Anda di halaman 1dari 37

KARSINOMA TIROID

Ida Ayu Nova Anggarita, Yulius P. Tandi, H. Hasanuddin

I. PENDAHULUAN
Kanker tiroid merupakan kanker yang paling sering ditemukan
pada kelenjar endokrin insidensnya sekitar 1% dari seluruh keganasan.
Sekitar 90% kanker tiroid adalah tipe well-differentiated. Well-
differentiated thyroid cancer (WDT) carcinoma mempunyai perjalanan
penyakit yang lambat dan prognosisnya sangat baik,sedang
undifferentiated thyroid cancer atau kanker tiroid tipe anaplastik
mempunyai sifat yang sangat agresif, tumbuh cepat dan prognosisnya
sangat jelek. Diagnosis dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis dan
pemeriksaan fisis yang teliti dan pastikan dengan pemeriksaan fine
needle aspiration baik dengan atau tanpa bantuan USG.
Tujuan utama dari penanganan kanker tiroid adalah memperkecil
resiko rekurensi dan metastasis jauh, sehingga bisa menurunkan angka
morbiditas dan mortalitas penderita. Banyak kombinasi modalitas
terapi yang bisa digunakan untuk penanganan penderita kanker tiroid
diantaranya adalah tiroidektomi, ablasi tiroid dengan iodine radioaktif,
supresi thyrotropin dan radiasi eksternal. Pasien kanker tiroid ( PTC
dan FTC) yang telah dilakukan total tiroidektomi dan ablasi tiroid

dengan I131 perlu dilakukan follow-up dengan mengukur kadar


thyroglobulin (Tg) secara periodik dan dilakukan I131 diagnostik Whole
Body Scan ( dxWBS) sampai remisi komplit tercapai.Prognosis
penderita kanker tiroid (WDT) sangat baik dengan survival >90%
namun demikian ada sepertiga dari penderita ini dapat mengalami
rekurensi. [1]
Karsinoma tiroid umumnya bermanifestasi klinis berupa, nodul
tiroid soliter yang teraba dan tidak nyeri. Pasien maupun pemeriksa
biasanya menemukan nodul ini dalam palpasi rutin leher. Nodul tiroid
teraba ditemukan pada sekitar 4-7% populasi umum, dan rata-rata

1
merepresentasikan penyakit benigna. High-resolution-ultrasonography
dilaporkan menggambarkan nodul tiroid dalam 19-67% pada orang
yang dipilih secara acak. Diperkirakan 5-10% nodul tiroid soliter
adalah kanker. Nodul yang teraba maupun yang tidak teraba yang
memiliki ukuran sama , sama-sama beresiko mengalami kanker. [3]
Nodul tiroid maligna biasanya tidak nyeri. Nyeri tiba-tiba
lebih sering diasosiasikan dengan penyakit-penyakit benigna,
seperti kista benigna hemoragik atau viral tiroiditis sub-akut,
daripada maligna. [3]
Suara serak yang muncul dapat diperkirakan sebagai adanya
paralisis syaraf laring dan lipatan suara (pita suara). Sedangkan ,
disfagia menandakan penekanan traktus digestivus. Sensitivitas
panas dan palpitasi menandakan nodul yang bekerja otonom. [3]
Karsinoma medulla dapat terjadi sebagai bagian dari multiple
endocrine neoplasia (MEN) sindrom 2A atau 2B, sebagaimana
sindrom familial MTC (FMTC). Pasien dengan riwayat keluarga
kanker tiroid harus dievaluasi sebab terdapat kemungkinan
menderita penyakit diatas. [3]

II. EPIDEMIOLOGI
Kanker tiroid relatif jarang terjadi di Amerika Serikat setiap tahun
di Amerika ditemukan 30.000 kasus, dengan insidens sekitar 5 per
100.000 dan angka kematian sebesar 0,4 per 100.0009. Kanker tiroid
merupakan kanker yang paling sering ditemukan pada kelenjar
endokrin, meskipun penyakit tiroid jinak relatif jamak dijumpai.
Meskipun pasien dengan kanker tiroid umumnya memiliki prognosis
yang baik dibandingkan dengan pasien dengan tumor solid lainnya,
diperkirakan sekitar 1.200 pasien meninggal karena kanker tiroid di
Amerika Serikat pada tahun 1998. Pasien kontemporer dengan kanker
tiroid memerlukan pendekatan multidisiplin yang melibatkan ahli

2
endokrinologi , seorang ahli bedah tiroid,seorang ahli radiologi , dan
[3]
terkada ahli onkologi medikal dan radiasi.

