes melitus tipe 2 adalah gangguan sekresi
insulin basal. Normalnya sejumlah insulin basal disekresikan secara kontinyu dengan
kecepatan 0,5 U/jam, pola berdenyut dengan periodisitas 12-15 menit (pulsasi) dan 120 menit
(osilasi). Insulinbasal ini dibutuhkan untuk meregulasi kadar glukosa darah puasa dan
menekan produksi hati. Puncak-puncak sekresi yang berpola ini tidak ditemukan pada
penderita DM tipe 2 yang menunjukan hilangnya sifat sekresi insulin yang berdenyut.
Produksi glukosa hati
Hati merupakan salah satu jaringan yang sensitif terhadap insulin. Pada keadaan
normal, insulin dan gukosa akan menghambat pemecahan glikogendan menurunkan glukosa
produk hati. Pada penderita diabetes melitus tipe 2 terjadi peningkatan glukosa produk hati
yang tampak pada tingginya kadarglukosa darah puasa (BSN). Mekanisme gangguan
produksi glukosa hati belum sepenuhnya jelas.

2.1.6. Penatalaksanaan
2.1.6.1. Terapi Non Farmakologi
1. Diet
Diet yang abaik merupakan kunci keberhasilan penatalaksanaan diabetes. Diet yang
dianjurkan adalah makanan dengan komposisi yang seimbang dalam hal karbohidrat, protein dan
lemak. Tujuan pengobatan diet pada pasien diabetes adalah;
a. Mencapai dan kemudian mempertahankan kadar gula darah mendekati kadar normal.
b. Mencapai dan mempertahankan lipid mendekati kadar yang optimal.
c. Mencegah komplikasi akut dan kronik.
d. Meningkatkan kualitas hidup.
Tetapi nutrisi direkomendasikan untuk semua pasien diabetes meliitus, yang terpenting
dari semua terapi nutrisi adalah pencapaian hasil metabolisme yang optimal dan pencegahan
serta perawatan komplikasi.

2. Olah Raga
Berolah secara teratur dapat menurunkan dan menjaga kadar gula darah tetap normal.
Prinsipnya, tidak perlu olah raga berat, olah raga ringan asal dilakukan secara teratur akan sangat
bagus pengaruhnya untuk kesehatan.
Beberapa contoh olah raga yang disarankan, antara lain jalan atau lari pagi, bersepeda,
berenang, dan lain sebagainya. Olah raga akan memperbanyak jumlah dan juga meningkatkan
penggunaan glukosa (Ditjen Bina Farmasi dan Alkes, 2006).

2.1.6.2. Terapi Farmakologi Diabetes Mellitus Tipe 2


1. Insulin
Insulin adalah hormon yang dihasilkan dari sel pankreas dalam merespon glukosa.
Insulin merupakan polipeptida yang terdiri dari 51 asam amino tersusun dalam 2 rantai, rantai A
terdiri dari 21 asam amino dan rantai B terdiri dari 30 asam amino. Insulin mempunyai peran
yang sangat penting dan luas dalam pengendalian metabolism, efek kerja insulin adalah
membantu transport glukosa dari darah ke dalam sel.
2. Obat Antidiabetik Oral
Obat-obat antidiabetik oral ditujukan untuk membantu penanganan pasien diabetes
mellitus tipe 2. Farmakoterapi antidiabetik oral dapat dilakukan dengan menggunakan satu jenis
obat atau kombinasi dari dua jenis obat (Ditjen Bina Farmasi dan Alkes, 2005).
a. Golongan Sulfonilurea
Golongan obat ini bekerja merangsang sekresi insulin di kelenjar pancreas, oleh sebab itu
hanya efektif apabila sel-sel Langerhans pancreas masih dapat berproduksi penurunan kadar
glukosa darah yang terjadi setelah pemberian senyawa-senyawa sulfonlurea disebabkan oleh
perangsangan sekresi insulin oleh kelenjar pankreas. Obat golongan ini merupakan pilihan untuk
diabetes dewasa baru dengan berat badan normal dan kurang serta tidak pernah mengalami
ketoasidosis sebelumnya (Ditjen Bina Farmasi, 2005).
b. Golongan Biguanid
Bekerja dengan cara menghambat glukoneogenesis dan meningkatkan penggunaan
glukosa di jaringan. Termasuk dalam golongan ini adalah Metformin, Fenformin, Buformin. Efek
samping yang sering terjadi (20% dari pemakai obat) adalah gangguan saluran cerna seperti
anoreksia, mual, muntah, rasa tidak enak di abdomen dan diare.
c. Golongan Thiazolidindion
Bekerja dengan cara meningkatkan sensitivitas jaringan perifer terhadap insulin.
Berikatan dengan PPAR (peroxisome proliferators activated receptor-gamma) di otot, jaringan
lemak, dan hati untuk menurunkan resistensi insulin. Golongan ini merupakan golongan baru
dari ADO. Termasuk kedalam golongan ini adalah Pioglitazone, Rosiglitazone.
d. Golongan Inhibitor Alfa Glukosidase
Obat ini bekerja secara kompetitif menghambat kerja enzim glukosidase alfa di dalam
saluran cerna sehingga dapat menurunkan hiperglikemia postprandrial. Obat ini bekerja di lumen
usus dan tidak menyebabkan hipoglikemia dan juga tidak berpengaruh pada kadar insulin.
Contoh: Acarbose.

