Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR REKONSILIASI OBAT

DAN DAFTAR OBAT YANG DIBAWA DARI RUMAH

NAMA PASIEN :
NO RM :
NO REG :

TANGGAL DAFTAR OBAT YANG SEBERAPA REAKSI


MENIMBULKAN ALERGI BERAT ALERGINYA
ALERGINYA:
R:
S:
B:

JENIS OBAT, OBAT RESEP, OBAT HERBAL ATAU TCM YANG DIBAWA
TG NAMA OBAT DOSIS/ BERAPA ALASAN BERLANJUT
L FREKUENS LAMA MAKAN SAAT RAWAT
I OBAT INAP?
YA TIDA
K

Anda mungkin juga menyukai