Anda di halaman 1dari 12

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

A DENGAN POST OPERASI CABG


DI RUANG CARDIAC INTENSIVE CARE UNIT
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG

Disusun Oleh:
KELOMPOK 1

DANI KUSMAWAN 220112140504


RENI SUSANTI 220112140512
NUR AFIAH S 220112140523
IIS NURHAYATI 220112140527
SRI RAHAYU 220112140528
HUSEINO AHMAD 220112140530
NETTY O. SINAGA 220112140532
RENI JULIANTI 220112140534

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XXIX


FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS PADJADJARAN
BANDUNG
2015
I. PENGKAJIAN
1. Identitas Klien
Nama : Tn. A
Tanggal Lahir : 07 Agustus 1967
Umur : 48 Tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Diagnosa Medis : Post operasi CABG
Tanggal Pengkajian : 10 September 2015
Tanggal masuk RS: 08 September 2015
No. Medrec : 0001419195 / 15026425
Penanggung Jawab
Nama :
Umur :
Alamat :
Hubungan dengan klien :

2. Keluhan Utama/Alasan Masuk RS


Pada saat pengkajian klien baru datang dari ruang operasi, tidak dapat
dikaji keluhan utama karena klien DPO post operasi CABG, terpasang
ETT dan dilakukan bantuan ventilasi buatan (bagging).

3. Riwayat Kesehatan Sekarang

4. Riwayat Kesehatan Masa Lalu


Klien pernah mengalami stroke sekitar 3 tahun yang lalu, klien dirawat
selama 10 hari di RS Al islam. Sejak 1 tahun yang lalu klien mengalami
nyeri dada yang disertai sesak nafas, klien berobat ke RS Ujung berung
dan dinyatakan adanya penyempitan pembuluh darah, klien biasa berobat
jalan serta mendapatkan obat-obat jantung.

5. Riwayat Keluarga

6. Riwayat Psikososial dan Spiritual


Psikososial klien tidak terkaji, sedangkan keluarga klien berharap supaya
klien cepat sembuh dan keluarga hanya bisa berdoa dan berserah diri
pada Allah SWT.

7. Kebutuhan Dasar
Sebelum
Setelah Masuk RS
Masuk RS
Nutrisi Tidak terkaji Sementara dipusakan, selama dirawat di
ruangan sebelumnya tidak terkaji
Eliminasi Tidak terkaji Terpasang kateter no. 18, produksi urine positif
cc, warna kuning jernih
Tidur Tidak terkaji Bed rest
Aktivitas Tidak terkaji Bed rest
Kebersihan Tidak terkaji Klien tampak bersih, klien baru masuk ruang
CICU. Selama dirawat di ruangan sebelumnya
tidak terkaji

8. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
Klien tampak lemah, kesadaran DPO (dalam pengaruh obat)
b. Tanda-tanda Vital
Tekanan Darah : 90/ 70 mmHg
Respirasi : 16 x/menit (ventilator mode SIMV PS)
Heart Rate : 112 x/menit
Temperatur : 35,2oC
Saturasi O2 : 100 %
Skala nyeri : 10 (sedasi dalam dengan comfort scale)
c. Antropometri
Berat Badan : 77 kg

