Anda di halaman 1dari 13

PENGKAJIAN HEAD TO TOE

A. Pengkajian
1. Identitas Klien
Nama : Ny. R
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 64
Alamat : Jl. Transmigrasi Km. 4 Peribumi Datar Laga BL
Pendidikan : SD
Status Perkawinan : Janda
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Banjar/Indonesia
Tanggal Masuk RS : 06 Februari 2017
Diagnosa Medis : Syok Sepsis + Hearth Failure (HF) + Gagal Ginjal
Akut + Hepatorenal Syndrom
No. RM : 235737
Tanggal Pengkajian : 06 Februari 2017

2. Identitas Penanggung Jawab


Nama : Fahrul Razi
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 38
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Transmigrasi Km. 4 Peribumi Datar
Laga BL
Hubungan Dengan Klien : Anak

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
- Pasien mengeluh lemas secara tiba-tiba
- Pasien mengeluh gatal-gatal pada tubuh
- Pasien mengeluh nafsu makan berkurang
- Pasien mengeluh BAB cair dan berlendir lebih dari 2x
- Pasien mengeluh batuk
- Klien mengeluh sesak saat bernafas

2. Riwayat Penyakit Dahulu


- Pasien memiliki riwayat DM tipe 1.
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengalami penurunan kesadaran 2 hari yang sebelum
dibawa ke rumah sakit. Awalnya 2 hari yang lalu pasien mengalami BAB
cair dan pasien merasa lema. Pasien dibawa kerumah sakit marina permata
batulicin. Di RS Marina Permata Batulicin pasien di diagnose gagal ginjal
akut dan hipotensi. Pasien diberikan terapi/obat: Inf. RL 2000 cc/hr, inf.
Gelafusae 1000 cc exstra, inj. Ceftriaxone 1x2 gr (24.00), inj. Scopamin
3x1 A (08.00-16.00, inj. Ranitidine 2x1 A (12.00), inj. Esoreprazole 1x1
vial (20.00), dobutamin 5 mg, norepinefrin 0,3 mg, oksigen 3L/m, nicotin
500 mg/12 jam (12.00), forusemide 20 mg/ 8 jam (14.00), diracetam 3 gr/8
jam (14.00). Setelah itu pasien dirujuk kembali ke RS Ulin Bnajarmasin
dengan alas an ruang ICU Ulin penuh. Di RS Ulin Banjarmasin pasien di
diagnose syok sepsis+syok hipovolemik+increased transaminase.
diberikan terapi/obat. Pasien dibawa ke RS Islam Banjarmasin dan pasien
disarankan dirawat di ruang ICU untuk penanganan selanjutnya.

4. Riwayat Penyakit Keluarga


Keluarga Ny. R tidak memiliki riwayat penyakit jantung.

C. Pemerisaan Fisik
1. Keadaan Umum
- TD : 110/70 mmHg
- T : 37 C
- RR : 28x/m
- Nadi : 100x/m
- BB : 80 Kg
- TB : 150 cm
- SPO2 : 98%
- Terpasang nasal canul : 3 L/m
- Keadaan Umum : lemah
- Kesadaran : composmentis
- GCS :E : 4 spontan
V : 5 terorientasi
M : 6 mengikuti perintah
Total : 15 composmentis

2. Kulit
- Kebersihan : terdapat bekas luka dan kemerahan di tangan dan kaki
pasien
- Turgor : kembali dalam waktu 3 detik
- Warna : sawo matang
- Kulit : kulit tampak kering, tampak lesi pada ekstremitas
bagian bawah.
- Pasien menderita alergi makanan seperti telur ayam, ayam, dan ikan
patin. Alergi muncul pada tangan kanan pasien.

