Usulan dr.

Theryoto
Jakarta

DRAFT
PEDOMAN PENYELENGGARAAN
KLINIK KECANTIKAN
 Daftar Isi
PEDOMAN PENYELENGARAAN KLINIK KECANTIKAN

Kata Sambutan
Kata Pengantar
Daftar Isi

BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan
C. Sasaran
D. Pengertian
E. Ruang Lingkup
F. Landasan Hukum

BAB II TATA LAKSANA PENYELENGGARAAN KLINIK KECANTIKAN

A. Upaya Pelayanan Kesehatan

B. Jenis / Katagori Klinik Kecantikan
C. Sarana Bangunan Fisik
D. Peralatan Klinik Kecantikan
E. Tenaga Pelaksana di Klinik Kecantikan

BAB III TATA CARA PERIZINAN PENYELENGGARAAN

A. Izin Penyelenggaraan
B. Tata Cara Permohonan
C. Sertifikasi
D. Kode Etik Profesi dan Peran Organisasi Profesi

BAB IV PENCATATAN DAN PELAPORAN

A. Pencatatan (Rekam Medik dan Inform Consent)
B. Pelaporan

BAB V PEMBINAAN DAN PENGAWASAN

A. Pembinaan
B. Pengawasan
C. Sanksi & Disiplin
D. Ketentuan Pidana

BAB VI MONOTORING dan EVALUASI

PENUTUP
LAMPIRAN
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar belakang

Di Indonesia saat ini semakin merebak sarana-sarana yang menyediakan

berbagai pelayanan di bidang kecantikan/estetika penampilan. Salah satu
dari sarana itu adalah salon kecantikan. Dulu umumnya salon kecantikan
hanya menyediakan pelayanan untuk pemotongan rambut dan makeup,
tetapi sekarang juga memberikan pelayanan yang menjurus ke arah tindakan
medik dan mempergunakan tenaga dokter. Begitu juga di berbagai media
cetak banyak ditemukan berbagai promosi tentang jenis jasa perawatan kulit,
wajah, badan dan rambut, yang ditawarkan oleh sarana-sarana yang
menamakan dirinya sebagai Skin Care, Skin Center, Skin Clinic, Skin Care
Center, Body Care Center, Beauty Clinic, Esthetic Clinic, Slimming Center,
Beauty Center atau Beauty Salon dan lain lain sebutan, tergantung jenis
pelayanan yang tersedia dan keinginan pemilik/pengelolanya, dengan tenaga
pelaksana yang berlatar pendidikan rendah/menengah sampai dengan yang
memiliki gelar dokter, malah ada yang telah menyandang gelar pasca sarjana
dan doktoral di bidang kecantikan/kosmetologi.

Dari hasil survey yang dilakukan di 4 klinik kecantikan di 4 propinsi ( Bali,

Yogjakarta, Menado, Pontianak ) diperoleh hasil :
1. Tenaga Pelaksana pelayanan medik di klinik kecantikan adalah dokter
yang tidak mempunyai kompetensi untuk tindakan medik tertentu
(melakukan tindakan spesialistik).
2. Jenis pelayanan di klinik kecantikan meliputi : perawatan wajah / facial,
suntikan pemutih, perawatan/pengobatan akne, pelangsingan dan
pembentukan tubuh (body slimming / firming), chemical peeling,
microdermabrasi, jet peel, cauter, terapi oksigen, mesoterapi, LAT
3. Jenis peralatan yang dimiliki klinik kecantikan : alat slimming, cauter,
mikrodermabrator, Laser, IPL dll )
4. Instansi Pemerintah yang memberikan izin opersional klinik kecantikan
berbeda antara satu daerah dengan daerah lain.

Dari hasil survey tersebut dapat disimpulkan bahwa klinik kecantikan telah
menyelenggarakan kegiatan pelayanan medik dan belum jelas siapa
penanggung jawab pengelolaannya. Sementara didalam Sistim Kesehatan
Nasional pelayanan Kosmetik merupakan bagian dari upaya kesehatan
perorangan strata pertama.
 Departemen Kesehatan menyadari betul keadaan tersebut dengan
mempertimbangkan perkembangan masalah serta kecenderungan-
kecenderungan pembangunan kesehatan kedepan dan mewujudkan Visi
Depkes Masyarakat yang mandiri untuk hidup sehat dengan misi
Membuat Rakyat Sehat dengan nilai-nilai :
1. Berpihak pada rakyat
2. Bertindak cepat dan tepat
3. Kerjasama Tim
4. Integritas yang tinggi
5. Transparan dan akuntabilitas

Pembangunan kesehatan yang dapat berpihak pada masyarakat saat ini

haruslah diarahkan kepada pencapaian tujuan sebagai berikut :
1. Tersedianya tenaga yang professional / kompeten dan terampil sesuai
pengembangan ilmu pengetahuan dan teknologi, dalam jumlah yang
memenuhi kebutuhan.
2. Tersedianya sarana pelayanan yang terjangkau semua lapisan
masyarakat.
3. Terlaksananya upaya pelayanan yang bermutu, termasuk terjaminnya
keamanan (safety) baik bagi pasien, petugas maupun lingkungan.

Guna mencapai hal-hal tersebut diatas, perlu dilakukan penataan dan

pembinaan penyelenggaraan Klinik Kecantikan. Untuk itu perlu disusun suatu
pedoman penyelenggaraan Klinik Kecantikan yang akan menjadi acuan para
penyelenggara klinik kecantikan, pihak pemerintah maupun organisasi profesi
terkait.

B. Tujuan

Pedoman ini disusun dengan tujuan untuk :

1. Terselenggaranya klinik kecantikan sebagai upaya meningkatkan

pelayanan kesehatan yang aman, bermanfaat, bermutu dan dapat
dipertanggung jawabkan.

2. Tersedianya acuan dalam pemberian izin operasional penyelenggaraan

klinik kecantikan.

3. Tersedianya panduan / acuan untuk melaksanakan pembinaan,

pengawasan dan pengendalian penyelenggaraan Klinik Kecantikan di
propinsi dan kabupaten/kota.

4. Melindungi pasien/masyarakat/pemakai jasa dan tenaga pelaksananya

khususnya tenaga medik.
C. Sasaran

Pedoman ini disusun untuk digunakan bagi para pihak terkait yaitu :
- Departemen Kesehatan RI
- Dinas Kesehatan Propinsi / Kabupaten / Kota
- Instansi pemerintah terkait lainnya
- Pemilik, Penanggung Jawab dan Tenaga Pelaksana di Klinik Kecantikan
- Organisasi Profesi terkait

D. Pengertian

Agar untuk lebih memahami pedoman penyelenggaraan Klinik Kecantikan ini,

beberapa istilah yang tertulis dimaksudkan sebagai berikut :

- Klinik Kecantikan adalah satu sarana pelayanan kesehatan rawat jalan yang
menyediakan jasa pelayanan medik (konsultasi, pemeriksaan, pengobatan
dan tindakan medik) untuk mengatasi berbagai kondisi/penyakit yang terkait
dengan kecantikan (estetika penampilan) seseorang, yang dilakukan oleh
tenaga medik (dokter, dokter gigi, dokter spesialis dan dokter gigi spesialis)
sesuai keahlian dan kewenangannya.

- Salon Kecantikan adalah sarana pelayanan umum untuk pemeliharaan

kecantikan khususnya memelihara dan merawat kesehatan kulit, wajah,
badan, tangan dan kaki serta rambut, dengan menggunakan kosmetik secara
manual, preparatif, aparatif dan dekoratif yang dilakukan oleh ahli kecantikan
sesuai keahlian dan kewenangannya.

- Beautician / cosmetologist adalah orang yang berlatar belakang pendidikan /

telah mengikuti pendidikan dan pelatihan bidang kecantikan umum yang
diselenggarakan oleh institusi pendidikan nasional / internasional yang diakui
pemerintah serta dibukti dengan sertifkat.

- Dokter / dokter gigi plus adalah dokter / dokter gigi yang telah mengikuti
pendidikan dan pelatihan bidang kecantikan (estetika penampilan) medik
minimal 96 jam yang diselenggarakan oleh institusi pendidikan / organisasi
profesi terkait yang diakui oleh pemerintah serta dibuktikan dengan sertifikat.

- Dokter spesialis / dokter gigi spesialis adalah dokter spesialis/dokter gigi

spesialis yang berlatar pendidikan dengan bidang spesialisisasi yang diakui
oleh pemerintah dan ada hubungan dengan bidang kecantikan (estetika
penampilan) medik.

- Tindakan medik terbatas adalah semua tindakan yang bersifat medik untuk
bidang kecantikan (estika penampilan) yang bukan tindakan medik invasif
(operatif).
- Organisasi profesi terkait adalah organisasi profesi kedokteran yang berminat
dan ada hubungan dengan bidang kecantikan (estetik penampilan) medik
yang diakui pemerintah.