d. Sistem Respirasi
Pergerakan dada simetris, benjolan (-), terpasang CTT di dada bagian
kanan, undulasi positif, produksi 380 cc dari ruang operasi, warna
merah, suara nafas ronchi -/-, pernafasan cuping hidung (-). Klien
terpasang endotracheal tube (ETT) no 7,5 kedalaman 22 cm,
terpasang mayo no. 3 dengan tipe ventilator SIMV PS PEEP 5. Bunyi
paru vesikuler di seluruh lapang paru.
e. Sistem Kardiovaskuler
Terdengar bunyi jantung kuat S1 dan S2 di mitral reguler, CRT < 2
detik, akral teraba dingin dan tampak pucat, clubbing finger (-), JVP
tidak bisa diukur karena terpasang IV line, konjungtiva anemis, sklera
tidak ikterik, tidak terdapat edema di keempat ekstremitas. Irama
jantung sinus tahikardi, HR 112 x/menit. Terpasang CVP dengan nilai
14 cmH2O. Telah dilakukan transfusi di ruang operasi sebanyak 2 labu
PRC, 5 labu trombosit, 4 labu FFP.
f. Sistem Digestif
Bentuk hidung simetris, terpasang NGT no 16, mulut tampak bersih
terdapat darah post ekstraksi gigi, mukosa bibir tampak lembab, reflek
menelan tidak dapat dkaji, reflek mengunyah tidak dapat dikaji,
bentuk abdomen datar lembut, tidak teraba benjolan, bising usus
negatif.
g. Sistem Neuromuskular
Kesadaran dalam pengaruh obat (DPO). Pupil isokor diameter 2 mm/
2 mm, refleks cahaya +/+.
Ekstremitas atas : bentuk simetris, ROM tidak dapat dikaji, tangan
kiri terpasang infus tranfusi FFP labu ke 5, tangan kiri terpasang arteri
line. Kekuatan otot, sensasi panas, dingin, tajam, halus tidak dapat
dikaji.
Ekstremitas bawah : bentuk simetris. ROM, kekuatan otot, sensasi
panas, dingin, tajam, halus tidak dapat dikaji. Refleks patela +/+.
h. Sistem Endokrin
Tidak terdapat pembengakakan kelenjar tiroid, tidak tampak
hipersekresi keringat, gula darah sewaktu 160 mg/dl

i. Sistem Uretero genital


Tidak ada kelainan pada alat genitalia, tidak tampak edema pada area
genital, terpasang dower catheter no 18, produksi urine lebih dari 1
cc/kgBB/jam, urine tampak kuning jernih.
j. Sistem Integumen
Kulit lembab dan teraba dingin, turgor kulit baik. Terdapat luka post
CABG di dada dan ekstremitas bawah ditutup veban.

9. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium
Jenis 10/9/201
Nilai Normal Satuan
Pemeriksaan 5
Hematologi
Masa protombin
(PT) 10 9-13 Detik
INR 0,98 0.83-1.16 Detik
APTT 31,3 15-35 Detik
Darah Rutin
Hemoglobin 10 13.5-17.5 g/dL
Hematokrit 28 40-52 %
Leukosit 19.400 4.400-11.300 /mm3
Eritrosit 3.16 4.5-6.5 Jt/uL
Trombosit 102.000 150.000-450.000 /mm3
Index Eritrosit
MCV 81.6 80-100 fL
MCH 28.8 26-34 pg
MCHC 35.3 32-36 %
Kimia klinik
GDS 160 < 140 mg/dL
Ureum 29 15-50 mEq/dL
Kreatini 1,3 0,7-1,2 mEq/dL
Natrium 134 135 145 mEq/dL
Kalium 5.6 3.6 5.5 mg/dL
Klorida 96 98 108 mg/dL
Kalsium 4.57 4.7 5.2
Magnesium 3.21 1.7 2.55
AGD mmHg
PH 7.363 7.34 7.45 mmHg
PCO2 37.4 35 45 mEq/L
PO2 307.0 69 116 mmol/L
HCO3 21.6 22 26 mEq/L
TCO2 23 22 29 %
BE -4.0 (-2) (+3)
Sat O2 100 95 98

b. Radiologi
Ro Thorax
Tanggal
Kesan :
-
c. Gambaran EKG

10. Terapi
- Meropenem 3 x 1 gram IV
- Asam tranexamat 3 x 500 mg IV
- Vitamin K 3 x 10 mg IV
- Ranitidine 2 x 50 mg IV
- Omeperazole 2 x 20 mg IV
- Paracetamol 4 x 1 gram IV
Terpasang obat :
- Morphin 20 mcg/kgBB/jam
- Dobutamin 5 mcg/kgBB/menit
- Vascon 0,1 mcg/kgBB/menit
II. ANALISA DATA
DATA ETIOLOGI MASALAH
DS : - Efek efek obat anesthesi Resiko bersihan
DO : nafas tidak efektif
-
Terpasang ETT no 7,5 Mendepresi sistem pernafasan
-
Kedalaman 22 cm
-
Mode ventilator SIMV PS Nafas spontan tidak ada
PEEP 5
-
Kesadaran DPO dipasang ETT dan alat bantu
nafas

Merangsang sel goblet

Merangsang produksi sekret

Resiko bersihan nafas tidak


efektif

DS : - Luka Post Prosedur CABG Nyeri akut


DO :
-
Skala nyeri 15 dengan Terputusnya kontinuitas jaringan
comfort scale. di daerah sternum dan
-
Terdapat luka sayatan ekstremitas bawah
pada dada dan
ekstremitas bawah Kerusakan jaringan
-
Leukosit 19400/mm3
Merangsang pengeluaran sel-sel
inflamasi

Merangsang pengeluaran
histamin, bradikinin, serotonin,
prostaglandin, substansia P dan
leukotrien.