3. Kepala dan Leher


- Kebersihan : kepala dan leher tampak bersih
- Bentuk kepala : simetris dan tidak ada benjolan
- Keadaan kepala : baik, distribusi rambut merata dan tidak
mengalami kerontontokan
- Warna rambut : hitam dan putih
- Keadaan kulit kepala : bersih, tidak ada ketombe, luka, dan
benjolan.
4. Penglihatan dan Mata
- Kebersihan : bersih, tidak terdapat kotoran
- Ketajaman penglihatan : tidak mengalami gangguan penglihatan dan
tidak terdapat peradangan pada mata
- Skelera : ikterik
- Pupil : isokor
- Gerak bola mata : simetris
- Konjungtiva : anemis
- Lapang pandang : normal
- Pemakaian alat bantu : pasien tidak menggunakan alat bantu

5. Penciuman Hidung
- Kebersihan : bersih, tidak terdapat kotoran
- Struktur : normal, tidak ada kelainan
- Polip : tidak terdapat polip
- Sinus : tidak terdapat sinus
- Pendarahan : tidak terdapat pendarahan
- Peradangan : tidak terdapat peradangan
- Fungsi penciuman : baik, tidak ada gangguan. Pasien bisa
membedakan bau minyak kayu putih dan parfum.

6. Pendengaran dan Telinga


- Kebersihan : bersih, tidak terdapat kotoran
- Struktur : normal, tidak ada kelainan
- Fungsi pendengaran : tidak terdapat gangguan mendengar
- Alat bantu : tidak menggunakan alat bantu

7. Mulut dan Gigi


- Kebersihan : kurang bersih
- Struktur : normal
- Keadaan gigi : gigi pasien sudah tidak lengkap lagi
- Menelan : tidak ada gangguan menelan
- Bicara : lancer dan jelas
- Rongga mulut : terdapat bercak putih
- Mukosa bibir tampak kering

8. Dada
a. Jantung
- Inspeksi : terdapat pembesaran pada jantung sebelah kanan
terlihat dari foto thorak.
- Auskultasi : denyut jantung terdengar kuat dan terdapat bunyi
jantung S1, S2, dan S3.
- CTR : a+b/cx100%
: 10,5+11,5
: 22/22
: 1 (kardiomegali)

b. Paru
- Inspeksi : bentuk dada simetris antara kanan dan kiri
- Pergerakan/pengembangan torak : simetris antara kanan dan
kiri
- Auskultasi : terdapat bunyi ronkhi pada paru kanan di lobus 3
- Klien menggunakan otot bantu nafas saat bernafas

9. Abdomen
- Keadaan : tidak ada kelainan dan pembesaran abdomen
- Nyeri tekan : tidak ada nyeri tekan
- Warna : sawo matang

10. Genitalia dan Reproduksi


- Kebersihan : bersih, tidak ada keputihan
- Keadaan kelamin luar : pasien terpasang kateter
11. Ekstremitas Atas dan Bawah
- Ekstremitas atas dan bawah tidak mengalami gangguan
- Ekstremitas atas bagian kanan terdapat lesi.
- Ekstremitas bawah bagian kiri terdapat kemerahan
- Kekuatan otot normal
- Kekakuan sendi : tidak mengalami kekakuan sendi
- Pola aktivitas : dibantu
- Terpasang infsus di ekstremitas bagian kanan
- Skala kekuatan otot
5555 5555
5555 5555
Keterangan:
5 : kekuatan utuh
4 : melawan gravitasi dan dapat mengatasi sedikit tahanan yang
diberikan
3 : mampu menahan walau sedikit didorong
2 : mampu menahan gerakan saja
1 : ada sedikit gerakan dan tahanan saat jatuh
0 : tak mampu bergerak

D. Kebutuhan Fisik, Psikososial, Sosial, dan Spiritual


1. Aktivitas dan latihan
Di rumah : kegiatan waktu luang menonton TV, mengobrol dengan
keluarga, bermain dengan cucu, makan, mandi, berpakaian tidak dibantu
dengan siapapun.
Skala aktivitas : 1 (mandiri)
Di RS : kegiatan waktu luang mengobrol dengan keluarga, semuan
aktivitas pasien dibantu petugas kesehatan dan keluarga.
Skala aktivitas : 3 (memerlukan bantuan/pengawasan/bimbingan
sederhana)
Skala aktivitas
Skala Aktivitas
1. Mandiri
2. Memerlukan bantuan dan pengawasan orang lain
3. Memerlukan bantuan/pengawasan/bimbingan sederhana
4. Memerlukan bantuan dan pengawasan orang lain dan alat
bantu
5. Tergantung secara total

