Anda di halaman 1dari 11

Comunitas-acquired pneumonia (CAP) adalah salah satu penyakit menular yang paling umum

ditangani oleh dokter dan merupakan penyebab penting mortalitas dan morbiditas di seluruh
dunia.
Banyak patogen dapat menyebabkan CAP. bakteri patogen khas yang menyebabkan CAP
termasuk S pneumoniae, H influenzae, dan catarrhalis M. Banyak organisme lainnya dapat
menyebabkan CAP dalam pengaturan klinis yang tepat. Selanjutnya, yang disebut "atipikal
CAP" patogen sebenarnya penyebab umum dari CAP dan awalnya diklasifikasikan sebagai
atipikal karena mereka tidak mudah terdeteksi pada pewarnaan Gram atau cultivatable pada
media bakteriologis standar.
CAP biasanya diperoleh melalui inhalasi atau aspirasi dari organisme patogen.
Pneumonia aspirasi umumnya disebabkan oleh berbagai patogen (misalnya, organisme lisan
aerobik / anaerobik).

Parah pneumonia
CAP parah sering berkembang pada individu dengan faktor komorbiditas seperti penyakit yang
mendasari cardiopulmonary, fungsi limpa berkurang, dan / atau tinggi virulensi patogen. Bahkan
di host muda dan / atau sehat, CAP parah dapat berkembang jika penyebab patogen cukup ganas.
Misalnya, influenza, berat akut sindrom pernafasan (SARS), Hantavirus paru syndrome (HPS),
dan penyakit Legionnaires dapat hadir CAP parah. [16, 17, 18, 19]
Pasien dengan CAP berat harus mendapatkan manfaat dari spesialis penyakit menular untuk
membantu dalam penyebab yang mendasari kondisi mereka.

Komplikasi yang terkait dengan komunitas-pneumonia


Komplikasi pada CAP tergantung pada patogen menginfeksi dan kesehatan dasar pasien.
Misalnya, berbagai organisme dapat menyebabkan empiema, termasuk S pneumoniae, K
pneumoniae (klasik terjadi pada pasien dengan alkoholisme kronis), kelompok A Streptococcus,
dan S aureus. Kavitasi bukan merupakan fitur khas pneumonia pneumokokus tetapi relatif umum
pada infeksi pneumoniae K.
Pada kesempatan, infark miokard dapat diendapkan oleh komunitas-pneumonia (CAP).
Pasien dengan CAP yang memiliki gangguan fungsi limpa dapat mengembangkan sepsis
pneumococcal besar, berpotensi menyebabkan kematian dalam waktu 12-24 jam, terlepas dari
rejimen antimikroba digunakan.

Morbiditas dan mortalitas


Morbiditas dan mortalitas yang terkait dengan CAP yang paling umum pada pasien usia lanjut
dan immunocompromised host.
Faktor-faktor lain yang dapat mempengaruhi morbiditas dan mortalitas pada individu dengan
CAP termasuk komorbiditas signifikan seperti tingkat peningkatan pernapasan, hipotensi,
demam, keterlibatan multilobar, anemia, dan hipoksia. [20]
Untuk informasi lebih lanjut, lihat berikut:
Mycoplasma Pneumonia
Bakteri Pneumonia
Pneumonia Viral
Pencitraan Pneumocystis carinii Pneumonia
Aspirasi Pneumonia
nosokomial Pneumonia
Ventilator-Associated Pneumonia
Pneumocystis (carinii) Pneumonia jiroveci
jamur Pneumonia
Immunocompromised Pneumonia
Nursing Home Acquired Pneumonia
klamidia Pneumonia
Lymphocytic Interstitial Pneumonia
Pencitraan Khas Pneumonia Bakteri
Pencitraan Atypical bakteri Pneumonia
Pencitraan Viral Pneumonia

Etiologi Komunitas-Acquired Pneumonia


Secara definitif etiologi mikrobiologis ditentukan hanya 38% -63% dari pasien yang berkembang
komunitas-pneumonia (CAP), tergantung pada populasi pasien dan tes diagnostic yang
digunakan. Organisme secara tradisional diklasifikasikan sebagai patogen CAP "khas" atau
"atipikal" tergantung pada kemampuan mereka untuk dideteksi pada pewarnaan Gram atau kultur
bakteri standar.