Merangsang nosiceptor

Medulla spinalis

Tractus spinotalamicus

Thalamus

Cortex cerebri

Nyeri dipresepsikan
DS : - Post operasi CABG Penurunan cardiac
DO : output
-
Tekanan Darah : Terjadi manipulasi pada organ
90/ 70 mmHg jantung mekanisme kardioplegik
-
Heart Rate :
112 x/menit Perlu waktu unntuk dapat
-
Temperatur : beradaptasi normal.
35,2oC
-
Akral dingin Penurunan kontraktilitas
-
Pemberian vascon 0,1 miokardium
mcg/kgBB/menit
-
Dobutamin 5 Penurunan kardiak output
mcg/kgbb/menit
-
Produksi drain CTT 380 Penurunan perfusi jaringan
cc (dari OK)
-
Konjunctiva anemis
-
Hb 10 g/dl
-
Kreatinin 1,3 mg/dl
-
Suhu badan 35,2 0C

III.DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Penurunan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan cardiac
output akibat manipulasi jantung dan penurunan venous return akibat
pemotongan vena saphena magna post CABG
2. Nyeri akut berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan
3. Resiko bersihan nafas tidak efektif berhubungan dengan akumulasi sekret
akibat pemasangan ETT.
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Klien : Tn. A Ruangan : CICU


No. Med.Rek : 0001419195 / 15026425
DIAGNOSA PERENCANAAN
No
KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
1 2 3 4 5
1 Penurunan perfusi jaringan Setelah dilakukan intervensi 1. Pertahankan keadekuatan akses IV 1. Untuk memastikan kecukupan cairan
berhubungan dengan keperawatan tidak terjadi line dan arteri line. dan memastikan obat-obatan masuk
penurunan cardiac output penurunan curah jantung dengan adekuat. Hal ini dapat
akibat manipulasi jantung (curah jantung adekuat) berpengaruh terhadap curah jantung
dalam menjalankan fungsinya ke
dan penurunan venous dengan kriteria :
jaringan.
return akibat pemotongan 1. Akral teraba hangat. 2. Berikan terapi dengan tepat dan 2. Obat merupakan penyelamat sekaligus
vena saphena magna post 2. Konjunctiva merah benar sesuai SPO 6 prinsip pembunuh bagi pasien jika tidak
CABG 3. Tanda-tanda vital stabil pemberian obat: diberikan dengan tepat dan benar.
DS : - (TD 120/80 mmHg, a. Vascon 0,1 mcg/KgBB/menit a. Vascon dapat menstimulasi reseptor
DO : MAP 70-110 mmHg N beta1-adrenergic dan alfa-adrenergic
-
Tekanan Darah : 60 80 x/ menit, suhu yang menyebabkan peningkatan
0
90/ 70 mmHg badan 36,5 37,5 C. kontratilitas dan denyut jantung serta
-
Heart Rate : 4. Intake dan output vasokontriksi, oleh karena itu terjadi
112 x/menit balance 500 cc. kenaikan tekanan darah sistemik dan
-
Temperatur : 5. Nilai CVP 4 15 aliran darah koroner; secara klinik
o efek alfa (vasokontriksi) adalah lebih
35,2 C mmHg.
- besar dari pada efek beta (efek
Akral dingin 6. Posisi CVP adekuat dan
- inotropik dan kronotropik)1,3. Efek
Pemberian vascon 0,1 efektif. terapi utama norepinephrin adalah
mcg/kgBB/menit 7. Pasien tidak vasokonstriksi dan stimulasi jantung
-
Dobutamin 5 menggunakan obat-obat
mcg/kgbb/menit vasopressor dan b. Dobutamin 5 mcg/kgBB/Mnt b. Dobutamin merupakan agonis beta
-
Produksi drain CTT 380 inotropik yang poten dan memiliki efek alfa 1
cc (dari OK) yang lemah, jadi tidak terlalu
-
Konjunctiva anemis menurunkan resistensi perifer
- sehingga tidak menyebabkan reflek
Hb 10 g/dl
- takikardia. Dobutamin dapat
Kreatinin 1,3 mg/dl
- meningkatkan cardiac output karena
Suhu badan 35,2 0C meningkatkan kontraktilitas jantung,
menurunkan tekanan a. pulmonalis
(dilatasi a. pulmonalis akibat
perangsangan adrenoreseptor beta2
di a. pulmonalis), namun tidak
terlalu meningkatkan laju jantung
(efek inotropik melebihi efek
kronotropik).
c. Kalnex 3x500mg IV c. Asam Traneksamat menghambat
aktivitas dari aktivator plasminogen
dan plasmin, Asam Traneksamat
dapat mencegah degradasi fibrin,
pemecahan trombosit, peningkatan
kerapuhan vaskular dan pemecahan
faktor koagulasi. Efek ini terlihat
secara klinis dengan berkurangnya
jumlah perdarahan, berkurangnya
waktu perdarahan dan lama
perdarahan.
d. Vit K 3x 10 mg iv d. Vit K merupakan salah satu factor
pembekuan darah yang bisa
membantu pembentukan thrombin.
3. Observasi ketat intake dan output, 3. Balance cairan yang tepat dapat
perhatikan balance cairan target meningkatkan keadekuatan volume
urine 1 cc/kgBB/jam.. pembuluh darah sehingga beban
jantung tidak berat dalam
melaksanakan fungsinya.
4. Ukur parameter hemodinamik 4. Mengidentifikasi peningkatan
setiap jam seperti : tekanan darah, kemampuan kontraktilitas jantung dan
frekuensi nadi, CRT, JVP, dan kemampuan perfusi jantung.
adanya cyanosis.
5. Observasi produksi drain CTT tiap 5. Untuk mengetahui jumlah perdarahan.
jam.
6. Pasang selimut hangat/ warm 6. Diharapkan bisa membuat dilatasi
blanket. pembuluh darah perifer sehingga
suplai darah menjadi lancer.
7. Kolaborasi pemebrian tranfusi 7. Untuk mengganti darah yang hilang
PRC pada saat tindakan operasi.