E. Ruang lingkup

Ruang lingkup Klinik Kecantikan:

1. Penyelenggaraan klinik kecantikan lebih menekankan pada upaya
meningkatkan kesehatan dan keindahan / estetika penampilan
2. Upaya pelayanan kesehatan di Klinik Kecantikan meliputi aspek
rejuvenasi dan estetika penampilan secara medik.

F. Landasan Hukum

1. Undang Undang Nomor 23 tahun 1992 tentang Kesehatan.

2. Undang-undang Nomor 8 Tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen.
3. Undang Undang Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
4. Undang-Undang Nomor : 32 tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah;
5. Peraturan Pemerintah Nomor 20 tahun 2001 tentang Pembinaan dan
pengawasan Atas Penyelenggaraan pemerintahan Daerah.
6. Peraturan Pemerintah Nomor 8 tahun 2003 tentang Pedoman Organisasi
Perangkat Daerah.
7. Peraturan Menteri Kesehatan No 920 tahun 1986 tentang Upaya
Pelayanan Kesehatan Swasta di bidang Medik.
8. Peraturan Menteri Kesehatan No 1419 tahun 2005 tentang
Penyelenggaraan Praktik Dokter dan Dokter Gigi.
9. Keputusan Menteri Kesehatan RI nomor: 131/Menkes/SK/II/2004 tentang
Sistem Kesehatan Nasional.
10. Peraturan Menteri Kesehatan No 1184/Menkes/Per/X/2004 tentang
Pengamanan Alat Kesehatan dan Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga.
 Bab II

TATALAKSANA PENYELENGARAAN KLINIK KECANTIKAN

A. Upaya Pelayanan Kesehatan

Upaya pelayanan kesehatan di Klinik Kecantikan adalah pelayanan rawat

jalan. Jika diperlukan pelayanan rawat inap, harus dirujuk/dilakukan di rumah
sakit yang mempunyai fasilitas sarana yang memadai.

Upaya pelayanan kesehatan yang dilakukan di Klinik Kecantikan terdiri dari :

1. Penatalaksanaan Umum
2. Penatalaksanaan khusus :
2.1. Tindakan medik terbatas
Adalah tindakan rejuvenasi dan estetika penampilan secara medik
dengan bahan, obat dan peralatan yang telah teregistrasi di
Departemen Kesehatan.
2.2. Tindakan medik invasif (operatif) tanpa narkose

B. Jenis / Katagori Klinik Kecantikan

Istilah yang ditemukan untuk sarana yang menyediakan pelayanan kecantikan di

lapangan / masyarakat cukup banyak. Untuk mempermudah dan
menyamakankan istilah / nomenklatur untuk sarana-sarana tersebut, selanjutnya
digunakan istilah Salon Kecantikan untuk sarana yang memberikan pelayanan
kecantikan dilakukan oleh tenaga pelaksana dan penanggung jawab sarana dari
kalangan non medik. Dan isitilah Klinik Kecantikan digunakan untuk sarana
yang memberikan pelayanan kecantikan dilakukan oleh tenaga pelaksana dan
penanggung jawab sarana dari kalangan medik/dokter.

Untuk Salon Kecantikan diatur dalam pedoman tersendiri.

Untuk menjaga mutu penyelenggaraan Klinik Kecantikan dan pemberian upaya

pelayanan kesehatan yang profesional serta sesuai kompetensi, maka Klinik
Kecantikan dibagi dalam jenis/katagori dan tipe sebagai berikut :

Versi 1.
1. Klinik Kecantikan
1.1. Tipe Pratama
1.2. Tipe Utama

2. Klinik Kecantikan Spesialis

2.1. Tipe Pratama
2.2. Tipe Utama
Versi 2.
1. Klinik Kecantikan
2. Klinik Kecantikan Spesialis

Klinik Kecantikan adalah satu sarana Klinik Kecantikan yang menyediakan jasa
pelayanan tindakan medik terbatas yang dilakukan oleh seorang dokter/dokter
gigi plus dengan penanggung jawab klinik adalah minimal seorang dokter plus.

Klinik Kecantikan Spesialis adalah satu sarana Klinik Kecantikan yang

menyediakan jasa pelayanan tindakan medik terbatas dan tindakan medik invasif
(operatif) tanpa narkose yang dilakukan oleh seorang dokter spesialis/dokter gigi
spesialis dengan penanggung jawab klinik adalah minimal seorang dokter plus.

B. Sarana Bangunan Fisik

1. Persyaratan umum:

Klinik kecantikan harus mempunyai bangunan fisik yang permanen dan

tidak bergabung dengan tempat tinggal dengan luas sesuai jenis/katagori
sebagai berikut :

Luas ruangan Klinik Kecantikan Klinik Kecantikan

(minimal meter persegi) Spesialis
1 Ruang pendaftaran dan ruang 6 m 6 m
tunggu
2 Ruang pelayanan umum 9 m 18 m
3 Ruang tindakan 9 m 18 m
4 Ruang emergensi 9 m 9 m
5 Ruang Obat 6 m 6 m
6 Ruang Sterilisasi 4 m 4 m
7 Ruang administrasi 6 m 6 m
8 Ruang dokter 9 m 18 m
9 Utilisasi Kotor Disesuaikan Disesuaikan
10 Kamar Mandi / WC Disesuaikan Disesuaikan

2. Persyaratan khusus:

a. Ventilasi
Ventilasi dapat menjamin peredaran udara di dalam
kamar/ruangan dengan baik
Luas Ventilasi 1/3 x luas lantai ruangan
Ventilasi harus dilengkapi dengan ventilasi mekanis
(AC, kipas angin, exhause fan)
 Besaran daya AC : 1 PK per 20 meter persegi

b. Pencahayaan
Intensitas cahaya yang memenuhi syarat untuk melakukan kegiatan
yang memerlukan sedikit ketelitian adalah 200 300 lux

c. Tingkat kebisingan : tidak melebihi 85 db

d. Tabung gas O2 harus tertutup, rapi dan bersih

Lokasi harus jauh dari saluran udara tegangan tinggi (kabel listrik
tegangan tinggi).

e. Dilengkapi APAR (Alat Pemadam Api Ringan) disesuaikan dengan luas

ruangan.

f. Stop kontak dan saklar dipasang minimal 125 cm dari lantai dilengkapi
tutup dan hubung pembumian < 5 ohm.

g. Kenyamanan: untuk suhu berkisar antara 18-20C dan kelembaban

berkisar antara 40 70%

h. Toilet/kamar mandi/jamban
Tersedia sarana sanitasi (toilet) yang dilengkapi tempat cuci tangan
dengan jumlah yang sesuai dan memenuhi syarat-syarat
kesehatan.
Harus selalu tersedia air bersih yang cukup dan memenuhi syarat
kesehatan, sabun cair, handuk disposable/bersih
Lantai kamar mandi/jamban kuat, permukaan rata, kedap air, tidak
licin dan mudah dibersihkan. Kemiringan yang cukup (2-3%) ke
arah saluran pembuangan air limbah.

i. Pembuangan limbah
Mempunyai sarana pembuangan air limbah yang memenuhi syarat
kesehatan (saluran penampungan air limbah/septic tank)
Limbah padat, cair, dan gas yang bersifat B3 (Bahan Beracun
berbahaya) harus di kelola sesuai dengan ketentuan yang berlaku
Limbah medik (padat dan cair) harus di kelola sesuai dengan
ketentuan yang berlaku
Limbah padat, cair dan gas tidak boleh melewati ambang batas
yang telah ditetapkan.
D. Peralatan Klinik Kecantikan

1. Peralatan medik
Peralatan medik yang dipakai di Klinik Kecantikan harus memadai,
terjamin mutu, manfaat, keselamatan dan kenyamanan serta sudah
terdaftar di Departemen Kesehatan.

