Anda di halaman 1dari 58

REFERAT ADIKSI

PEDOMAN PENGGUNAAN DAN PERESEPAN

BENZODIAZEPIN

Presentan : Tatih Meilani,dr


Pembimbing : Teddy Hidayat, dr., SpKJ(K)
Penelaah : Arifah Nur Istiqomah, dr.,SpKJ (K)
Penyanggah : Lucky Saputra, dr., SpKJ(K), MKes
Tanggal : 19 Oktober 2016
Tempat : Ruang Sidang Departemen/SMF Ilmu
Kedokteran Jiwa RSUP Dr.Hasan
Sadikin

DEPARTEMEN/SMF ILMU KEDOKTERAN JIWA


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN
RSUP Dr.HASAN SADIKIN
BANDUNG
2016

0
BAB I

PENDAHULUAN

Benzodiazepin merupakan obat-obatan yang sering digunakan untuk

mengobati keluhan seperti insomnia dan ansietas. Obat-obatan tersebut memiliki

efek samping yang perlu menjadi pertimbangan, meliputi gangguan memori,

meningkatnya risiko jatuh dan kecelakaan serta ketergantungan. (1)

Panduan praktek klinis menyarankan bahwa benzodiazepin tidak menjadi

pilihan pertama dan hanya digunakan hanya untuk penggunaan jangka pendek.(2)

Namun demikian obat-obat golongan benzodiazepin masih tetap diresepkan

secara berlebihan di berbagai negara, baik dalam dosisnya maupun jangka

penggunaannya. Selain itu terdapat tendensi untuk meresepkan obat-obat

benzodiazepin yang lebih poten seperti klonazepam (Klonopin), alprazolam

(Xanax) dan zolpidem (Ambien). (3)

Di Amerika Serikat pada tahun 2011, angka peresepan alprazolam

(Xanax) sebanyak 49 juta, lorazepam (Ativan) sebanyak 27,6 juta,

klonazepam (Klonopin) sebanyak 26,9 juta, diazepam (Valium) sebanyak 15

juta dan temazepam (Restoril) sebanyak 8,5 juta.(4)

Di Indonesia peresepan obat-obat benzodiazepin meningkat setiap

tahunnya. Data dari salah satu apotek di Bandung menunjukkan bahwa peresepan

Alprazolam tablet 0,5 mg di tahun 2013 sebanyak 108 resep, namun pada tahun

2016 meningkat menjadi 3279 resep. Sama halnya dengan peresepan sediaan

benzodiazepin lainnya yaitu Alprazolam tablet 1 mg, Calmlet tablet 1 mg,

1
Dumolid tablet 5 mg, Frixitas tablet 1 mg, Riklona tablet 1 mg, Xanax

tablet 1 mg dan Zypraz tablet 1 mg.(5)

Penggunaan benzodiazepin yang luas di masyarakat sering menimbulkan

masalah terutama disebabkan karena peresepan obat dengan jangka waktu lama,

diversi (pengalihan) resep kepada orang lain dan bukan pasien yang semula

diberikan resep, serta adanya perdagangan ilegal benzodiazepin untuk tujuan non-

medis. Penggunaan non-medis dari benzodiazepin yang diresepkan melonjak

dalam 20 tahun terakhir dan telah menjadi ancaman besar terhadap kesehatan

masyarakat. Banyak individu termasuk ke dalam kelompok penggunaan yang

salah (misuse) dan penyalahgunaan (abuse).(6)

Mengingat hal tersebut tadi maka klinisi perlu berhati-hati dalam

meresepkan obat-obat golongan benzodiazepin. Berbagai pertimbangan

diperlukan sebelum klinisi membuat keputusan untuk meresepkan obat-obat

golongan benzodiazepin. Dalam makalah ini penulis membahas tentang pedoman

dalam penggunaan dan peresepan benzodiazepin.

2
BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Sekilas tentang Benzodiazepin

2.1.1 Sejarah dan Jenis-jenis Benzodiazepin(7)

Benzodiazepine yang pertama kali dikenal adalah chlordiazepoxide

(Librium), yaitu pada tahun 1959. Pada tahun 1963 diazepam (Valium) tersedia di

pasaran. Selama 3 dekade berikutnya benzodiazepine menggantikan obat-obatan

antiansietas dan hipnotik yang sebelumnya (misal barbiturat dan meprobamat)

karena benzodiazepin memiliki keamanan dan tolerabilitas yang lebih baik.

Benzodiazepin dinamai seperti itu karena struktur molekulnya. Obat-obat

golongan benzodiazepin memiliki kesamaan efek pada reseptor benzodiazepin,

yang kemudian memodulasi aktivitas -aminobutyric acid (GABA). Jenis-jenis

obat golongan benzodiazepin dapat dilihat pada tabel 1.

Benzodiazepin paling sering digunakan untuk pengobatan akut gangguan

insomnia, ansietas, agitasi atau ansietas yang berhubungan dengan gangguan

psikiatri lainnya. Hal itu dikarenakan benzodiazepin memiliki efek ansiolitik

sedatif. Selain itu benzodiazepin juga digunakan sebagai agen anestesi,

antikonvulsan dan relaksan otot, serta pengobatan yang disarankan untuk

katatonia. Penggunaan benzodiazepin jangka panjang berisiko menimbulkan

dependens secara fisik maupun psikologis. Oleh karena itu asesmen yang

berkelanjutan perlu dilakukan seiring dengan kebutuhan klinis pasien terhadap

obat golongan ini.

3
Tabel 1 Jenis-jenis obat golongan benzodiazepin

Obat Nama Dagang


Diazepam Valium
Clonazepam Klonopin
Alprazolam Xanax
Lorazepam Ativan
Oxazepam Serax
Chlordiazepoxide Librium
Clorazepate Tranxene
Midazolam Versed
Flurazepam Dalmane
Temazepam Restoril
Triazolam Halcion
Estazolam ProSom
Quazepam Doral
Zolpidem Ambien, Ambien CR
Zaleplon Sonata
Eszopiclone Lunesta

Sumber : Sadock BJ, Sadock VA. Kaplan & Sadock's Synopsis of Psychiatry: Behavioral
Sciences/Clinical Psychiatry.11th Ed.Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2015

2.1.2 Farmakologi Benzodiazepin(8)

Benzodiazepin meningkatkan efek gamma-aminobutyric acid (GABA)

yang merupakan neurotransmiter inhibitori pada susunan saraf pusat (SSP).

Benzodiazepin bersifat relatif lipofilik (larut lemak) dan kebanyakan tidak larut

dengan air, terkecuali midazolam (yang digunakan pada praktek anestesi namun

juga sebagai rape drug). Obat-obat golongan ini secara umum diserap

sepenuhnya dengan cepat lewat pemberian oral. Konsentrasi puncaknya dalam

plasma terjadi sampai 2 jam setelah ditelan. Obat yang lebih bersifat lipofilik,

misal diazepam, diserap lebih cepat dibandingkan dengan obat yang relatif

hidrofilik, misal oxazepam. Kecepatan onset obat-obat golongan benzodiazepin

dapat dilihat pada tabel 2.

Benzodiazepin dengan cepat memasuki SSP dan kemudian terdistribusi ke

jaringan lemak yang memiliki vaskularisasi lebih sedikit. Benzodiazepin

4
menembus barier plasenta dan dapat menimbulkan kantuk, depresi pernapasan,

hipotonus dan gejala putus zat pada bayi.

Tabel 2 Kecepatan onset dan waktu paruh (half-life) benzodiazepin


Nama Generik Nama Dagang Kecepatan Onset, Waktu paruh
Konsentrasi puncak
Diazepam Antenex, Ducene, Cepat, 30-90 menit 20-48 jam
Valium, Valpam
Alprazolam Alpraz, Kalma Cepat-menengah, 1 6-25 jam
jam
Bromazepam Lexotan Cepat, 0,5-4 jam 20 jam
Clonazepam Paxam, Rivotril Menengah, 2-3 jam 22-54 jam
Flunitrazepam Hypnodorm Cepat, 1-2 jam 20-30 jam
Lorazepam Ativan Menengah, 2 jam 12-16 jam
Nitrazepam Alodorm, Mogadon Cepat, 2 jam 16-48 jam
Oxazepam Alepam, Murelax, Lambat-menengah, 4-15 jam
Serepax 2-3 jam
Temazepam Euhypnos, Normison, Menengah, tablet: 30- 5-15 jam
Temaze, Temtabs 60 menit kapsu: 2 jam
Triazolam Halcion Cepat, 1-3 jam 6-9 jam
Zolpidem Stilnox Cepat, 0,5-3 jam 2,5 jam
Zopiclone Imovane Cepat, 1,75jam 5 jam

Sumber : Prescribing drugs of dependence in general practice, Part B Benzodiazepines.


Melbourne: The Royal Australian College of General Practitioners; 2015.

