Anda di halaman 1dari 39

Laporan Kasus

Puskesmas Batua

ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL


PADA NY. Y

HASRIANA SARI

C121 12 005

PRESEPTOR INSTITUSI PRESEPTOR LAHAN

(Mulhaeriah, M.Kep., Ns., Sp.Kep.Mat) (____________________)

PROGRAM PROFESI NERS


PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2016
PENGKAJIAN INTRANATAL

Nama Mahasiswa : HASRIANA SARI Tanggal Pengkajian : 14 Agustus 2016


NIM : C 121 12 005 RS/Ruangan : Puskesmas Batua
I DATA UMUM
Inisial klien : Ny. Y ( 20 th) Nama Suami : Ny. A( 30 th)
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Buruh harian
Pendidikan Terakhir : SD Pendidikan terakhir : SD
Agama : Islam Agama : Islam
Suku bangsa : Makassar
Status perkawinan : Menikah
Alamat : Jln. Nipa-Nipa Kampung

II DATA UMUM KESEHATAN


TB/BB : 150 cm/ 70 kg
BB sebelum hamil : 60 kg
Masalah kesehatan khusus : klien tidak memiliki masalah kesehatan khusus
Obat-obatan : vitamin A dan FE
Alergi (obat/makanan/bahan tertentu) : klien mengatakan tidak alergi baik pada makanan
atau bahan tertentu
Diet khusus : klien mengtakan tidak pernah menjalankan diet khusus
baik sebelum dan selama hamil
Alat bantu yang digunakan : (gigi tiruan/kacamata/lensa kontak/alat dengar)*
Lain-lain : tidak ada alat bantu yang digunakan
Frekuensi BAB : 2 x sehari
Frekuensi BAK : 5-7 x sehari
Masalah BAB/BAK : klien mengatakan tidak ada masalah BAB/BAK, selama BAK
klien tidak merasakan nyeri, warna urine kuning, klien
mengatakan tidak susah untuk BAB (konstipasi), warna feses
kuning kecoklatan dan sedikit encer.
Kebiasaan waktu tidur : klien mengatakan sering tidur pada pagi hari selama hamil yaitu
jam 10.00-12.00, untuk kebiasaan tidur malam yaitu pada jam
20.30-05.00, namun klien mengatakan terkadang bangun pada
malam hari disebabkan karena susahnya untuk mengubah posisi
pada saat tidur (perut semakin besar) dan terkadang bayi di
dalam
perut klien sering menendang atau bergerak sehingga itu yang
membuat klien terbangun pada malam hari
III DATA UMUM KEBIDANAN
Kehamilan sekarang direncanakan (ya/tidak) : ya, direncanakan
Status Obstetri : GIIP1A0H 40 (minggu)
HPHT : 05 Desember 2015
Taksiran partus : 12 September 2016
Jumlah anak di rumah : 1 orang
N Jenis Cara lahir BB Keadaan Umur
o kelamin Lahir saat ini
1 Laki-laki Normal/sponta 2,7 kg Sehat 2011
(dibantu bidan) (5 tahun)