Gambar 2.1 Algoritma Penatalaksanaan DM tipe 2 (American Diabetes Assocoation,


2014)

Makanan sehat, kontrol berat badan, meningkatkan aktivitas fisik

Terapi Awal (Monoterapi) Metformin

Efek ( HbAlc) Tinggi

Hipoglikemia Resiko Rendah

Berat Badan Netral/Menurunkan

Efek Samping GI/asidosis laktat

Harga Murah

Jika target HbAlc tidak tercapai selama 3 bulan, lanjutkan ke kombinasi 2 obat

Metformin
Metformin Metformin Metformin + GLP-1 Metformin
+sulfonilure + DPP-4 reseptor + insulin
Tiazolidindi inhibitor agonist
Kombinasi 2 Obat

Efek ( HbAlc) Tinggi Tinggi Sedang Tinggi Tinggi

Hipoglikemia Risiko Risiko Risiko Risiko Rendah Risiko Rendah


Moderate Rendah Rendah
Berat Badan Meningkat Meningkat Netral Menurun Meningkat

ES Major Hipoglikemi Edema, HF, Jarang GI Hiperglikemia


a Fxs

Harga Murah Mahal Mahal Mahal Variasi


Jika target HbAlc tidak tercapai selama 3 bulan, lanjutkan ke kombinasi 2 obat

Kombinasi 3 obat
Metformin+ Metformin+ Metformi Metformin Metformi
+Sulfonilure Tizolidindio + GLP-1
n + DPP- n+Insulin
a+ n+ Receptor
TZD/DPP- SU/DPP-4- 4- +
Agonist +
4-i/GLP-1- i/GLP-1- inhibitor+ TZD/DPP
RA/insulin RA/insulin SU/TZD/
SU/TZD/ -4-i/GLP-
insulin
insulin 1-RA

Strategi : Jika terapi kombinasi insulin basal tidak dapat mencapai target

Insulin Kompleks: HbAlc selama 3-6 bulan maka kombinasi ditambahkan dengan dua obat
antihiperglikemik non insulin

2.2. Hipertensi
2.2.1. Definisi
Hipertensi (HTN) atau tekanan darah tinggi, kadang-kadang disebut juga dengan
hipertensi arteri, adalah kondisi medis kronis dengan tekanan darah di arteri meningkat.
Peningkatan ini menyebabkan jantung harus bekerja lebih keras dari biasanya untuk
mengedarkan darah melalui pembuluh darah. Tekanan darah melibatkan dua pengukuran,
sistolik dan diastolik, tergantung apakah otot jantung berkontraksi (sistole) atau berelaksasi di
antara denyut (diastole). Tekanan darah normal pada saat istirahat adalah dalam kisaran sistolik
(bacaan atas) 100140 mmHg dan diastolik (bacaan bawah) 6090 mmHg. Tekanan darah
tinggi terjadi bila terus-menerus berada pada 140/90 mmHg atau lebih.

Hipertensi terbagi menjadi hipertensi primer (esensial) atau hipertensi sekunder. Sekitar
9095% kasus tergolong "hipertensi primer", yang berarti tekanan darah tinggi tanpa penyebab
medis yang jelas.[1] Kondisi lain yang mempengaruhi ginjal, arteri, jantung, atau sistem
endokrin menyebabkan 5-10% kasus lainnya (hipertensi sekunder).

