Anda di halaman 1dari 5

PENGURUS CABANG IAI KABUPATEN MALANG

Sekretariat :
RS MUSLIMAT SINGOSARI
Jl. Ronggolawe 24 Singosari Malang, 65153
Telpon 0341 458344 Fax 0341 458677
iai.kabupaten.malang@gmail.com

PENGURUSAN REKOMENDASI IJIN PRAKTEK ATAU KERJA

SURAT PERMOHONAN Sebagaimana template terlampir

FORM REGISTRASI Sebagaimana form terlampir

LAMPIRAN 1. FOTOKOPI KARTU TANDA ANGGOTA


Bagi yang masih dalam pengurusan maka yang dilampirkan adalah Surat
Keterangan Keanggotaan dari Pengurus Daerah
2. FOTOKOPI STRA/SURAT PENUGASAN/SURAT IJIN KERJA
3. FOTOKOPI KTP
Atau Surat Keterangan Domisili bagi Apoteker yang berasal dari Cang/Daerah lain

4. SURAT KETERANGAN DARI TEMPAT PRAKTEK/KERJA


5. SURAT PERNYATAAN
Bagi yang akan mendirikan apotek

6. PERJANJIAN KERJA SAMA


Akta Notaris Perjanjian kerjasama antara Apoteker dan Investor bagi apoteker yang bukan pemilik
sarana
SK Pengangkatan atau PKWT bagi Apoteker yang bekerja di Industri atau PBF

7. SURAT LOLOS BUTUH


Bagi Apoteker yang berasal dari Cabang/Daerah lain

8. FOTOKOPI IJAZAH APOTEKER


9. FOTOKOPI SUMPAH APOTEKER
10. PAS FOTO 3X4 DAN 4X6 MASING-MASING 3 LEMBAR
11. LUNAS IURAN

LAIN-LAIN SURAT PERMOHONAN & FORM REGISTRASI DIBUAT DALAM KERTAS UKURAN A4

Landasan Hukum :

SURAT KEPUTUSAN NOMOR 007/PO/PP-IAI/V/2010


Tentang Rekomendasi Ijin Praktek atau Kerja
PENGURUS CABANG IAI KABUPATEN MALANG
Sekretariat :
RS MUSLIMAT SINGOSARI
Jl. Ronggolawe 24 Singosari Malang, 65153
Telpon 0341 458344 Fax 0341 458677
iai.kabupaten.malang@gmail.com

PENGURUSAN REKOMENDASI IJIN PRAKTEK ATAU KERJA

Alur Pengurusan :

Proses dilakukan maksimal 20 hari

Berkas Verifikasi Tanda tangan


Rekomendasi Rekomendasi Rekomendasi

Wakil Ketua Sekretaris Ketua


Apoteker IAI Cabang
IAI Cabang IAI Cabang

Verifikasi kelayakan untuk Membuatkan surat rekomendasi Menandatangani surat


mendapatkan rekomendasi sesuai hasil verifikasi wakil ketua rekomendasi berdasarkan
Mengirim hasil verifikasi Memintakan tanda tangan ke hasil verifikasi wakil ketua
beserta kelengkapan berkas ketua dengan melampirkan hasil
ke sekretaris untuk dibuatkan verifikasi wakil ketua
rekomendasi Mengirimkan surat rekomendasi
yang telah ditandatangani ketua
ke wakil ketua
Mengarsipkan berkas

Pembagian Area :

1. Wakil Ketua I : Kepanjeng, Kromengan, Pakisaji, Sumberpucung


2. Wakil Ketua II : Lawang, Singosari, Ardimulyo, Karangploso, Pakis, Tumpang, Jabung
3. Wakil Ketua III : Gedangan, Donomulyo, Sumber Manjing Wetan, Bantur, Gondanglegi
4. Wakil Ketua IV : Poncokusumo, Wajak, Turen, Tajinan, Dampit, Ampelgading, Bululawang, Tirtoyudo
5. Wakil Ketua V : Dau, Wagir, Pujon, Ngantang, Kasembon, Wonosari

Daftar Pengurus IAI Cabang Kabupaten Malang

Nama Pengurus Jabatan Alamat Nomor Telpon


Bambang Arief Purwanto, S.Si., Ketua
Apt.

Mochammad Imanuddin, S.Si., Wakil Ketua I Apotek Kepanjen Farma 0341 399448
Apt. Jl. Ahmad Yani no. 5 Kepanjen Malang 081232114 56
Rumah : Jl. Sidorukun No. 53 Ngadilangkung Kepanjen 081233485500
e-mail : gemilangsuryakoe@yahoo.com
Cahyarini S, SSi, Apt Wakil Ketua II Apotek Ramadian 08563606806
Jl. Sumberwaras 84 Lawang
e-mail : rien_ramadian@ymail.com
Lia Rizky Awalia, S.Farm., Apt. Wakil Ketua III

Hardiman, S.Farm., Apt. Wakil Ketua IV Apotek Poncokusumo Sehat 082137993966


Rumah : Jl. Subandi No. 1 Poncokusumo
e-mail : hdiman21@yahoo.com
Riche Garnida, S.Si., Apt. Wakil Ketua V Dinas Kesehatan Kabupaten Malang
Jl. Panji no. 120 Kepanjen Malang
e-mail : garnidaike@gmail.com
Faiqotul Himmah, S.Si., Apt. Sekretaris RS Muslimat Singosari 081234543002
Jl. Ronggolawe 24 Singosari Malang, 65153 081937940002
e-mail : faiq.emakewa2@gmail.com
Siswati Sukardi, S.Si., Apt. Bendahara Apotek Arjasa II Karangploso 08123307861
Pin BB : 2872A211
e-mail : siswatisukardi@yahoo.co.id
Template Surat Permohonan
Rekomendasi Ijin Praktek atau Kerja