Sekitar 1 % kanker tiroid berhasil terdiagnosa setiap tahunnya.


Sekitar 23.500-30.000 kasus kanker tiroid berhasil didiagnosis tiap
tahunnya di amerika serikat dengan insidens sekitar 5 per 100.000.
Angka kematian sebesar 0,4 per 100.0009. Kanker tiroid merupakan
kanker yang paling sering ditemukan pada kelenjar
endokrin[dokterdaniel journal] .Insidensi kanker tiroid tiga kali lebih
tinggi pada wanita daripada pria. Insiden penyakit ini memuncak pada
decade ketiga atau keempat kehidupan manusia. [3]

Kanker tiroid dibagi menjadi 2 kelompok besar yaitu Non Medullary


Thyroid Cancer (90%) yang berasal dari sel epitel dan Medullary
Thyroid Cancer [< 5%] [3]

Kanker primer tiroid yang paling sering ditemukan adalah PTC


(papillary thyroid cancer) dan FTC (follicular thyroid cancer) ,
sedang Medullary dan Anaplastic cancer jarang ditemukan. Tumor
metastasis pada tiroid sangat jarang, biasanya merupakan metastasis
dari karsinoma sel ginjal, kanker payudara, kanker endoserviks, dan
kanker paru. Tiroglobulin dan Calcitonin dapat digunakan untuk
membedakan tumor primer dan sekunder pada tiroid[3].

Kanker tiroid tipe medullary, anaplastic dan metastasis mempunyai


tingkat kematian yang tinggi, sedang kanker tiroid tipe differentiated
kurang agresif. Anaplastic Thyroid Carcinoma (ATC) merupakan
salah satu tumor solid yang paling agresif dengan prognosis yang
sangat jelek, dengan median survival sekitar 4 sampai 12 bulan.
Sering ditemukan ada metastasis kelenjar, saat diagnosis ditegakkan
50% sudah ada metastasis. Insidens ATC 2 kali lebih banyak pada
daerah endemic goiter. Secara mikroskopis ATC terdiri dari 3 tipe
yaitu : spindle cell (53%), giant cell (50%) dan sguamoid (19%) dan

3
ketiga jenis ini mempunyai prognosis yang sama. [1]

III. ANATOMI
Bentuk dan lokasi
Tiroid adalahkelenjar yang berkonsistensi lembut, berwarna merah
coklat, berbentuk H, terbentuk dari 2 lobus lateral , kiri dan kanan, dan
bagian ismus. Sekitar separuh dapat ditemukan lobus piramit,
umumnya muncul dari isthmus. Lobus lateral terletak di kedua sisi dari
laring dan trakea, kutub atasnya umumnya setinggi margo superior
kartilago krikoideus, kutub bawahnya umumnya setinggi antara cincin
tulang rawan ke-4 dan ke-5 trakea, ismus umumnya terletak di depan
cincin tulang rawan ke-2 dan ke-4 trakea.
Di dorsal lobus lateral kelenjar tiroid terletak kelenjar paratiroid yang
memproduksi hormon yang berfungsi penting mengatur metabolism
kalsium dan fosfat. Sisi medial berbatasan dengan laring, trakea, faring
, esophagus. Arteri tiroidea inferior dan nervus laringeus rekuren
berjalan bersama di sisi medial lobus lateral. [5]

ganti gambarnya
yang besar dan jelas tulisannya keterangannya tempatkan dekat
gambarnya
gambar I : kelenjar thyoid, glandula thyroidea dan tenggorok , larynx (dikutip dari atlas anatomy sobotta)[9]

Kapsul kelenjar tiroid

4
Kelenjar tiroid memiliki 2 lapis kapsul yaitu yang sejati dan yang
semu, kapsul sejati langsung melekat pada permukaan parenkim
kelenjar serta mengeluarkan banyak septula kedalam parenkim
kelenjar , hingga kelenjar tiroid terbagi menjadi banyak lobuli. Kapsul
semu disebut juga kapsul luar, merupakan ekstensi dari fasia pre-
trakea. Kapsul semu menyatukan badan kelenjar ke laring dan trakea,
sehingga kelenjar tiroid dan tumor di dalamnya dapat bergerak turun
naik sesuai gerakan menelan. Antara kapsul sejati dan semu terdapat
celah tiroid, di dalamnya terdapat jaringan penunjang longgar. [7]