2. Istirahat dan Tidur


Di rumah : 6-8 jam sehari lama tidur, tidur siang 2-3 jam, tidak ada
kebiasaan dan masalah istirahat atau tidur.
Di RS : 8-9 jam lama tidur, tidur siang 5-6 jam, tidak ada
kebiasaan sebelum tidur, pasien tampak ingin tidur terus karena badannya
terasa lemah.

3. Personal Hygiene
Di rumah : mandi 2x sehari, oral hygiene 2x sehari dibarengi dengan
mandi, cuci rambut minimal 3 hari sekali.
Di RS : diseka 1x sehari oleh petugas kesehatan, tidak ada oral
hygiene dan cuci rambut.

4. Nutrisi
Di rumah : makan 3x sehari, nafsu makaan baik, jenis makanan di
rumah nasi, ikan, sayur, dan buah-buahan. Pasien memiliki alergi terhadap
ayam dan telur ayam, tidak ada kebiasaan sebelum makan.
Di RS : makan 3x sehari 1-3 sendok, nafsu makan berkurang, jenis
makanan bubur, ikan, sayur, buah. Pasien memiliki alergi terhadap ayam
dan telur ayam, tidak ada kebiasaan sebelum makan.

5. Eliminasi
Di rumah : 8-10x BAK, warna kuning kecoklatan dan kadang-kadang
kuning, pasien mengatakan sering berkemih pada malam hari. BAB 1x
sehari, kadang-kadang 2 hari sekali, warna kecoklatan, konsistensi lembek,
tidak ada keluhan dan penggunaan obat.
Di RS : pasien terpasang kateter, warna urin kuning bercampur
sendapan kecoklatan, volume urine saat pengkajian 300 cc dalam 6 jam,
BAB 1x 2 hari, warna kecoklatan, konsistensi lembek, tidak ada keluhan
dan penggunaan obat.

6. Seksualitas
Pasien sudah lama ditinggal suami, tidak ada keluhan atau masalah
seksualitas.

7. Psikologis
- Tidak ada masalah yang mempengaruhi pasien.
- Persepsi pasien tentang penyakitanya: pasien khawatir tentang
kesehatan dirinya.
- Harapan klien tentang penyakitnya: pasien berharap lekas sembuh agar
bias pulang ke rumah dan berkumpul dengan keluarga.

8. Social
- Hubungan pasien dengan keluarga: keluarga pasien menjadi sedikit
sibuk, sekarang anak pasien harus meninggalkan keluarga di batulicin
untuk menemani pasien di rumah sakit.
- Hubungan pasien dengan tenaga kesehatan: sangat baik, pasien
kooperatif saat dilakukan tindakan oleh tenaga kesehatan.
9. Spiritual
- Agama yang dianut: islam
- Kegiatan spiritual yang dilakukan: tidak ada
E. Data Fokus
Data Subjektif
- Klien mengeluh lemas tiba-tiba
- Keluarga klien mengatakan klien BAB cair dan berlendir sudah lebih dari
2x
- Klien mengeluh kurang nafsu makan
- Klien mengeluh sesak saat bernafas
- Klien mengeluh gatal-gatal pada kaki dan tangan
- Klien mengeluh batuk-batuk

Data Objektif
- Klien terlihat lemas, patigu (kelelahan), latergi (kelesuan) dan klien tidak
dapat bangun dari tempat tidur, terlihat berbaring lama
- Terlihat turgor kulit pasien 3 detik
- Klien terlihat tidak mau makan dan hanya makan sedikit
- Terlihat klien menggunakan oksigen alat bantu nafas
- Terdapat lesi pada ekstermitas bawah kiri klien
- Klien terlihat batuk dan batuk klien terlihat ada sputum
- Pemeriksaan vital sign
TD : 110/70 mmHg
T : 36,80C
RR : 28
N : 100
BB : 80 Kg
TB : 150 cm
SPO2 : 98%
Terpasang nasal canul 3L/m