Hipertensi adalah faktor resiko utama untuk stroke, infark miokard (serangan jantung),
gagal jantung, aneurisma arteri (misalnya aneurisma aorta), penyakit arteri perifer, dan penyebab
penyakit ginjal kronik. Bahkan peningkatan sedang tekanan darah arteri terkait dengan harapan
hidup yang lebih pendek. Perubahan pola makan dan gaya hidup dapat memperbaiki kontrol
tekanan darah dan mengurangi resiko terkait komplikasi kesehatan. Meskipun demikian, obat
seringkali diperlukan pada sebagian orang bila perubahan gaya hidup saja terbukti tidak efektif
atau tidak cukup dan biasanya obat harus diminum seumur hidup sampai dokter memutuskan
tidak perlu lagi minum obat. Seseorang yang pernah mengalami tekanan darah tinggi, pada
kondisi normal dapat saja mengalami tekanan darah kembali dan ini yang harus diwaspadai,
banyak kasus stroke terjadi pada saat seseorang lepas obat. Dan banyak orang tidak menyangka
bahwa seseorang yang biasanya mengalami tekanan darah rendah suatu kali dapat juga
mengalami tekanan darah tinggi. Oleh karena itu pengontrolan tekanan darah secara rutin mutlak
dilakukan.

2.2.2. Epidemiologi
Penyakit hipertensi merupakan peningkatan tekanan darah yang memberi gejala yang
berlanjut untuk suatu target organ, seperti stroke untuk otak, penyakit jantung koroner untuk
pembuluh darah jantung dan untuk otot jantung. Penyakit ini telah menjadi masalah utama dalam
kesehatan masyarakat yang ada di Indonesia maupun di beberapa negara yang ada di dunia.
Semakin meningkatnya populasi usia lanjut maka jumlah pasien dengan hipertensi kemungkinan
besar juga akan bertambah. Diperkirakan sekitar 80 % kenaikan kasus hipertensi terutama di
negara berkembang tahun 2025 dari sejumlah 639 juta kasus di tahun 2000, di perkirakan
menjadi 1,15 milyar kasus di tahun 2025. Prediksi ini didasarkan pada angka penderita hipertensi
saat ini dan pertambahan penduduksaat ini (Armilawati et al, 2007). Angka-angka prevalensi
hipertensi di Indonesia telah banyak dikumpulkan dan menunjukkan di daerah pedesaan masih
banyak penderita yang belum terjangkau oleh pelayanan kesehatan. Baik dari segi case finding
maupun penatalaksanaan pengobatannya. Jangkauan masih sangat terbatas dan sebagian besar
penderita hipertensi tidak mempunyai keluhan.

2.2.3. Prevalensi
Prevalensi hipertensi di Indonesia sebesar 26,5% pada tahun 2013, tetapi yang
terdiagnosis oleh tenaga kesehatan dan/atau riwayat minum obat hanya sebesar 9,5%. Hal ini
menandakan bahwa sebagian besar kasus hipertensi di masyarakat belum terdiagnosis dan
terjangkau pelayanan kesehatan (Kemenkes RI, 2013). Profil data kesehatan Indonesia tahun
2011 menyebutkan bahwa hipertensi merupakan salah satu dari 10 penyakit dengan kasus rawat
inap terbanyak di rumah sakit pada tahun 2010, dengan proporsi kasus 42,38% pria dan 57,62%
wanita, serta 4,8% pasien meninggal dunia (Kemenkes RI, 2012).