Pembuluh darah tiroid


Tiroid memiliki pasokan darah yang kaya terutama dari arteri tiroidea
superior dan arteri tiroidea inferior, kadang kala terdapat arteri tiroidea
ima. A. tiroidea superior umumnya berasal dari bagian pangkal arteri
karotis eksterna, juga dapat berasal dari bifurkasio arteri karotis
komunis.
Arteri tersebut kemudian bersama nervus laringeus superior ramus
eksterna berjalan ke kutub superior lobus lateral tiroid bercabang
menjadi ramus anterior dan posterior masuk ke dalam badan kelenjar.
Arteri tiroidea inferior berasal dari aksis tiroid , melalui posterior
sarung arteri karotis menuju posterolateral lobus lateral tiroid di situ
terbagi menjadi ramus superior dan inferior masuk ke kelenjar tiroid.
Sekitar 10% manusia memiliki arteri tiroidea ima, umumnya berasal
dari aksis sefalobrakialis, melalui anterior trakea menuju ke atas,
tersebar di sekitar ismus.
Vena tiroid membentuk jaringan di dalam badan kelenjar, lalu
berkumpul menjadi vena tiroidea superior , media dan inferior. Vena
tiroidea superior berjalan sepanjang sisi lateral arteri tiroidea superior
ke atas , bermuara ke vena jugularis interna. Vena tiroidea media
berjalan melintang masuk ke vena jugularis interna, kadang kala tidak
ada vena tiroidea inferior biasanya masuk ke vena sefalobrakialis.
Vena tiroidea inferior bilateral sering membetuk pleksus vena di
anterior segmen servikal trakea.[7]

5
Drainase limfatik tiroid
Pembuluh limfe tiroid berasal dari seputar folikel tiroid, di dalam
korpus kelenjar membentuk jaringan limfatik yang subur, menuju
kelenjar limfe anterior trakea , pre-laring dan paratrakea, lalu ke
untaian kelenjar limfe vena jugularis interna (kelenjar limfe profunda
lateral leher), sebagian kecil saluran limfe dapat langsung bermuara ke
duktus torakikus atau kelenjar limfe supraklavikular. [7]

gambar 2 : kelenjar thyroid (gambar dikutip dari : netter atlas of physiology hal. 168)

6
gambar 3 : kelenjar thyroid, limfatik dari kelenjari tiroid (gambar dikutip dari : radiology
oncology management decision)

Folikel adalah unit fungsional kelenjar tiroid. Setiap folikel ditutup


sebuah lapisan sel-sel folikular epitel tunggal, yang membungkus suatu
rongga sentral. Epitelium folikular berbentuk kolumnar jika
distimulasi TSH dan berbentuk kuboidal jika kelenjar tidak aktif. [8]

Rongga folikel berisi koloid,yang tersusun terutama dari protein


globular tiroglobulin. Tiroglobulin adalah bentuk cadangan hormon
tiroid.dan juga berfungsi dalam sintesis hormon tiroid.

Sel parafolikular yang jumlahnya sedikit (sel C), yang mensekresi


kalsitonin , terdapat dalam ruang interfolikular dan di antara sel-sel
folikel. Kalsitonin menurunkan konsentrasi kalsium dalam darah. [8]

IV. FISIOLOGI
Kelenjar tiroid terdiri atas folikel yang terbentuk dari sel-sel epitel.
Sel-sel epitel folikuler ini bersintesis, menyimpan, dan mensekresikan
tiroksin(T4) dan triodotironin (T3). Kelenjar tiroid secara aktif

7
mengkonsumsi iodide, iodinates tyrosine molecules(MIT =
monoiodotyrosine;DIT = diodotyrosine. Gambar perjelas dan perbesar
keterangan letakkan di dekat gambar

gambar 4 : fisiologi kelenjar tiroid (gambar dikutip dari netter atlas of physiology hal.169)

