Anda di halaman 1dari 17

BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

PENGKAJIAN
Hari / Tgl Pengkajian : ..............................................
Identitas Pengkaji : ..............................................

A. Data Demografi
1. Klien/ Pasien
a. Nama : ....................................................................................................
b. Tgl lahir/usia : ....................................................................................................
c. Jenis kelamin : ....................................................................................................
d. Kewarganegaraan : ....................................................................................................
e. Tanggal masuk RS: ...................................................................................................
f. Diagnosa medis : ....................................................................................................
2. Orang Tua/ Penanggung Jawab
a. Nama :.......................................................................................
b. Hubungan dengan klien : .......................................................................................
c. Alamat : .......................................................................................
d. No.Telepon : .......................................................................................

B. RiwayatKlien
1. Riwayat Kehamilan
ANC :

Riwayat penggunaan obat-obatan :

Lain-lain :
2. Riwayat persalinan
Usia gestasi : ................................
Berat badan lahir : ................................
Jenis Persalinan : ................................
Indikasi : ................................
Apgar score : ................................
Kejadian penting selama proses
persalinan: .......................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
...................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
3. Faktor risiko ibu:
Ketuban pecah dini
Preklamsi
Ibu dengan infeksi
Lain-lain.................................
4. Riwayat alergi :
Tidak
Ya, sebutkan .

C. Riwayat Kesehatan Keluarga


1. Riwayat penyakit dalam keluarga:




2. Genogram

Keterangan gambar :

D. Riwayat Penyakit Sekarang

1. Penampilan umum
a. Keadaan umum (kondisi klien secara umum):
................................................................................
................................................................................
................................................................................
a. Pemeriksaaan Tanda-Tanda Vital
1) Pernapasan : ................... X/mnt
2) Suhu : ................... oC
3) Nadi : ................... X/mnt
4) Tekanan Darah: ................... mmHg
5) Saturasi oksigen: .................
2. Oksigenasi :
a. Irama napas : Reguler Irreguler
b. Kedalaman napas : Dalam Dangkal Normal
c. Penggunaan alat bantu napas:
Spontan tanpa oksigen
Spontan dengan oksigen
Single nasal prong
Buble CPAP
Ventilator
Lainnya, ...................................
d. Penggunaan otot bantu napas
Retraksi Napas cuping hidung
e. Sianosis: ada tidak ada

3. Nutrisi:
a. Berat badan : ................... kg
b. Lingkar Lengan atas : ................... cm
c. Panjang badan : ................... cm
d. Lingkar kepala : ................... cm
e. Lingkar dada : ................... cm
f. Kebutuhan Kalori : .............................
g. Jenis Nutrisi:
Enteral : ........................................................................................
Parenteral : ........................................................................................
h. Terpasang OGT : ya tidak
i. Residu OGT : ..............cc, warna .................
4. Cairan
a. Kebutuhan cairan : ..............................
b. Jenis minuman : ASI PASI
lainnya, sebutkan.......................
c. Turgor kulit : baik sedang buruk
d. Bibir : kering lembab
e. Ubun-ubun : cekung cembung normal
f. Mata : cekung normal
g. Kapilary refill : ........................................................................................
h. Balance cairan : ........................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
5. Istirahat tidur
a. Status tidur-terjaga : ..........................................................................
b. Kualitas tidur : baik kurangbaik, jelaskan .................
..
6. Aktifitas:
a. Gerakan : Aktif kurang aktif
b. Tangisan : kuat lemah
a. Sistem Muskuloskeletal
1) Postur : fleksi ekstensi
2) Tonus otot : Normal
Tidak normal, jelaskan

E. Pemeriksaan Head to toe


1. Integumen
Suhu : Teraba hangat Teraba dingin
Warna kulit : Pucat Kuning Normal
Integritas kulit:
Utuh
Kemerahan
Lecet/iritasi
Lokasi..........................
2. Kepala dan leher
a. Tengkorak : Simetris Tidak simetris
Kelainan : Tidak Ya,
sebutkan...............................
Tulang tengkorak/sutura : Belum menutup Menutup
Lainnya, sebutkan.......................................................
b. Warna dan distribusi rambut : Hitam
Lainnya, sebutkan............................................
c. Kelopak mata (bentuk & gerak)
Bentuk : Simetris Tidak simetris, sebutkan................................................
Gerak : Simetris Tidak simetris, sebutkan................................................
d. Warna konjungtiva : Pink Pucat
e. Sklera : Ikterik Normal
f. Pupil
Reflek cahaya : Positif Negatif
g. Telinga
Bentuk dan ukuran : Simetris Tidak simetris
Kebersihan : Bersih Kotor
h. Hidung
Bentuk, terdapat septum deviasi : Tidak Ya
i. Leher
Bentuk : Normal
Tidak normal,
sebutkan...
3. Dada, paru-paru dan jantung
a. Pengembangan dada : Simetris
Tidak simetris,
kondisi.
b. Ictus cordis : Tidak teraba Teraba di
c. Taktil fremitus : Simetris
Tidak simetris,
sebutkan..........

d. Suara paru : Vesikuler Bronchovesikuler


Bronchi Wheezing
Ronchi
e. Suara jantung : S1 dan S2 murni
Gallop
Murmur
4. Abdomen
a. Bentuk : Simetris
Tidak simetris, jelaskan
b. Bising usus : X/menit
c. Lambung : Timpani Hiper timpani
Lainnya, sebutkan...
d. Hati : Pekak Lainnya, sebutkan......................
e. Usus : Timpani Hipertimpani
Lainnya, sebutkan...
f. Hepar : Tidak teraba Teraba di
g. Limpa : Tidak teraba Teraba di
h. Buang air besar
Konsistensi : Padat Lunak Cair
Warna : Khas tinja meconium
Lainnya, sebutkan.....................................................
5. Alat kelamin
Kelainan : Tidak ada Ada, sebutkan
Kebersihan : Bersih Kotor
Iritasi : ya tidak
6. Ekstremitas : Simetris tidak simetris
a. Kelainan : ada normal
b. Akral : hangat dingin
c. Udema : ya tidak
7. Perkembangan (Refleks):
Moro
Menghisap
menelan
Rooting

B. Pengkajian Psikososial
1. Respon hospitalisasi : Tenang rewel
2. Pengetahuan orang tua tentang kondisi bayi :
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
3. Kunjungan orang tua terhadap bayi
Ibu
Ayah
4. Interaksi orang tua dan bayi
Sentuhan
Komunikasi
Kontak mata
5. Suasana hati orang tua:
Cemas
Tenang
Gelisah

C. Data penunjang :
1. Pemeriksaan penunjang :
2. Pengobatan
ANALISA DATA

NO DATA PROBLEM ETIOLOGI


NO DATA PROBLEM ETIOLOGI
PROBLEM LIST

TGL/JAM TGL/JAM
NO DX KEP TTD TTD
DITEMUKAN TERATASI
RENCANA KEPERAWATAN

TGL INTERVENSI
NO DX KEP
/JAM TUJUAN TINDAKAN TTD
IMPLEMENTASI

TGL
NO DX KEP IMPLEMENTASI RESPON TTD
/JAM
EVALUASI

NO TGL/JAM DX KEP EVALUASI TTD