Peralatan medik Klinik Klinik Kecantikan

(minimal) Kecantikan Spesialis
1 Peralatan facial
- Manual + +
- Mekanik + +
- Elektrik + +
2 Peralatan elektrik perawatan badan
- Manual + +
- Mekanik + +
- Elektrik + +
3 Alat timbang badan + +
4 Meteran
- Tinggi badan + +
- Lingkar badan + +
5 Alat Sterilisasi
- Sterilsasi basah + +
- Sterilisasi kering + +
- Autoclave +
6 Peralatan elektrik akupuntur + +
7 Meja dan lampu Operasi - +
8 Peralatan operasi - +
9 Laser / IPL - +
10 Dermabrator/Mikrodermabrator + +
11 Sedot lemak - +
12 Electric Cauter + +
13 Skin analyzer + +
14 Dental Unit
15 Panaromic rntgen -
16 Peralatan implan - +
17 Lampu Wood + +
18

2. Penggunaan dan pemeliharaan:

- Tersedianya peralatan sesuai dengan tujuan penyelenggaraan Klinik
Kecantikan
 Penggunaan peralatan khusus harus dilakukan oleh tenaga yang
sudah terlatih dan bersertifikat yang dikeluarkan oleh institusi
pemerintah/organisasi profesi terkait.
Peralatan yang dipergunakan harus dijaga kebersihannya sesuai
prosedur pemeliharaan alat.
Untuk peralatan yang dapat dicuci, maka setiap habis dipergunakan
harus dicuci dengan menggunakan sabun, air bersih atau bahan
mengandung antiseptik atau desinfektan, kemudian dibilas dan
disterilkan.
Peralatan harus diperiksa keamanannya oleh tenaga pelaksana /
teknisi yang bekerja di klinik kecantikan setiap kali sebelum
penggunaan. Pemeriksaan dan pemeliharaan semua peralatan secara
menyeluruh harus dilakukan pengecekan secara periodik minimal 6
(enam) bulan.
Kalibrasi untuk instrumentasi tertentu harus dilakukan secara teratur
minimal 6 (enam) bulan sekali.

E. TENAGA PELAKSANA DI KLINIK KECANTIKAN

Jenis dan jumlah tenaga pelaksana di klinik kecantikan adalah :

Tenaga Pelaksana Klinik Kecantikan Klinik Kecantikan Spesialis

(minimal orang) Pratama Utama Pratama Utama
1 Customer service 1 1 1 1
2 Administrasi 1 1 1 2
3 Junior Beautician 1 2 2 3
4 Senior Beautician 1 1 1 2
5 Cosmetologist - 1 1 1
6 Perawat 1 1 1 2
7 Dokter (plus) 1 1 1 2
8 Dokter gigi (plus) - 1 1 1
9 Dokter spesialis - - 1 2
10 Dokter gigi spesialis - - 1 1

Tenaga medik yang ada hanya diperbolehkan melakukan tindakan medik

sesuai standar kompetensi yang dimilikinya

Penyelenggara (Kepemilikan) Klinik Kecantikan dapat dilakukan secara :

1. Perorangan
2. Badan usaha yang sah secara hukum
(Perseroan Terbatas, yayasan atau koperasi)
Setiap Klinik Kecantikan dan Klinik Kecantikan Spesialis wajib memiliki seorang
penganggung jawab teknis medik dengan latar belakang pendidikan minimal
dokter (plus).
Klinik Kecantikan harus memasang papan nama yang minimal memuat nama,
katagori/tipe dan nomor izin klinik kecantikan.
Klinik kecantikan wajib membantu program pemerintah di bidang pelayanan
kesehatan kepada masyarakat.
Iklan yang dilakukan oleh Klinik Kecantikan tidak boleh bertentangan dengan
norma yang berlaku dalam masyarakat serta peraturan perundangan yang
berlaku.
 BAB III

TATA CARA PERIZINAN PENYELENGGARAAN KLINIK KECANTIKAN

Izin penyelenggaraan Klinik Kecantikan dikeluarkan oleh Dinas Kesehatan

Kabupaten / Kota dengan tata cara sebagai berikut :

Izin penyelenggaraan Klinik Kecantikan baru

Pengelola Klinik kecantikan melengkapi persyaratan sbb:

1. Surat permohonan dari pemilik Klinik Kecantikan

2. Akte pendirian Klinik Kecantikan berbadan hukum / KTP (Kepemilikian
perorangan)
3. Fotokopi NPWP
4. Fotokopi Sertifikat tanah / IMB tempat.
5. Fotokopi Izin gangguan/HO dari Pemerintah Kabupaten/Kota.
6. Fotokopi Dokumen UKL/UPL yang telah disetujui (untuk Klinik Kecantikan
Spesialis)
7. Fotokopi perjanjian pemusnahan limbah medik dengan tempat yang
memiliki pengolahan limbah medik yang memenuhi syarat
8. Fotokopi surat perjanjian sewa menyewa (minimal 2 tahun)
9. Status pemilikan tanah/bangunan apabila menyewa minimal 2 tahun.
10. Surat Pengangkatan sebagai Penanggung jawab teknis medik disertai:
Fotokopi KTP setempat
Fotokopi Surat Tanda Registrasi Dokter
Fotokopi Sertifikat pendidikan ilmu kecantikan/estetik medik
11. Surat Pernyataan bersedia sebagai penanggung jawab teknis medik
12. Surat pernyataan bersedia mentaati peraturan yang berlaku
13. Daftar tarif dan jenis pelayanan
14. Daftar ketenagaan
15. Surat pernyataan dan fotokopi STR (Surat Tanda Registrasi) dan SIP
(Surat Izin Praktik) untuk Dokter / Dokter gigi / Dokter spesialis / Dokter
gigi spesialis
16. Surat pernyataan dan fotokopi Surat Izin Perawat dan Surat Izin Kerja
untuk perawat
17. Surat pernyataan dan fotokopi Surat Izin Ahli Kecantikan (Junior
Beautician, Senior Beautician, Cosmetologist)
18. Daftar Peralatan (disertai fotokopi surat terdaftar dari DEKPES RI)
19. Peta lokasi dan denah bangunan / ruangan
20. Daftar obat kosmetik yang digunakan (disertai surat daftar dari DEPKES
RI
 21. Daftar obat-obatan (suntikan) dan implan
22. SOP (Standar Operation Prosedur)
23. Mempunyai Ikatan Kerjasama dengan RS Rujukan
24. Blanko Inform consent
Perpanjangan izin penyelenggaraan klinik kecantikan
1. Izin penyelenggaraan berlaku untuk masa waktu 5(lima) tahun
2. Persyaratan perpanjangan izin : sama seperti Pengurusan Izin baru
dengan melampirkan izin Penyelenggaraan yang lama.
3. Permohonan perpanjangan izin harus dilakukan selambat-lambatnya 4
(empat) bulan sebelum habis masa izin klinik kecantikan
Pergantian nama dan lokasi Klinik Kecantikan
Persyaratan sama seperti pengurusan izin baru
Pergantian nama penanggung jawab teknis medik Klinik Kecantikan
Persyaratan : Surat permohonan tentang penggantian penanggung jawab
teknis medik dengan melampirkan persyaratan sebagaimana disebut pada A.
10 dan 11 diatas.
Peningkatan atau perubahan katagori/tipe Klinik Kecantikan
Persyaratan sama seperti pengurusan izin baru

B. Tata Cara Permohonan izin Klinik Kecantikan

1. Permohonan izin Klinik Kecantikan diajukan Pimpinan Klinik Kecantikan

kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dengan menggunakan
contoh Formulir Model KC-1;
2. Dengan menggunakan formulir KC-2 Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota selambat-lambatnya 6 (enam) hari kerja setelah
menerima permohonan (Berkas lengkap), menugaskan Tim Dinas
Kesehatan untuk melakukan pemeriksaan setempat terhadap kesiapan
klinik kecantikan untuk melakukan kegiatan;
3. Tim Dinas Kesehatan selambat-lambatnya 6 (enam) hari kerja setelah
penugasan dari Kepala Dinas Kesehatan, melaporkan hasil pemeriksaan
setempat dengan menggunakan formulir KC-3.
4. Dalam jangka waktu 12 (dua belas) hari kerja setelah diterima laporan
hasil pemeriksaan sebagaimana dimaksud pada nomor 3, Kepala Dinas
Kesehatan mengeluarkan izin penyelenggaraan Klinik Kecantikan;
5. Dalam hal hasil pemeriksaan Tim Dinas Kesehatan dimaksud pada nomor
(3) masih belum memenuhi syarat, Kepala Dinas Kesehatan dalam waktu
12 (dua belas) hari kerja mengeluarkan surat penundaan;
6. Terhadap Surat Penundaan sebagaimana dimaksud dalam nomor (5),
Pimpinan Klinik Kecantikan diberi kesempatan untuk melengkapi
persyaratan yang belum dipenuhi setempat-lambatnya dalam jangka
waktu 1 (satu) bulan sejak tanggal surat penundaan,
 7. Terhadap permohonan Izin klinik Kecantikan yang ternyata tidak
memenuhi persyaratan dimaksud tersebut diatas, maka Kepala Dinas
Kesehatan dalam jangka waktu selambat-lambatnya selama 12 (dua
belas hari kerja wajib mengeluarkan Surat Penolakan disertai dengan alas
an -alasannya.