Kelenjar tiroid menghasilkan hormon tiroid utama yaitu tiroksin (T4)


yang kemudian berubah menjadi bentuk aktifnya yaitu triyodotironin
(T3). Iodium nonorganik yang diserap dari saluran cerna merupakan
bahan baku hormon tiroid. Zat ini dipekatkan kadarnya menjadi 30-40
kali sehingga mempunyai afinitas yang sangat tinggi di dalam jaringan
tiroid. T3 dan T4 yang dihasilkan ini kemudian akan disimpan dalam
bentuk koloid di dalam tiroid. Sebagian besar T4 kemudian akan
dilepaskan ke sirkulasi sedangkan sisanya tetap di dalam kelenjar yang
kemudian mengalami daur ulang. Di sirkulasi, hormon tiroid akan
terikat oleh protein yaitu globulin pengikat tiroid (thyroid binding
globulin, TBG) atau prealbumin pengikat albumin (thyroxine binding
prealbumine, TBPA). Hormon stimulator tiroid (thyroid stimulating
hormone, TSH) memegang peranan terpenting untuk mengatur sekresi
dari kelenjar tiroid. TSH dihasilkan oleh lobus anterior kelenjar
hipofisis. Proses yang dikenal sebagai negative feedback sangat
penting dalam proses pengeluaran hormon tiroid ke sirkulasi. Pada
pemeriksaan akan terlihat adanya sel parafolikuler yang menghasilkan

8
kalsitonin yang berfungsi untuk mengatur metabolisme kalsium, yaitu
menurunkan kadar kalsium serum terhadap tulang. [18]

Gambar 5 :
Microscopic appearance
of the thyroid gland,
showing secretion of
thyroglobulin into the
follicles. (dikutip dari
guyton hal 932)

Gambarnya di zoom saja

V. HISTOPATOLOGI
Adenokarsinoma papiler biasanya bersifat multisentrik dan 50%
penderita dengan ada sarang ganas dilobus homolateral dan lobus
kontralateral. Metastasis mula-mula ke kelenjar limfe regional, dan
akhirnya terjadi metastasis limfogen.
Umumnya adenokarsinoma follikuler bersifat unifokal, dengan
metastasis juga ke kelenjar limfe leher, namun jarang, pada umumnya
metastasis adenokarsinoma follikuler secara hematogen.
Adenokarsinoma meduller beasal ari sel C sehingga kadang
mengeluarkan kalsitonin (sel APUD). Pada tahap dini terjadi
metastasis ke kelenjar limfe regional.
Adenokarsinoma anaplastik yang jarang ditemukan, merupakan tumor
yang tumbuh agresif , bertumbuh cepat dan mengakibatkan
penyusupan kejaringan sekitarnya terutama trakea sehingga terjadi

9
stenosis yang menyebabkan kesulitan bernafas. Tahap dini terjadi
penyebaran hematogen.
Infiltrasi karsinoma tiroid dapat ditemukan di trakea, faring esophagus,
N.rekurens, pembuluh darah karotis, struktur lain dalam darah dan
kulit. Sedangkan metastasis hematogen ditemukan terutama di paru,
tulang, otak dan hati. [10]
VI. ETIOLOGI
Etiologi kanker tiroid belum jelas, pada umumnya beranggapan
karsinoma tiroid berkaitan dengan banyak faktor, termasuk radiasi
ionisasi, perubahan genetik dan onkogen , jenis kelamin,faktor diet,
dll.
1) Radiasi ionisasi:
Hubungan antara paparan radiasi dan kanker tiroid sudah
dikemukakan sejak tahun 1950. Paparan radiasi khususnya
terhadap anak dan remaja, merupakan factor resiko seumur
hidup bagi timbulnya nodul jinak maupun ganas tiorid. Ada
ahli berpendapat , kontak dengan radiasi merupakan faktor
resiko seumur hidup bagi timbulnya nodul jinak maupun ganas
tiroid. Ada ahli berpendapat kontak dengan radiasi merupakan
satu-satunya faktor karsinogen terhadap tiroid yang telah
terbukti dewasa ini. Penelitian menunjukkan pada populasi
terpapar sinar X dan radiasi , insiden karsinoma papilar dan
folikular tiroid lebih tinggi.
2) Genetik dan onkogen :
seperti luas diketahui, sebagian karsinoma medular tiroid
bersifat herediter familial. Timbulnya karsinoma medular tiroid
familial berkaitan dengan mutasi gen RET pada kromosom
nomor 10. Lebih dari 95% penderita karsinoma medular tiroid
familial memiliki mutasi titik proto-onkogen RET. Penelitian
akhir-akhir ini menunjukkan sebagian kecil karsinoma papilar
dan folikular tiroid juga bersifat heredofamilial, disebut
karsinoma tiroidfamilial non medular, diantaranya sebagian