2.2.4. Etiologi
Corwin (2000) menjelaskan bahwa hipertensi tergantung pada kecepatan denyut jantung,
volume sekuncup dan Total Peripheral Resistance (TPR). Maka peningkatan salah satu dari
ketiga variabel yang tidak dikompensasi dapat menyebabkan hipertensi.
Peningkatan kecepatan denyut jantung dapat terjadi akibat rangsangan abnormal saraf
atau hormon pada nodus SA. Peningkatan kecepatan denyut jantung yang berlangsung kronik
sering menyertai keadaan hipertiroidisme. Namun, peningkatan kecepatan denyut jantung
biasanya dikompensasi oleh penurunan volume sekuncup atau TPR, sehingga tidak meninbulkan
hipertensi (Astawan,2002).
Peningkatan volume sekuncup yang berlangsung lama dapat terjadi apabila terdapat
peningkatan volume plasma yang berkepanjangan, akibat gangguan penanganan garam dan air
oleh ginjal atau konsumsi garam yang berlebihan. Peningkatan pelepasan renin atau aldosteron
maupun penurunan aliran darah ke ginjal dapat mengubah penanganan air dan garam oleh ginjal.
Peningkatan volume plasma akan menyebabkan peningkatan volume diastolik akhir sehingga
terjadi peningkatan volume sekuncup dan tekanan darah. Peningkata preload biasanya berkaitan
dengan peningkatan tekanan sistolik ( Amir,2002).
Peningkatan Total Periperial Resistence yang berlangsung lama dapat terjadi pada
peningkatan rangsangan saraf atau hormon pada arteriol, atau responsivitas yang berlebihan dari
arteriol terdapat rangsangan normal. Kedua hal tersebut akan menyebabkan penyempitan
pembuluh darah. Pada peningkatan Total Periperial Resistence, jantung harus memompa secara
lebih kuat dan dengan demikian menghasilkan tekanan yang lebih besar, untuk mendorong darah
melintas pembuluh darah yang menyempit. Hal ini disebut peningkatan dalam afterload jantung
dan biasanya berkaitan dengan peningkatan tekanan diastolik. Apabila peningkatan afterload
berlangsung lama, maka ventrikel kiri mungkin mulai mengalami hipertrifi (membesar). Dengan
hipertrofi, kebutuhan ventrikel akan oksigen semakin meningkat sehingga ventrikel harus
mampu memompa darah secara lebih keras lagi untuk memenuhi kebutuhan tesebut. Pada
hipertrofi, serat-serat otot jantung juga mulai tegang melebihi panjang normalnya yang pada
akhirnya menyebabkan penurunan kontraktilitas dan volume sekuncup (Hayens, 2003).

2.2.5. Patofisiologi
Mekanisme yang mengontrol konstriksi dan relaksasi pembuluh darah terletak di pusat
vasomotor, pada medula di otak. Dari pusat vasomotor ini bermula jaras saraf simpatis, yang
berlanjut ke bawah ke korda spinalis dan keluar dari kolumna medula spinalis ke ganglia
simpatis di toraks dan abdomen. Rangsangan pusat vasomotor dihantarkan dalam bentuk impuls
yang bergerak ke bawah melalui saraf simpatis ke ganglia simpatis. Pada titik ini, neuron
preganglion melepaskan asetilkolin, yang akan merangsang serabut saraf pasca ganglion ke
pembuluh darah, dimana dengan dilepaskannya norepinefrin mengakibatkan konstriksi
pembuluh darah.
Berbagai faktor seperti kecemasan dan ketakutan dapat mempengaruhi respon pembuluh
darah terhadap rangsang vasokontriktor. Individu dengan hipertensi sangat sensitif terhadap
norepinefrin, meskipun tidak diketahui dengan jelas mengapa hal tersebut bisa terjadi
(Corwin,2001).
Pada saat bersamaan dimana sistem saraf simpatis merangsang pembuluh darah sebagai
respon rangsang emosi, kelenjar adrenal juga terangsang mengakibatkan tambahan aktivitas
vasokontriksi. Medula adrenal mengsekresi epinefrin yang menyebabkan vasokontriksi. Korteks
adrenal mengsekresi kortisol dan steroid lainnya, yang dapat memperkuat respon vasokontriktor
pembuluh darah. Vasokontriksi yang mengakibatkan penurunan aliran darah ke ginjal,
menyebabkan pelepasan renin. Renin merangsang pembentukan angiotensin I yang kemudian
diubah menjadi angiotensin II, suatu vasokonstriktor kuat, yang pada gilirannya merangsang
sekresi aldosteron oleh korteks adrenal. Hormon ini menyebabkan retensi natrium dan air oleh
tubulus ginjal, menyebabkan peningkatan volume intravaskuler. Semua faktor tersebut
cenderung mencetus keadaan hipertensi (Dekker, 1996).
Perubahan struktural dan fungsional pada sistem pembuluh darah perifer bertanggung
jawab pada perubahan tekanan darah yang terjadi pada lanjut usia. Perubahan tersebut meliputi
aterosklerosis, hilangnya elastisitas jaringan ikat, dan penurunan dalam relaksasi otot polos
pembuluh darah, yang pada gilirannya menurunkan kemampuan distensi dan daya regang
pembuluh darah. Konsekuensinya, aorta dan arteri besar berkurang kemampuannya dalam
mengakomodasi volume darah yang dipompa oleh jantung (volume sekuncup), mengakibatkan
penurunan curah jantung dan peningkatan tahanan perifer (Corwin,2001).