C. Sertifikasi

1. Kondisi/syarat
Memiliki sertifikat ijazah/diploma kursus yang relevan/sah dan diakui
oleh institusi pemerintah / organisasi profesi terkait.
Lulus ujian kompetensi
2. Harus selalu dibawa setiap saat atau dipasang di tempat praktik.
3. Dapat diperbaharui setiap 2 (dua) tahun sekali dengan syarat:
a. Memiliki bukti pengembangan diri baik melalui kursus, seminar, forum
diskusi, dan lain-lain, yang diselenggarakan oleh institusi pemerintah /
organisasi profesi terkait.
b. Tidak melakukan kesalahan yang melanggar Kode Etik Profesi

D. Kode Etik Profesi (ditentukan oleh Asosiasi profesi)

 Bab IV

PENCATATAN DAN PELAPORAN

Kegiatan pencatatan dan pelaporan di klinik kecantikan merupakan suatu

proses untuk mendapatkan data dan informasi yang dibutuhkan untuk
kepentingan operasional penyelenggaraan klinik kecantikan pada umumnya.
Oleh karena itu data dan informasi yang dihasilkan harus akurat, tepat waktu,
dan dapat dipercaya.

4.1 Pencatatan

Adapun pencatatan yang diperlukan pada klinik kecantikan meliputi :

A. Rekam Medik

Rekam Medik merupakan data-data medik pasien tertulis, yang dapat

dipergunakan sebagai alat bukti yang sah menurut hukum. Oleh Karena itu
setiap pasien yang memerlukan tindakan medik kecantikan harus memiliki
rekam medik yang diisi secara singkat tetapi lengkap. Rekam Medik harus
disimpan sedemikian rupa sehingga tidak dapat dilihat atau dibaca oleh orang
yang tidak berhak, seperti oleh pasien lainnya, karena itu sebaiknya disimpan
di lemari tersendiri, tetapi mudah diambil kembali bila diperlukan.

Rekam Medik menjelaskan keterangan / informasi yang cukup, akurat dan

lengkap tentang :
1. Identitas (nama, tanggal lahir, jenis kelamin,
alamat, pekerjaan)
2. Anamnesa
3. Perjalanan penyakit
4. Hasil pemeriksaan klinis yang ditemukan
5. Hasil pemeriksaan penunjang yang dilakukan
6. Dokumentasi hasil pemeriksaan
7. Diagnosis penyakit dan rencana terapi
8. Terapi dan tindakan medik yang diberikan
serta proses pengobatan
9. Rujukan
10. Rencana tindak lanjut
11. Persetujuan tindakan medik (pada tindakan
medik yang berisiko tinggi / memerlukan biaya mahal dll. )
12. Hal-hal penting lainnya :
 - Asupan pendapat dari sejawat lain second opinion bila
ada
- Tindakan yang pernah dilakukan Alergi, khususnya
terhadap obat/zat tertentu

B. Informed Consent /Persetujuan tindakan medik

Informed Consent adalah persetujuan untuk tindakan medik yang akan
dilakukan dokter terhadap pasien. Persetujuan diberikan oleh pasien setelah
yang bersangkutan mendapat penjelasan secara lengkap dari dokter yang
sekurang-kurangnya mencakup :
- Diagnosis dan tata cara tindakan medik
- Tujuan tindakan medik yang dilakukan
- Alternatif tindakan lain dan resikonya
- Risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi dan
- Prognosis terhadap tindakan yang dilakukan
Informed consent / Persetujuan tindakan medik dilakukan secara tertulis untuk
kasus-kasus yang memerlukan :
1. Tindakan medik yang berisiko tinggi
2. Tindakan medik invasif (operatif)
3. Memerlukan biaya mahal

Format Informed Consent : dapat dibuat oleh Organisasi Profesi

4.2. Pelaporan dan laporan bulanan

Jenis pelaporan bulanan yang harus diberikan oleh Klinik Kecantikan kepada
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota yang selanjutnya meneruskannya ke Dinas
Kesehatan Propinsi dan Direktorat Pelayanan Medik Dasar Dirjen Yanmed
DepKes R.I. sebagai berikut :

4.2.1. Laporan Kasus Penyakit menurut golongan umur

Golongan Umur (tahun)

No Kasus Penyakit 0-5 >5 - 15 > 15 - 40 >40 - 60 > 60

4.2.2. Laporan Kasus Penyakit menurut jenis kelamin

 Jenis Kelamin
No Kasus Penyakit Laki-laki Perempuan

4.2.3. Laporan tindakan medik menurut golongan umur

Golongan Umur (tahun)

No Tindakan Medik 0-5 >5 - 15 > 15 - 40 >40 - 60 > 60

4.2.4. Laporan tindakan medik menurut jenis kelamin

Jenis Kelamin
No Jenis Tindakan Medik Laki-laki Perempuan
 BAB V

PEMBINAAN DAN PENGAWASAN KLINIK KECANTIKAN

A. Pembinaan

Dalam rangka terselenggaranya klinik kecantikan yang bermutu, profesional

dan pemberian perlindungan kepada masyarakat sesuai dengan ketentuan
peraturan perundangan yang berlaku perlu dilakukan pembinaan, baik
terhadap para pimpinan / tenaga pelaksana klinik kecantikan maupun
terhadap dokter-dokter yang memberikan kegiatan pelayanan klinik
kecantikan.

Pembinaan diarahkan untuk:

1. Meningkatkan mutu pelayanan klinik kecantikan.
2. Melindungi masyarakat atas tindakan medik yang diterimanya.
3. Memberikan kepastian hukum bagi masyarakat, dan dokter serta
pimpinan klinik kecantikan.

Pembinaan terhadap penyelenggaraan klinik kecantikan dilakukan oleh

pemerintah pusat (Departemen Kesehatan, Konsil Kedokteran Indonesia),
pemerintah daerah (Dinas Kesehatan Propinsi dan Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota) dan organisasi profesi terkait sesuai dengan tugas dan
kewenangan masing-masing.

Dalam rangka pembinaan terhadap dokter yang menyelenggarakan

pelayanan medik di klinik kecantikan dapat dilakukan audit medik oleh
organisasi profesi terkait.

Cara-cara pembinaan yang diberikan dapat dalam bentuk :

1. Penyuluhan (Komunikasi Informasi dan Motivasi)
2. Penataran / Pelatihan
3. Supervisi

B. Pengawasan
 Adalah kegiatan untuk memastikan dan menjamin bahwa tujuan dan kegiatan
penyelenggaraan Klinik Kecantikan akan dan telah terlaksana sesuai dengan
kebijakan, rencana, dan peraturan perundangan yang berlaku.

Pengawasan ini berguna untuk melindungi semua pihak supaya tetap

menjaga kualitas layanannya, sehingga bila terdapat ketidaksesuaian segera
dapat diketahui, dan diintervensi.
Pengawasan dilakukan terhadap tenaga pelaksana, jenis pelayanan, metode,
kemampuan keamanan peralatan (kalibrasi, bahan, bangunan dan sarana
pendukung lainnya.
Pengawasan dilaksanakan oleh pemerintah pusat (Departemen Kesehatan,
Konsil Kedokteran Indonesia), pemerintah daerah (Dinas Kesehatan Propinsi
dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota) sesuai dengan tugas dan
kewenangan masing-masing dan dapat berkoordinasi dengan organisasi
profesi terkait.
Agar pengawasan dapat berhasil guna dan berdayaguna, hasil pengawasan
harus dijadikan bahan pertimbangan dalam pengambilan keputusan untuk:

a.) Menghentikan dan meniadakan kesalahan, penyimpangan,

penyelewengan dan ketidaktertiban dalam penyelenggraan klinik
kecantikan.
b.) Mencegah terulangnya kembali kesalahan, penyimpangan dan
penyelewengan, serta ketidak tertiban dalam pelayanan medik di klinik
kecantikan.
c.) Mencari pemecahan dan cara yang lebih baik dalam meningkatkan
kegiatan pelayanan medik di klinik kecantikan.
d.) Perpanjangan izin penyelenggaraan Klinik Kecantikan

Penggunaan tenaga asing mengacukan pada peraturan perundangan yang

berlaku.

Dalam melaksanakan pembinaan dan pengawasan dapat dibentuk satu tim

khusus, yang minimal terdiri dari 2 3 unsur sebagai berikut :
1. Pemerintah Pusat (Departemen Kesehatan)
2. Konsil Kedokteran Indonesia
3. Pemerintah daerah ( Dinas Kesehatan Propinsi,Kabupaten/Kota)
4. Organisasi profesi terkait

Tugas dan wewenang tim pembina dan pengawas:

1. Memberikan pembinaan dalam rangka peningkatan mutu pelayanan Klinik
Kecantikan
2. Memberi himbauan, teguran atau peringatan kepada tenaga medik yang
memberikan upaya pelayanan kesehatan tidak sesuai dengan standar
perizinan yang berlaku, peringatan diberikan paling banyak 3 (tiga) kali dan
 bila tidak menunjukkan adanya perbaikan sikap, direkomendasikan untuk
pencabutan izin praktik
3. Merekomendasikan penundaan perpanjangan izin praktik
4. Merekomendasikan pencabutan izin praktik
5. Merekomendasikan untuk wajib mengikuti pendidikan atau pelatihan.
6. Merekomentasikan pencabutan izin penyelenggaraan Klinik Kecantikan untuk
jangka waktu tertentu (sementara) atau menetap (selamanya)

C. Sanksi adminstratif dan Sanksi Disiplin

Menteri Kesehatan, Ketua Konsil Kedokteran, kepala Dinas Kesehatan Propinsi

dan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dapat memberikan sanksi baik
secara administratif maupun disiplin sesuai kewenangan masing-masing kepada
penyelenggara Klinik Kecantikan serta tenaga pelaksananya (tenaga medik &
non medik) yang melakukan pelanggaran terhadap ketentuan-ketentuan dalam
pedoman ini.