Mengikuti kelas prenatal (ya/tidak) : klien mengatakan tidak


pernah mengikuti kelas ibu
hamil
Jumlah kunjungan ANC pada kehamilan ini : 11 x selama hamil
Masalah kehamilan yang lalu : tidak ada
Masalah kehamilan sekarang : klien mengatakan pernah memeriksakan
kandungannya di dokter dan hasil
pemeriksaan menunjukkan DJJ (lemah).
Dokter mengatakan kondisi bayi klien saat
ini lemah, sehingga dokter menyarankan
untuk mengeluarkan bayinya, karena kalau
tidak bayi akan meninggal didalam
kandungan, namun klien tetap
mempertahankan kandungannya sampai
sekarang, pada saat dilakukan
pemeriksaan usia kandungan klien 5
bulan.
Rencana KB : klien mengatakan rencana menggunakan kontrasepsi suntikan 3 bulan
Makanan bayi sebelumnya : klien mengatakan anak sebelumnya selama bayi diberi
ASI namun juga diberi susu formula pada awal setelah
melahirkan karena pengeluaran ASI klien kurang
Pelajaran yang diinginkan saat ini : relaksasi nafas dalam, manfaat ASI bagi bayi, metode
KB
Jelaskan:
1. Relasasi nafas dalam perlu diberikan, karena klien saat ini gelisah ditempat tidur, dan
terengah-engah kecapean selama mengedan.
2. Manfaat ASI bagi bayi perlu diberikan, karena klien mengatakan anak pertamanya
diberi ASI namun juga diberikan susu formula karena pengeluaran ASI klien sedikit
pada persalinan anak pertama
3. Metode KB perlu diberikan karena klien mengatakan rencana akan ikut program KB
suntikan dan belum pernah klien ikuti sebelumnya.
Setelah bayi lahir, siapa yang diharapkan membantu : suami, orang tua dan kakak
Masalah dalam persalinan yang lalu : tidak ada
IV RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG
Mulai persalinan (kontraksi): tanggal/jam : 13/09/2016 Pukul 23.00 WITA
Pengeluaran pervaginam (tanggal/jam) : 14/09/2016 Pukul 04.00 WITA
Keadaan kontraksi (frekuensi dalam 10 menit, lamanya, kekuatannya) :
5 x dalam 10 menit dengan frekuensi 40-50 detik, kuat
Denyut jantung janin :
Frekuensi : 136x/menit
Kualitas : Kuat
Irama : Teratur
Pemeriksaan fisik :
Kenaikan BB selama hamil : 10 kg
TTV :
T :130/80 mmHg,
N : 84x/mnt
S : 36,7oC
P : 22x/mnt
Kepala : rambut bersih, tidak ada rambut rontok, tidak ada nyeri tekan
Leher : Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid
Jantung : Bunyi jantung S1 dan S2 terdengar murni regular
Paru-paru : Bunyi paru vesikuler, tidak tampak penggunaan otot bantu pernapasan
Payudara : Simetris kiri dan kanan, puting susu menonjol, tidak ada benjolan dan
tidak ada nyeri tekan, terjadi hiperpigmentasi pada aerola pasien
Abdomen : Tidak ada luka bekas operasi, tampak linea nigra
Palpasi leopold
Leopold I : 3 jari di bawah PX TFU 28 cm
Leopold II : Teraba lebar,datar, keras disisi kiri perut ibu (PUKI)
Leopold III : Teraba keras, bulat dan melenting (KEPALA)
Leopold IV : 1/3 bagian masuk PAP
Ekstremitas : simetris kiri dan kanan, tidak ada varises, tidak ada edema
Refleks : Refleks patella (+) kiri dan kanan
Pemeriksaan dalam pertama : 04.00 WITA oleh : Bidan
Hasil : VT: Pembukaan 9-10 cm
Ketuban : sudah pecah : tgl/jam : 14/09/2016 / 04.32 WITA
Warna : putih Jernih
V DATA PSIKOSOSIAL
Penghasilan keluarga setiap bulan : Rp. 1.600.000 (perminggu Rp 400.000)
Perasaan klien terhadap kehamilan sekarang : klien mengatakan sangat senang dan
bahagia atas kehamilannya saat ini
meskipun cemas akan persalinannya nanti
takut ada masalah pada bayinya karena
dokter telah mendiagnosa bayinya tidak
akan bertahan hidup karena DJJnya
sangat lemah pada usia kehamilan
klien 5 bulan.
Perasaan suami terhadap kehamilan sekarang : senang , karena istrinya hamil dengan
kondisi yang sehat dan karena anak yang
diidam-idamkan sudah mau lahir.
Jelaskan respon sibling terhadap kehamilan sekarang : sekarang anak pertama umur 5 tahun,
menurut klien tidak menunjukkan
respon negative pada kehamilan
ibunya, respon anak biasa-biasa saja.
LAPORAN PERSALINAN
I Pengkajian awal
Tanggal : 14/09/2016 Jam : 04.02 WITA
TTV :
TD :130/80 mmHg,
N : 84x/mnt
S : 36,7oC
P : 22x/mnt
Pemeriksaan palpasi abdomen
Leopold I : 3 jari di bawah PX TFU 28 cm
Leopold II : (Ka=bag terkecil ; ki=punggung)
Leopold III : Presentasi Kepala
Leopold IV : sudah masuk ke PAP
Hasil pemeriksaan dalam : 8 cm, portio lunak , presentasi Kepala, ketuban pecah,
Pemeriksaan perineum : menonjol dan merenggang
Dilakukan klisma : tidak
Pengeluaran pervaginam : lendir, dan sedikit darah
Perdarahan pervaginam : tidak
Kontraksi uterus (frekuensi, lamanya, kekuatan) :
Frekwensi : 5x dalam 10 menit
Kekuatan : kuat
Durasi : 40-45 detik
DJJ : (frekuensi/kualitas)
Frekwensi : 136x/mnt
Kualitas : kuat
Irama : teratur
Status janin : Hidup
jumlah : Tunggal
presentasi : Kepala
II Kala persalinan
Kala I
Mulai persalinan : 13/09/2016 Pukul 23.00 WITA
Tanda dan gejala : His sudah dekuat, keluar cairan dari vagina dalam bentuk lender
sedikit darah, ibu merasa nyeri perut tembus ke belakang, klien
nampak meringis.
TTV :
TD :130/80 mmHg,
N : 84x/mnt
S : 36,7oC
P : 22x/mnt
Lama Kala I : 7 jam
Keadaan psikososial : Ibu Nampak cemas, ibu mengatakan kapan anaknya lahir,
meringis saat his datang
Kebutuhan khusus klien : relaksasi, napas dalam, informasi, minuman dan makanan
Tindakan : Memberikan support pada ibu, mengajar kanteknik napas dalam
Pengobatan : Tidak ada
Observasi kemajuan persalinan :

Tanggal/jam Kontraksi uterus DJJ Keterangan


14/09/2016/ Dalam 10 ada 5 X 136 x/mnt 8 cm
Pukul 04.03 his lamanya 40-45
WITA
14/09/2016/ Dalam 10 ada 5 X 140x/mnt 10 cm (lengkap)
Pukul 04.30 his lamanya 40-45
WITA
14/09/2016 Kelahiran bayi 138x/mnt
Pukul 05.00
WITA