F. Pemeriksaan Diagnostik
- Foto rongten
- CTR : a+b/cx100%
: 10,5+11,5
: 22/22
: 1 (kardiomegali)
- Pemeriksaan laboratorium
RS Marina Permata
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Metode Keterangan
rujukan

Kimia Darah

Glukosa Mg/dL 70-200

Kolesterol Mg/dL 129-200

Trigleserida Mg/dL 30-150

LDL g/dL <=100

HDL Mg/dL 30-85

Ureum 81.2 Mg/dL 16-43

Kreatinin 3.61 Mg/dL 0.70-1.50

Asam urat Mg/dL 2.4-7.0

SGOT/AST U/L 8.0-33.0

SGPT/ALT U/L 3.0-35.0

Billirubin Mg/dL <=1.10


total

Billirubin Mg/dL <=0.50


direk

Billirubin
indirek
Albumin g/dL 3.8-5.1

Total g/dL 6.0-8.3


protein

RS Ulin Banjarmasin

Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan Metoda

HEMATOLOGI

Leukosit 46.8 4.65-10.3 Ribu/ul Impedance

Hematokrit 35.9 37.00-47.00 Vol% Analyzer


calculates

Trombosit 69 150-356 Ribu/ul Impedance

RDW-CV 14.8 12.1-14.0 % Analyzer


calculates

HITUNG JENIS

Gran% 82.6 50.0-70.0 % Impedance

Limfosit% 6.5 25.0-40.0 % Impedance

Gran# 38.70 2.50-7.00 Ribu/ul Impedance

HATI
SGOT 128 0-46 U/l IFCC

SGPT 73 0-45 U/l IFCC

albumin 3.1 3.5-5.5 g/dl biuret

GINJAL

Ureum 169 10-50 Mg/dL Modif-


Berhelot

Creatinine 5.0 0.6-1.2 Mg/dL Jaffe

ELEKTROLIT

Chlorida 108 95-100 Mmol/l ISE

G. Terapi Farmakologi
No. Nama obat/terapi Dosis Indikasi
1. Injeksi merosan 2x1 gr Pengobatan
pneumonia dan
pneumonia
nosocomial, ISK,
infeksi intra
abdomen, infeksi
ginekologi
misalnya
endometritis,
infeksi kulit dan
struktur kulit,
meningitis,
septikimia. Terapi
empiric untuk
infeksi pada
neutropenia febril
sebagai
monoterapi atau
dalam kombinasi
dengan antiviral
atau antifungal.
Infeksi
polimikrobal.
2. Injeksi pumpisel 2x1 gr Tukak lambung,
tukak usus, kasus
peradangan
sedang dan berat
dari esophagus.
Pengobatan
kondisi
hipersekretori
patologis yang
berkaitan dengan
syndrome
Zollinger-Ellison
atau kondisi
neolastik.
3. Infuse tricodazole 3x500 mg Infeksi ssaluran
pernafasan
bawah, kulit dan
jaringan kulit,
ginekologi,
septikimia, tulang
dan sendi,
susunan saraf
pusat,
endocarditis.
4. Infus sanmol k/p Kegunaan sanmol
infusion
(paracetamol)
adalah sebagai
penurun demam,
mengurangi nyeri
ringan hingga
sedang setelah
proses operasi,
dimana
pemberian
dengan cara lain
seperti secara oral
atau rectal tidak
memungkinkan
dan secara klinis
pemberian secara
intravena dapat
dibenarkan.
5. Injeksi Lasix (now) 1 ampul Edema, asites
(pengumpulan
cairan) pada hati,
hipertensi ringan
sampai sedang.
6. Injeksi trovensis 8 mg Mengatasi mual
dan muntah yang
disebabkan oleh
kemoterapi dan
radioterapi. Mual
dan muntah pasca
operasi.
7. Vectrine 2x1 tablet Mukolitik,
sebagai
pengencer lender
pada gangguan
saluran
pernafasan akut
dan kronik.