SURAT PERTANGGUNG JAWABAN ORANG

TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : NANANG

Umur : 53 tahun

Pekerjaan : Petani

Alamat : Bulubawang

Selaku Orang Tua/Wali diri

Nama Lengkap : SULASTRI TRI UTAMI

Umur : 18 tahun

Agama : Islam

Alamat : Bulubawang

Dengan ini kami selaku orang tua merelakan anak saya untuk
bekerja di KSP POLMAN yang Bapak Pimpin dan rela ditempatkan sesuai
dengan penetapan tugas dan apabila dikemudian hari yang
bersangkutan/menggelapkan atau anak saya melarikan diri tanpa
diketahui alamatnya, maka saya selaku orang tua bertanggung jawab
untuk penyelesaiannya. Apabila dikemudian hari ternyata ingkar janji,
maka saya sanggup dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku.

Demikian surat pertanggung jawaban ini saya buat dengan sebenar-

benarnya dalam keadaan sehat jasmani dan rohani tanpa ada paksaan
atau doronga dari pihak lain.

Diketahui Majene, 17Juli 2016

Kepala Desa Yang Membuat

Pernyatan
. ..........

SURAT PERNYATAAN TIDAK MENUNTUT

PESANGON

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : SULASTRI TRI UTAMI

Tempat Tanggal Lahir : Bulunawang, 17 Juni 1998

Alamat : Bulubawang

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Demikian ini menyatakan tidak menuntut uang pesangon atau uang

kebijaksanaan, apabila suatu saat saya mengundurkan diri atau berhenti
karena kesalahan terhadap perusahaan Bapak.

Demikian surat ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada

paksaan dari pihak lain.

Majene, 17 juli 2016

Yang Membuat Pernyataan

 SULASTRI TRI UTAMI

SURAT PERNYATAAN SANGGUP TIDAK

MENGUNDURKAN DIRI SELAMA MASA
PERCOBAN 3 BULAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : SULASTRI TRI UTAMI

Tempat Tanggal Lahir : Bulubawang, 17 juni 1998

Alamat : Bulubawang

Jenis Kelamin : perempuan

Agama : Islam

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya akan bekerja

dengan sebaik-baiknya dan tidak mengundurkan diri selama selama
percobaan selesai.

Demikian surat ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada

paksaan dari pihak lain.

Majene, 17 juli 2016

Yamg Membuat Pernyataan

 SULASTRI TRI UTAMI

SURAT KETERANGAN BERSEDIA DI

TEMPATKAN DI MANA SAJA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : SULASTRI TRI UTAMI

Tempat Tanggal Lahir : Bulubawang, 17 juni 1998

Alamat : Bulubawang

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa, apabila saya diterima

menjadi pegawai perusahaan Bapak, maka saya bersedia ditempatkan
dimana saja dalam wilayah Republik Indonesia.

Demikian surat ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada

paksaan dari pihak lain.

Majene, 17 Juli 2016

Yang Membuat Pernyataan

SULASTRI TRI UTAMI