Kala II
Kala II dimulai : (Tgl/jam) : 14/09/2016/ Pukul 04.30 WITA
TTV :
TD : 130/90 mmHg
N : 82 x/mnt
S : 36,7 0C
P : 22 x/mnt
Lama kala II : 30 menit
Keadaan psikososial : klien nampak senang dengan kelahiran bayinya
Kebutuhan khusus klien : monitor tanda-tanda perdarahan, dukungan klien, kontrol nyeri
Tindakan : mengajarkan teknik napas dalam, memberikan support, dan
kolaborasi pengeluaran bayi, memonitor adanya kontraksi atau
tidak untuk pencegahan terjadinya perdarahan
Perineum (utuh/episiotomi/ruptur)*: jika ruptur, tingkat ruptur : ruptur
Bonding ibu dan bayi : dilakukan
Pengobatan : Oksitosin1 ampul/IM
Catatan kelahiran :
Bayi lahir jam : 05.00 WITA
Jenis kelamin : Perempuan
Nilai APGAR : menit I 8 .menit V 10
BB : 3700 gr
PB : 44 cm
lingkar kepala : 32 cm
Karakteristik khusus bayi :
Kaput suksadaneum/cephal hematoma : tidak ada
Anus : berlubang
Perawatan tali pusat : tali pusat dijepit
Perawatan mata : diberikan salep mata (oxytetraciklin)
Kala III
Mulai jam : 05.00 WITA
TTV : TD: 120/70 mmHg, N: 82x/mnt, S : 36,70C, P: 22 x/mnt
Tanda dan gejala : Semburan darah, tali pusat bertambah panjang, tinggi fundus uteri yaitu
1 jari di bawah pusat
Plasenta lahir jam : 05.07 WITA
Cara lahir plasenta: Meregangkan tali pusat dan membiarkan plasenta keluar dengan
sendirinya, spontan (dorsocranial)
Karakteristik plasenta : Plasenta utuh
Diameter : 25 cm
Ketebalan : 2 cm
Panjang tali pusat : sekitar 50 cm
Jumlah pembuluh darah : 2 arteri 1 vena
Insersio tali pusat : centralis
Kelainan :-
Perdarahan : 200 cc
Karakteristik perdarahan : warna merah segar dan kental.
Keadaan psikososial : nyeri dan lemas dirasakan ibu, tetapi klien nampak lega bayinya
dapat lahir dengan selamat.
Kebutuhan khusus : Dukungan keluarga, perawat dan bidan
Tindakan : anjurkan ibu untuk banyak minum, ajarkan massage pada fundus
uteri dan kolaborasi pengeluaran plasenta.
Pengobatan :-
Kala IV
Mulai jam : 05. 07 WITA
TTV : TD: 110/60 mmHg, N: 84 x/mnt, S : 36,5 oC , P: 22 x/mnt
Kontraksi uterus : Baik, setinggi pusat
Perdarahan : 100 cc
Karakteristik : Darah merah segar, stolsel
Tindakan :
a. Observasi TTV ibu
b. Observasi perdarahan ibu
c. Observasi keadaan umum ibu
d. Observasi DJJ bayi
e. Membersihkan alat
f. Perhatikan kebersihan klien

RESUME BAYI BARU LAHIR

Tanggal lahir bayi :14 September 2016 Tanggal pengkajian : 14 Desember 2016
Proses Kelahiran bayi :
Bayi Ny. Y lahir pada tanggal 14 September 2016 pukul 05.00 WITA pada usia
kehamilan 40 minggu, yang lahir melalui jalan lahir (pervaginam). Ny Y masuk rumah sakit pada
tanggal 14 September 2016 Pukul 04.02 WITA dengan G2 P1 A0 dengan keluhan nyeri perut
tembus ke belakang sejak pukul 23.00 WITA. Pemeriksaan dalam (VT) dilakukan oleh bidan
Jam 04.03 WITA dengan hasil: vulva/vagina: tak ada kelainan, porsio lunak, pembukaan 8 cm,
ketuban pecah, presentase kepala, pelepasan lendir (+), pelepasan darah (+), kesan panggul
normal. Pemeriksaan palpasi TFU 28 cm, bagian terbawah kepala. Hasil pengukuran TTV ibu :
TD:130/80 mmHg, N: 84x/mnt, S: 36,7oC , P: 22x/mnt. Jam 05.00 WITA, bayi lahir tanpa cacat,
dengan jenis kelamin bayi adalah perempuan dengan berat badan bayi 3700 gram, panjang badan
44 cm, dan lingkar kepala 32 cm, nadi 148x/mnt, suhu 36,5 oC, pernapasan 56x/menit.
Satu menit pertama setelah lahir dilakukan pengukuran APGAR Skor dengan hasil total
skor 8, dan menit kelima dengan hasil total skor 10 yang berarti keadaan umum bayi baik,
sehingga tidak memerlukan tindakan khusus seperti resusitasi dan pemberian O2. Setelah bayi
dilahirkan, juga dilakukan perawatan tali pusat yaitu tali pusat dipotong lalu di klem. kemudian
mata bayi dibersihkan dengan kasa dan diberikan salep mataserta di suntik vitamin K pada paha
sebelah kiri. Bersamaan dengan itu, juga dilakukan pemeriksaan adanya kelainan congenital dan
pada bayi Ny Y. tidak ditemukan adanya kelainan congenital.
Perawatan bayi yang dilakukan
1. Penilaian APGAR Skor;
2. Mengidentifikasi adanya kelainan congenital;
3. Perawatan mata : mata bayi dibersihkan dengan kasa dan diberikan salep mata
4. Perawatan tali pusat : tali pusat diklem, digunting
5. Menghangatkan dan mengeringkan bayi;
6. Bonding Attacment : meletakkan bayi segera setelah lahir di dada ibunya dengan posisi
kodok;
7. Melakukan pengukuran bebat badan, panjang badan, dan pengukuran lingkar kepala dan
dada bayi;
8. Pencegahan hipotermi :memakaikan pakaian, sarung tangan dan kaki, menyelimutinya
dengan sarung, dan menutup kepala bayi.
9. Melakukan penyuntikanVit. K pada paha kiri bayi
10. Melakukan penyuntikan HB0 pada paha kanan bayi