2.2.6. Penatalaksanaan
2.2.6.1. Terapi non Farmakologi
Terapi ini dapat dilakukan dengan mengubah gaya hidup seseorang. Semua pasien dan
invidu dengan riwayat keluarga hipertensi perlu dinasehati mengenai gaya hidup, seperti
menurunkan kegemukan, asupan garam (total <5g/hari), asupan lemak jenuh dan alkohol (pria
<21 unit dan perempuan <14 unit perminggu), banyak memakan buah dan sayuran, tidak
merokok dan berolah raga yang teratur, semua ini terbukti dapat merendahkan tekanan darah
dapat menurunkan penggunaan obat-obat (Ditjen bina Farmasi dan Alkes, 2006).

2.2.6.1.1. Algoritme Penanganan Hipertensi Berdasarkan JNC 7

MODIFIKASI GAYA HIDUP

Tidak pada tekanan darah target (<140/90 mmHg)


(<130/80 mmHg untuk pasien dengan diabetes dan gagal
ginjal ginjal kronik)
PILIHAN OBAT AWAL

TANPA FAKTOR DENGAN FAKTOR


RESIKO RESIKO

Hipertensi Stage 1 Hipertensi Stage 2 Obat-obat untuk


pasien dengan
TDS>140-159 mmHg TDS>160 mmHg
Faktor resiko
TDD>90-99 mmHg TDD>100 mmHg
Obat-obat
Diuretik jenis Tiazide Dua obat kombinasi antihipertensi lainnya
untuk semua pasien. untuk semua pasien (Diuretik, ACEI, ARB,
Bisa dipertimbangkan (Biasanya diuretic jenis BB, CCB) yang
SASARAN TEKANAN
dari kelas lain ACEI, ARB, thiazide DARAH TIDAK
dan ACEI atau TERCAPAI
BB dan CCB ARB atau BB atau CCB)

Optimalkan dosis atau tambahkan obat-obat tambahan sampai tekanan


darah sasaran tercapai. Pertimbangkan konsultasi dengan spesialis

2.2.6.2. Terapi farmakologi


Selain cara non farmakologi, penatalaksanaan utama hipertensi adalah obat. Keputusan
untuk memulai memberikan obat antihipertensi berdasarkan beberapa faktor seperti derajat
peninggian tekanan darah, terdapatnya kerusakan organ target, dan terdapatnya manifestasi klinis
penyakit kardiovaskular atau faktor risiko lain.
Adapun obat-obat yang digunakan adalah: Diuretics, Angiostensin Converting Enzyme
Inhibitor (ACE Inhibitor), Angiostensin Reseptor Blocker (ARB), Beta Blocker (BBs), Calcium
Chanel Blocker (CCB) (Ditjen Bina Farmasi dan Alkes, 2006).

2.3. Komplikasi Diabetes Mellitus Tipe 2 dengan Hipertensi


Secara umum diperkirakan hipertensi dijumpai dua kali lebih banyak pada populasi
diabetes dibanding non diabetes. Hipertensi diketahui mempercepat dan memperberat penyulit-
penyulit akibat diabetes seperti penyakit jantung coroner, stroke, nefropati diabetik, dan penyakit
kardiovaskuler akibat diabetes, yang meningkat dua kali lipat bila disertai hipertensi. Hipertensi
merupakan faktor utama dari harapan hidup dan komplikasi pada pasien diabetes dan
menentukan evaluasi dari nefropati dan retinopati pederita diabetes khususnya.
Adapun salah satu penyebab terjadinya hipertensi adalah resistensi
insulin/hiperinsulinemia. Kaitan hipertensi dengan resistensi insulin telah diketahui sejak
beberapa tahun silam, terutama pada pasien gemuk. Insulin merupakan zat penekan karena
meningkatkan kadar ketekolamin dan reabsorpsi natrium (Saseen dan Carter, 2005).
Hubungan antara diabetes tipe 2 dan hipertensi lebih kompleks dan tidak berkaitan
dengan nefropati. Pada pasien diabetes tipe 2, hipertensi seringkali bagian dari sindrom
metabolik dari resistensi insulin. Hipertensi mungkin muncul selama beberapa tahun pada pasien
ini sebelum diabetes mellitus muncul. Hiperinsulinemia memperbesar patogenesis hipertensi
dengan menurunkan ekskresi sodium pada ginjal, aktivitas stimulasi dan tanggapan jaringan pada
sistem saraf simpatetik, dan meningkatkan resistensi sekeliling vaskular melalui hipertropi
vaskular. Penatalaksanaan yang giat dari hipertensi (<130/80 mmHg) mengurangi perkembangan
komplikasi makrovaskular dan mikrovaskular.

