Anda di halaman 1dari 3

PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG

KECAMATAN WATUKUMPUL
DESA CIKADU

SURAT KETERANGAN KEMATIAN


Nomor: / / /2016

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Cikadu, menerangkan


bahwa :

Nama Lengkap : Taryumi


Jenis kelamin : Perempuan
Tgl. Lahir/Umur : Pemalang, 11-11-1961
Agama : Islam
Alamat : Rt. 024 Rw. 004 Desa Cikadu Kec. Watukumpul

Telah meninggal dunia pada :

Hari : Senin
Tanggal : 27 Pebruari 2012
Pukul : 19.00 Wib.
Bertempat di : Rumah
Penyebab Kematian : Sakit

Surat Keterangan ini dibuat berdasarkan keterangan pelapor :

Nama Lengkap : Tuminah


Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Rt. 024 Rw. 004 Desa Cikadu
Kec. Watukumpul
Hubungan pelapor dengan yang meninggal : Anak Kandung

Demikian surat keterangan kematian ini dibuat dengan sebenar-benarnya


agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cikadu, 11 Juni 2016

Kepala Desa Cikadu

KHUNAENI
Contoh Surat Keterangan Kematian Dari
Rumah Sakit
RS KARYA MEDIKA JAKARTA
Jln. Melatie Blok G No. 12, Jakarta selatan
021-5859549 : email@medikamediako.com
==============================================
========================

SURAT KETERANGAN KEMATIAN


Nomor : / / /2016

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dr. Widya Ningrum


Jabatan : Kepala Rumah Sakit

Menyatakan bahwa,

TELAH MENINGGAL DUNIA, Saudari :

Nama Lengkap :
Nomor KTP :
Jenis Kelamin :
Tempat, Tanggal Lahir :
Pada Umur :
Status :
Alamat :

Pada tanggal 24 Maret 2016 tepatnya pada pukul 06.25 WIB dikarenakan
penyakit komplikasi yang disebabkan oleh penyakit diabetes.

Demikian Surat Keterangan Kematian ini kami terbitkan untuk dapat


digunakan semestinya dan sebijak-bijaknya.

Jakarta, 24 Maret 2016


Mengetahui,
Kepala Rumah Sakit

Dr. Widya Ningrum

Contoh Surat Keterangan Rumah Sakit Dari


RT/RW
RUKUN TETANGGA 01 RUKUN WARGA 01
DESA ABC KECAMATAN ABC
KABUPATEN ABC
Jln. ABC Kecamatan ABC, Kabupaten ABC, Bandung
==============================================
========================

SURAT KETERANGAN KEMATIAN


No. : 01/RT01/IV/ABC/2016

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, Ketua RT 01 RW 01 Desa ABC


Kecamatan ABC Kabupaten ABC, Menerangkan bahwa :
Nama :
Tempat/ Tgl Lahir :
Pekerjaan :
Agama :
Alamat :

TELAH MENINGGAL DUNIA pada :

Hari / tanggal :
Pukul :
Tempat :
Dimakamkan di :

Demikian surat keterangan kematian ini dibuat dengan sebenar-benarnya


agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Desa Abc, 24 Maret 2016


Ketua RT 01 RW 01,

(nama ketua Rt/Rw)