Khas patogen pneumonia


Bakteri patogen khas yang menyebabkan CAP termasuk S pneumoniae, H influenza, dan
catarrhalis M (Pewarnaan Gram ditunjukkan di bawah). Frekuensi CAP disebabkan salah satu
patogen ini bervariasi sesuai dengan faktor-faktor epidemiologi (misalnya, musim, demografi
pasien, riwayat pajanan) dan tes diagnostic yang digunakan. Di masa lalu, organisme ini telah
dilaporkan untuk dihitung pada sebagian besar kasus CAP. Namun, dengan peningkatan dalam
teknik diagnostik memungkinkan untuk identifikasi yang lebih baik dari virus dan bakteri
tertentu, pemahaman kita tentang agen etiologi yang terlibat dalam pengembangan CAP telah
berkembang. Akibatnya, persentase yang lebih kecil dari kasus CAP sekarang sedang dikaitkan
dengan bakteri patogen yang khas ini.

S pneumoniae tetap agen bakteri yang paling umum bertanggung jawab untuk CAP. Insiden S
pneumoniae pneumonia bervariasi sesuai dengan populasi yang diteliti. Sebuah studi 2015 dari
267 pasien dengan CAP di Norwegia melaporkan bahwa S pneumoniae menyumbang 30% dari
kasus; ini diwakili 48,5% dari kasus di mana suatu organisme diidentifikasi. Sebuah studi
terpisah pada orang dewasa dengan CAP di Amerika Serikat diidentifikasi S pneumoniae sebagai
agen etiologi hanya 5% dari total kasus CAP (13,5% kasus dengan patogen yang diidentifikasi).

S aureus secara tradisional tidak dianggap sebagai penyebab umum dari CAP di host sehat.
Namun, S aureus dikenal menyebabkan CAP berpotensi parah setelah infeksi influenza. Selain
itu, masyarakat yang mendapatkan methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) telah
semakin dikaitkan dengan multilobar necrotizing CAP, termasuk pada orang yang sebelumnya
sehat.
Yang penting, K pneumoniae dan Pseudomonas aeruginosa tidak penyebab khas CAP di host
sehat. K pneumoniae CAP terjadi terutama pada individu dengan alkoholisme kronis atau
diabetes mellitus. P aeruginosa merupakan penyebab CAP pada pasien dengan bronkiektasis
atau cystic fibrosis.
Pada pasien tertentu yang dirawat di ICU, etiologi mikroba dari pneumonia mungkin rumit.
Dalam sebuah studi oleh Cilloniz et al, 11% dari kasus yang polymicrobial. patogen yang paling
sering diidentifikasi dalam infeksi polymicrobial yang S pneumoniae, virus pernapasan, dan P
aeruginosa. penyakit pernapasan kronis dan kriteria akut respiratory distress syndrome (ARDS)
adalah prediktor independen dari infeksi polymicrobial.

patogen gram negatif lainnya (misalnya, spesies Enterobacter, spesies Serratia,


Stenotrophomonas maltophilia, Burkholderia cepacia) jarang menyebabkan CAP pada pasien
tanpa penyakit paru atau imunosupresi.

Atypical patogen pneumonia


Pneumonia bakteri atipikal dapat dibedakan menjadi yang disebabkan oleh patogen atipikal
zoonosis atau nonzoonotic. Zoonosis patogen CAP atipikal termasuk Chlamydophila
(Chlamydia) psittaci (psittacosis), F tularensis (tularemia), dan C burnetii (demam Q).
Nonzoonotic patogen CAP atipikal termasuk spesies Legionella (penyakit Legionnaires), M
pneumoniae, dan C pneumoniae. Penyebab virus pernapasan penting lain dari CAP atipikal.
Sementara virus tertentu dapat zoonotically menular (misalnya, Hantavirus dan flu burung),
sebagian besar ditularkan dari orang ke orang.