10
besar adalah karsinoma papilar. Penelitian menunjukkan, delesi
atau rearansemen gen pada lengan pendek kromosom nomor 3
3) merupakan defek genetic molekuler yang tersering ditemukan
pada karsinoma folikular tiroid. Protein fusi hasil penyusunan
ulang, hibridisasi gen RET dan gen PAX-PPA mingkin
berperanan kunci dalam timbul dan berkembangnya karsinoma
tiroid.
4) Jenis kelamin dan hormonal :
perbedaan jenis kelamin pada karsinoma tiroid relatif besar,
hormon wanita yang mungkin berperanan dalam etiologinya.
Ada penelitian menemukan, pada kelenjar tiroid normal, tumor
jinak dan tumor ganas tiroid terdapat reseptor estrogen dalam
jumlah bervariasi. Pada jaringan karsinoma papilar tiroid
kandungan reseptor estrogen (ER) dan reseptor progesterone
(PR) tertinggi, disimpulkan bahwa ER, PR merupakan factor
penting yang mempengaruhi insiden karsinoma tiroid pada
wanita.
5) Faktor diet :
Defisiensi iodium selama ini dianggap sebagai berkaitan
dengan timbulnya tumor tiroid termasuk karsinoma tiroid. Di
daerah pegunungan yang defisiensi berat iodium, insiden
karsinoma tiroid relatif tinggi. Tapi data epidemiologis
menunjukkan, meskipun di daerah pesisir yang kaya iodium,
karsinoma tiroid juga relatif sering terjadi. Dua tipe utama
karsinoma tiroid (tipe papilar dan tipe folikular) mungkin
secara terpisah berkaitan dengan diet kaya iodium dan miskin
iodium.
6) Lesi jinak tiroid:
Penyakit hyperplasia jinak tiroid, seperti struma nodosa dan
dan adenoma tiroid , dapat bertransformasi menjadi karsinoma.
Transformasi ganas adenoma berhubungan dengan tipe

11
patologik, adenoma folikular tipe embrional dan tipe fetal lebih
mudah menjadi ganas. [6]
VII. KLASIFIKASI

Klasifikasi karsinoma tiroid menurut World Health Organization


(WHO) : [11],[3]
1. Tumor epitel maligna
a. Karsinoma folikulare
b. Karsinoma papilare
c. Mixed folikulare-papilare
d. Karsinoma anaplastik ( Undifferentiated )
e. Karsinoma sel skuamosa
f. Karsinoma Tiroid medulare
2. Tumor non-epitel maligna
a. Fibrosarkoma
b. Lain-lain
3. Tumor maligna lainnya
a. Sarkoma
b. Limfoma maligna
c. Haemangiothelioma maligna
d. Teratoma maligna
4. Tumor Sekunder dan Unclassified tumors
a. Karsinoma papiller
b. Karsinoma Follikuler
c. Karsinoma Meduller
d. Karsinoma anaplastic
Klasifikasi Klinis TNM karsinoma tiroid :9,10 (american joint
committee staging, radiation oncology management decision)
T (Tumor primer)
Tx Tumor primer tidak dapat dinilai
T0 Tidak didapat tumor primer
T1. Tumor dengan ukuran terbesar 2cm atau kurang masih terbatas
pada tiroid
T2 Tumor dengan ukuran terbesar lebih dari 2 cm tetapi tidak lebih
dari 4 cm masih terbatas pada tiroid
T3 Tumor dengan ukuran terbesar lebih dari 4 cm masih terbatas pada
tiroid atau tumor ukuran berapa saja dengan ekstensi ekstra tiroid
yang minimal (misalnya ke otot sternotiroid atau jaringan lunak
peritiroid)
T4a Tumor telah berkestensi keluar kapsul tiroid dan menginvasi ke
tempat berikut : jaringan lunak subkutan, laring, trakhea, esofagus,
n.laringeus recurren