Benzodiazepin perlu diubah menjadi senyawa yang larut dalam air

sebelum diekskresikan melalui ginjal. Mereka dimetabolisme di hati melalui

proses oksidasi yang dapat menghasilkan senyawa aktif, juga proses glukoronidasi

yang menyebabkan senyawa non-aktif. Metabolit aktif dapat memiliki hal-life

yang lebih panjang dibandingkan dengan obat asalnya sehingga efek yang

ditimbulkan berkepanjangan (terutama pada penggunaan kronis).

Efek jangka pendek yang ditimbulkan dari penggunaan adalah sebagai

berikut.

Mengantuk, letargi, kelelahan

Inkoordinasi motorik,waktu bereaksi menjadi lambat, ataksia

Ganggan kognisi dan memori (khususnya amnesia anterograd)

5
Konfusi

Kelemahan otot atau hipotoni

Depresi

Nistagmus, vertigo

Disartri, bicara cadel (slurred speech)

Sakit kepala

Euforia, kegembiraan, tidak dapat diam, hipomania dan perilaku

disinhibisi yang ekstrim dan sifatnya paradoksikal (terutama pada dosis

tinggi, pengguna dapat merasa tak gentar, tak terkalahkan dan memiliki

kekuatan gaib)

Potensiasi dengan depresan SSP yang lainnya misal alkohol dan opioid

sehingga meningkatkan risiko overdosis.

Sedangkan efek jangka panjang yang ditimbulkan dari penggunaan

benzodiazepin adalah sama dengan efek jangka pendek ditambah : timbulnya

toleransi pada efek sedatif/hipnotik dan efek psikomotor; penumpulan emosi

(ketidakmampuan untuk merasa senang atau duka yang normal); siklus menstruasi

yang iregular, pembesaran payudara; dependensi (dapat timbul setelah 3-6

minggu pada dosis terapi).

Jika benzodiazepin diminum bersamaan dengan depresan SSP lainnya

(termasuk alkohol) maka efek depresan SSP dapat ditingkatkan. Hal ini dapat

terjadi juga jika benzodiazepin digunakan bersamaan dengan obat-obat

antipsikotik (neuroleptik), hipnotik, ansiolitik/sedatif, antidepresan, senyawa

opioid, antiepileptik, anestetik dan antihistamin yang bersifat sedatif. Pada

6
penggunaan bersamaan dengan opioid maka peningkatan dari efek euforia dapat

terjadi.

2.2 Masalah-masalah Terkait Penggunaan Benzodiazepin

Penggunaan benzodiazepin selain memberikan manfaat klinis juga

memiliki beberapa potensi masalah. (Lihat tabel 3)(6)

Tabel 3. Potensi Masalah-masalah Terkait Penggunaan Benzodiazepin

Potensi efek samping benzodiazepin


Sedasi, efek residual pada siang hari
Efek kognitif, terutama gangguan kognitif ringan
Amnesia, tidak ingat aktivitas yang dikerjakan
Impulsivitas berhubungan dengan memori yang buruk
Hendaya sebagai dampak penggunaan benzodiazepin saat menyetir,
mengoperasikan mesin
Efek potensiasi depresi pernafasan bersama penggunaan obat lain (misal
opioid)
Reaksi paradoksikal akibat adanya disinhibisi
Penguatan (reinforcement) pada sikap menghindar, tidak fleksibel : mencegah
koping/pembelajaran respon adaptif
Masalah terkait penggunaan jangka panjang benzodiazepin
Hendaya/defisit psikomotor (serebelar: jalan goyah, nistagmus, kemungkinan jatuh, koordinasi
yang buruk, bicara pelo, disorientasi). Meningkatnya risiko jatuh pada lansia (terjatuh pada
malam hari menyebabkan cedera kepala, fraktur panggul, dll)
Menurunnya regulasi dan mawas diri (metakognisi); menurunnya kemampuan untuk
melakukan tugas-tugas berulang yang sederhana (keterampilan menurun, termasuk
kemampuan mengemudi), meningkatnya waktu bereaksi, menurunnya performa akurasi,
menurunnya performa dalam tugas-tugas yang memerlukan atensi
Menurunnya kognisi: berkurangnya kemampuan belajar dan konsolidasi memori (amnesia
anterograd).
Akselerasi kemunduran kognitif pada lansia atau potensi terjadinya pseudodemensia pada
lansia atau pasien rentan lainnya.
Meningkatnya risiko kecelakaan kendaraan bermotor (kecelakaan pada pengemudi yang
menggunakan benzodiazepin 60-80% lebih banyak
Masalah-masalah perilaku dengan implikasi forensik. Disinhibisi perilaku pada gangguan
kepribadian ambang atau gangguan impuls dapat menyebabkan ansietas, hiperaktivitas dan
impuls agresif. Individu yang bersangkutan kemungkinan tidak mengingat insiden yang terjadi
(fugue states).
Sumber : Umbricht A, Velez ML. Benzodiazepine Abuse and Addiction. In: el-Guebaly N, editor.
Textbook of Addiction Treatment: International Perspective. Italy: Springer-Verlag; 2015.

Panduan berbasis bukti menekankan pada kecenderungan benzodiazepin

untuk menyebabkan ketergantungan secara fisik (physical dependence) yang

7
terjadi bahkan pada dosis terapeutik yang sesuai, namun untuk periode waktu

yang lebih lama. Risiko terjadinya dampak negatif seperti penyalahgunaan dan

ketergantungan dapat diminimalkan dengan peresepan untuk jangka pendek

(misal selama 2-4 minggu).(6)

Banyak pasien yang mendapat benzodiazepin menjadi pengguna kronis.

Hal itu berkaitan dengan adanya fenomena rebound, yaitu terjadinya eksaserbasi

gejala-gejala awal saat penggunaan obat dihentikan. Penggunaan kronis

benzodiazepin diikuti dengan terjadinya toleransi dan potensi terjadinya

ketergantungan secara fisik dan psikologis. Dilema dalam hal ini adalah sulitnya

mencegah penggunaan yang sebelumnya direncanakan untuk jangka pendek

namun berkembang menjadi penggunaan yang salah (misuse) dengan jangka

waktu yang panjang. Tidak ada bukti mengenai manfaat penggunaan jangka

panjang sementara terdapat kecenderungan timbulnya ketergantungan dan efek

samping negatif terhadap psikomotor dan kognitif. (6)

2.2.1 Long-term Use Benzodiazepin(9)

Mungkin pertanyaan yang paling sulit dijawab tentang benzodiazepin

adalah bagaimana keamanan dan efektivitas pada penggunaan jangka panjang

(long-term use) benzodiazepin. Banyak pihak menyarankan obat-obat golongan

SSRI (Selective Serotonine Reuptake Inhibitor) dan sejenisnya sebagai pengganti

untuk benzodiazepin dalam pengobatan jangka panjang gangguan ansietas.

Namun demikian, pedoman terapi yang mengutamakan pemberian SSRI

dibanding benzodiazepin, hanya memiliki dampak yang ringan pada praktek klinis

8
pada 4-5 tahun setelah dipublikasikannya. Banyak praktisi menyimpulkan sendiri

berdasarkan pengalaman klinis mereka bahwa terapi jangka panjang

menggunakan benzodiazepin relatif aman meski dibandingkan dengan SSRI.

Penggunaan jangka panjang harus dipahami dalam konteks bahwa banyak

gangguan mental bersifat rekuren dan kronis. Gangguan spektrum ansietas adalah

salah satunya. Pada tahun 1999 sebuah grup ahli bertaraf internasional membahas

isu ini dan merekomendasikan penggunaan jangka panjang benzodiazepin untuk

gangguan ansietas.

Sebuah penelitian terhadap pengguna alprazolam atau lorazepam (Ativan,

Lorazepam Intensol) jangka panjang yang dikonsulkan ke Addiction Research

Foundation di Toronto, menunjukkan bahwa kebanyakan dari mereka tidak

menyalahgunakan maupun ketergantungan. Sejumlah besar dari mereka

mendapatkan terapi pemeliharaan untuk kondisi psikiatri yang kronis seperti

gangguan cemas menyeluruh atau gangguan kepribadian obsesif-kompulsif.

Kebanyakan dari mereka menggunakan dosis yang tetap ataupun semakin

menurun.

Dari penelitian lain yang dilakukan oleh Shader dan Greenblatt

disimpulkan bahwa penghentian benzodazepin yang periodik dan hati-hati harus

memperhatikan kelompok pasien yang betul-betul membutuhkan terapi jangka

panjang dan memiliki kerentanan.

9
2.2.2 Misuse dan Abuse Benzodiazepin

Terdapat 3 sub-populasi yang menggunakan benzodiazepin secara salah

(misuse), yaitu:(10)

1) Pasien-pasien yang diresepkan benzodiazepin untuk tujuan terapeutik jangka

pendek, namun menggunakannya untuk jangka waktu yang panjang. Hal ini

diperkirakan terjadi pada sekitar 4 juta orang di Amerika Serikat, dan setengahnya

kemungkinan telah mengalami ketergantungan.