Sanksi administratif dan sanksi disiplin dapat berupa :

1. Pemberian peringatan tertulis
2. Pencabutan surat tanda registrasi atau surat izin praktik
3. Pencabutan izin penyelenggaraan Klinik Kecantikan secara sementara
(untuk jangka waktu tertentu) atau menetap (selamanya)
4. Kewajiban mengikuti pendidikan atau pelatihan di institusi pendidikan
yang diakui pemerintah

Tata cara pemberian sanksi administrasi dan sanksi disiplin dilakukan sesuai
dengan peraturan perundangan yang berlaku dan juga dapat dilakukan setelah
mendapat rekomendasi dari organisasi profesi terkait.

D. Ketentuan Pidana

Kepada pelanggar terhadap ketentuan-ketentuan dalam pedoman ini, baik

pemilik/pengelola/pelaksana dan tenaga medik & non medik, yang memenuhi
unsur pidana dapat dikenakan sanksi pidana sesuai dengan peraturan
perundangan yang berlaku.
 Bab VI

MONITORING DAN EVALUASI

Pelaksanaan penyelenggaraan Klinik Kecantikan menjamin adanya pelayanan

dengan aman, bermanfaat, bermutu dan nyaman, sesuai standar yang berlaku,
dan harus diusahakan secara terus menerus (kontinyu).

Kriteria yang dipergunakan dalam monitoring dan evaluasi adalah sebagai

berikut:

A. Adanya rencana tertulis untuk pengendalian mutu

B. Program pengendalian mutu, meliputi :

1. Pelayanan medik di klinik kecantikan terhadap prosedur yang telah
disepakati/ditetapkan
2. Kinerja seluruh tenaga pelaksana pelayanan, baik tenaga medik maupun
tenaga non medik
3. Proses dan hasil pelayanan yang menyangkut teknik pelaksanaan dan
ada tidaknya keluhan klien/pasien, adanya side effect atau gejala
sampingan, kecelakaan/cidera dan sebagainya.

C. Kegiatan pengendalian mutu meliputi hal sebagai berikut:

1. Pemantauan: pengumpulan informasi secara rutin tentang beberapa hal
yang penting dalam pelayanan klinik kecantikan
2. Pengkajian: hasil informasi yang dikumpulkan perlu dikalukan pengkajian
untuk mengidentifikasi masalah dan rencana mengatasinya.
3. Tindakan: bila ada masalah dan kemungkinan untuk dilakukan tindakan
perlu dilakukan.
4. Evaluasi: efektifitas tindakan yang telah diambil perlu dinilai untuk
dimanfaatkan dalam jangka panjang.
5. Umpan balik: hasil kegiatan di komunikasikan kepada staf secara teratur.

D. Daftar hadir dan risalah pertemuan dalam pemantauan dan evaluasi disimpan
dengan memuat secara rinci hasil pengendalian mutu.
E. Pengelola klinik kecantikan melaporkan secara periodic kegiatan nya setiap 6
bulan kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, berdasarkan formulir
terlampir.

LAMPIRAN

METODE PELAYANAN

KASUS :

1. AKNE DAN PARUT AKNE

Definisi : Akne vulgaris adalah peradangan kronis folikel pilosebasea yang

ditandai adanya komedo, papul, pustule, nodus dan kista pada tempat
predileksi yaitu wajah, lengan atas, bahu, dada, punggung bagian atas, yang
sering terjadi pada masa remaja.
Akne venenata adalah akne yang timbul akibat aplikasi kontak bahan kimia
ke kulit misalnya kosmetik, klor, deterjen dan lesi umumnya monomorf dan
timbul ditempat kontak terjadi.

Kriteria diagnostik:
- Klinis : Usia umumnya remaja
Predileksi di daerah sebore
lesi komedo, papul, pustule, nodus, kista dan sisa parut.
- Diagnosis banding: Erupsi akneiformis, Folikulitis, Dermatitis
perioral, Siringoma

Penatalaksanaan:

1. Umum : Skin care

Ekstraksi komedo
Kosmeseutikal anti akne.
2. Medikamentosa:
Obat topical
Obat sistemik
3. Tindakan : KS intralesi
Bedah listrik
Peeling kimia superficial
Filler untuk parut hipotrofik.
Microdermabrasi
Dermabrasi
2. HIPERPIGMENTASI

Definisi: Kelainan-kelainan yang disebabkan oleh bertambahnya pigmen

dalam kulit yang dibawa (congenital) maupun didapat (aquired), setempat
maupun luas.

Kriteria diagnostic Klinis : Usia bisa muda, dewasa maupun tua

tergantung jenis kasus. Pada melasma, lentigo umumnya diatas 40 tahun.
Pada freckles dewasa muda. Pada nevus anak remaja. Bercak pigmentasi
bisa berbatas tegas (melasma) atau difus (pigmentasi post inflamasi). Ukuran
dari milier (freckles) sampai plakat (melasma).
Diagnosis banding : Diantara jenis kasus terkait dan akibat penyakit
sistemik (liver, diabetes).

Penatalaksanaan

Umum : Skin care

Scrub/ peeling fisik kosmetik
Kosmeseutikal pemutih
Medikamentosa
Obat topical
Obat sistemik
Tindakan : Peeling kimia
Bedah listrik
Bedah laser
Dermabrasi
Accupunctur

3. SKIN AGING (PENUAAN KULIT)

Definisi: Penuaan kulit adalah terjadinya berbagai gejala penuaan (kerut,

gelambir, hipo atau hiperpigmentasi) karena umur lanjut atau penuaan dini
akibat pengaruh factor luar terutama sinar ultraviolet dari matahari.
Kriteria diagnostic
Klinis : Penuaan terjadi di semua daerah kulit yang terpapar sinar matahari
yaitu wajah, leher dan lengan. Kulit menjadi tipis, kering, kendur,
 kerut, bergelambir, tidak elastis dengan bercak pigmentasi milier dan
lentikuler diantaranya.
Diagnosis banding: Bedakan penuaan sejati dan dini.

Penatalaksanaan

Umum : Skin care dengan pelembab.

Kosmeseutikal.
Iontoforosis.
Medikamentosa
Obat topical
Obat sistemik
Tindakan : Peeling kimia
Dermabrasi
Filler/augmentasi
Botox
Laser non ablative
Accupuncture

4. TUMOR KULIT

Definisi: Setiap tonjolan kulit yang tumbuh lambat atau cepat dengan warna
sama atau lebih hitam dari kulit sekitarnya dengan ukuran milier sampai
sebesar telur ayam dengan permukaan rata, kasar, berbenjol atau luka
berbau.
Kriteria diagnostic
Klinis : Tumbuh benjolan pada kulit dalam jangka waktu cepat atau
lambat, warna sama atau berbeda dengan kulit sekitarnya,
umumnya tidak sakit atau tidak gatal.
Diagnosis banding
Siringoma
Cylindroma
Trichoepitelioma
Keratosis seborhoik
Nevus pigmentosus
Nevus lain
Keganasan kulit
Penatalaksanaan

Umum :-
Medikamentosa : Obat topical
Obat sistemik
Tindakan : Bedah listrik
Bedah kimia
Bedah pisau
 Bedah beku
Bedah laser

5. BAU BADAN/ HIPERHIDROSIS

Definisi: Bau badan adalah kelainan bau yang tidak sedap dari manusia yang
berasal dari mulut, hidung, anus, kemaluan dan terutama ketiak yang
berlebihan sehingga mengganggu bagi dirinya dan orang disekitarnya.
Kriteria diagnostic
Klinis : Bau yang melebihi kadar normal manusia sehingga
mengganggu dan biasanya disertai keringat yang
berlebihan.
Diagnosis banding: -
Penatalaksanaan

Umum : Skin care

Cosmeseutikal deodorant dan antiperspirant
Aromaterapi
Medikamentosa : Obat topical
Obat sistemik
Tindakan : Botox
Iontoforesis
Bedah laser
Bedah pisau
Accupunctur

6. SELULIT

Definisi: Selulit adalah salah satu bentuk obesitas pada kulit akibat
peningkatan jaringan lemak subcutan yang ditandai dengan gambaran kulit
berbenjol mirip kulit jeruk (orange peel) atau matras didaerah paha, pinggang,
pantat, bahu dan lengan atas.