2.3.1. Penatalaksanaan terapi pada diabetes mellitus tipe 2 dengan komplikasi hipertensi
2.3.1.1. Terapi non farmakologi
Tujuan pengobatan hipertensi pada diabetes adalah untuk mengurangi morbiditas dan
mortalitas akibat diabetes sendiri dan akibat hipertensinya. Dalam penanganan diabetes dengan
komplikasi hipertensi, diperlukan perhatian khusus seperti nefropati, retinopati, gangguan
serebrovaskular, obesitas, hiperinsulinemia, hypokalemia, hyperkalemia, impotensi penyakit
vaskuler perifer, neuropati autonom dan dyslipidemia. Pengobatan non farmakologi berupa
pengurangan asupan garam, penurunan berat badan untuk pasien gemuk dan berolah raga.

2.3.1.2. Terapi Farmakologi


Penanggulangan farmakologi dilakukan secara individual dengan memperhatikan
berbagai aspek pasien. Oleh karena penyandang diabetes mellitus mempunyai kelainan
metabolic, hal ini harus diperhatikan dalam pemilihan obat.
Obat antihipertensi yang ideal untuk penyandang diabetes meliitus sebaiknya memenuhi
syarat-syarat sebagai berikut:
1. Efektif menurunkan tekanan darah.
2. Tidak mengganggu toleransi glukosa atau mengganggu respons terhadap hipo-hiperglikemia.
3. Tidak mempengaruhi fraksi lipid.
4. Tidak menyebabkan hipotensi postural, tidak mengurangi aliran darah tungkai, tidak
meningkatkan risiko impotensi
5. Bersifat kardio-protektif dan reno-protektif.

Adapun obat yang digunakan untuk pasien hipertensi dengan diabetes mellitus adalah sebagai
berikut:
1. Angiotensin Converting Enzyme (ACE) Inhibitor
ACE Inhibitor menurunkan tekanan darah dengan menghambat perubahan angiotensin I
menjadi angiotensin II, dimana angiotensin II adalah vasokonstriktor poten yang juga
merangsang sekresi aldosterone.
ACE Inhibitor sangat dianjurkan dalam mengendalikan diabetes. Obat ini merupakan
pilihan utama untuk penyakit hipertensi dengan kondisi diabetes. Rekomendasi ini berdasarkan
fakta yang menunjukan penurunan hipertensi yang berhubungan dengan komplikasi, termasuk
penderita sakit jantung, peningkatan penyakit ginjal, dan stroke. Terapi ACE Inhibitor mungkin
merupakan bahan antihipertensif yang sangat penting bagi pasien diabetes.
ACE Inhibitor amat berguna untuk nefropati diabetic, dimana dilatasi arteriol eferen
memperlambat penurunan progresif fungsi ginjal dan dapat mengurangi proteinuria juga dapat
memperbaiki sensitivitas insulin dan tanpa efek pada lipid atau asam urat dalam serum.

2. Angiotensin II Reseptor Blocker (ARB)


ARB menurunkan tekanan darah dengan menghambat secara langsung reseptor
angiotensin II yang sudah diketahui pada manusia: vasokontrisi, pelepasan aldosterone, aktivasi
simpatetik, pelepasan hormon antidiuretik dan konstrik arteriol efferent dari glomelurus.
ARB mempunyai kemiripan dengan ACE inhibitor yaitu merupakan obat pilihan pertama
dalam pengobatan hipertensi dengan diabetes. ARB lebih disukai sebagai bahan pertama untuk
mengontrol hipertensi dengan diabetes. Secara farmakologis, ARB akan memberikan
nepropoteksi pada vasodilasi dalam efferent arteriol dari ginjal selain itu ARB juga
meningkatkan sensitifitas insulin.
ARB digunakan untuk mengurangi progresi pada diabetik nefropati, diabetes mellitus
tipe 2 dengan proteinuria dan kejadian penyakit ginjal.