2) Pasien-pasien yang diresepkan benzodiazepin untuk tujuan terapeutik, namun

kemudian meningkatkan dosis benzodiazepin oleh mereka sendiri dengan cara

mengunjungi dokter lain atau mencari benzodiazepin di peredaran gelap

(prevalensi tidak diketahui).

3) Pasien-pasien yang mencari benzodiazepin untuk tujuan rekreasional tanpa

resep dari dokter. Kelompok ini mewakili sebagian kecil penyalahguna (abuser)

benzodiazepin, meskipun saat ini tidak ada perkiraan mengenai prevalensi yang

sesungguhnya.

Sumber utama pada penggunaan benzodiazepin yang salah (misuse) dan

penyalahgunaan (abuse) adalah resep dari dokter praktek. Individu dapat

memperoleh benzodiazepin untuk digunakan secara non-medis lewat berbagai

cara, meliputi:(11)

Mengunjungi beberapa dokter (doctor shopping),

Pencurian obat (termasuk dari apoteker),

Pemalsuan resep,

10
Peresepan yang tidak tepat,

Pembelian benzodiazepin di pasar gelap,

Memperoleh obat dari keluarga, teman, atau kenalan,

Pertukaran dengan melakukan hubungan seksual atau jasa lainnya,

Mendapat obat lewat internet.

Pasien-pasien seringkali ahli dalam mendapatkan resep. Mereka mungkin

mengatakan berbagai alasan yang menguatkan sehingga mereka perlu mendapat

resep benzodiazepin. Alasan yang paling sering adalah bahwa mereka

ketergantungan terhadap benzodiazepin dan memiliki risiko kejang-kejang jika

tidak diresepkan benzodiazepin. Mereka juga sering mengungkapkan alasan

medis mengapa mereka perlu menggunakan benzodiazepin (misal epilepsi dan

ansietas). (11)

Penyalahgunaan zat (abuse) adalah pola penggunaan zat yang bersifat

patologis, minimal 1 bulan, sehingga menimbulkan hendaya dalam fungsi sosial

atau pekerjaan. Yang dimaksud dengan penggunaan yang patologis misalnya

sampai terjadi intoksikasi sepanjang hari, tidak mampu mengendalikan atau

menghentikan obat tersebut, ada usaha untuk abstinensi berulang kali, terus

menggunakan zat tersebut walaupun mengetahui bahwa penggunaan zat tersebut

menyebabkan eksaserbasi penyakit fisik akibat zat tersebut. Yang dimaksud

paling sedikit 1 bulan tidak harus setiap hari dalam 1 bulan tetapi cukup sering

sehingga menimbulkan hendaya fungsi sosial dan pekerjaan. Yang dimaksud

hendaya fungsi sosial misalnya tidak dapat menjalankan fungsinya sebagai

anggota keluarga, mengalami masalah hukum akibat menggunakan zat.(12)

11
Benzodiazepin jarang dipilih sebagai zat tunggal yang disalahgunakan.

Sekitar 80% dari penyalahgunaan benzodiazepin merupakan bagian dari

penyalahgunaan zat multipel, paling sering dengan opioid (heroin, metadon).

Benzodiazepin memiliki banyak kegunaan bagi pecandu zat multipel, yaitu untuk

meningkatkan efek euforia dari opioid (misal untuk mendorong dosis metadon),

untuk mengurangi gejala putus zat, untuk mengurangi high dari kokain dan

untuk menguatkan efek alkohol.(13)

Benzodiazepin short-acting tampaknya lebih disukai di kalangan pecandu

karena mula kerjanya yang cepat. Secara umum zat-zat yang dapat mengubah

mood, paling membuat pecandu untuk terus-menerus menggunakan jika zat

tersebut memiliki mula kerja yang cepat, potensi tinggi, durasi kerja yang singkat,

murni dan bersifat larut air (untuk penggunaan intravena) atau mudah menguap

(untuk penggunaan dihisap). (13)

Tabel 4. Potensi Obat-obat Benzodiazepin


Potensi Tinggi
Waktu paruh pendek Alprazolam
Lorazepam
Triazolam
Waktu paruh panjang Clonazepam

Potensi Rendah
Waktu paruh pendek Oxazepam

Sumber : Longo LP, Johnson B. Addiction: Part I. BenzodiazepinesSide Effects, Abuse Risk
and Alternatives. Am Fam Physician. 2000;61(7):2121-8.

Klonazepam merupakan benzodiazepin potensi tinggi dengan half-life

yang panjang, secara luas digunakan untuk berbagai kondisi psikiatri dan

12
neurologi. Meskipun klonazepam dianggap obat yang aman namun praktisi

kedokteran telah menemukan bahwa obat tersebut juga sering disalahgunakan. (13)

2.2.3 Ketergantungan (dependence) Benzodiazepin

Konsep ketergantungan bersifat kompleks meskipun penggunaan istilah

ini luas dan familiar. Ditinjau dari sejarahnya, ketergantungan digunakan sebagai

istilah farmakologi, yang mana merupakan suatu keadaan yang berkembang

selama pemberian obat yang kronis dan penghentian obat menimbulkan reaksi

putus zat (withdrawal). Seiring dengan munculnya penggunaan obat yang

problematik, definisi ketergantungan berubah. Kini definisi ketergantungan

benzodiazepin mencakup penyalahgunaan (abuse) dan adiksi benzodiazepin.(11)

Kriteria diagnosis menurut DSM-5 (Diagnostic and Statistical Manual of

Mental Disorder-5) mengkombinasikan kategori penyalahgunaan zat dan

ketergantungan zat dalam DSM-IV menjadi sebuah kondisi yang dinamakan

ganggguan penggunaan zat (substance use disorder/SUD). Gambaran utama SUD

adalah sekumpulan gejala kognitif, perilaku dan fisik yang mengindikasikan

penggunaan zat berkelanjutan pada individu meskipun terdapat masalah-masalah

signifikan terkait penggunaan zat tersebut. (11)

Ketergantungan zat menurut UU No.35 Tahun 2009 tentang Narkotik

adalah kondisi yang ditandai oleh dorongan untuk menggunakan narkotik secara

terus-menerus dengan takaran yang meningkat agar menghasilkan efek yang sama

dan apabila penggunaannya dikurangi atau dihentikan secara tiba-tiba,

menimbulkan gejala fisik dan psikis yang khas.(12)

13
Kriteria ketergantungan zat menurut PPDGJ-III (Pedoman Penggolongan

dan Diagnosis Gangguan Jiwa edisi ke-III) ditegakkan jika ditemukan 3 atau lebih

gejala dibawah ini dialami dalam masa 1 tahun sebelumnya:

a) Adanya keinginan yang kuat atau dorongan yang memaksa (kompulsi) untuk

menggunakan zat psikoaktif;

b) Kesulitan dalam mengendalikan perilaku menggunakan zat, termasuk sejak

mulainya, usaha penghentian atau pada tingkat sedang menggunakan;

c) Keadaan putus zat secara fisiologis ketika penghentian penggunaan zat atau

pengurangan, terbukti dengan adanya gejala putus zat yang khas, atau orang

tersebut menggunakan zat atau golongan zat yang sejenis dengan tujuan untuk

menghilangkan atau menghindari gejala putus zat;

d) Terbukti adanya toleransi, berupa peningkatan dosis zat psikoaktif yang

diperlukan guna memperoleh efek yang sama yang biasanya diperoleh dengan

dosis yang lebih rendah (contoh yang jelas dapat ditemukan pada individu

dengan ketergantungan alkohol dan opiat yang dosis hariannya dapat mencapai

taraf yang dapat membuat tak berdaya atau mematikan bagi pengguna pemula);

e) Secara progresif mengabaikan menikmati kesenangan atau minat lain

disebabkan pengguna zat psikoaktif, meningkatnya jumlah waktu yang

diperlukan untuk mendapatkan atau menggunakan zat atau untuk pulih dari

akibatnya;

f) Tetap menggunakan zat meskipun ia menyadari adanya akibat yang merugikan

kesehatannya, seperti gangguan fungsi hati karena minum alkohol berlebihan,

keadaan depresi sebagai akibat dari suatu periode penggunan zat yang berat,

14
atau hendaya fungsi kognitif berkaitan dengan penggunaan zat; upaya perlu

diadakan untuk memastikan bahwa pengguna zat sungguh-sungguh, atau dapat

diandalkan, sadar akan hakikat dan besarnya bahaya.(14)

Terapi dengan menggunakan benzodiazepin dapat menimbulkan

ketergantungan baik secara fisik maupun psikologis tergantung dari dosis obat,

durasi pemberian dan potensi obat. Ketergantungan terjadi lebih cepat (misal

dalam 1-2 bulan) pada pasien yang mendapat benzodiazepin potensi tinggi misal

alprazolam dan dengan dosis tinggi, dibandingkan pada pasien yang mendapat

benzodiazepin potensi rendah misal klordiazepoksid, masa kerja panjang dan

dosis relatif rendah.(13)