Kriteria diagnostic
Klinis : Orange peel, fenomena matras jika berbaring atau
berdiri. Kulit lembek, dingin, pucat.
Diagnosis banding: Obesitas biasa
Striae (stretch mark)
Penatalaksanaan

Umum : Skin care

Kosmeseutikal
Diet KH dan fat
Olah raga

Medikamentosa : Obat topical

 Obat sistemik
Tindakan : Massage
Accupuncture
Penguapan
Pembalutan

7. STRETCH MARK/ STRIAE ATROPHICAN

Definisi: Striae (stretch mark) adalah jaringan parut linier yang terjadi akibat
peregangan kulit yang besar dan dalam waktu singkat, misalnya kegemukan,
kehamilan, hoemonal dan genetic.

Kriteria diagnostic
Klinis : Lesi linier ukuran millimeter sampai sentimeter, warna
cerah merah muda, agak menimbul, sedikit gatal dan
permukaan halus. Lesi terdapat dipaha lateral,
lumbosacral, gluteus, kelenjar payu dara, lengan atas (remaja),
dinding perut, kelenjar susu, sisi badan (wanita hamil) bahu,
dada (binaragawan) dan tempat lain (kortikosteroid topical dan
oral).
Diagnosis banding : Selulit.

Penatalaksanaan

Umum : Skin care

Kosmeseutikal

Medikamentosa : Obat topical

Tindakan : Massage

8. KERONTOKAN RAMBUT DAN KEBOTAKAN

Definisi : Kerontokan rambut adalah lepasnya rambut (efluvium) yang lebih

banyak dari normal (> 100 helai) akibat berbagai penyebab baik dari luar
maupun dari dalam tubuh sendiri. Bila kerontokan berlanjut sampai kulit
kepala di satu daerah tidak ada rambut disebut sebagai kebotakan.

Kriteria diagnostic :
Klinis : Rambut rontok > 100 sehari
Tes cabut +
 Diagnosis banding :-

Penatalaksanaan

Umum : Hair care

Kosmeseutikal rambut

Medikamentosa : Obat topical

Obat sistemik

Tindakan : Hair replacement

Hair transplant

9. KETOMBE/ DANDRUFF

Definisi: Ketombe adalah kelainan pada kulit kepala yang berambut (scalp)
yang ditandai dengan adanya skuama abu-perak halus dalam jumlah yang
banyak , disertai gatal dan umumnya simetris.

Kriteria diagnostic
Klinis : Skuama putih abu di scalp, gatal, kulit agak meradang
Diagnosis banding : Tinea capitis
Psoriasis vulgaris
Lupus eritematosus

Penatalaksanaan

Umum : Hair care

Kosmeseutikal rambut

Medikamentosa : Obat topical

Obat sistemik
Tindakan :-

10. KELOID

Definisi: Keloid adalah pertumbuhan tak lazim jaringan fibrosa, biasanya

setelah trauma, ditandai dengan makin besarnya jaringan parut secara
progresif melampaui batas trauma semula. Sering disertai rasa gatal.

Kriteria diagnostic
Klinis : Tumor jaringan parut, merah, keras kenyal, licin
mengkilat, gatal.
Diagnosis banding : Parut hipertrofik
Karsinoma planoselular.
 Penatalaksanaan

Umum :-

Medikamentosa : Obat topical

Tindakan : Suntikan KS intralesi

Radioterapi
Laser

11. TATTO

Definisi: Tatto adalah tulisan atau lukisan yang terdapat dalam kulit akibat
masuknya zat berwarna kedalam kulit (dermis) secara sengaja (dibuat) atau
tidak sengaja (kecelakaan) dan menetap. Apabila warna hanya ditempelkan
diatas permukaan kulit (diatas epidermis) maka disebut sebagai tattoo non
permanent sehingga dapat luntur/hilang dalam waktu beberapa hari setelah
pencucian/mandi.

Kriteria diagnostic
Klinis : Gambar atau tulisan dalam kulit yang menetap.

Diagnosis banding: -
Penatalaksanaan

Umum :-
Medikamentosa : -
Tindakan : Dermabrasi
Salubrasi
Bedah kimia
Bedah laser

12. HIRSUTISME/ HIPERTRICHOSIS

Definisi: Hirsutisme/ hipertrikosis adalah pertumbuhan rambut berlebihan

pada lokasi diluar scalp, dapat bersifat bawaan atau didapat, dan diakibatkan
oleh berbagai factor dari dalam tubuh.
Kriteria diagnostic
Klinis : Rambut yang berlebihan pada tempat yang tidak
diinginkan, misalnya wajah, lengan, tungkai. Umumnya
keluhan terjadi pada wanita.
Diagnosis banding : Kelainan hormonal
Neoplasma androgenisme.
Penatalaksanaan

Umum :-
 Medikamentosa : -
Tindakan : Waxing
Shaving
Plucking
Chemical Hair removers
Electrolysis
Laser hair removal

13. KEGEMUKAN/ KURUS Pro dr.gizi/ Accupunctur

Definisi: Kegemukan adalah keadaan kelebihan berat badan dari berat

normal, sebaliknya kekurusan adalah kekurangan berat badan dari berat
normal. Berat normal adalah berat tubuh seseorang yang disesuaikan
dengan umur dan tinggi badannya.

Kriteria diagnostic
Klinis
Diagnosis banding

Penatalaksanaan

Umum :
Medikamentosa :
Tindakan :

14. MATA Pro dr. Bedah Plastik/ Bedah Mata

Definisi:
Kriteria diagnostic
Klinis
Diagnosis banding
Penatalaksanaan

Umum
Medikamentosa
Tindakan

15. HIDUNG Pro dr. Bedah Plastik/ Dr. THT

Definisi:
Kriteria diagnostic
Klinis
Diagnosis banding
Penatalaksanaan
 Umum
Medikamentosa
Tindakan

16. GIGI/ RAHANG Pro Dr. Bedah Mulut / Plastik

Definisi:
Kriteria diagnostic
Klinis
Diagnosis banding
Penatalaksanaan

Umum
Medikamentosa
Tindakan

17. DAGU Pro Dr. Bedah Mulut / Plastik

Definisi:
Kriteria diagnostic
Klinis
Diagnosis banding
Penatalaksanaan

Umum
Medikamentosa
Tindakan

18. BUAH DADA Pro Dr. Bedah Plastik

Definisi:
Kriteria diagnostic
Klinis
Diagnosis banding
Penatalaksanaan

Umum
Medikamentosa
Tindakan

19. VAGINA Pro Dr. Obgyn

Definisi:
Kriteria diagnostic
Klinis
Diagnosis banding
Penatalaksanaan
 Umum
Medikamentosa
Tindakan

20. LAIN-LAIN
21. LAIN-LAIN
22. LAIN-LAIN

TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB PENANGGUNG JAWAB TEKNIS

1. Penanggung jawab teknis Klinik Kecantikan mempunyai tugas dan tanggung

jawab :
1.1. Menyusun rencana kerja dan kebijaksanaan teknis Klinik Kecantikan
1.2. Menentukan pola dan tata cara kerja
1.3. Memimpin pelaksanaan kegiatan Klinik Kecantikan
1.4. Melaksanakan pengawasan, pengendalian dan evaluasi kegiatan Klinik
Kecantikan
1.5. Merencanakan, melaksanakan dan mengawasi kegiatan mutu pelayanan

2. Penanggung jawab teknis hanya diperbolehkan bekerja sebagai penanggung

jawab teknis pada 1 (satu) Klinik Kecantikan saja.

3. Apabila penanggung jawab teknis tidak berada di tempat secara terus

menerus lebih dari 1(satu) bulan tapi kurang dari 1 (satu) tahun, maka Klinik
Kecantikan bersangkutan harus memiliki penanggung jawab sementara yang
memenuhi persyaratan dan melaporkan kepada Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten / Kota setempat.

4. Apabila penanggung jawab teknis tidak berada di tempat secara menerus

lebih dari 1 (satu) tahun, maka Klinik Kecantikan yang bersangkutan harus
mengganti penanggung jawab teknisnya dengan penanggung jawab teknis
baru.
 TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB TENAGA PELAKSANA

1. Tenaga Medik (Dokter/Dokter gigi/Dokter Spesialis/Dokter gigi Spesialis)

1.1. Melaksanakan dan memberikan upaya pelayanan medik dengan penuh
tanggung jawab sesuai keahlian dan kewenangannya.
1.2. Melaksanakan pelayanan medik sesuai standar prosedur operasional,
standar pelayanan minimal, tata kerja dan kebijakan yang telah
ditetapkan oleh pimpinan/penanggung jawab teknis Klinik Kecantikan.
1.3. Membuatkan rekam medik yang baik dan lengkap serta dapat
dipertanggung jawabkan.
1.4. Melaksanakan upaya pelayanan medik sesuai standar profesi dan
mematuhi peraturan perundangan yang berlaku.
1.5. Melaksanakan dan meningkatkan mutu pelayanan Klinik Kecantikan.