Malang, ______________________

Hal : Permohonan Surat Rekomendasi


Ijin Praktek Apoteker

Kepada Yth.
Ketua IAI Cabang Kabupaten Malang
d/a RS Muslimat Singosari
Jl. Ronggolawe 24 Singosari
Malang, 65153

Dengan hormat,

Bersama ini saya mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Rekomendasi Ijin Praktek Apoteker sesuai Peraturan Organisasi
Ikatan Apoteker Indonesia tentang Rekomendasi Ijin Praktek atau Kerja Nomor : 007/PO/PP-IAI/V/2010 dengan data sebagai berikut :

Nama : _________________________________
Nomor STRA : _________________________________ tanggal _____________________
Nomor Sertifikat Kompetensi : _________________________________ tanggal _____________________
Tempat, tanggal lahir : _________________________________
Alamat rumah : _________________________________
Nomor telpon/HP : _________________________________
Alamat e-mail : _________________________________

Tempat praktek/kerja : _________________________________


Alamat praktek/kerja : _________________________________

Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan :


1. FOTOKOPI KARTU TANDA ANGGOTA
Bagi yang masih dalam pengurusan maka yang dilampirkan adalah Surat Keterangan Keanggotaan dari Pengurus Daerah
2. FOTOKOPI STRA/SURAT PENUGASAN/SURAT IJIN KERJA
3. FOTOKOPI KTP
Atau Surat Keterangan Domisili bagi Apoteker yang berasal dari Cang/Daerah lain
4. SURAT KETERANGAN DARI TEMPAT PRAKTEK/KERJA
5. SURAT PERNYATAAN
Bagi yang akan mendirikan apotek
6. AKTA NOTARIS PERJANJIAN KERJA SAMA
Perjanjian kerjasama antara Apoteker dan Investor bagi apoteker yang bukan pemilik sarana
SK Pengangkatan atau PKWT bagi Apoteker yang bekerja di industry atau PBF
7. SURAT LOLOS BUTUH
Bagi Apoteker yang berasal dari Cabang/Daerah lain
8. FOTOKOPI IJAZAH APOTEKER
9. FOTOKOPI SUMPAH APOTEKER
10. PAS FOTO 3X4 DAN 4X6 MASING-MASING 3 LEMBAR
11. LUNAS IURAN

Demikian atas perhatian dan perkenannya saya sampaikan terima kasih.

Pemohon,

_________________________
Tanda tangan & nama terang
FORMULIR REGISTRASI ANGGOTA IAI JAWA TIMUR

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap dan Gelar :

Tempat dan Tanggal lahir :

Agama :

Alamat Domisili :

Nomor Telepon/HP :

E-mail :

Tanggal Lulus Apoteker :

Perguruan Tinggi :

Nomor Ijazah Apoteker :

Nama Tempat Praktik/Kerja :

Alamat Tempat Praktik/Kerja :

Nomor STRA :

Tanggal :

Nomor Sertifikat Kompetensi :

Tanggal :

Dengan ini menyatakan permintaan dan kesediaan menjadi anggota Ikatan Apoteker Indonesia Jawa Timur.

Foto
Warna
3x4
(2 lembar)

()
PENGURUS CABANG IAI KABUPATEN MALANG
Sekretariat :
RS MUSLIMAT SINGOSARI
Jl. Ronggolawe 24 Singosari Malang, 65153
Telpon 0341 458344 Fax 0341 458677
iai.kabupaten.malang@gmail.com

PENGURUSAN REKOMENDASI IJIN PRAKTEK ATAU KERJA

LEMBAR VERIFIKASI REKOMENDASI

Petunjuk :
Beri tanda pada kolom yang sudah ada

KELENGKAPAN BERKAS
FOTOKOPI KARTU TANDA ANGGOTA
Bagi yang masih dalam pengurusan maka yang dilampirkan adalah Surat
Keterangan Keanggotaan dari Pengurus Daerah
FOTOKOPI STRA/SURAT PENUGASAN/SURAT IJIN KERJA
FOTOKOPI KTP
Atau Surat Keterangan Domisili bagi Apoteker yang berasal dari Cang/Daerah lain
SURAT KETERANGAN DARI TEMPAT PRAKTEK/KERJA
SURAT PERNYATAAN
Bagi yang akan mendirikan apotek
PERJANJIAN KERJA SAMA
Akta Notaris Perjanjian Kerjasama antara Apoteker dan Investor bagi apoteker yang
bukan pemilik sarana
SK Pengangkatan atau PKWT bagi Apoteker yang bekerja di Industri atau PBF
SURAT LOLOS BUTUH
Bagi Apoteker yang berasal dari Cabang/Daerah lain
FOTOKOPI IJAZAH APOTEKER
FOTOKOPI SUMPAH APOTEKER
PAS FOTO 3X4 DAN 4X6 MASING-MASING 3 LEMBAR
LUNAS IURAN
Disertai fotokopi bukti pembayaran

HASIL VERIFIKASI
Dapat dibuatkan rekomendasi
Dapat dibuatkan rekomendasi dengan catatan :
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

Tidak dapat dibuatkan rekomendasi karena :


________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

CATATAN
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Diterima oleh Sekretaris Verifikasi Wakil Ketua


tanggal tanggal
Tanda tangan & Tanda tangan &
nama terang nama verifikator

Ditandatangani oleh Diterima kembali oleh


Ketua tanggal verifikator tanggal
Tanda tangan & Tanda tangan &
nama terang nama terang