3. Diuretik
Mekanisme kerja : Diuretik menurunkan tekanan darah dengan menghancurkan
garam yang tersimpan di alam tubuh. Pengaruhnya ada dua tahap yaitu : (1) Pengurangan dari
volume darah total dan curah jantung; yang menyebabkan meningkatnya resistensi pembuluh
darah perifer; (2) Ketika curah jantung kembali ke ambang normal, resistensi pembuluh darah
perifer juga berkurang. Contoh antihipertensi dari golongan ini adalah Bumetanide, Furosemide,
Hydrochlorothiazide, Triamterene, Amiloride, Chlorothiazide, Chlorthaldion.

4. Beta Blocker (-blocker)


Beta Blocker ditujukan untuk resiko kardiovaskular pada pasien diabetes, dan bahan ini
diguanakn ketika dibutuhkan. Beta Blocker telah ditunjukan palingg tidak pada satu studi
menjadi sama efektif dengan ACE Inhibitor dalam hal perlindungan terhadap morbilitas dan
mortalitas pasien diabetes.
Atenolol, betaxolol, bisoprolol dan metoprolol adalah penyekat beta yang kardioselektif,
jadi lebih aman dari pada penyekat beta yang nonselektif pada penyakit arteri perifer dan
diabetes yang karena alasan khusus harus diberi penyekat beta. Tetapi kardioselektif adalah
fenomena yang tergantunng dosis. Pada dosis yang lebih tinggi, penyekat beta yang
kardioselektif kehilangan selektifitas relatifnya untuk reseptor beta-1 dan akan memblok reseptor
beta-2 selektif memblok selektif beta-1.

5. CCB (Calcium Chanel Blocker)


CCB direkomendasikan sebagai pilihan untuk merawat hipertensi pada pasien diabetes.
CCB tidak mempengaruhi sensivitas insulin atau metabolisme glukosa dan nampak menjadi obat
antihipertensif yang ideal untuk pasien diabetes dan hipertensi. Bagaimanapun bukti
menunjukkan penurunan kardiovaskular dengan CCB pada pasien diabetes tidak meyakinkan
sebagaimana antihipertensif yang lain (diuretic, beta blocker, ACE inhibitor, dan ARB).
CCB berbahaya bagi penderita diabetes, meskipun demikian, CCB dianggap sebagai
bahan kedua setelah beta blocker, ACE inhibitor, dan ARB. Target tekanan darah pasien diabetes
adalah <130/80 mmHg karena kebanyakan pasien diabetes membutuhkan tiga atau lebih
antihipertensif untuk mencapai tujuan ini, CCB merupakan bahan yang berguna dalam populasi
ini, khususnya bila dikombinasikan dengan bahan lain.
Contoh obat-obat golongan ini yaitu Amlodipin, Felodipin, Nifedipin, Diltiazem, dan
Verapamil.
BAB III
METODE PENELITIAN
3.1. Desain Penelitian
Penelitian ini merupakan sebuah penelitian observasional yang bersifat deskriptif dengan
pengambilan data secara prospektif.

3.2. Definisi Operasional


Definisi operasional penelitian yang dilakukan antara lain:
1. Gambaran pengobatan adalah gambaran peresepan obat meliputi pemilihan golongan
obat, jenis obat dan obat lain. Gambaran pengobatan meliputi:
a. Golongan obat adalah kelompok obat yang diberikan contohnya: sulfonilurea,
biguanid, acarbose.
b. Jenis obat adalah nama macam obat yang diberikan selama pengobatan, misalnya:
metformin, glibenklamid.
2. Obat lain adalah obat yang digunakan pasien diabetes mellitus tipe II dengan komplikasi
hipertensi selain obat antidiabetika.
3. Tepat obat adalah pemilihan obat (first line) untuk pengobatan penyakit Diabetes Mellitus
tipe 2 dengan komplikasi Hipertensi berdasarkan PERKENI 2011.
4. Tepat dosis adalah ketepatan pemilihan dosis dan frekuensi penggunaan obat antidiabetes
dengan standar PERKENI 2011.

3.3. Bahan Penelitian


Bahan yang digunakan dalam evaluasi ketepatan obat dan dosis pada pasien Diabetes
mellitus tipe II dengan komplikasi hipertensi adalah pengumpulan data dari rekam medik
(Medical record) di bagian penyakit dalam (Endokrinologi) dengan perlengkapan identitas
pasien, nomor registrasi, jenis kelamin, umur pasien, jenis obat yang digunakan, dosis frekuensi
dan obat-obat lain yang digunakan selain obat antidiabetik contohnya obat antihipertensi, dan
lain-lain.