2. Tenaga Beautician (Junior/Senior Beautician, Cosmetologist)

2.1. Melaksanakan dan memberikan upaya pelayanan kecantikan dengan
penuh tanggung jawab sesuai keahlian dan kewenangannya.
1.2. Melaksanakan pelayanan kecantikan sesuai standar prosedur
operasional, standar pelayanan minimal, tata kerja dan kebijakan yang
telah ditetapkan oleh pimpinan/penanggung jawab teknis Klinik
Kecantikan.
1.3. Membuatkan catatan-catatan yang perlu dalam rekam medik secara baik
dan lengkap serta dapat dipertanggung jawabkan.
1.4. Melaksanakan upaya pelayanan kecantikan sesuai standar profesi dan
mematuhi peraturan perundangan yang berlaku.
1.5. Melaksanakan dan meningkatkan mutu pelayanan Klinik Kecantikan.
1.6. Melaksanakan dan menjaga keselamatan Klinik Kecantikan meliputi
keamanan dan kebersihan alat dan ruangan serta pencegahan
pencemaran lingkungan

3. Perawat
3.1. Melaksanakan dan memberikan upaya pelayanan keperawatan dengan
penuh tanggung jawab sesuai keahlian dan kewenangannya.
3.2. Melaksanakan pelayanan keperawatan sesuai standar prosedur
operasional, standar pelayanan minimal, tata kerja dan kebijakan yang
telah ditetapkan oleh pimpinan/penanggung jawab teknis Klinik
Kecantikan.
 3.3. Membuatkan catatan-catatan yang perlu dalam rekam medik secara baik
dan lengkap serta dapat dipertanggung jawabkan.
3.4. Melaksanakan upaya pelayanan keperawatan sesuai standar profesi dan
mematuhi peraturan perundangan yang berlaku.
3.5. Melaksanakan dan meningkatkan mutu pelayanan Klinik Kecantikan.
3.6. Melaksanakan dan menjaga keselamatan Klinik Kecantikan meliputi
keamanan dan kebersihan alat dan ruangan serta pencegahan
pencemaran lingkungan

4. Tenaga Administrasi
4.1. Melaksanakan pekerjaan adminstrasi dengan penuh tanggung jawab
sesuai dengan tugas yang diberikan.
4.2. Membantu melaksanakan dan meningkatkan mutu pelayanan Klinik
Kecantikan.

5. Customer Service
5.1. Melaksanakan pekerjaan kehumasan dengan penuh tanggung jawab
sesuai dengan tugas yang diberikan.
5.2. Membantu melaksanakan dan meningkatkan mutu pelayanan Klinik
Kecantikan.
 Model KC-1

Nomor :
Lampiran : 1(satu) berkas
Perihal : Permohonan Izin Klinik Kecantikan

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
..
di-
..

Dengan ini kami sampaikan permohonan izin untuk mendirikan Klinik Kecantikan
dengan katagori/tipe .

Nama : Klinik Kecantikan ..

Alamat : Jalan
Kelurahan ..
Kecamatan .
Kota/Kabupaten/Kotamadya

Penanggung jawab teknis : ..

Dengan lampiran lengkap masing-masing rangkap satu :

1. Fotokopi kartu identitas diri / fotokopi akte pendirian badan hukum pemohon *)
2. Denah lokasi dengan situasi sekitarnya dan denah bangunan
3. Surat pernyataan kesanggupan Penanggung Jawab
4. Surat pernyataan kesanggupan masing-masing tenaga pelaksana
5. Data kelengkapan bangunan
6. Data kelengkapan peralatan

Demikian permohonan ini dibuat dengan harapan dapat disetujui.

-----------, -------------------------

Metari Rp.6.000
 (..)
Pemohon
*) Coret yang tidak perlu

Tembusan : Kepada Yth.

1. Kepala Direktorat Pelayanan Kesehatan Dasar Ditjen Yanmed Dep Kes RI
2. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi
Model KC-1.1.
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama lengkap : .
Alamat : .
Tempat dan tanggal lahir : .
Pendidikan :
Tahun lulus :

Dengan ini menyatakan kesanggupan sebagai penanggung jawab teknis pada :

Nama : Klinik Kecantikan .

Alamat : .

Dimulai sejak Klinik Kecantikan .. tersebut melaksanakan

kegiatan dan tidak akan bekerja sebagai penanggung jawab teknis pada Klinik
Kecantikan lain.

Terlampir kami sampaikan :

1. Fotokopi Surat Keterangan pengalaman kerja sebagai tenaga pelaksana pada
Klinik Kecantikan ..
2. Fotokopi ijazah kesarjanaan / brevet keahlian
3. Fotokopi sertifikat pendidikan dan pelatihan bidang kecantikan medik

Demikianlah pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

-----------------,---------------------
Yang membuat pernyataan

Metari Rp.6.000

()
 Model KC-1.2.

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama lengkap : .
Alamat : .
Tempat dan tanggal lahir : .
Pendidikan :
Tahun lulus :

Dengan ini menyatakan kesanggupan sebagai tenaga pelaksana (**)

pada :

Nama : Klinik Kecantikan .

Alamat : .

Dimulai sejak Klinik Kecantikan .. tersebut melaksanakan

kegiatan.

Terlampir kami sampaikan :

1. Fotokopi ijazah kesarjanaan / brevet keahlian
2. Fotokopi sertifikat pendidikan dan pelatihan bidang kecantikan medik

Demikianlah pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

-----------------,---------------------
Yang membuat pernyataan

Metari Rp.6.000

()
**) diisi jenis tenaga pelaksana : dokter/dokter gigi/dokter spesialis/dokter gigi
spesialis/junior beautician/senior beautician/cosmetologist/perawat)

Model KC-1.3.

DATA KELENGKAPAN BANGUNAN KLINIK KECANTIKAN .

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama lengkap :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa kelengkapan bangunan untuk :

Nama : Klinik Kecantikan .

Alamat : .

Adalah sebagai berikut :

No. Jenis Kelengkapan Keterangan

-----------,--------------------------

(.)
Pemohon
 Model KC-1.4.

DATA KELENGKAPAN PERALATAN KLINIK KECANTIKAN .

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama lengkap :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa kelengkapan peralatan yang dimiliki

Nama : Klinik Kecantikan .

Alamat : .

Adalah sebagai berikut :

No. Jenis Peralatan Jumlah Nomor Register Keterangan

-----------,--------------------------

(.)
Pemohon
 Model KC-2
Kop surat

DINAS KESEHATAN KABUPATEN / KOTA .

Jl. Telp

SURAT TUGAS
Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota .

membentuk dan menugaskan Tim Pemeriksa Lapangan, yang terdiri dari :

No Nama dan NIP Tim Pemeriksa Jabatan Tugas

1. Ketua Tim
2. Anggota
3. Anggota

Untuk : meninjau kesiapan dan memeriksa persyaratan-persyaratan dalam

rangka opersional Klinik Kecantikan yang berlokasi di
jalan : Kelurahan.
Kecamatan.

Waktu : .

Demikian agar dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Ditetapkan di :
Pada tanggal :...........
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota .

NIP.
 Model KC-3

KOP
DINAS KESEHATAN KABUPATEN / KOTA
Jalan Telepon.

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA .

Nomor : .

Tentang

IZIN KLINIK KECANTIKAN

KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA ..

Membaca : Surat permohonan Saudara.., Nomor : . tanggal

. Untuk memperoleh Izin (Penggantian izin) Klinik
Kecantian ..

Menimbang : Bahwa pemohon telah memenuhi persyaratan untuk melaksanakan

kegiatan Klinik Kecantikan

Mengingat : 1. Undang Undang No. 23 tahun 1992 tentang Kesehatan

2. Undang Undang No. 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
3. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor : tentang
Pedoman Penyelenggaraan Klinik Kecantikan

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
Pertama : Memberikan Izin (Penggatian Izin) Klinik Kecantikan kepada :
Nama : Klinik Kecantikan .
Alamat : Jl.
Kelurahan : .
Kecamatan : .
 Kota : .
Kabupaten/Kotamadya : .
Pemilik : .
Penanggung jawab : .

Kedua : Keputusan ini dapat dicabut kembali, apabila Klinik Kecantikan yang
bersangkutan tidak memenuhi dan mematuhi ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Ketiga : Keputusan ini berlaku selama masih melakukan kegiatan pelayanan

dan memenuhi persyaratan yang ditetapkan.