12
T4b Tumor menginvasi fasia prevertebra, pembuluh mediastinal atau
arteri karotis
T4a* (karsinoma anaplastik) Tumor (ukuran berapa saja) masih terbatas
pada tiroid#
T4b* (karsinoma anaplastik) Tumor (ukuran berapa saja) berekstensi
keluar kapsul tiroid

13
gambar 6 : ilustrasi pembagian klasifikasi klinis TNM

bikin ulang
table ini

Berdasarkan atas temuan klinis dan klasifikasi TNM Karsinoma tiroid dapat di
beda kan atas beberapa stadium : [5]
Karsinoma papilare atau folikulare Umur < 45 tahun
Stadium Tumor (T) Nodul (N) Metastasis jauh (M)
Stadium I Tiap T Tiap N M0
Stadium II Tiap T Tiap N M1

Papilare dan folikulare umur > 45tahun dan medulare


Stadium Tumor (T) Nodul (N) Metastasis jauh (M)
Stadium I T1 N0 M0
Stadium II T2 N0 M0
Stadium III T3 N0 M0
Stadium IVA T1, T2, T3 N1a M0
Stadium IVB T1, T2, T3 N1b M0
Stadium IVC T4a N0,N1 M0
T4b Tiap N M0

14
Tiap T Tiap N M1

Anaplastik/undiferentiated (semua kasus stadium IV)


Stadium Tumor (T) Nodul (N) Metastasis jauh (M)
Stadium IVA T4a Tiap N M0
Stadium IVB T4b Tiap N M0
Stadium IVC Tiap T Tiap N M1

Kriteria AMES atau AGES untuk prognosis pada pasien dengan Kanker
Tiroid :
Resiko Rendah (Low Risk) Resiko Tinggi (High Risk)
Age < 40 tahun > 40 tahun
Sex Perempuan Laki Laki
Metastasis Tidak Ada Regional atau Metastase Jauh
Extent Tidak ada penyebaran lokal, intratiroidal, Ada invasi kapsuler, dan
tidak ada invasi kapsuler penyebaran ekstratiroidal
Size < 2 cm > 4 cm
Grade Well differentiated Poorly differentiated

VIII. DIAGNOSIS
Prosedur diagnostik dari karsinoma tiroid adalah :
A. Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik
1. Pengaruh usia dan jenis kelamin
Cenderung ganas apabila nodul tiroid terdapat pada usia kurang
dari 20 tahun, dan diatas 45 tahun, laki- laki mempunyai resiko
yang lebih besar
2. Pengaruh radiasi pada daerah leher dan kepala.
Radiasi pada masa kanak- kanak dapat menyebabkan malignansi
pada tiroid kurang lebih 33- 37%
3. Kecepatan tumbuh tumor
a. Nodul membesar tidak terlalu cepat- kemungkinan jinak
b. Nodul membesar dengan cepat- kemungkinan ganas

15
c. Nodul anaplastik membesar dengan sangat cepat
d. Kista dapat membesar dengan cepat
4. Riwayat gangguan mekanik didaerah leher
Keluhan gangguan menelan, perasaan sesak nafas, perubahan
suara, dan nyeri akibat desakan atau infiltrasi tumor
5. Riwayat penyakit serupa dalam keluarga
6. Keluhan benjolan di leher lateral, keluhan nyeri pada tulang dan
benjolan pada tulang
7. Pemeriksaan fisis didapatkan:
a. Status generalis : tekanan darah yang tinggi hati- hati dengan
karsinoma meduller.
b. Benjolan leher didepan, yang ikut bergerak keatas pada waktu
pasien menelan
c. Pada tumor primer dapat berupa suatu nodul soliter atau multiple
dengan konsistensi bervariasi dari kistik sampai dengan keras
bergantung kepada jenis patologi anatomi (PA) nya.
d. Pemeriksaan nodul: soliter kemungkinan ganasnya 15- 20%,
sedangkan yang multiple kemungkinan ganasnya 5%,. Kadang pula
nodul soliter lama- kelamaan berubah menjadi bernodul- nodul.
e. Perlu diketahui ada tidaknya pembesaran kelenjar getah bening
regional secara lengkap
f. Pemeriksaan pada tempat- tempat metastasis jauh misalnya paru-
paru, tulang (pelvis, vertebra, sternum, tengkorak, dan humerus),
hati ginjal dan otak. [11]