3.4. Alat Penelitian


Alat yang digunakan dalam penelitian ini adalah buku Pedoman Konsensus Pengelolaan
dan Pencegahan DM tipe 2 di Indonesia yang disusun oleh Perkumpulan Endokrinologi
Indonesia (PERKENI) 2011, digunakan sebagai standar dan Lembar pengumpulan data untuk
mengumpulkan data-data pasien.

3.5. Rancangan Penelitian


Penelitian ini bersifat observasional (non eksperimental) yang dilakukan dengan cara
prospektif dan dianalisis dengan cara deskriptif.

3.6. Teknik Pengambilan Data Dan Besaran Sampel


Teknik pengambilan data pada penelitian ini adalah dilakukan dengan studi dokumentasi
yang merupakan pengambilan semua data pasien Diabetes Mellitus Tipe 2 dengan komplikasi
hipertensi yang rawat jalan di rumah sakit dr. Sukardjo Tasikmalaya yang telah dicatat di
komputer di bagian penyakit dalam serta melakukan konseling secara prospektif.
Teknik pengambilan jumlah sampel atau ukuran sampel yang diambil dengan
menggunakan rumus Nawawi. Sedangkan teknik pengambilan sampel menggunakan metode
purposive samplingyaitu sampel yang diambil merupakan sampel yang memenuhi kriteria
inklusi. Kriteria inklusi untuk menghitung besar sampel yang digunakan pada penelitian ini
dihitung menggunakan rumus Nawawi guna menentukan jumlah sampel minimal yaitu:
z 1/2
( a)
npq b 2
keterangan:
n = Jumlah sampel minimum
p = Proporsi populasi pasien diabetes mellitus dengan komplikasi hipertensi di rumah
sakit X Surakarta periode Januari-April tahun 2014.
q = Proporsi sisa didalam populasi (1,00-p)
1
a
z 2 = Derajat koefisien konfidensi pada 95% dengan nilai 1,96

b = Prosentase kemungkinan melakukan kekeliruan dalam penarikan sampel, yang


ditetapkan sebesar 10% atau 0,1.

3.7. Populasi dan Sampel


Populasi dalam penelitian ini adalah seluruh pasien yang menderita Diabetes Mellitus
tipe 2 dengan komplikasiHipertensi yang rawat jalan di rumah sakit dr. Sukardjo Tasikmalaya.
Sampel pada penelitian ini adalah populasi yang terpilih untuk dijadikan sampel. Sampel
yang diambil adalah pasien diabetes mellitus tipe 2 dengan komplikasi hipertensi yang yang
rawat jalan di rumah sakit dr. Sukardjo Tasikmalaya. Pasien yang terpilih sesuai dengan kriteria
inklusi sebagai berikut:
1. Diagnosa utama penyakit diabetes mellitus tipe 2 dengan komplikasi hipertensi.
2. Mempunyai data rekam medik dengan pelengkapan data identitas pasien (nomor register,
jenis kelamin, umur), jenis obat yang digunakan, dosis dan frekuensi pemberian obat.
3. Menggunakan obat antidiabetes dan antihipertensi atau obat lain.
4. Jika selama periode tersebut pasien kontrol lebih dari satu kali, maka diambil data yang
terakhir.

3.8. Jalan Penelitian


3.8.1. Tahap persiapan
Tahap ini adalah pembuatan proposal dan pembuatan perijinan dari Prodi Farmasi ke
rumah sakit dr. Sukardjo Tasikmalaya untuk mendapatkan ijin penelitian dan pengambilan data.

3.8.2. Tahap penelusuran Data


Pada tahap ini dilakukan penelusuran data yang dimulai dari observasi pendahuluan dari
laporan unit rekam medik rumah sakit dr. Sukardjo Tasikmalaya. Kemudian dilakukan
pengelompokan pasien Diabetes Mellitus tipe 2 dengan komplikasi Hipertensi, sehingga
diketahui jumlah total kasus yang masuk dalam inklusi penelitian dengan pasien yang didiagnosa
Diabetes Mellitus tipe 2 dengan komplikasi Hipertensi.

3.8.3. Tahap Pengolahan Data


Setelah semua data terkumpul, maka dilakukan pengolahan data dengan teknik analisis
yang telah ditentukan.