Anda di halaman 1dari 5

RUMAH SAKIT DORIS DEPARTEMEN PRAKTIK KESEHATAN

SYLVANUS/ MATA
UNIVERSITAS
PALANGKARAYA STATUS PASIEN
FAKULTAS
KEDOKTERAN Untuk Dokter Muda
Nama Dokter Muda Ida Yosopa, S. Ked Tanda Tangan
NIM FAB 116 003
Tanggal 26 Januari 2017
Rumah sakit RSUD dr. Doris Sylvanus
Gelombang Periode VIII

A. Identitas Pasien
Nama : ny. H
Alamat rumah : Jl. Turih II
No. Telp :-
Jenis kelamin : L/P
Umur : 61 tahun
Pekerjaan : IRT
Tanggal Pemeriksaan : 26 Januari
B. Anamnesis
Keluhan utama : Kedua mata kabur .1 tahun
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang dengan keluhan kedua mata kabur sejak 1 tahun yang lalu. Mata kanan

pasien dirasa lebih kabur dibandingkan dengan mata kirinya. Kabur dirasa perlahan-lahan dan

semakin lama semakin memberat hingga mengganggu aktivitas pasien. Pasien

mendeskripsikan pandangan yang buram seperti berkabut. Pasien mengaku bahwa mata

kanan juga buram namun tidak seburam mata kiri. Tidak ada faktor yang memperburuk atau

memperingan gejala tersebut. Keluhan pasien tidak disertai dengan mata merah perih, rasa

mengganjal ataupun nyeri pada matanya.

Pasien mengaku tidak memiliki keluhan melihat seperti ada benda-benda

berterbangan yang mengikuti arah gerak mata. Pasien juga merasa lebih silau ketika melihat

cahaya/lampu dibanding beberapa tahun sebelumnya. Pasien menyangkal mempunyai

keluhan sering menabrak saat berjalan. Pasien juga menyangkal susah melihat ketika dalam

ruangan atau dalam keadaan gelap. BAB dan BAK dalam batas normal.
Riwayat Penyakit Dahulu :
- Riwayat Operasi usus buntu tahun 2014
- Riwayat HT (+) terkontrol
- Riwayat jantung (+) terkontrol

Riwayat Penyakit Keluarga :


- Ibu : Katarak OD Operasi katarak tahun 2014
- Suami : Glaucoma dan katarak

Riwayat Kehamilan dan Kelahiran :-

C. Pemeriksaan Fisik Umum (Status Generalisata)


Tanda-tanda vital
- Tekanan Darah : 130/90 mmHg
- RR : 22 x/menit
- HR : 80 x/menit
- Suhu : 36,7 C

- Kepala : Normocephal, tidak terdapat deformitas

- Telinga: Discharge (-)

- Hidung : Deviasi septum (-), discharge (-), epistaksis (-)

- Mulut : Karies gigi (-)

- Leher : Kelenjar getah bening tidak mengalami pembesaran

- Thorax

Jantung : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

Paru : Suara napas dasar vesikuler, rhonki (-), wheezing (-)

- Abdomen : Cembung, supel, nyeri tekan (-), bising usus (+) N.

- Ekstremitas : Hangat, udema -/-, deformitas (-)

D. Pemeriksaan Mata (Status Oftalmologi)

OD OS
Visus 0.15 PH 0.4 0.1 PH 0.3
Kedudukan bola mata Ortoforia
Gerakan bola mata

Tekanan intraokular 12, 2 16, 5


Palpebra superior Hiperemis (-) ; edem (-) Hiperemis (-) ; edem (-)
Nyeri tekan (-) ; benjolan (-) Nyeri tekan (-) ; benjolan (-)
Palpebra inferior Hiperemis (-) ; edem (-) Hiperemis (-) ; edem (-)
Nyeri tekan (-) ; benjolan (-) Nyeri tekan (-) ; benjolan (-)
Konjungtiva tarsalis Hiperemis (-) ; papil (-) ; folikel (-) ; Hiperemis (-) ; papil (-) ; folikel
superior sikatriks (-) ; sekret (-) (-) ; sikatriks (-) ; sekret (-)
Konjungtiva tarsalis Hiperemis (-) ; papil (-) ; folikel (-) ; Hiperemis (-) ; papil (-) ; folikel
inferior sikatriks (-) ; sekret (-) (-) ; sikatriks (-) ; sekret (-)
Konjungtiva bulbi Injeksi kojungtiva (+) ; injeksi siliar Injeksi kojungtiva (+) ; injeksi siliar
(-) ; perdarahan (-) (-) ; perdarahan (-)
Kornea Infiltrat (-) ; ulkus (-) ; sikatriks (-) Infiltrat (-) ; ulkus (-) ; sikatriks (-)
Bilik mata depan Dalam, jernih Dalam, jernih
Iris Berwarna cokelat, kripte (+), sinekia Berwarna cokelat, kripte (+),
anterior (-), sinekia posterior (-) sinekia anterior (-), sinekia
posterior (-)
Pupil Bulat, isokor, berada di sentral, refleks Bulat, isokor, berada di sentral,
cahaya (+), diameter 3 mm refleks cahaya (+), diameter 3 mm
Lensa Keruh menyeluruh, shadow test (+) Keruh menyeluruh, shadow test (+)
Vitreus SDE SDE
Fundus SDE SDE

Tes Ishihara : Normal / Buta Warna Parsial / Buta Warna Total


Tes Konfrontasi : Tidak dilakukan

E. Resume :

Pasien perempuan berumur 61 tahun datang dengan keluhan kedua mata kabur

sejak 1 tahun yang lalu. Mata kanan pasien dirasa lebih kabur dibandingkan dengan

mata kirinya. Buram yang pasien rasakan adalah seperti berkabut. Pasien menyangkal
adanya keluhan mata merah dan nyeri pada matanya. Pasien merasa lebih silau ketika

melihat cahaya/lampu.

Pada pemeriksaan fisik didapati TD : 130/90 mmHg, pada OD visus 0.15 PH 0.4

dan kekeruhan pada lensa yang menyeluruh dengan shadow test positif. Pada OS

visus 0.1 PH 0.3 dan kekeruhan pada lensa yang menyeluruh dengan shadow test

positif. Funduskopi dari mata kanan pasien didapatkan dalam batas normal, hasil

funduskopi mata kanan pasien sulit dinilai karena terhalang oleh kekeruhan lensa,

TIO OD : 12, 2 mmHg dan OS = 16, 5 mmHg.

F. Diagnosis
Diagnosa Kerja
OD = Katarak Senilis Stadium Imatur
OS = Katarak Senilis Stadium Imatur

Diagnosa Banding
Retinopati Hipertensi

G. Pemeriksaan Penunjang
1. Keratometri
2. Tonometri
3. Funduskofi

H. Pengobatan
Terapi :
Non-Medikamentosa

- Edukasi penyakit katarak

- Modifikasi gaya hidup dengan mengurangi faktor risiko, diet dan olahraga
teratur
Medikamentosa
- Tindakan operasi :
1. ODS ekstraksi katarak
2. Fekoemulsifikasi + IOL
- Kacamata + 3.00

I. Prognosis
a. Ad vitam : ad bonam
b. Ad fungsionam : ad bonam
c. Ad sanasionam : ad bonam

Palangka Raya, 26 Januari 2017

IDA YOSOPA, S. Ked