2 Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan intervensi 1. Observasi tanda tanda vital . 1. Nyeri bisa mempengaruhi
dengan terputusnya keperawatan selama 2 hari keseimbangan hemodinamik sehingga
kontinuitas jaringan nyeri berkurang/ hilang bisa menentukan intervensii
DS : - dengan kriteria : selanjutnya.
DO : 1. Skala nyeri berkurang 2. Observasi perdarahan pada verban 2. Mendeteksi kerusakan jaringan lebih
- penutup luka lanjut.
Skala nyeri 15 dengan menjadi sedasi ringan. 3. Berikan midazolam 2,5 mg/jam 3. Untuk menghilangkan dsn engursngi
comfort scale. 2. Tidak ada perdarahan nyeri.
-
Terdapat luka sayatan pada luaka
pada dada dan 3. Tidak terjadi komplikasi
ekstremitas bawah akibat luka.
-
Leukosit 19400/mm3

3 Resiko bersihan nafas 1. Lakukan penghisapan lendir 1. Penghisapan lender menggunakan


tidak efektif berhubungan dengan menggunakan close close suction dapat membantu
dengan akumulasi sekret suction secara terjadwal atau mengeluarkan lender dan
akibat pemasangan ETT. sesuai kebutuhan. membebaskan jalan nafas dengan
DS : - lebih aman karena meminimalisir
kontak dengan udara luar sehingga
DO :
- resiko infeksi dapat dikurangi.
Terpasang ETT no 7,5 2. Pastikan humidikasi pada 2. Humidikasi yang cukup dapat
-
Kedalaman 22 cm ventilator cukup. memberikan oksigen lembab sehingga
-
Mode ventilator SIMV PS dapat menurunkan kekentalan sekret
PEEP 5 3. Observasi ketat pola nafas dan 3. Perubahan dari pola dan frekuensi
Kesadaran DPO frekuensi nafas pasien setiap jam. nafas merupakan indikasi perlumya
tidakkan lebih lanjut.
4. Kolaborasi tindakan ekstubasi bila 4. Mencegah pemasangan ETT yang
nafas spontan sudah adekuat terlalu lama.