Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN UNTUK MEMATUHI ETIKA KEFARMASIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : Muhamad Riefqi Huzaini


Tempat/Tanggal Lahir : Purwakarta, 14 Desember 1990
Jenis Kelamin : Pria
Pendidikan : D3
Asal Sekolah : Poltekes TNI AU Ciumbuleuit
Alamat Tempat Kerja : Jalan Veteran No. 39 Purwakarta
Alamat Rumah : Kp. Ciloajaya RT.007/003 Desa Cibening Kec. Bungursari
No.Telepon/HP : 081212565043
Email : riefqi.huzaini14@gmail.com
No.Kartu Anggota PAFI : 3214 0064 1621
Terdaftar di PAFI Cabang : Purwakarta
Sebagai : Pengurus/Anggota

Dengan ini menyatakan bahwa saya akan mematuhi dan melaksanakan ketentuan
Etika Kefarmasian apabila dikemudian hari ternyata terjadi sesuatu dan lain hal, maka saya
bersedia bertanggungjawab berdasarkan peraturan yang berlaku.

Demikian Pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Purwakarta, 18 April 2016

Materai 6000

MUHAMAD RIEFQI HUZAINI

MOHON DIPERHATIKAN !!!!

Pengisian Titi mangsa yang diatas materai agar disi sesuai dengan Kota/Ibu Kota Asal
Pemohon , (conton Bandung>>>>>> untuk pemohon asal ibu kotanya diKTP Bandung)