Gejala-gejala putus zat muncul seiring dengan pengurangan dosis atau

penghentian obat secara mendadak karena adanya ketergantungan fisik. Secara

psikologis penggunaan benzodiazepin jangka panjang dapat menyebabkan pasien

sangat bertumpu pada obat, kehilangan kepercayaan diri dan memperlihatkan

perilaku mencari obat dengan berbagai derajat. Pasien mungkin enggan untuk

menghentikan obat karena adanya ketakutan yang salah tempat (misplaced) atau

ansietas antisipatori. Beberapa pasien mengkombinasikan alkohol dengan

benzodiazepin ketika mereka tidak mendapatkan efek yang diinginkan.(13)

2.2.4 Putus Zat (Withdrawal) Benzodiazepin (13)

Putus zat benzodiazepin sangat sering terjadi. Gejala-gejala putus zat

biasanya timbul dalam periode 2-3 kali masa paruhnya (half-life) sejak

benzodiazepin dihentikan. Gejala-gejala tersebut biasanya berkurang lalu

15
menghilang dalam beberapa minggu. Penghentian mendadak benzodiazepin dapat

menimbulkan kejang.

Bentuk yang paling ringan dari putus zat adalah rebound. Rebound

merupakan timbulnya kembali gejala-gejala semula dengan intensitas yang lebih

berat namun bersifat sementara. Penghentian benzodiazepin seringkali

menyebabkan rebound ansietas dan insomnia.

Gejala-gejala putus zat meliputi iritabilitas, parestesi, tinitus, nyeri kepala,

pusing, memori dan konsentrasi yang buruk, distorsi persepsi, gangguan

menstruasi dan hipersensitivitas sensori. Gejala-gejala putus zat biasanya dapat

diminimalisasi dengan penurunan yang bertahap. Terdapat bukti bahwa beberapa

pasien mengalami gejala-gejala putus zat yang berlarut-larut yang dapat

berlangsung beberapa bulan hingga beberapa tahun setelah penghentian.

Keparahan gejala putus zat benzodiazepin dapat dinilai menggunakan skala

CIWA-B (Clinical Institute Withdrawal Assessment-Benzodiazepine), dapat

dilihat pada lampiran 1.

Benzodiazepin kerja singkat (short-acting) dan menengah (intermediate-

acting) memiliki risiko yang lebih besar untuk menimbulkan gejala rebound dan

putus zat dibanding benzodiazepin kerja panjang (long-acting). Gejala-gejala

putus zat dapat timbul ketika pasien masih minum obat. Hal ini kemungkinan

disebabkan karena pasien menghindar dari menaikkan dosis obat.

16
2.3 Pedoman Penggunaan dan Peresapan Benzodiazepin

2.3.1 Prinsip prinsip Utama(11)

Beberapa prinsip di bawah ini harus diperhatikan oleh klinisi dalam

penggunaan dan peresepan benzodiazepin.

1. Peresepan benzodiazepin harus berdasarkan asesmen medis yang

komprehensif; diagnosis; pertimbangan yang seksama mengenai

keuntungan dan risiko pengobatan juga alternatif lain yang dapat

diberikan; serta rencana penatalaksanaan berdasarkan keputusan bersama

dalam tim dan pemantauan klinis yang berkelanjutan.

2. Klinisi harus waspada terhadap hal-hal yang menjadi perhatian bersama

berkaitan dengan benzodiazepin (misal potensi menimbulkan

ketergantungan, withdrawal, penggunaan yang problematik serta efek-efek

yang merugikan seperti penurunan kognitif, kecelakaan kendaraan

bermotor). Risiko-risiko ini harus didiskusikan dengan pasien.

3. Pengobatan bertujuan untuk memaksimalkan status kesehatan dan fungsi

sosial pasien sementara meminimalkan risiko. Agar dapat meminimalkan

risiko, benzodiazepin harus diresepkan dengan dosis terkecil yang efektif

dan jangka waktu sesingkat mungkin.

4. Hindari meresepkan benzodiazepin bagi pasien yang memiliki komorbid

gangguan penggunaan zat atau pengguna zat multipel.

5. Umumnya dalam panduan praktek klinis benzodiazepin dianggap sebagai

pilihan terapi jangka pendek (2-4 minggu). Penggunaan jangka panjang,

lebih dari 4 minggu seharusnya lebih jarang dan diputuskan dengan hati-

17
hati dan berdasarkan pertimbangan seksama mengenai keuntungan dan

risiko.

6. Klinisi dapat menggunakan istilah gangguan penggunaan zat (SUD),

bukan ketergantungan, adiksi ataupun penyalahgunaan. Hal tersebut

dilakukan untuk meminimalkan stigma.

7. Klinisi harus membangun strategi untuk mengelola permintaan pasien

akan benzodiazepin yang tidak tepat.(Lampiran 2)

8. Semua pasien memiliki hak untuk mendapatkan pelayanan yang

meningkatkan martabat, privasi dan keamanan mereka.

2.3.2 Indikasi Penggunaan Benzodiazepin(15)

Berikut indikasi penggunaan jangka pendek benzodiazepin.

1. Benzodiazepin digunakan dalam terapi jangka pendek gangguan ansietas (2-6

minggu). Termasuk di dalamnya adalah gangguan cemas menyeluruh, fobia,

Post-Traumatic Stress Disorder (PTSD), gangguan panik dan ansietas yang

berat terkait depresi, sementara menunggu efek dari obat antidepresan.

2. Benzodiazepin bukan merupakan pilihan pertama terapi.

3. Pemberian benzodiazepin lebih dari 4-6 minggu akan menyebabkan

berkurangnya efektivitas; berkembangnya toleransi, ketergantungan dan

potensi terjadinya withdrawal; efek samping yang menetap; terganggunya

efektifitas dari pengobatan definitif dan konseling. Benzodiazepin yang

18
diminum lebih dari 8 minggu secara kontinyu harus dikurangi secara perlahan,

jangan dihentikan secara mendadak.

4. Penggunaan benzodiazepin dalam penatalaksanaan insomnia terbukti efektif

untuk insomnia jangka pendek (1-2 minggu), namun tidak untuk jangka

panjang.

5. Benzodiazepin diindikasikan untuk meredakan sementara (1-2 minggu) nyeri

otot akibat cedera akut atau eksaserbasi nyeri muskuloskeletal kronis.

Benzodiazepin dapat dikombinasikan dengan analgesik dan terapi non-

farmakologi, jangan dikombinasikan dengan sedatif-hipnotik atau relaksan otot

lain.

6. Indikasi lain penggunaan benzodiazepin:

Penanganan segera psikosis akut disertai agitasi

Sebagai bagian dari protokol dalam penanganan withdrawal alkohol

Terapi tambahan pada withdrawal zat adiksi lain (kurang disarankan)

Sebagai terapi dosis tunggal pada penanganan fobia, misal fobia naik

pesawat terbang

Kejang dan beberapa gangguan neurologis lain yang terbatas

Sedasi pada prosedur medis

Berikut indikasi penggunaan jangka panjang benzodiazepin.

Benzodiazepin dapat digunakan lebih dari 6 minggu pada pasien dengan

penyakit terminal, mengalami kecacatan yang berat dan pada gangguan

neurologis tertentu

Restless leg syndrome

19
2.3.3 Kontraindikasi Penggunaan Benzodiazepin(15)

Berikut kontraindikasi penggunaan benzodiazepin.

Kehamilan dan risiko kehamilan. Benzodiazepin adalah kategori D, jika

sangat diperlukan suatu hipnotik maka dipilih Zolpidem yang masuk

dalam kategori B. Pasien yang kemudian hamil saat dalam terapi

benzodiazepin maka harus dilakukan tapering-off secara lengkap atau

hingga dosis terendah yang mungkin.

Penyalahguna aktif zat, termasuk alkohol.

Masalah medis dan kesehatan jiwa yang dapat diperparah oleh

benzodiazepin, meliputi fibromialgia, chronic fatigue syndrome,

gangguan somatisasi, depresi (kecuali penggunaan jangka pendek untuk

mengobati ansietas yang berkaitan dengan depresi), gangguan bipolar

(kecuali untuk sedasi yang segera pada mania akut), ADHD (Attention

Deficit Hyperactive Disorder), kleptomania dan gangguan impuls lainnya.

Benzodiazepin dapat memperburuk hipoksia dan hipoventilasi pada asma,

sleep apnea, COPD (Chronic Obstructive Pulmonary Disorder), CHF

(Congestive Heart Failure) dan gangguan kardiopulmonari lainnya.

Pasien yang sedang mendapat opioid untuk nyeri kronis atau terapi

substitusi untuk adiksi narkotika.

Reaksi berkabung. Benzodiazepin sering digunakan untuk penanganan

jangka pendek insomnia pada kondisi akut saat seseorang berkabung.

Namun demikian benzodiazepin harus dihindari untuk pengobatan reaksi

berkabung karena dapat mensupresi dan memperpanjang proses

20
berkabung. Demikian pula halnya pada PTSD, meskipun benzodiazepin

dapat meredakan gejala stres akut, penggunaan jangka panjang

benzodiazepin dapat menghambat pemrosesan trauma secara kognitif yang

dibutuhkan untuk perbaikan gejala.

Tidak ada bukti yang mendukung penggunaan benzodiazepin jangka

panjang untuk indikasi kondisi mental apapun.

2.3.4 Pertimbangan Khusus pada Lansia(15)

Berikut beberapa pertimbangan khusus penggunaan benzodiazepin pada

lansia.

Peresepan benzodiazepin untuk lansia harus dihindarkan karena adanya

risiko terjadinya ataksia dan kebingungan yang dapat menyebabkan jatuh

dan cedera, khususnya fraktur panggul. Pengemudi yang lanjut usia juga

berisiko tinggi jika diberikan benzodiazepin.

Catat bahwa pasien atau pengasuh telah diberikan saran tentang terapi

non-farmakologi untuk ansietas dan insomnia dan risiko penggunaan

benzodiazepin.

Jika diputuskan untuk meresepkan benzodiazepin untuk lansia atau

individu yang secara medis rentan, maka gunakan dosis kurang dari

setengah dosis yang biasa direkomendasikan.

Lansia memiliki kerentanan terhadap reaksi efek samping karena fungsi

ginjal yang menurun, metabolisme hepar yang berubah, dan meningkatnya

sensitifitas terhadap obat-obat tertentu.

21
Insomnia dapat disebabkan karena adanya nyeri yang kurang terkontrol,

sleep hygiene yang buruk atau depresi yang melatarbelakangi. Hal-hal

tersebut tidak dapat diatasi dengan obat tidur.

Program berolah raga kemungkinan bermanfaat untuk memperbaiki

kualitas tidur pada lansia.

2.3.5 Strategi Pendekatan terhadap Pasien yang Menggunakan

Benzodiazepin Jangka Panjang (Long-term)

Pada saat peresepan ulang benzodiazepin dan peninjauan kembali

pengobatan, klinisi harus mendiskusikan tentang risiko penggunaan

benzodiazepin jangka panjang dan keuntungan dari penghentiannya terhadap

kognisi, mood, tidur dan tingkat energi. Selain itu klinisi juga menyarankan pasien

untuk mengurangi atau menghentikan penggunaan benzodiazepin. Bagi beberapa

pasien hal ini sangat sulit atau tidak mungkin, namun harus tetap dicoba.(16)

Ketika keputusan klinisi untuk melanjutkan pemberian benzodiazepin

merupakan penatalaksaan yang paling sesuai, maka perlu pemantauan

berkelanjutan serta kewaspadaan terhadap potensi bahaya yang mungkin timbul

selama pengobatan. Klinisi bertanggung jawab untuk menjelaskan rencana

peresepan obat (prescribing plan) yang dicatat dalam rekam medis pasien.

Rencana tersebut mencakup instruksi :

- kapan peninjauan kembali tentang peresepan benzodiazepin dilakukan,

- tidak ada peresepan tanpa tatap muka dengan pasien,

- peresepan hanya akan dibuat oleh satu orang dokter dalam satu tempat praktek,

22
- satu farmasi yang akan melayani semua obat pasien.(11)

Pasien-pasien harus diawasi dengan ketat terhadap penggunaan

benzodiazepin yang problematik. Ada beberapa perilaku yang mengindikasikan

seorang pasien kemungkinan menggunakan benzodiazepin yang bersifat

problematik. Contohnya meningkatkan sendiri dosis obat, perilaku mencari obat

dan berburu resep ke beberapa dokter. (11)

2.3.6 Asesmen Ketergantungan Benzodiazepin(17)

Prinsip-prinsip utama asesmen:

Deteksi dan intervensi sejak awal merupakan faktor penting yang

menentukan keberhasilan terapi,

Klinisi harus mampu mengenali risiko atau potensi ketergantungan

benzodiazepin pada semua kelompok diagnosis (psikiatri maupun non-

psikiatri) dan kelompok umur,

Pasien yang diketahui mengalami adiksi opiat, atau diketahui menggunakan

obat-obatan terlarang, berpeluang tinggi untuk menggunakan dan menjadi

ketergantungan pada benzodiazepin dosis tinggi,

Konfirmasi diagnosis ketergantungan benzodiazepin harus ditunjang oleh

hasil skrining urin yang positif,

Menilai motivasi pasien untuk berubah merupakan komponen penting

dalam manajemen ketergantungan,

Skrining terhadap misuse benzodiazepin harus disertai juga pertimbangan

untuk melakukan peninjauan kembali peresepan ulang benzodiazepin.

23
Langkah asesmen:

i. Periksa tanda-tanda ketergantungan benzodiazepin

Perhatikan penampilan fisik pasien (mengantuk, disinhibisi, dilatasi pupil)

dan perhatikan frekuensi serta konsistensi dari penampilan tadi selama

beberapa minggu

Disarankan untuk menilai penggunaan benzodiazepin pasien selama

periode 3 bulan sebelum ditegakkan diagnosis ketergantungan, kecuali

sudah didapatkan bukti kuat pada pertemuan sebelumnya.

ii. Coba tentukan POLA penggunaan benzodiazepin:

Kapan mulai menggunakan benzodiazepin dan obat apa yang digunakan.

Kapan mulai mengalami ketergantungan dan bagaimana frekuensi

penggunaan.

Rata-rata dosis harian dan interval dosis.

Lama periode berhasil menjalani withdrawal benzodiazepin (jika pernah).

Jika jawaban di atas pernah, berapa lama periode abstinen.

iii. Tentukan TIPE ketergantungan:

Terdapat 3 tipe utama ketergantungan benzodiazepin, yaitu

Ketergantungan pada dosis terapeutik, Ketergantungan pada dosis

tinggi yang diresepkan dan Penyalahgunaan dan ketergantungan pada

dosis tinggi rekreasional.

Pertanyaan berikut dapat digunakan untuk menentukan tipe

ketergantungan benzodazepin.

Apakah benzodiazepin diperoleh dengan resep atau tanpa resep?

24
Jika diperoleh dengan resep, untuk indikasi apa?

Apakah terdapat penggunaan benzodiazepin tambahan yang diperoleh

tanpa resep?

Alasan pasien menggunakan benzodiazepin yang diperoleh tanpa resep?

Ciri-ciri Ketergantungan Pada dosis Terapeutik

Pasien menggunakan benzodiazepin dalam dosis kecil yang diresepkan


selama berbulan-bulan atau bertahun-tahun.
Pasien berangsur-angsur menjadi membutuhkan benzodiazepin agar
dapat melakukan aktivitas sehari-hari dengan normal.
Pasien terus menggunakan benzodiazepin meskipun indikasi awal untuk
itu sudah tidak ada.
Pasien mengalami gejala-gejala withdrawal ketika mereka mencoba
mengurangi atau menghentikan obat.
Pasien mungkin sering menghubungi dokter untuk meminta resep
kembali.
Pasien mengalami cemas jika resep berikutnya tidak ada atau sulit
didapat.
Pasien mungkin meningkatkan dosis benzodiazepin dari resep awal.
Pasien mungkin mengalami gejala-gejala cemas, panik, agorafobia,
insomnia, depresi dan gejala-gejala fisik yang bertambah meskipun
terus menggunakan benzodiazepin.

Sumber: Eagles L. Guidance for Prescribing and Withdrawal of Benzodiazepines &


Hypnotics in General Practice. Scotland: NHS Grampian; 2008.

Ciri-ciri Ketergantungan pada dosis tinggi yang diresepkan

Pasien mungkin mencoba membujuk dokter untuk menaikkan dosis dan


atau jumlah tablet yang diresepkan.
Ketika sudah mencapai batas peresepan, mereka mungkin mengunjungi
RS atau tempat praktek lain untuk memperoleh obat lebih banyak.
Pasien mungkin mengkombinasikan benzodiazepin dengan konsumsi
alkohol berlebihan atau dengan obat-obat sedatif lainnya.
Pasien cenderung menjadi sangat cemas, depresi dan mungkin
mengalami gangguan kepribadian.
Pasien cenderung tidak menggunakan obat-obat terlarang, namun
mungkin memperoleh benzodiazepin dari jalanan, termasuk dari

25
saudara atau kenalan yang mendapat resep benzodiazepin.
Sumber: Eagles L. Guidance for Prescribing and Withdrawal of Benzodiazepines &
Hypnotics in General Practice. Scotland: NHS Grampian; 2008.
Penyalahgunaan dan ketergantungan pada dosis tinggi rekreasional

Terjadi toleransi yang sangat tinggi sehingga sulit mendeteksi


banyaknya obat yang sesungguhnya dikonsumsi.
Pengguna mungkin biasa-biasa saja saat mengkonsumsi 100 mg
benzodiazepin sekaligus. Dosis mencapai 1000 mg pernah dilaporkan
dalam praktek klinis.
Mungkin terdapat masalah alkohol secara bersamaan dan pengguna
mungkin pernah mendapat benzodiazepin saat detoksifikasi alkohol
sebelumnya.

Sumber: Eagles L. Guidance for Prescribing and Withdrawal of Benzodiazepines &


Hypnotics in General Practice. Scotland: NHS Grampian; 2008.

iv. Rinci riwayat withdrawal yang berat sebelumnya (termasuk riwayat

kejang) atau reaksi post-withdrawal.

v. Penyakit medis atau gangguan jiwa berat yang terjadi bersamaan.

vi. Komorbid penggunaan alkohol dan obat-obat lain.

vii. Riwayat mengemudi.

viii. Tentukan tingkat motivasi untuk berubah.

ix. Tes urin narkoba

26
2.3.7 Manajemen Ketergantungan Benzodiazepin

Berikut algoritma pada ketergantungan benzodiazepin.(18)

Pasien mengkonsumsi
benzodiazepin

Asesmen
Tentukan tipe ketergantungan

Ketergantungan pada Ketergantungan pada Penyalahgunaan,ketergan


dosis terapeutik dosis tinggi dengan resep -tungan dosis tinggi
rekreasional
Monitor penggunaan
Mengisi diari obat* benzo selama 3 bulan,
selama min 2 minggu lakukan tes urin min 2x

Apakah pasien
Apakah tepat dengan Apakah pasien siap me
menambah dosis dengan
intervensi minimal? benzo ilegal? dosis?

Sarankan pengurangan sendiri


Lanjutkan dukungan
Brief Intervention dosis benzo ilegal ke dosis
untuk mengurangi dosis
Booklet** terapeutik. Jangan meresepkan
dengan motivational
diazepam untuk mengganti
interviewing
dosis benzo ilegal

Apakah dosis berkurang


Sepakat penurunan dosis hingga ekivalen dengan 30-
bertahap,penggantian ke 40 mg diazepam?
diazepam 2x/hari.

Kurangi dosis harian sebanyak


1/8(rentang 1/10 s.d ) setiap
2-3 minggu

Gejala withdrawal?

Pertahankan dosis saat itu


hingga gejala membaik,
hindari me dosis lagi

Atasi masalah kejiwaan Lanjutkan penurunan dosis


yang mendasari, dengan laju sesuai kesepakatan
tawarkan dukungan
psikologis atau obat

Negosiasikan kembali
laju penurunan jika perlu
PENGHENTIAN TOTAL
(waktu yang diperlukan * Lampiran 3
bervariasi antara 4 minggu,
1 tahun atau lebih)
** Lampiran 4

Sumber: Baldacchino A, Hutchings L. Guidelines for Benzodiazepine Prescribing in


Benzodiazepine Dependence NHS Fife; 2013.

27
Manajemen withdrawal meliputi: 1) penurunan benzodiazepin secara

bertahap, 2) penggantian ke dosis ekivalen benzodiazepin kerja panjang sebelum

penurunan bertahap, 3) penggunaan medikasi tambahan, 4) penatalaksanaan

kondisi yang mendasari (misal SSRI untuk mengobati ansietas), dilakukan

sebelum detoksifikasi dan dilanjutkan setelah benzodiazepin dihentikan, serta 5)

penatalaksanaan non-farmakologis untuk ketergantungan benzodiazepin.(6)

1. Penurunan benzodiazepin secara bertahap

Penghentian benzodiazepin pada pasien yang mengalami ketergantungan

harus dilakukan secara bertahap karena penghentian mendadak akan

menyebabkan status konfusi, psikosis, kejang atau kondisi yang menyerupai

delirium tremens. Proses penurunan mungkin sulit dan memakan waktu lama.

Pasien yang memulai penurunan dosis harus memiliki motivasi, mendapatkan

dukungan penuh dan informasi yang cukup tentang apa yang mungkin terjadi.(17)

Berikut prinsip-prinsip umum penurunan dosis benzodiazepin.

Tetapkan tujuan yang realistik bersama pasien. Jika terjadi ketidaksepakatan

mengenai laju penurunan maka kemungkinan penurunan dosis tidak berhasil.

Penurunan dosis bertahap dilakukan setiap 2 minggu sebanyak 10-20% dari

dosis harian dengan persetujuan pasien. Jika terjadi gejala-gejala putus zat,

pertahankan dosis hingga gejala membaik.

Jika pasien mengalami kesulitan beri waktu untuk menstabilkan dosis, namun

jangan menaikkan dosis.

Periksa apakah pasien menggunakan zat lain seperti ganja dan alkohol sebagai

akibat penurunan benzodiazepin.

28
Hindari memberikan benzodiazepin jumlah banyak dalam 1 resep. Resepkan

benzodiazepin per hari atau per minggu.

Waktu yang diperlukan untuk penghentian total benzodiazepin dapat bervariasi

mulai dari 4 minggu hingga 1 tahun atau lebih.(17)

2. Penggantian ke dosis ekivalen benzodiazepin kerja panjang(19)

Pada penggunaan benzodiazepin kerja singkat, misal alprazolam dan

lorazepam, penurunan perlahan kadar obat dalam darah tidak memungkinkan

untuk dicapai. Benzodiazepin kerja singkat ini dieliminasi dengan cepat sehingga

konsentrasinya dalam darah sangat berfluktuasi. Pasien perlu meminum obat

beberapa kali dalam sehari dan kebanyakan mengalami mini-withdrawal,

terkadang craving, di antara waktu minum obat. Bagi pasien yang menjalani

penghentian benzodazepin kerja singkat dan bersifat poten, maka disarankan

untuk mengganti obat ke benzodiazepin kerja panjang seperti diazepam dan

klordiazepoksid.

Terdapat beberapa faktor yang harus dipertimbangkan dalam melakukan

penggantian benzodiazepin. Pertama adalah perbedaan potensi antara berbagai

jenis benzodiazepin. Banyak pasien mengeluh karena mereka menjalani

penggantian obat secara mendadak ke jenis yang kurang poten dan dengan dosis

yang tidak adekuat. Ekivalen obat golongan benzodiazepin dapat dilihat pada

Tabel 5., namun ini hanya perkiraan dan dapat berbeda-beda antar individu.

29
Tabel 5. Ekivalensi berbagai jenis benzodiazepin

Obat Perkiraan dosis benzodiazepin oral yang


ekivalen dengan diazepam 5 mg
Benzodiazepin kerja singkat-menengah
Triazolam 0,25 mg
Oxazepam 15 mg
Temazepam 10 mg
Lorazepam 1 mg
Bromazepam 3 mg
Alprazolam 0,5 mg
Flunitrazepam 0,5 mg
Nitrazepam 5 mg
Clobazam 10 mg
Benzodiazepin kerja panjang
Clonazepam 0,5 mg
Diazepam 5 mg

Faktor kedua yang perlu dipertimbangkan adalah bahwa berbagai

benzodiazepin meski hampir mirip namun memiliki profil kerja yang sedikit

berbeda. Misal lorazepam memiliki aktivitas hipnotik yang kurang dibanding

diazepam. Untuk menyiasati faktor-faktor tersebut dan memudahkan dalam

menemukan dosis ekivalen bagi pasien, maka penggantian dosis dilakukan secara

bertahap, mengganti satu dosis pada satu waktu. Selain itu penggantian obat

dimulai pada dosis malam hari serta penggantian obat tidak harus selalu penuh.

Misal jika pada malam hari pasien biasa mendapat lorazepam 2 mg, maka dapat

dilakukan penggantian ke lorazepam 1 mg ditambah 4 mg diazepam.

Faktor ketiga yang perlu dipertimbangkan dalam penggantian

benzodiazepin adalah faktor kepraktisan, yaitu sediaan obat yang mudah dibagi.

Pada penghentian benzodiazepin diperlukan jenis obat kerja panjang yang dapat

dikurangi dalam jumlah sedikit. Diazepam merupakan satu-satunya benzodiazepin

yang ideal untuk tujuan ini, karena memiliki sediaan 5 mg dan 2 mg yang mudah

30
dibagi menjadi 2 bagian. Perlu diingat dalam peresepan diazepam pasien harus

dijelaskan dan dimintai persetujuan terlebih dahulu. (Lampiran 5)

3. Penggunaan medikasi tambahan(6)

Obat-obat antiepilepsi misal karbamazepin, okskarbazepin, dan asam

valproat merupakan obat tambahan yang bermanfaat untuk meringankan gejala-

gejala withdrawal khususnya bagi pasien yang dalam penghentian benzodiazepin

dosis tinggi (lebih dari 20 mg diazepam ekivalen per hari). Obat-obat lain yang

bekerja pada reseptor GABA juga telah dicoba untuk detoksifikasi benzodiazepin,

seperti pregabalin dan gabapentin. Namun demikian, semua antiepilepsi tadi tidak

boleh digunakan untuk substitusi benzodiazepin jangka panjang karena memiliki

efek negatif pada kognisi.

Bagi pasien ketergantungan berat terhadap benzodiazepin disertai zat

multipel lain, maka detoksifikasi rawat jalan kemungkinan tidak akan berhasil

karena ketersediaan benzodiazepin ilegal dan pengobatan secara rawat inap

diperlukan. Khusus pada kelompok ini, diindikasikan pemberian obat antiepilepsi

sebagai tambahan.

4. Penatalaksanaan kondisi yang mendasari(6)

Penting untuk menatalaksana kondisi yang mendasari, baik sebelum,

selama dan sesudah penghentian benzodiazepin. Obat golongan SSRI dan

antidepresan lainnya yang memiliki potensi rendah untuk efek stimulasi (sertralin,

paroksetin, citalopram, escitalopram, mirtazapin, trazodon) direkomendasikan

untuk gangguan ansietas. Sementara melatonin direkomendasikan untuk

insomnia.

31
5. Penatalaksanaan non-farmakologis untuk ketergantungan benzodiazepin(6)

Dukungan psikologis diperlukan selama dan setelah penghentian

benzodiazepin karena pasien masih sangat rentan hingga beberapa bulan setelah

penghentian. Terapi kognitif dan perilaku merupakan salah satu yang disarankan.

2.3.8 Manajemen pada Penggunaan Benzodiazepin dan Opioid(20)

Benzodiazepin seringkali digunakan secara kombinasi dengan opioid,

misal heroin dan metadon untuk meningkatkan sensasi high. Kombinasi

tersebut meningkatkan risiko depresi pernapasan dan SSP. Penggunaan bersamaan

benzodiazepin dan metadon dapat meningkatkan kadar metadon dalam darah.

Strategi peresepan benzodiazepin pada pasien ketergantungan opioid

adalah sebagai berikut.

1. Tangani ketergantungan opioid terlebih dahulu.

2. Diskusikan dengan pasien bagaimana mereka akan mengontrol dan

mengurangi penggunaan benzodiazepin oleh mereka sendiri (tanpa

peresepan).

3. Nilai kembali penggunaan benzodiazepin pasien saat mereka telah stabil

dalam pengobatan opioid dan mendapat dosis optimal substitusi opioid.

Pengalaman klinis menunjukkan bahwa penggunaan benzodiazepin

seringkali berkurang atau tidak ada sama sekali saat mereka telah stabil

pada substitusi opioid.

4. Jika penggunaan benzodiazepin berlanjut, nilai kembali alasannya.

Apakah untuk sedasi, high, ansietas atau menenangkan efek kokain?

32
Jangan meresepkan benzodiazepin jika digunakan untuk mencari efek

senang atau high.

5. Jika terdapat ketergantungan benzodiazepin, pertimbangkan peresepan

untuk penurunan benzodiazepin, yang diambil setiap hari oleh pasien,

selama 6 minggu hingga 6 bulan.

6. Hentikan peresepan benzodiazepin jika penggunaan benzodiazepin ilegal

atau ketergantungan alkohol masih ada.

7. Pertimbangkan detoksifikasi bertahap secara rawat inap.

2.3.9 Aspek Etik dan Legal Peresepan Benzodiazepin(21)

Dalam meresepkan obat-obat yang dibatasi ini, dokter dapat dianggap

sebagai agen dari negara sekaligus agen dari pasien. Peran ganda tersebut

mengandung potensi konflik etik. Pada beberapa keadaan mungkin tidak etis

untuk meresepkan benzodiazepin, sementara pada keadaan lainnya mungkin

justru tidak etis jika klinisi menahan peresepan benzodiazepin meskipun

peresepan tersebut berisiko untuk klinisi.

Kontroversi terkait peresepan benzodiazepin yang tepat dan penanganan

klinis pasien ketergantungan benzodiazepin kadang-kadang berakhir dengan

tuntutan malpraktek. Tuntutan seperti itu mungkin disebabkan oleh kegagalan

untuk menerapkan pengawasan yang tepat terhadap pasien-pasien yang memiliki

riwayat penyalahgunaan zat. Selain itu mungkin juga disebabkan oleh kegagalan

untuk merawat inap pasien pada saat diperlukan, sebagai pengawasan terhadap

gejala withdrawal.

33
Dasar terjadinya tuntutan malpraktek terkait poenggunaan benzodiazepin

meliputi : diagnosis yang tidak tepat, interaksi obat yang diresepkan,

ketergantungan silang dengan alkohol, tidak melakukan pemeriksaan yang sesuai

untuk menghindari bertambahnya ketergantungan zat, tidak membuat persetujuan

(informed consent) tentang risiko terjadinya ketergantungan terhadap

benzodiazepin, dan gagal mengenali gejala withdrawal benzodiazepin.

Pengawasan terhadap ide bunuh diri dalam konteks perencanaan terapi yang

penuh pertimbangan, juga merupakan hal penting untuk menghindari tuntutan

malpraktek dan dampak yang tragis.

Masalah etik dan legal terkait peresepan benzodiazepin dapat dihindari

dengan praktek klinis yang disertai pemahaman aspek etik dan legal. Beberapa

prinsip pokok yang bermanfaat untuk diterapkan pada terapi yang melibatkan

benzodiazepin adalah sebagai berikut.

Gunakan informed consent seiring dengan proses membangun raport.

Pasien yang diberikan benzodiazepin harus diberi penjelasan tentang

potensi ketergantungan terhadap benzodiazepin dan kemungkinan timbul

gejala rebound ringan hingga sedang saat penurunan bertahap.

Hindari meresepkan benzodiazepin tanpa disertai terapi lainnya. Idealnya

benzodiazepin harus diberikan bersamaan dengan, bukan sebagai

pengganti eksplorasi psikoterapetik, konseling atau rencana terapi

perilaku.

34
Hati-hati dalam membuat keputusan. Situasi yang berisiko tinggi menuntut

pengambilan keputusan dengan penuh kesadaran, pertimbangan dan

pemahaman mengenai manfaat dan dampak yang mungkin timbul.

Lakukan konsultasi. Konsultasi dengan teman sejawat, supervisor dan ahli

di bidang lain dapat membantu dalam pengambilan keputusan sehingga

meningkatkan taraf asuhan klinis serta menguatkan posisi klinisi dalam

urusan hukum atau administratif.

Dokumentasikan proses pengambilan keputusan. Klinisi yang menghadapi

pasien dengan risiko tinggi penuntutan, dapat meminimalkan risiko

tersebut dengan mendokumentasikan hal-hal yang telah dilakukan dan

bagaimana pilihan itu dibuat.

Pertimbangkan implikasi etik dan legal dari evaluasi dan peresepan via

telepon. Beberapa ahli berpendapat bahwa praktek kedokteran tanpa

pemeriksaan klinis terhadap pasien adalah bertentangan dengan etika

kedokteran. Di sisi lain mungkin hal itu merupakan alternatif terbaik yang

tersedia pada kondisi-kondisi tertentu.

35
BAB III

KESIMPULAN

Benzodiazepine merupakan obat-obatan yang sering digunakan untuk

mengobati keluhan seperti insomnia dan ansietas. Penggunaan benzodiazepin

selain memberikan manfaat klinis juga memiliki beberapa potensi masalah seperti

timbulnya ketergantungan dan efek samping negatif terhadap psikomotor dan

kognitif.

Peresepan benzodiazepin harus berdasarkan asesmen medis yang

komprehensif; diagnosis; pertimbangan yang seksama mengenai keuntungan dan

risiko pengobatan, juga alternatif lain yang dapat diberikan; serta rencana

penatalaksanaan berdasarkan keputusan bersama dalam tim dan pemantauan

klinis yang berkelanjutan. Hindari meresepkan benzodiazepin bagi pasien yang

memiliki komorbid gangguan penggunaan zat atau pengguna zat multipel.

Peresepan benzodiazepin yang dianjurkan adalah untuk terapi jangka pendek (2-4

minggu). Pemberian benzodiazepin lebih dari 4-6 minggu akan menyebabkan

berkurangnya efektivitas; berkembangnya toleransi, ketergantungan dan potensi

terjadinya withdrawal; efek samping yang menetap; terganggunya efektifitas dari

pengobatan definitif dan konseling.