Epidemiologi Community-Acquired Pneumonia


Prevalensi di Amerika Serikat
Jumlah kasus tahunan pneumonia komunitas (CAP) adalah sulit untuk diperkirakan. Satu studi,
di mana 46.237 pasien usia lanjut dimonitor selama periode 3 tahun, menunjukkan tingkat CAP
antara mereka yang berusia 65-69 tahun menjadi 18,2 kasus per 1.000 orang-tahun. Di antara
orang yang lebih tua dari 85 tahun, tingkat adalah 52,3 kasus per 1.000 orang-tahun. Perkiraan
berdasarkan data ini menunjukkan bahwa, setiap tahun, 1 dari 20 orang tua dari 85 tahun
berkembang menjadi CAP. Para peneliti juga memperkirakan bahwa sekitar 915.900 kasus CAP
terjadi di antara orang tua setiap tahun di Amerika Serikat. [25, 26, 27]
Dalam sebuah penelitian surveilans berbasis populasi yang lebih baru dari CAP antara orang
dewasa menyajikan di salah satu dari 5 rumah sakit di Chicago dan Nashville, kejadian tahunan
CAP diperkirakan 24,8 kasus (95% CI; 23,5-26,1) per 10.000 orang dewasa. [1] Usia rata-rata
pasien dengan CAP adalah 57 tahun (kisaran interkuartil, 46-71 tahun). Serupa dengan penelitian
sebelumnya, kejadian CAP meningkat dengan usia.
Prevalensi dan biaya CAP pada tahun 2011 di Amerika Serikat Departemen Urusan Veteran
Rumah Sakit diperiksa, termasuk 35.380 episode CAP antara 7.824.850 veteran, atau 452 kasus
per 100.000 orang-tahun. Biaya kelebihan diperkirakan adalah $ 750.170.631, dengan lebih dari
setengah yang terjadi pada pasien yang lebih tua dari 65 tahun. [28]

Prognosis dari Komunitas-Acquired Pneumonia


faktor prognostik negatif dalam pneumonia komunitas- (CAP) termasuk penyakit yang sudah ada
sebelumnya seperti penyakit paru, penyakit jantung yang mendasarinya, terganggunya fungsi
limpa, lanjut usia, keterlibatan multilobar, dan inisiasi tertunda terapi antimikroba yang tepat. [32]

Temuan extra paru di Atypical Komunitas-Acquired Pneumonia


Atypical komunitas-pneumonia (CAP) klasik dikaitkan dengan manifestasi extra paru dari CAP
bakteri yang khas. Namun, bisa ada tumpang tindih dalam presentasi klinis CAP karena berbagai
patogen sehingga diagnosis mikrobiologis definitif tidak dapat dibuat berdasarkan tanda-tanda
dan gejala saja. konstelasi tertentu temuan dalam pengaturan petunjuk sejarah yang tepat
mungkin menyarankan kemungkinan peningkatan patogen tertentu, sehingga penjamin
penyelidikan ditargetkan untuk organisme itu. Sebuah tinjauan rinci dari semua temuan paru
potensial dalam CAP adalah di luar lingkup artikel ini; Namun, beberapa asosiasi klasik
termasuk di bawah ini:
M pneumoniae CAP dikaitkan dengan temuan sebagai berikut:
Sakit kepala, demam, malaise, sakit tenggorokan pada orang dewasa muda dengan onset
berbahaya batuk
Eritema multiforme utama (sindrom Stevens-Johnson)
kelainan konduksi jantung
anemia hemolitik dan sindrom dingin agglutinin
neurologis kelainan, termasuk meningitis aseptik atau meningoencephalitis, sindrom Guillain-
Barre, mielitis transversa
Terkait dengan wabah epidemi, misalnya, di sekolah atau barak militer
Legionella pneumophila CAP (penyakit Legionnaires) dikaitkan dengan temuan sebagai berikut:
[34]

Gastrointestinal dan gejala neurologis dalam pengaturan pneumonia


Riwayat positif dari paparan ditularkan melalui air
bradikardia relatif selama episode demam
Hiponatremia, hypophosphatemia, peningkatan creatine phosphokinase (CPK) tingkat, tingkat
feritin tinggi, myoglobinuria
Leukositosis dengan relatif limfopenia
tidak responsif terhadap antibiotik beta-laktam

Pemeriksaan fisik
Sputum purulen adalah karakteristik dari pneumonia yang disebabkan oleh bakteri pneumonia
(CAP) patogen masyarakat yang didapat dan tidak biasanya fitur pneumonia yang disebabkan
oleh patogen atipikal, dengan pengecualian penyakit Legionnaires. Dahak darah-biruan dapat
ditemukan pada pasien dengan pneumonia pneumokokus, Klebsiellapneumonia, atau Legionella
pneumonia.
Rales didengar selama terlibat lobus atau segmen. Konsolidasi dapat disertai dengan peningkatan
fremitus taktil, pernapasan bronkial, dan egophony. Pneumonia Legionella, demam Q, dan
psittacosis adalah pneumonia atipikal yang mungkin hadir dengan tanda-tanda konsolidasi.
Konsolidasi bukan merupakan fitur khas pneumonia yang disebabkan oleh pneumoniae M atau C
pneumoniae.
Berhati-hatilah ketika pasien menyajikan dengan CAP berat, dengan atau tanpa hipotensi atau
shock. Pada pasien ini, pastikan untuk mengecualikan immunocompromise mendasari, asplenia,
atau paru akut atau peristiwa jantung yang bisa menjelaskan keparahan CAP.
Efusi pleura
efusi pleura, jika cukup besar, dapat terdeteksi pada pemeriksaan fisik. Selain itu, pasien dengan
efusi pleura fremitus taktil telah menurun dan kusam pada perkusi dada.
empiema
Pada pemeriksaan fisik, empiema memiliki temuan yang sama seperti efusi pleura.

Diagnosis Banding dari Komunitas-Acquired Pneumonia


Selain yang disebutkan di atas, diagnosis banding untuk dipertimbangkan dalam diagnosis
komunitas-pneumonia (CAP) adalah sebagai berikut:
Bronkitis akut
eksaserbasi akut dari bronkitis kronis
pneumonitis Aspirasi
Infark miokard
Gagal jantung kongestif dan edema paru
fibrosis paru
Sarkoidosis
pneumonitis SLE
reaksi hipersensitivitas obat paru (nitrofurantoin)
Penyakit paru obat-induced
pengorganisasian pneumonia Cryptogenic
embolus paru atau infark
karsinoma bronkogenik
pneumonitis radiasi
Granulomatosis dengan polyangiitis (Wegener granulomatosis)
Limfoma
tracheobronchitis

Terapi farmakologis
Tidak ada terapi yang optimal untuk pneumonia komunitas- (CAP). Kebanyakan ahli merasa
[48]
cakupan yang harus dibagi terhadap patogen CAP khas dan atipikal. pedoman praktek yang
sangat baik telah diumumkan oleh Infectious Diseases Society of America (IDSA) dan American
Thoracic Society (ATS). Sumber daya ini memberikan panduan berbasis bukti untuk pengobatan
rawat jalan, rawat inap, dan pasien ICU dengan CAP. [7]
Terapi yang memadai untuk CAP termasuk cakupan untuk S pneumoniae dan bakteri patogen
atipikal. Pilihan pengobatan untuk CAP pada pasien rawat jalan tanpa komorbiditas dan tidak
ada faktor risiko untuk S pneumoniae yang resistan terhadap obat meliputi berikut: [7]
Sebuah macrolide (azitromisin, klaritromisin atau eritromisin)
Doxycycline
Pilihan pengobatan pada pasien dengan komorbiditas seperti jantung kronis, paru-paru, hati atau
penyakit ginjal; diabetes mellitus; alkoholisme; keganasan; asplenia; imunosupresi; antibiotik
sebelum dalam waktu 90 hari, atau risiko lain untuk infeksi yang resistan terhadap obat adalah
sebagai berikut:
fluoroquinolones pernapasan (moksifloksasin, levofloxacin)
Beta-laktam (dosis tinggi amoksisilin 1 g tiga kali / hari) atau amoksisilin / klavulanat (2 g dua
kali sehari), atau ceftriaxone, cefpodoxime, atau cefuroxime (500 mg dua kali sehari) ditambah
makrolida atau doksisiklin

Di daerah dengan tingkat tinggi macrolide tahan S pneumoniae, pertimbangkan alternatif


nonmacrolide.
Pada pasien rawat inap, terapi terdiri dari:
Beta-laktam (ceftriaxone) ditambah makrolida atau
fluorokuinolon pernapasan

Penelitian terbaru menunjukkan bahwa penggunaan beta-laktam saja mungkin noninferior ke


beta-laktam / macrolide kombinasi atau terapi fluorokuinolon pada pasien rawat inap.

Terapi pada pasien ICU meliputi:


Beta-laktam (ceftriaxone, sefotaksim, atau ampisilin / sulbaktam) plus satu macrolide atau
fluorokuinolon pernafasan
Untuk pasien dengan alergi penisilin, fluorokuinolon pernapasan dan aztreonam

Pasien yang mengalami sakit atau tidak dapat mentoleransi atau menyerap obat oral
membutuhkan durasi yang lebih lama dari terapi intravena sebelum beralih ke antibiotik oral.
Jika Pseudomonas dicurigai, sebuah antipseudomonal beta-laktam (piperacillin / Tazobactam,
cefepime, imipenem, atau meropenem) ditambah ciprofloxacin atau levofloksasin dianjurkan.
Jika MRSA dicurigai, vankomisin atau linezolid dianjurkan. Untuk pasien dengan alergi
penisilin, aztreonam digunakan sebagai pengganti dari beta-laktam dalam rejimen yang
tercantum di atas.
Pasien yang sakit dengan CAP Ringan hingga sedang dapat diobati sepenuhnya melalui rute oral,
di pasien rawat inap ataupun rawat jalan. Pasien yang menerima antibiotik oral dapat diterima
untuk layanan rumah sakit (misalnya, tes diagnostik tambahan) yang tidak mungkin diperoleh
secara rawat jalan.
Jika pasien beralih ke rejimen oral dan melakukan dengan baik,. Regimen terapi oral dapat
diselesaikan di rumah. pertukaran Optimal intravena ke oral terdiri dari agen tunggal yang
memiliki spektrum yang tepat, memiliki bioavailabilitas yang sangat baik, ditoleransi dengan
baik, memiliki potensi resistensi yang rendah, dan relatif murah.
Durasi terapi untuk CAP yang rumit adalah sekitar 5-7 hari. Pasien harus tidak demam 48-72 jam
dan tidak memiliki tanda-tanda ketidakstabilan sebelum terapi antibiotik dihentikan. Durasi
terapi mungkin perlu lebih lama jika terapi empirik awal tidak memiliki reaksi terhadap patogen.
Dewasa muda sangat sehat dan anak-anak dapat diobati untuk waktu yang lebih pendek.
Penggunaan kortikosteroid sistemik pada pasien dengan CAP dapat mengurangi lamanya waktu
sampai stabilitas klinis, mengurangi lamanya tinggal di rumah sakit, mengurangi kebutuhan
untuk ventilasi mekanik, dan mengurangi kejadian sindrom gangguan pernapasan dewasa
(ARDS). Ada cukup data atau kesepakatan tentang dosis atau durasi terapi steroid. Efek samping
yang dicatat dalam penelitian termasuk hiperglikemia.
kondisi komorbiditas
kondisi komorbiditas tidak mempengaruhi pemilihan terapi antimikroba. Penambahan dan / atau
perubahan antibiotik berdasarkan beratnya penyakit dan / atau komorbiditas masuk akal. terapi
antimikroba diarahkan terhadap patogen daripada terhadap faktor komorbiditas. Komorbiditas
merupakan faktor prognostik penting dan berkontribusi pada indeks keparahan. [32]
Keparahannya
Tingkat keparahan CAP dapat diperkirakan dengan sistem penilaian yang menganggap usia,
kerusakan organ akhir dinyatakan sebagai uremia dan / atau kebingungan, tingkat pernapasan,
dan tekanan darah (CURB-65).
sistem penilaian lainnya termasuk Pneumonia Severity Index (PSI), SMART-COP, A-DROP, dan
diperluas CURB-65 (lihat Hospital masuk). Prognosis dipengaruhi secara signifikan oleh
mendasari kondisi paru-paru, jantung, dan limpa.
spektrum yang sesuai
Di host sehat dengan CAP, terapi tidak perlu menutupi S aureus, spesies Klebsiella, atau P
aeruginosa. cakupan aureus S harus disertakan pada pasien dengan influenza yang memiliki
infiltrat fokus.
Kebanyakan antibiotik digunakan untuk mengobati pneumonia aspirasi masyarakat yang didapat
(misalnya, beta-laktam / beta-laktamase inhibitor) sangat efektif melawan bakteri anaerob oral.
Metronidazol dan klindamisin tidak diperlukan kecuali infeksi anaerob paru diduga. Untuk abses
[53, 54, 55, 56]
paru aerobik, klindamisin atau moksifloksasin disukai. Cakupan harus mencakup khas
(S pneumoniae, H influenzae, M catarrhalis) dan atipikal (Legionella dan Mycoplasma spesies, C
pneumoniae) patogen.
monoterapi
cakupan monoterapi patogen khas dan atipikal di CAP lebih disukai terapi double-obat;
monoterapi lebih murah dibandingkan rejimen dua obat, sementara efektif. [57]
Disukai monoterapi untuk CAP termasuk doxycycline atau kuinolon respiratory. Ini adalah cara
yang paling efektif untuk secara optimal mengobati CAP. Hal ini ditoleransi dalam bentuk oral
dan intravena. Ini sangat ideal untuk intravena-to-oral monoterapi beralih dalam hal kepatuhan
pasien, keselamatan, dan biaya. [58, 59]
resistensi penisilin
Kebanyakan infeksi S pneumoniae reisten penisilin- juga dapat diobati dengan beta-laktam.
Bergantian, doxycycline atau respratory kuinolon dapat digunakan. Vankomisin jarang
digunakan.
S pneumoniae (MIC 6 mg / mL) strain yang resisten penisilin tingkat tinggi adalah penyebab
yang jarang dari CAP, meskipun mereka tetap rentan terhadap ceftriaxone.
inhibitor pompa proton
Hindari menggunakan inhibitor pompa proton (PPI) dalam kombinasi dengan kuinolon
pernapasan untuk terapi obat CAP. PPI harus dihentikan atau diganti dengan histamin-2 (H2)
blocker selama terapi. Namun, ada bukti yang bertentangan mengenai keamanan menggunakan
PPI dan H2 blocker. [60, 61, 62, 63]
Eurich et al menyimpulkan bahwa penekan asam substansial meningkatkan risiko pneumonia
berulang pada pasien usia lanjut berisiko tinggi. Dalam kohort pasien usia lanjut yang
sebelumnya telah dirawat di rumah sakit untuk pneumonia, para peneliti mempelajari PPI dan H2
penggunaan blocker selama 5,4 tahun masa tindak lanjut, cocok 248 pasien dengan pneumonia
berulang dengan 2476 kontrol. [60] Pasien dalam penelitian yang sedang menggunakan PPI / H2
blocker memiliki tingkat lebih tinggi dari pneumonia berulang daripada bukan pengguna (12%
vs 8%, masing-masing).
Sebaliknya, berdasarkan populasi, studi kasus-kontrol oleh Dublin et al menyimpulkan bahwa
PPI dan H2 blocker tidak meningkatkan risiko pneumonia pada orang dewasa yang lebih tua.
[62]
Dibandingkan dengan H2 blocker, PPI dikaitkan dengan peningkatan risiko C difficile kolitis.
[64]