PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER

FORMAT RESUME KEPERAWATAN MEDIKAL

Nama Mahasiswa : Syamsiyatul M, S.Kep

NIM : 102311101010
Tanggal Resume : 18 Januari 2017
Ruangan : ruang adenium

FORMAT RESUME KASUS KELOLAAN HARIAN

IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. S
Umur : 60 Tahun
Jenis Kelamin : laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : Tamat SD
Pekerjaan : wiraswasta
Alamat : patrang, Jember
No. RM : 12190
Diagnosa Medis : DM tipe II

S (Subjektif):
1. Keluhan utama
Sesak nafas

2. Riwayat penyakit sekarang

 Pasien datang ke rumah sakit tanggal 18 Januari 2017 dengan keluhan
sesak nafas, nyeri, oedem. Kemudian pasien dibawa ke ruang sakura dan
saat ini pasien mengeluhkan sesak nafas, oedem belum menurun.

3. Riwayat penyakit dahulu

Pasien mengatakan bahwa dulu memiliki penyakit hipertensi

a. Pengkajian head to toe (Data Fokus)

Pengkajian Fisik Head to toe

- Kesadaran : compos mentis
- Penampilan: terlihat pucat
- Tanda-tanda vital:
TD: 110/60 mmHg
Nadi: 80 x/menit
Frekuensi pernapasan: 25x/menit
- BB : 68 Kg
S (Subjektif):
Pasien mengatakan sesak nafas
O (Objektif):
- Tanda-tanda vital:
TD: 110/60 mmHg
Nadi: 80 x/menit
RR: 25x/menit
Suhu: 36,5oC
Suara nafas ronkhi
Akral hangat
Pasien terlihatsesak nafas
Penggunaan alat bantu nasal kanul 4 lpm
Pengembangaan dada simetris
A (Analisa/Diagnosa Keperawatan yang ditegakkan berdasarkan DS dan DO):
 Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan jalan nafas tidak paten ditandai
dengan pasien mengatakan sesak, penggunaan alatbantu pernafasan 4 lpm
P (Perencanaan):
1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan jalan nafas tidak paten

a. Mengukur tanda-tanda vital

b. Pantau frekuensi, irama, kedalaman pernafasan.
c. Berikan posisi yang nyaman yaitu semifowler
d. Ajarkan pasien untuk melakukan nafas dalam.
e. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi oksigen
I (Implementasi)
1. Mengukur tanda-tanda vital pasien (TD: 110/60 mmHg, Nadi: 80
x/menit, RR: 25x/menit, Suhu: 36,5oC)
2. Memberikan posisi nyaman ke pasien
3. Mengajarkan nafas dalam
4. Kolaborasi pemberian terapi oksigen
Evaluasi
S : Pasien mengatakanmasih sesak
O : pasien kesakitan
A : masalah belum taratasi
P : intervensi dilanjutkan
1. pemberian terapi oksigen