Manajemen withdrawal meliputi: 1) penurunan benzodiazepin secara

bertahap, 2) penggantian ke dosis ekivalen benzodiazepin kerja panjang sebelum

penurunan bertahap, 3) penggunaan medikasi tambahan, 4) penatalaksanaan

kondisi yang mendasari (misal SSRI untuk mengobati ansietas), dilakukan

36
sebelum detoksifikasi dan dilanjutkan setelah benzodiazepin dihentikan, serta 5)

penatalaksanaan non-farmakologis untuk ketergantungan benzodiazepin.

Prinsip-prinsip pokok untuk menghindari masalah etik dan legal terkait

peresepan benzodiazepin yaitu gunakan informed consent, hindari meresepkan

benzodiazepin tanpa disertai terapi lainnya, hati-hati dalam membuat keputusan,

lakukan konsultasi, dokumentasikan proses pengambilan keputusan, serta

pertimbangkan implikasi etik dan legal dari evaluasi dan peresepan via telepon.

37
Lampiran 1 Clinical Institute Withdrawal Assessment Scale Benzodiazepines
(CIWA-B)(22)

38
Sumber: Busto UE, Sykora K, Sellers EM. A clinical scale to assess benzodiazepine withdrawal. J
Clin Psychopharmacol. 1989 Dec;9(6):412-6. PubMed PMID: 2574193.

39
Lampiran 2 Contoh respon-respon terhadap permintaan benzodiazepin(11)

40
41
42
43
44
45
Sumber: Prescribing drugs of dependence in general practice, Part B Benzodiazepines.
Melbourne: The Royal Australian College of General Practitioners; 2015.

46
Lampiran 3 Diari Obat

Sumber: Baldacchino A, Hutchings L. Guidelines for Benzodiazepine Prescribing in


Benzodiazepine Dependence NHS Fife; 2013.

47
48
Lampiran 4 Brosur Benzodiazepin

49
50
51
Sumber:
www.dhi.health.nsw.gov.au/ArticleDocuments/1729/Benzodiazepines_Indonesian2013.pdf.aspx
Lampiran 5 Informed Consent(23)

Sumber: Management of benzodiazepine misuse [Internet]. York Service. 2013 [cited 2 November
2016]. Available from: www.valeofyorkccg.nhs.uk/rss/data/uploads/mental-
health/benzodiazepine-misuse/managing_benzodiazepine_use.pdf.

52
53
DAFTAR PUSTAKA

1. Sirdifield C, Anthierens S, Creupelandt H, Chipchase SY, Christiaens T,


Siriwardena AN. General practitioners experiences and perceptions of
benzodiazepine prescribing: systematic review and meta-synthesis. BMC
Family Practices. 2013;14:191.
2. Lader M. Benzodiazepine harm: how can it be reduced? British Journal of
Clinical Pharmacology. 2012;77:2:295301.
3. Ashton CH. A Supplement to Benzodiazepines: How They Work & How to
Withdraw www.benzo.org.uk2011.
4. Schellekens A. Pro and Con of Benzodiazepine Use. 1st Bandung National
Addiction Medicine Seminar Bandung2016.
5. Astuti B. Pelayanan Sediaan Psikotropika Pada Apotik Cipta Farma. 1st
Bandung National Addiction Medicine Seminar Bandung2016.
6. Umbricht A, Velez ML. Benzodiazepine Abuse and Addiction. In: el-Guebaly
N, editor. Textbook of Addiction Treatment: International Perspective. Italy:
Springer-Verlag; 2015.
7. Sadock BJ, Sadock VA, Ruiz P. Synopsis of Psychiatry: Behavioral
Sciences/Clinical Psychiatry. 11th ed. Philadelphia: Lippincott Williams &
Wilkins; 2015.
8. National Centre for Education and Training on Addiction (NCETA)
Consortium. Alcohol and Other Drugs: A Handbook for Health Professionals.
Australian Government Department of Health and Ageing; 2004.
9. Risk Versus Benefit of Benzodiazepines [Internet]. 2007 [cited 4 November
2016]. Available from: http://www.psychiatrictimes.com/.
10. Chen KW, Berger CC, Forde DP, DAdamo C, Weintraub E, Gandhi D.
Benzodiazepine Use and Misuse Among Patients in a Methadone Program.
BMC Psychiatry. 2011;11:90.
11. Prescribing drugs of dependence in general practice, Part B
Benzodiazepines. Melbourne: The Royal Australian College of General
Practitioners; 2015.
12. Direktorat Bina Kesehatan Jiwa. Modul Asesmen dan Rencana Terapi
Gangguan Penggunaan Narkotik: Kementerian Kesehatan RI; 2014.
13. Longo LP, Johnson B. Addiction: Part I. BenzodiazepinesSide Effects,
Abuse Risk and Alternatives. Am Fam Physician. 2000;61(7):2121-8.
14. Indonesia. Departemen Kesehatan. Direktorat Jenderal Pelayanan Medik.
Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa di Indonesia III.
Jakarta: Departemen Kesehatan; 1993.
15. Behavioral Health Virtual Resource. Prescribing and Tapering
Benzodiazepines. Texas: John Peter Smith Health Network; 2014.

54
16. Maine Benzodiazepine Study Group. Guidelines for The Use of
Benzodiazepines in Office Practice in The State of Maine [Internet]. 2008
[cited 4 November 2016]. Available from:
http://www.benzos.une.edu/documents/.
17. Eagles L. Guidance for Prescribing and Withdrawal of Benzodiazepines &
Hypnotics in General Practice. Scotland: NHS Grampian; 2008.
18. Baldacchino A, Hutchings L. Guidelines for Benzodiazepine Prescribing in
Benzodiazepine Dependence NHS Fife; 2013.
19. Benzodiazepines: How They Work and How To Withdraw (The Ashton
Manual) [Internet]. The Institute of Neuroscience. 2002. Available from:
www.benzo.org.uk.
20. Guidance for the use and reduction of misuse of benzodiazepines and other
hypnotics and anxiolytics in general practice [Internet]. 2014. Available from:
http://www.smmgp.org.uk/download/guidance/guidance025.pdf.
21. Bursztajn HJ. Ethical and Legal Dimensions of Benzodiazepine: Accredited
Psychiatry & Medicine; 1997. Available from: http://www.forensic-
psych.com/articles/artBenzo.php.
22. Busto UE, Sykora K, Sellers EM. A clinical scale to assess benzodiazepine
withdrawal. J Clin Psychopharmacol. 1989;9(6):412-6.
23. Management of benzodiazepine misuse [Internet]. York Service. 2013 [cited 2
November 2016]. Available from:
www.valeofyorkccg.nhs.uk/rss/data/uploads/mental-health/benzodiazepine-
misuse/managing_benzodiazepine_use.pdf.

55
DAFTAR ISI

BAB I PENDAHULUAN .................................................................................................. 1


BAB II TINJAUAN PUSTAKA......................................................................................... 3
2.1 Sekilas tentang Benzodiazepin.................................................................................. 3
2.1.1 Sejarah dan Jenis-jenis Benzodiazepin .............................................................. 3
2.1.2 Farmakologi Benzodiazepin .............................................................................. 4
2.2 Masalah-masalah Terkait Penggunaan Benzodiazepin ............................................. 7
2.2.1 Long-term Use Benzodiazepin........................................................................... 8
2.2.2 Misuse dan Abuse Benzodiazepin .................................................................... 10
2.2.3 Ketergantungan (dependence) Benzodiazepin ................................................. 13
2.2.4 Putus Zat (Withdrawal) Benzodiazepin .......................................................... 15
2.3 Pedoman Penggunaan dan Peresepan Benzodiazepin............................................. 17
2.3.1 Prinsip prinsip Utama..................................................................................... 17
2.3.2 Indikasi Penggunaan Benzodiazepin ............................................................... 18
2.3.3 Kontraindikasi Penggunaan Benzodiazepin ..................................................... 20
2.3.4 Pertimbangan Khusus pada Lansia .................................................................. 21
2.3.5 Strategi Pendekatan terhadap Pasien yang Menggunakan Benzodiazepin Jangka
Panjang (Long-term) ................................................................................................. 22
2.3.6 Asesmen Ketergantungan Benzodiazepin ........................................................ 23
2.3.7 Manajemen Ketergantungan Benzodiazepin................................................... 27
2.3.8 Manajemen pada Penggunaan Benzodiazepin dan Opioid ............................. 32
2.3.9 Aspek Etik dan Legal Peresepan Benzodiazepin ............................................ 33
BAB III KESIMPULAN................................................................................................... 36
Lampiran 1 Clinical Institute Withdrawal Assessment Scale Benzodiazepines (CIWA-B)38
Lampiran 2 Contoh respon-respon terhadap permintaan benzodiazepin .......................... 40

56
Lampiran 3 Diari Obat ...................................................................................................... 47
Lampiran 4 Brosur Benzodiazepin ................................................................................... 49
Lampiran 5 Informed Consent ......................................................................................... 52
DAFTAR PUSTAKA ....................................................................................................... 54

57