Keempat : Keputusan ini berlaku untuk jangka waktu 5(lima) tahun terhitung
sejak tanggal ditetapkan dan akan ditinjau kembali, apabila
dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan

Ditetapkan di :
Pada tanggal :...........
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota .

NIP.

Tembusan : Kepada Yth.

1. Kepala Direktorat Pelayanan Kesehatan Dasar Ditjen Yanmed Dep Kes RI
2. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi
 Kop
DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA .
Jalan

Nomor :
Lampiran :
Perihal : Penangguhan Pemberian Izin Klinik Kecantikan

Yth.
.
Jl. .
di-
..

Menunjuk surat permohonan saudara nomor : tanggal

perihal Permohonan izin Klinik Kecantikan dan hasil pemeriksaan di tempat oleh
Tim Pemeriksa, ternyata masih ditemukan kekurangan sebagai berikut :
1.
2.
3.
4.
5.

Berkenan dengan hal tersebut kepada saudara diberi kesempatan untuk

melengkapi kekurangannya dalam waktu 1(satu) bulan sejak diterimanya surat
ini.

Demikianlah agar dimaklumi.

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

 ..
NIP. ..

Tembusan : Kepada Yth.

1. Kepala Direktorat Pelayanan Kesehatan Dasar Ditjen Yanmed Dep Kes RI
2. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi

Kop
DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA .
Jalan

Nomor :
Lampiran :
Perihal : Penolakan Pemberian Izin Klinik Kecantikan

Yth.
.
Jl. .
di-
..

Menunjuk surat permohonan saudara nomor : tanggal

perihal Permohonan izin Klinik Kecantikan, dengan ini kami sampaikan bahwa
permohonan Saudara tidak dapat dikabulkan karena tidak memenuhi
persyaratan sebagai berikut :
1.
2.
3.
4.
5.

Demikianlah agar dimaklumi.

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

..
 NIP. ..

Tembusan : Kepada Yth.

1. Kepala Direktorat Pelayanan Kesehatan Dasar Ditjen Yanmed Dep Kes RI
2. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi

Nomor :
Lampiran :
Perihal : Pernyataan Siap Melakukan Kegiatan Klinik Kecantikan

Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota.
Jl. .
di-
..

Menunjuk surat permohonan kami nomor : tanggal dan

menunjuk Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor : .. tentang
Pedoman Penyelenggaraan Klinik Kecantikan, dengan ini kami laporkan bahwa

Nama : Klinik Kecantikan ..

Alamat : ..

Telah siap untuk melakukan kegiatan Klinik Kecantian

Demikianlah agar dimaklumi.

..
Pemilik

Tembusan : Kepada Yth.

1. Kepala Direktorat Pelayanan Kesehatan Dasar Ditjen Yanmed Dep Kes RI
2. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi

Nomor :
Lampiran :
Perihal : Permohonan penggantian nama Klinik Kecantikan

Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota.
Jl. .
di-
..

Dengan ini kami sampaikan permohonan perpanjangan izin Klinik Kecantikan

untuk :

Nama : Klinik Kecantikan ..

Alamat : Jalan....
Kelurahan
Kecamatan .
Kota ..
Kabupaten / Kotamadya

Penanggung jawab teknis : .

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami sampaikan :

1. Fotokopi izin lama Klinik Kecantikan
2. Surat Pernyataan tidak mengalami perubahan

Demikian permohonan ini dibuat dengan harapan dapat disetujui.

Meterai Rp.6.000
..
Pemohon
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama lengkap : .
Alamat : .
Tempat dan tanggal lahir : .

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa Klinik Kecantikan tidak

mengalami perubahan :

1. Nama Klinik Kecantikan

2. Kepemilikan
3. Penanggung jawab teknis
4. Lokasi
5. Katagori/tipe Klinik Kecantikan

Demikianlah pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

-----------------,---------------------
Yang membuat pernyataan

Metari Rp.6.000

()
 Kop
DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA .
Jalan

Nomor :
Lampiran :
Perihal : Teguran ke (.)

Yth.
Penanggung Jawab Teknis Klinik Kecantikan
.
Jl. .
di-
..

Dengan ini kami beritahukan bahwa berhubung Klinik Kecantikan yang saudara
pinpin ternyata telah melakukan pelanggaran sebagai berikut :

1.
2.
3.

Maka dengan ini kami sampaikan peringatan ke (..)

Terhadap pelanggaran yang sama atau pelanggaran dalam bentuk lain dapat
dikenakan sanksi pencabutan izin.

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

 ..
NIP. ..

Tembusan : Kepada Yth.

1. Kepala Direktorat Pelayanan Kesehatan Dasar Ditjen Yanmed Dep Kes RI
2. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi

Kop
DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA .
Jalan

Nomor :
Lampiran :
Perihal : Perintah penghentian sementara
kegiatan pelayanan Klinik Kecantikan

Yth.
Penanggung Jawab Teknis Klinik Kecantikan
.
Jl. .
di-
..

Mengingat bahwa kepada saudara telah kami sampaikan peringatan dengan

surat kami,
1. Nomor tanggal ..
2. Nomor tanggal ..
3. Nomor tanggal ..

Dan ternyata Saudara belum melakukan perbaikan atas pelanggaran yang

dilakukan maka dengan ini kami perintahkan kepada Saudara agar
menghentikan kegiatan pelayanan pada Klinik Kecantikan saudara terhitung
mulai tanggal surat ini.

Kepada Klinik Kecantikan Saudara, kami berikan kesempatan untuk

melaksanakan perbaikan-perbaikan dalam waktu selambat-lambatnya 3(tiga)
bulan.
Apabila dalam jangka waktu tersebut Saudara telah melaksanakan perbaikan-
perbaikan atas pelanggaran yang dilakukan, maka saudara diwajibkan untuk
melaporkan kepada kami guna memperoleh pertimbangan lebih lanjut.

Demikianlah agar dimaklumi.

 Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

..
NIP. ..

Tembusan : Kepada Yth.

1. Kepala Direktorat Pelayanan Kesehatan Dasar Ditjen Yanmed Dep Kes RI
2. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi
Kop
DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA .
Jalan

Nomor :
Lampiran :
Perihal : Pencabutan Perintah penghentian sementara
kegiatan pelayanan Klinik Kecantikan

Yth.
Penanggung Jawab Teknis Klinik Kecantikan
.
Jl. .
di-
..

Dengan ini kami sampaikan kepada Saudara bahwa perintah penghentian

sementara kegiatan pelayanan Klinik Kecantikan .. tanggal
kami nyatakan dicabut, atas pertimbangan sebagai berikut :

1. Laporan perbaikan yang telah dilaksanakan oleh Klinik Kecantikan ..

yang dilakukan dengan surat Nomor tanggal

2. Laporan hasil pemeriksaan Tim Pemeriksaan Nomor tanggal

Demikianlah agar dimaklumi.

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

..
 NIP. ..

Tembusan : Kepada Yth.

1. Kepala Direktorat Pelayanan Kesehatan Dasar Ditjen Yanmed Dep Kes RI
2. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi

KOP
DINAS KESEHATAN KABUPATEN / KOTA
Jalan Telepon.

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA .

Nomor : .

Tentang

PENCABUTAN IZIN KLINIK KECANTIKAN

KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA ..

Menimbang : a. Bahwa :
Nama : Klinik Kecantikan .
Alamat : Jl.
Kelurahan : .
Kecamatan : .
Kota : .
Kabupaten/Kotamadya : ..

Ternyata telah melakukan pelanggaran . Dan

telah diberikan surat peringatan sebanyak 3 (tiga) kali dengan
surat Nomor : .. tanggal .,
Nomor :.... tanggal dan
Nomor : .. tanggal .,

b. bahwa Klinik Kecantikan .tersebut ternyata tidak

melaksanakan perbaikan sampai batas jangka waktu yang
ditetapkan, maka kepada Klinik Kecantikan .
Tersebut perlu diberikan sanksi administratif.

Mengingat : 1. Undang Undang No. 23 tahun 1992 tentang Kesehatan

2. Undang Undang No. 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
3. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor : tentang
Pedoman Penyelenggaraan Klinik Kecantikan
 MEMUTUSKAN

Menetapkan :
Pertama : Mencabut Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Nomor.. tentang Izin Klinik Kecantikan
tanggal .. yang diberikan kepada :

Nama : Klinik Kecantikan .

Alamat : Jl.
Kelurahan : .
Kecamatan : .
Kota : .
Kabupaten/Kotamadya : .
Pemilik : .
Penanggung jawab : .

Kedua : Untuk selanjutnya Klinik Kecantikan ..tersebut dilarang

melaksanakan kegiatan pelayanan Klinik Kecantikan.

Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di :
Pada tanggal :...........
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota .

NIP.

Tembusan : Kepada Yth.

1. Kepala Direktorat Pelayanan Kesehatan Dasar Ditjen Yanmed Dep Kes RI
2. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi