Anda di halaman 1dari 5

Laporan kasus perseorangan

STATUS PASIEN
BAGIAN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
PEKANBARU

NAMA DOKTER MUDA : Rum Affida Rasfa NIM : 1508434432

NAMA PASIEN : Ny. Y PENDIDIKAN : SMA


UMUR/TGL LAHIR : 29 tahun AGAMA : Islam
JENIS KELAMIN : Perempuan SUKU : Melayu
PEKERJAAN : Pedagang NO RM RSAA : 9318xx
ALAMAT : Pekanbaru TANGGAL : 04-10-2016
STATUS PERNIKAHAN : Sudah menikah

ANAMNESIS : Autoanamnesis

KELUHAN UTAMA : Bercak kemerahan yang terasa gatal di perut dan lipat paha

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :


Sejak 1 tahun yang lalu terdapat bercak kemerahan yang gatal seukuran logam di
perut. Gatal terutama pada saat pasien berkeringat.
Pasien mengaku pada bagian tengah bercak teraba licin, sedangkan pada bagian
pinggir teraba lebih kasar dan lebih gatal. Pada tepi bercak terdapat sisik halus.
1 bulan yang lalu pasien mengaku bercak kemerahan semakin menyebar di
perut, sekitar pusar hingga ke lipat paha. Pasien mengeluhkan daerah yang gatal
seperti pulau-pulau yang menyebar. Pasien mengatakan tidak terdapat bercak-
bercak kecil di sekitar bercak yang besar. Tidak terdapat berair.
Pasien menyangkal pada bercak gatal terdapat berair, berminyak atau lengket.
Tidak mengkonsumsi makanan atau obat-obatan tertentu sebelum muncul
keluhan.
Pasien pernah berobat ke puskesmas untuk keluhannya dan diberikan obat tetapi
keluhan belum membaik.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :


Pasien belum pernah menderita sakit seperti ini sebelumnya.
Riwayat alergi pada pasien tidak ada
Riwayat penyakit metabolic (-)

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :


Tidak ada anggota keluarga pasien yang menderita penyakit seperti ini
Tidak ada riwayat keluarga pada pasien.

1
RIWAYAT SOSIAL EKONOMI / KEBIASAAN :
Pasien mandi dua kali sehari
Pasien sering menggunakan baju yang selalu diganti setiap kali mandi sore.
Pasien memiliki kebiasaan menggunakan baju kaos dan celana jeans.

STATUS GENERALIS
Keadaan Umum : Tidak tampak sakit
Kesadaran : Komposmentis
Keadaan gizi : Baik
Pemeriksaan Thorak : Tidak ada kelainan
Pemeriksaan Abdomen : Tidak ada kelainan

STATUS DERMATOLOGIS
Lokasi : Regio abdomen dan region inguinalis.
Efloresensi : Makula eritema (+) ukuran plakat,
polisiklik, sirkumskrip (+), multiplr, skuama halus (+), central
healing (+), pinggir lebih aktif (+), lesi satelit (-), fenomena
tetesan lilin (-) fenomena auspitz (-)
Penyebaran : Regional

PEMERIKSAAN SARAF TEPI : tidak dilakukan


TES SENSIBILITAS KULIT : tidak dilakukan
( Raba- Nyeri Suhu )
TES LAIN : tidak dilakukan
KELAINAN SELAPUT / MUKOSA : Tidak ada kelainan
KELAINAN KUKU : Tidak ada kelainan
KELAINAN RAMBUT : Tidak ada kelainan
KELAINAN KELENJER LYMFE

2
( REGIONAL ) : Tidak ada pembesaran KGB

PEMERIKSAAN LABORATORIUM RUTIN

DARAH: - Rutin : Hb....... Leuko..........Eri............... LED..........Dift..


- Khusus : tidak dilakukan
URINE : - Rutin : tidak dilakukan
- Khusus : tidak dilakukan
FAECES : - Rutin : tidak dilakukan
- Khusus : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI :

Pemeriksaan Sediaan Basah/Langsung : tidak dilakukan


Pewarnaan dengan KOH 10% : hifa (+), spora (+)

Pewarnaan GRAM : tidak dilakukan


Pewarnaan GIEMSA : tidak dilakukan
Pewarnaan Ziehl Neelsen : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN SEROLOGIK :
Tes Serologi VDRL : - Kualitatif : tidak dilakukan
- Kuantitatif : tidak dilakukan

3
Tes Serologi TPHA : - Kualitatif : tidak dilakukan
- Kuantitatif : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN HISTOPATOLOGI : tidak dilakukan


PEMERIKSAAN LAIN : tidak dilakukan
PEMERIKSAAN ANJURAN : Pemeriksaan lampu wood, Kultur jamur

RESUME :
Pasien Ny. Y 29 tahun datang ke poliklinik RSUD Arifin Achmad dengan
keluhan bercak merah yang gatal pada perut. Sejak 1 tahun yang lalu terdapat bercak
kemerahan yang gatal seukuran logam di perut. Gatal terutama pada saat pasien
berkeringat. Pasien mengaku pada bagian tengah bercak teraba licin, sedangkan pada
bagian pinggir teraba lebih kasar dan lebih gatal. Pada tepi bercak terdapat sisik halus.
1 bulan yang lalu pasien mengaku bercak kemerahan semakin menyebar di perut dan
sekitar pusar. Pasien mengeluhkan daerah yang gatal seperti pulau-pulau yang
menyebar. Pasien mengatakan tidak terdapat bercak-bercak kecil di sekitar bercak yang
besar. Tidak terdapat berair. Pasien menyangkal pada bercak gatal terdapat berair,
berminyak atau lengket. Tidak mengkonsumsi makanan atau obat-obatan tertentu
sebelum muncul keluhan.
Dari pemeriksaan fisik ditemukan Makula eritema (+) ukuran plakat, polisiklik,
sirkumskrip (+), multiplr, skuama halus (+), central healing (+), pinggir lebih aktif (+).
Pada pemeriksaan KOH 10% ditemukan hifa dan spora.

DIAGNOSIS BANDING: - Tinea korporis et cruris


- Kandidiasis intertriginosa
- Eritrasma
- Psoriasis
DIAGNOSIS : Tinea korporis et cruris
TERAPI :
UMUM :
- Menjaga kebersihan dengan cara mandi teratur 2 x sehari dengan sabun
- Menggunakan pakaian yang longgar dan menyerap keringat
- Mengganti pakaian jika lembab atau basah
- Jangan memakai handuk dan pakaian bersama
- Meminum obat secara rutin dan teratur
- Kontrol ulang

KHUSUS : SISTEMIK
Ketokonazol tab 1x 200 mg/hari selama 14 hari
Chlorpheniramine Maleat 2 x 4 mg/hari selama 14 hari
LOKAL
o Mikonazol nitrat 2 % krim dioleskan 2x sehari

TINDAKAN : tidak dilakukan

4
PROGNOSIS :
QUO AD SANAM : Bonam
QUO AD VITAM : Bonam
QUO AD KOSMETIKUM : Bonam

Dokter : dr. Rum Affida Rasfa


SIP/STR : 05/VI/2015
Alamat : Jl. Kartini, Pekanbaru
No Hp : 08528290****

Pekanbaru, 04-10-2016

R/ Ketokonazol tab 200 mg No. XIV


S 1 dd tab 1 p.c

R/ Chlorpineramine maleat tab 4 mg No.X


S 2 dd tab 1

R/ Mikonazole nitrat 2 % cream tube 10 gr No. I


S u.e 2 dd applic

Pro : Ny. Y
Umur : 29 tahun