ANALISA MASALAH
KALA 1

NO DATA MASALAH
DS
1. DS: Nyeri Akut
- Nyeri perut bagian bawah tembus ke
belakang.
DO
- Ibu tampak meringis , mengerang,
memegang megang tangan penolong
pada saat kontraksi uterus dan
menahan sakit.
- Kontraksi uterus : Dalam 10 ada 5 X
his lamanya 40-45
- Perut tampak tegang saat his datang.
- Pada pemeriksaan pada jam 04.03 :
o Pembukaan serviks 8 cm
o Ketuban belum pecah
o Presentasi kepala
o Pelepasan darah dan lendir
(+)
DS : DS:
- Klien bertanya kapan akan lahir
bayi
2. DO: Ansietas
- Tampak ibu cemas,
- keringat banyak.
- TTV :
TD :130/80 mmHg,
N : 84x/mnt
S : 36,7oC
P : 22x/mnt
Faktor resiko:
- Prosedur invasif
- Pemeriksaan vagina VT1: dilkukan
pada pukul 04.03 WITA
3. Resiko infeksi
pembukaan 8 cm
- Pemeriksaan vagina VT2: dilkukan
pada pukul 04. 30 WITA
pembukaan 10 cm (pembukaan
lengkap)

KALA II
DATA
NO MASALAH
1.
DS DS: Nyeri akut
- Nyeri perut bagian bawah tembus ke
belakang.

DO:
- Ibu tampak meringis , mengerang,
memegang megang tangan penolong
pada saat kontraksi uterus dan menahan
sakit.
- Kontraksi uterus 5 X 10 ( 40-45 )
- Nyeri persisten
- tampak tegang saat his datang.
- Pada pemeriksaan pada jam 04.30
- Pembukaan serviks : 10 cm (lengkap)
- Ketuban sudah pecah jam 04.32
- Presentasi kepala.
- Pelepasan darah dan lendir

Faktor Resiko:
2. Resiko kerusakan integritas kulit
Klien mengeluh merasa nyeri di
daerah perineum
Perineum tampak meregang
Otot-otot perineum menipis

KALA III

NO DATA MASALAH

1 DS : Nyeri akut
Nyeri pada bagian perut bawah
Rasanya masih ingin meneran

DO :
Klien nampak kesakitan
Plasenta belum Lahir
Tinggi fundus uteri masih setinggi pusat

2 Faktor resiko: Risiko kekurangan volume


cairan
- Banyaknya darah yang keluar
bersama bayi ( 100 cc)
- Kurang/pembatasan masukan oral.
- Klien nampak lemah

KALA IV

NO DATA MASALAH
1. DS: Nyeri akut
Nyeri pada bagian vagina saya dan masih
terasa nyeri pada bagian bawah perut.
DO :
Raut wajah tampak tenang.
Tampak robekan pada perineum , 4
hecting
TTV:
TD: 110/60 mmHg,
N: 84 x/mnt
S : 36,5 oC
P: 22 x/mnt
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN KALA I

N DIAGNOSA
TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
O KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b/d tekanan Klien dapat1 Kaji derajat ketidaknyamanan melalui1 Reaksi nyeri adalah individual dan
pada jaringan sekitar beradaptasi dengan isyarat verbal dan non verbal pada berdasarkan pengalaman nyeri, latar
(kontraksi uterus) nyeri dengan respon nyeri . belakang budaya juga mentukan.
kriteria : Dengan mengkaji tingkat nyeri dapat
a. Keluhan secara ditentukan intervensi selanjutnya
2 Dapat memblok impuls nyeri dalam kortek
verbal 2 Ajarkan klien dalam penggunaan tekhnik
serebri melalui respon kondisi dan
berkurang. pernafasan atau relaksasi yang tepat.
b. Klien dapat stimulasi kutan dan meningkatkan
menahan suplay O2 intra uterin..
3 Anjurkan klien untuk BAK setiap 1 2
3 Mempertahankan KK bebas dari distensi
nyerinya.
jam, palpasi atas simfisis pubis untuk
c. Klien dapat yang dapat meningkatkan
menekan distensi.
mengontrol ketidaknyamanan dan menghalangi
nyeri saat turnnya kepala janin.
4 Jelaskan penyebab rasa nyeri dan beritahu4 Meningkaatkan rasa adaptasi klien terhadap
kontraksi
bahwa nyeri itu adalah hal yang nyeri.
datang.
normal.
5 Mengetahui perkembangan keadaan klien
5 Obsevasi tanda tanda vital
sehingga dapat diberikan intervensi
yang tepat.
6 Observasi his dan pembukaan serviks
6 Mengetahui kemajuan persalinan untuk
7 Kolaborasi dalam persalinan memerlakukan intervensi yang tepat
8 Observasi DJJ 7 Menolong persalinan
8 Mengetahui keadaan bayi dalam uterus.

2. Ansietas b/d kurang Kecemasan klien 1. Kaji tingkat kecemasan klien. 1. Untuk mengidentifikasi tingkat
komunikasi / informasi berkurang dengan intervensi yang perlu, cemas yang
tentang proses persalinan kriteria : berlebihan dapat meningkatkan
yang akan dialami 1. Keluhan secara persepsi nyeri dan dapat mempunyai
verbal tidak ada dampak negatif pada persalinan.
2. Klien akan mengerti bahwa respon
lagi 2. Berikan support mental dan
2. tanda tanda normal akan mengurangi
informasikan bahwa kecemasan dan
vital tetap dalam kecemasan.
takut itu normal dalam menghadapi
norma
persalinan.
3. tampak kilien
3. Berikan penjelasan dengan baik 3. Informasi yang jelas dan bijaksana
tenang.
tentang fisiologi kala I. memudahkan ibu dalam memahami
dan mengerti proses persalinan
sehingga kecemasannya berkurang.
4. Penjelasan tentang hasil
4. Beritahu hasil pemeriksaan yang
pemeriksaan juga akan
didapatkan seperti informasi
meningkatkan pengetahuan ibu
kemajuan persalinan.
sehingga kecemasan menurun.
5. Keluarga sangat dibutuhkan untuk
5. Anjurkan keluarga untuk
berpartisipasi memberikan support menenangkan dan mengambil
dan menemani klien sementara langkah awal untuk mengurangi
waktu. cemas.
6. Ajarkan klien dalam penggunaan 6. Membantu mengurangi kecemasan
tekhnik pernafasan atau relaksasi
yang tepat.

3. Resiko infeksi Setelah melakukan 1. Tekankan pentingnya mencuci tangan Menurunkan resiko yang
Faktor resiko: intervensi, dapat: yang baik dengan tepat memerlukan/menyebarkan agen
Prosedur invasif 2. Gunakan teknik aseptik selama
Mengidentifikasi Membantu mencegah pertumbuhan
Pemeriksaan vagina pemeriksaan vagina (VT)
dan menggunakan bakteri; membatasi kontaminasi dari
VT
teknik untuk 3. Berikan/anjurkan perawatan perineal pencapaian ke vagina
meminimalkan setelah eliminansi, ganti linen bila Menurunkan resiko infeksi saluran
resiko infeksi basah. asenden
Bebas dari tanda- 4. Pantau dan gambarkan karakteristik
Pada infeksi, cairan amniotik menjadi
tanda infeksi cairan amniotic
lebih kental dan kuning pekat dan bau
(cairan amniotik
kuat dapat dideteksi.
tidak berwarnah
dan tidak berbau)

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN KALA II


N DIAGNOSA
TUJUAN INTERVENSI RASIONALISASI
O KEPERAWATAN
1. Nyeri b/d tekanan Nyeri dapat teratasi, dengan 1. Kaji derajat ketidak nyamanan 1. Reaksi nyeri adalah individual
mekanik pada bagian kriteria melalui isyarat verbal dan non dan berdasarkan pengalaman
presentasi, 1. Ibu mengerti tentang verbal pada respon nyeri . nyeri, latar belakang budaya juga
dilatasi/peregangan proses timbul nyeri. mentukan. Dengan mengkaji
2. Ibu tidak terlalu
jaringan tingkat nyeri dapat ditentukan
mengerang kesakitan 2. ajarkan klien dalam penggunaan
DS intervensi selanjutnya.
tekhnik pernafasan atau relaksasi 2. Meransang penge-luaran
yang tepat. analgetik endogen
3. Anjurkan ibu meneran bila muncul
3. Proses pengeluaran bayi sejalan
His
4. Jelaskan penyebab rasa nyeri dan dengan datangnya His
4. Meningkaatkan rasa adaptasi
beritahu bahwa nyeri itu adalah hal
klien terhadap nyeri.
yang normal.
5. Observasi his dan pembukaan
5. Mengetahui perkembangan
serviks.
keadaan klien sehingga dapat
diberikan intervensi yang tepat.
2. Resiko kerusakan Setelah dilakukan 1. Observasi luka dan catat karakteristik 1. Perdarahan pasca persalinan sering
integritas intervensi, dapat: luka terjadi
kulit/jaringan Meningkatkan 2. Bantu dalam perbaikan ruptur/robekan 2. Penyambungan tepi-tepi memudahkan
Faktor Resiko: penyembuhan luka dan 3. Anjurkan melakukan teknik relaksasi penyembuhan
Klien mengeluh bebas tanda infeksi dan selama perawatan luka (hecting) 3. Untuk mengontrol nyeri
merasa nyeri di drainase purulen
daerah perineum 4. Anjurkan untuk tidak menggunakan 4. Menurunkan tekanan pada jaringan
Perineum tampak pakaian sempit yang luka
meregang
Otot-otot perineum
menipis

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN KALA III


DIAGNOSA
NO TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN
1. Nyeri b/d trauma Nyeri bisa di adaptasi 1. Kaji derajat ketidak nyamanan melalui 1. Indikasi nyeri adalah individu
jaringan dengan criteria : isyarat verbal dan non verbal pada respon berdasar-kan pengalaman nyeri
1. klien mengerti nyeri . belakang budaya juga mentukan.
tentang proses mengkaji tingkat nyeri dapat dit
fisologis dari pada 2. Ajarkan klien dalam penggunaan tekhnik intervensi selanjutnya.
2. Dapat memblok impuls nyeri dalam
nyeri pernafasan atau relaksasi yang tepat.
2. Klien melaporkan serebri melalui respon kondisi dan s
nyeri berkurang kutan dan meningkatkan suplay O
3. TTV Dalam Batas
3. Lakukan masasage ringan pada bagian uterin.
Normal : 3. Membantu dalam pe-ngeluaran plase
fundus arah dorso cranial.
TD : 90-130 4. Jelaskan penyebab rasa nyeri dan
60-90 beritahu bahwa nyeri itu adalah hal yang 4. Meningkaatkan rasa adaptasi klien t
N : 60-80x/m normal. nyeri
5. Observasi his dan pengeluaran plasenta
P : 16-20x/m
5. Mengetahui perkembangan keadaan

6. Periksa fundus uteri untuk memastikan


6. Pemberian oxitocin sebagai t
kehamilan tunggal / ganda.
selanjutnya harus dipastikan terlebih
adanya kehamilan tunggal / ganda.
7. Suntik oxytocin 1 ampul IM.
7. Meningkatkan kontraksi uterus
merangsang placenta keluar
8. Kolaborasi dalam pengeluaran plasenta 8. Membantu mengeluarkan plasenta

9. Saat uterus berkontraksi, regangkan tali 9. Membantu pengeluaran placenta


pusat, sementara tangan yang lain manual.
melakukan dorongan uterus kearah
dorso cranial.
10. Jika tali pusat terlihat bertambah panjang 10. Memastikan terlepasnya placenta,
dan terasa adanya kemajuan placenta, pengeluran placenta melalui bantu
minta ibu untuk meneran sedikit kemamampuan ibu dalam meneran
sementara tangan kanan menarik tali
pusat kearah bawah kemudian keatas
hingga placenta tampak pada vulva.

2. Risiko tinggi Haemostasis tubuh tetap 1. Pantau tanda dan gejala kehilangan 1. Hemoragi dihubungankan
kekurangan volume terjaga dengan Kriteria : cairan berlebihan atau syok (misal : kekurangan cairan lebih besar dari
cairan 1. Bibir dan kulit periksa TD, N, warna kulit, dan suhu) dapat dimanifestasikan dengan peni
tidak kering nadi, penurunan TD, sianosis,
2. Tidak rasa haus
Faktor resiko: penurunan kesadaran
berlebih. 2. Pelepasan harus terjadi dalam 5
- Banyaknya darah 2. Catat waktu dan mekanisme pelepasan
3. TTV Dalam Batas
setelah kelahiran. Kegagalan untu
yang keluar plasenta misalnya mekanisme Duncan
Normal :
memerlukan pelepasan manual.
bersama bayi versus mekanisme Schulze
TD : 90-130
banyak waktu yang diperlukan
(100 cc) 60-90
- Kurang/pembatas plasenta untuk lepas lebih banya
N : 60-80x/m
an masukan oral. 3. Menganjurkan ibu untuk banyak minum yang hilang.
- Klien nampak P : 16-20x/m 3. Minum yang cukup terutama yang
terutama minuman yang manis
lemah S : 36-37 C dapat mengembalikan tenaga ib
membantu pemenuhan hidrasi tubuh
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN KALA IV

N DIAGNOSA
TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
O KEPERAWATAN
1. Nyeri b/d ruptur Nyeri berkurang dengan 1. Identifikasi derajat ketidaknyamanan 1. Mengklarifikasi kebutuhan untuk
perineum kriteria : dan sumbernya. menentukan intervensi yang tepat.
1. Keluhan secara
2. Jelaskan penyebab nyeri.
verbal berkurang. 2. Meningkatkan pemahaman klien
2. Raut wajah tampak
tentang nyeri yang fisiologis.
3. Ajarkan klien menggunakan teknik
tenang dan ruptur 3. Dapat memblok impuls nyeri
nafas dalam.
kembali baik. dalam korteks cerbri melalui
respon kondisi dan stimulasi kutan
serta meningkatkan suplay O2 ke
4. Bersihkan daerah perineum dan jaringan.
sekitarnya. 4. Memberi rasa nyaman dan segar
5. Lakukan penjahitan dan lakukan .
5. Memperbaiki kerusakan jaringan
kompres dengan bethadine.
pada jalan lahir dan mencegah
komplikasi

CATATAN PERKEMBANGAN
KALA I
Tanggal Diagnosa Implementasi Evaluasi
Keperawatan
14/9/2016 Nyeri akut b/d 1. Mengkaji derajat ketidaknyamanan melalui S: Klien mengatakan nyeri perut tembus
tekanan pada isyarat verbal dan non verbal pada respon kebelakang
jaringan sekitar nyeri . O:
Hasil: klien mengatakan nyeri perut tembus
(kontraksi uterus) - tampak meringis , mengerang,
kebelakang. Klien tampak meringis
memegang megang tangan
2. Mengajarkan klien dalam penggunaan tekhnik
penolong pada saat kontraksi uterus
pernafasan atau relaksasi yang tepat.
Hasil: klien mencoba melakukan relaksasi dan menahan sakit.
- Kontraksi uterus : Dalam 10 ada 5 X
napas dalam
3. Menganjurkan klien untuk BAK setiap 1 2 his lamanya 40-45
- perut tampak tegang saat his datang
jam, palpasi atas simfisis pubis untuk menekan
- Pembukaan serviks : 8 cm
distensi. - Portio menipis dan lunak
Hasil: kandung kemih tidak teraba - Presentasi kepala.
4. Menjelaskan penyebab rasa nyeri dan beritahu - Pelepasan darah dan lendir (+ )
bahwa nyeri itu adalah hal yang normal. TD :130/80 mmHg,
Hasil: klien mengerti bahwa hal tersebut adalah
N : 84x/mnt
kondisi normal dalam persalinan
S : 36,7oC
5. Mengobsevasi tanda tanda vital
P : 22x/mnt
Hasil: TD :130/80 mmHg,
- DJJ 136x/menit
N : 84x/mnt
A: Nyeri akut
S : 36,7oC
P:
P : 22x/mnt
1. Kaji derajat ketidaknyamanan melalui
6. Mengobservasi his dan pembukaan serviks
Hasil: pembukaan 8 cm dan his 3x (40-45 detik) isyarat verbal dan non verbal pada
7. Mengobservasi DJJ
respon nyeri .
Hasil: 136x/menit
2. Ajarkan klien dalam penggunaan
tekhnik pernafasan atau relaksasi
yang tepat.
3. Obsevasi tanda tanda vital
4. Observasi his dan pembukaan serviks
5. Observasi DJJ
14/9/2016 Ansietas b/d 1. Mengkaji tingkat kecemasan klien. S:
Hasil: klien mengalami kecemasan sedang
kurang komunikasi - Klien mengatakan terlalu lama bayinya lahir
2. Memberikan support mental dan informasikan
/ informasi tentang - Klien mengatakan paham tentang fisiologi
bahwa kecemasan dan takut itu normal dalam
proses persalinan kala satu
menghadapi persalinan.
yang akan dialami Hasil: klien merasa sedikit lega dengan O:
dukungan yang diberikan - Klien mengalami kecemasan tingkat sedang
3. Memberikan penjelasan dengan baik tentang - Klien tampak tegang
fisiologi kala I. A: ansietas teratasi
Hasil: klien mengerti namun mengatakan
P: pertahankan intervensi
bayinya terlalu lama lahir
4. Memberitahu hasil pemeriksaan yang
didapatkan seperti informasi kemajuan
persalinan.
Hasil: sudah pembukaan 8 cm
5. Menganjurkan keluarga untuk berpartisipasi
memberikan support dan menemani klien
sementara waktu.
Hasil: ibu dan saudara klien menemani klien
dalam proses persalinan
6. Mengajarkan klien dalam penggunaan tekhnik
pernafasan atau relaksasi yang tepat
Hasil: klien melakukan relaksasi napas dalam

14/9/2016 Resiko infeksi 1. Tekankan pentingnya mencuci tangan yang S: -


baik dengan tepat O:
Hasil: Mencuci tangan dilakukan sebelum - Teknik aseptik tetap dipertahankan
dan sesudah pemeriksaan Vagina - Tidak ada tanda-tanda infeksi
2. Gunakan teknik aseptik selama pemeriksaan A: Resiko infeksi tidak terjadi
vagina P: pertahankan intervensi
Hasil: teknik aseptik dilakukan oleh perawat
3. Menganjurkan perawatan perineal setelah
eleminasi
Hasil: klien mengerti
4. Memantau karakteristik cairan amniotic
Hasil: sudah ada cairan amnion yang keluar

KALA II
Tanggal Diagnosa Implementasi Evaluasi
Keperawatan
14/9/201 Nyeri b/d tekanan 1. Mengkaji derajat ketidak nyamanan melalui isyarat verbal dan S: Klien mengatakan sangat kesakitan
6 mekanik pada non verbal pada respon nyeri O:
Hasil: klien mengatakan sangat kesakitan. Klien tampak
bagian presentasi, klien tampak meringis
meringis pembukaan lengkap. His 5x (40-
dilatasi/pereganga
2. Mengajarkan klien dalam penggunaan tekhnik pernafasan atau
n jaringan 45 detik)
relaksasi yang tepat. kepala sudah mulai muncul,
Hasil: klien melakukan relaksasi napas dalam
Pukul 05.00 WITA bayi lahir
3. Menganjurkan ibu meneran bila muncul His
Hasil: klien meneran mengikuti instruksi bidan A: Nyeri akut
4. Menjelaskan penyebab rasa nyeri dan beritahu bahwa nyeri itu
P:
adalah hal yang normal.
Hasil: klien mengerti 1. Kaji derajat ketidak nyamanan
5. Mengobservasi his dan pembukaan serviks melalui isyarat verbal dan non
Hasil: pembukaan lengkap. His 5x (40-45 detik)
6. Mengkolaborasi dalam pengeluaran bayi verbal pada respon nyeri
Hasil: bayi lahir 2. ajarkan klien dalam penggunaan
tekhnik pernafasan atau relaksasi
yang tepat.
3. Anjurkan ibu meneran bila
muncul His
4. Observasi his dan pembukaan
serviks
14/9/201 Resiko kerusakan 1. Mengobservasi luka dan catat karakteristik luka S: Klien mengatakan nyeri pada bagian
Hasil :
6 integritas perut bawah dan jalan lahir
Terdapat rupture pada selaput vagina dan otot perineum namun
kulit/jaringan tidak sampai pada sfingter ani (tingkat II) O:

2. Membantu dalam perbaikan ruptur/robekan Terdapat rupture pada selaput


Hasil : vagina dan otot perineum namun
Kolaborasi dalam melakukan hecting tidak sampai pada sfingter ani
(tingkat II)
3. Menganjurkan untuk melakukan teknik relaksasi selama Hecting dilakukan dalam upaya
perawatan luka (hecting)
Hasil : perbaikan rupture
Klien melakukan teknik relaksasi napas dalam saat dilakukan
hecting A: Integritas kulit/jaringan berisiko
4. Menganjurkan untuk tidak menggunakan pakaian sempit mengalami kerusakan
Hasil : P: Lanjutkan intervensi Kala III
Klien menggunakan daster yang longgar dan nyaman

KALA III

Tanggal Diagnosa Implementasi Evaluasi


keperawatan
14/9/2016 Nyeri b/d trauma 1. Mengkaji derajat ketidak nyamanan melalui S: Klien mengatakan nyeri pada jalan lahir
jaringan isyarat verbal dan non verbal pada respon nyeri O: -Klien tampak meringis
Hasil:klien mengatakan nyeri pada jalan lahir.
-Plasenta sudah keluar dengan normal
klien tampak meringis
A: Nyeri akut
2. Mengajarkan klien dalam penggunaan tekhnik
P:
pernafasan atau relaksasi yang tepat.
Hasil: klien melakukan relaksasi napas dalam 1. Kaji derajat ketidak nyamanan melalui
3. Melakukan masasage ringan pada bagian
isyarat verbal dan non verbal pada
fundus arah dorso cranial.
respon nyeri .
Hasil: dilakukan masasage ringan
2. Ajarkan klien dalam penggunaan
4. Menjelaskan penyebab rasa nyeri dan beritahu
tekhnik pernafasan atau relaksasi yang
bahwa nyeri itu adalah hal yang normal.
Hasil: klien mengerti tepat.
5. Mengobservasi his dan pengeluaran plasenta
Hasil: pengeluaran plasenta 10 menit
kemudian
6. Memeriksa fundus uteri untuk memastikan
kehamilan tunggal / ganda.
Hasil: kehamilan tunggal
7. Menyuntik oxytocin 1 ampul IM.
Hasil: dilakukan injeksi
8. Mengkolaborasi pengeluaran plasenta
Hasil: plasenta keluar
9. Uterus berkontraksi, regangkan tali pusat,
sementara tangan yang lain melakukan
dorongan uterus kearah dorso cranial.
Hasil: dilakukan dengan baik
10. Tali pusat terlihat bertambah panjang dan
terasa adanya kemajuan placenta, minta ibu
untuk meneran sedikit sementara tangan kanan
menarik tali pusat kearah bawah kemudian
keatas hingga placenta tampak pada vulva.
Hasil: plasenta keluar secara normal
14/9/2016 Risiko tinggi 1. Memantau tanda dan gejala kehilangan cairan S: Klien mengatakan merasa badannya lemas
kekurangan volume berlebihan atau syok (misal : periksa TD, N, O:
cairan warna kulit, dan suhu) - warna kulit normal, turgor kulit baik,
- TTV
Hasil: warna kulit normal, turgor kulit baik,
TD: 120/70 mmHg,
TTV
N: 82x/mnt,
TD: 120/70 mmHg,
S : 36,70C,
N: 82x/mnt,
P: 22 x/mnt
S : 36,70C,
A: Resiko kekurangan volume cairan
P: 22 x/mnt
P:
2. Mencatat waktu dan mekanisme pelepasan
1. Pantau tanda dan gejala kehilangan
plasenta
cairan berlebihan atau syok (misal :
Hasil: plasenta lahir secara normal 10 menit
periksa TD, N, warna kulit, dan suhu)
setelah bayi
2. Menganjurkan ibu untuk banyak
3. Menganjurkan ibu untuk banyak minum
minum terutama minuman yang manis
terutama minuman yang manis
Hasil: ibu meminum air putih dan susu
beruang
KALA IV
Tanggal Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi
14/9/2016 Nyeri b/d ruptur 1. Mengidentifikasi derajat ketidakn yamanan dan S: Klien tampak agak tenang
perineum sumbernya. O: Klien tampak meringis
Hasil: klien mengatakan nyeri pada jalan lahir. Klien
- Plasenta sudah lahir dengan normal
tampak meringis
A: Nyeri sudah berkurag
2. Mengajarkan klien menggunakan teknik nafas dalam.
Hasil: klien melakukan relaksasi napas dalam P: pertahankan intervensi
3. Membersihkan daerah perineum dan sekitarnya.
Hasil: daerah perineum bersih
4. Melakukan penjahitan dan lakukan kompres dengan
bethadine.
Hasil: dilakukan hectingsebanyak 4 jahitan
5. Observasi perdarahan.
Hasil: Perdarahan sekitar 100 cc
7. Segera setelah placenta lahir, melakukan massage pada
fundus uteri
Hasil: Dilakukan massage pundus uteri
8. Periksa apakah ada robekan jalan lahir yang
menimbulkan perdarahan aktif
Hasil: tidak ada robekan jalan lahir yang
terlaluluasyang menimbulkan perdarahan aktif
KLASIFIKASI DATA

KALA I

DATA SUBJEKTIF :
- Nyeri perut bagian bawah tembus ke belakang.
- Klien bertanya kapan akan lahir bayi

DATA OBJEKTIF
- Ibu tampak meringis , mengerang, memegang megang tangan penolong pada saat
kontraksi uterus dan menahan sakit.
- Kontraksi uterus : Dalam 10 ada 5 X his lamanya 40-45
- Perut tampak tegang saat his datang.
- Pada pemeriksaan pada jam 04.03 :
o Pembukaan serviks 8 cm
o Ketuban belum pecah
o Presentasi kepala
o Pelepasan darah dan lendir
(+)
- Tampak ibu cemas,
- keringat banyak.
- TTV :
TD :130/80 mmHg,
N : 84x/mnt
S : 36,7oC
P : 22x/mnt
- Prosedur invasif
- Pemeriksaan vagina VT1: dilkukan pada pukul 04.03 WITA pembukaan 8 cm
- Pemeriksaan vagina VT2: dilkukan pada pukul 04.30 WITA pembukaan 10 cm
(pembukaan lengkap)

KLASIFIKASI DATA

KALA II
DATA SUBJEKTIF
- Nyeri perut bagian bawah tembus ke belakang.

DATA OBJEKTIF
- Ibu tampak meringis , mengerang, memegang megang tangan penolong pada saat
kontraksi uterus dan menahan sakit.
- Kontraksi uterus 5 X 10 ( 40-45 )
- Nyeri persisten
- tampak tegang saat his datang
- Pada pemeriksaan pada jam 04.30
- Pembukaan serviks : 10 cm (lengkap)
- Ketuban sudah pecah jam 04.32
- Presentasi kepala.
- Pelepasan darah dan lendir
- Faktor Resiko:
Klien mengeluh merasa nyeri di daerah perineum
Perineum tampak meregang
Otot-otot perineum menipis

KLASIFIKASI DATA

KALA III

DATA SUBJEKTIF

- Nyeri pada bagian perut bawah


- Rasanya masih ingin meneran
DATA OBJEKTIF
- Klien nampak kesakitan
- Plasenta belum Lahir
- Tinggi fundus uteri masih setinggi pusat
- Faktor resiko:
Banyaknya darah yang keluar bersama bayi ( 100 cc)
Kurang/pembatasan masukan oral.
Klien nampak lemah

KLASIFIKASI DATA

KALA IV

DATA SUBJEKTIF
- Nyeri pada bagian vagina saya dan masih terasa nyeri pada bagian bawah perut.
DATA OBJEKTIF
- Raut wajah tampak tenang.
- Tampak robekan pada perineum , 4 hecting
- TTV:
TD: 110/60 mmHg,
N: 84 x/mnt
S : 36,5 oC
P: 22 x/mnt