B. Pemeriksaan Penentu diagnosis


1. Pemeriksaan Laboratorium
Human Thyroglobulin : suatu tumor marker untuk keganasan tiroid
Pemeriksaan kadar FT4 dan TSHS untuk menilai fungsi tiroid
Kadar kalsitonin hanya untuk pasien yang dicurigai karsinoma
meduler. [7],[3]
2. Pemeriksaan Radiologis
Dilakukan pemeriksaan foto thorax PA, untuk menilai ada tidaknya
metastasis, pendesakan trakhea, foto polos leher antero-posterior
dan lateral dengan metode soft tissue technique dengan posisi

16
leher hiper ekstensi, bila tumor besar. Untuk melihat ada atau
tidaknya mikrokalsifikasi (tanda-tanda kemungkinan keganasan)
Esofagogram dilakukan bila secara klinis terdapat tanda-tanda
adanya infiltrasi ke esofagus
Pembuatan foto tulang dilakukan bila ada tanda-tanda metastasis ke
tulang yang bersangkutan.[3], [7]

3. Pemeriksaan Ultrasonografi (USG)


Mencakup USG biasa dan dopler warna, USG merupakan cara
cukup sensitif untuk memeriksa ukuran dan jumlah tumor tiroid
, dapat menunjukkan ada tidaknya tumor , sifatnya padat atau
kistik, ada tidaknya kalsifikasi dll, akurasi pemeriksaan
bergantung pada keterampilan dan pengalaman pemeriksa.
Dopler warna dapat mengetahui situasi alliran darah di dalam
tumor dan kelenjar limfe, sangat membantu dalam diagnosis

17
banding ,lesi jinak ,atau ganas.

Gambar 7 : USG grayscale normal thyroid perbesar


gambarnya
Diperlukan untuk mendeteksi nodul yang kecil atau nodul posterior
yang secara klinis belum dapat dipalpasi. Disamping itu dapat
dipakai untuk membedakan nodul yang padat dan kistik serta dapat
dimanfaatkan untuk penuntun dalam tindakan biopsy

Tanda Lesi Ganas Lesi Jinak

Batas Tidak tegas, Tegas,


ireguler reguler
(teratur)

18
Internal Inhomogen, Homogen,
dominan hiperekoik,
hipoekoik, multiple
tunggal
Penampakan Solid, Kistik
lesi mikrokalsifikasi campur
solid
Halo Negatif Komplit
Vaskularisasi Sentral Perifer

gambar 8 :USG grayscale nodular goiter perbesar gambarnya

19
gambar 9 : USG nodul kistik tiroid

gambar 10 : USG abnormal grayscale

20
USGCOLORDOPPLERTHYROIDABNORMAL

GambarUSGdanUSGDopplerCaFolikuler
(A) gambaran USGTransversal menunjukkan lesi dengan batasjelas,
heterogen, padat iso-hypoechoicberbentuknodul roid oval,
menunjukkan lesi folikular.
(B) Gambaran doppler tranversal menunjukkan vaskularisasi intranodular
(sentral) dan perifer (Gonzalo et al, 2010).

gambar 11: USG color Doppler ca folikuler

USGCOLORDOPPLERTHYROIDABNORMAL

Gb. 4 Gambaran USG Doppler Ca Papilare


Ultrasonografi Doppler menunjukkan adanya nodul
hipervaskuler. (Bonavita et al; 2009)

[6] [13] [12] [17]

Pemeriksaan CT :

21
Dapat menunjukkan lokasi , jumlah tumor , ada tidaknya
kalsifikasi, kondisi struktur internalnya, keteraturan batasnya,
dll. Sangat membantu dalam diagnosis lokasi tumor tiroid.
Karsinoma tiroid pada CT tampak sebagai bayangan jaringan
lunak tidak beraturan dan/atau berlobulasi, kebanyakan
berdensitas heterogen, batas tidak tegas, dapat disertai
kalsifikasi , pasca kontras menunjukkan penyengatan tak
beraturan. Hasil pencitraan CT lebih baik pada lesi karsinoma
tiroid yang lebih besar tapi dalam hal diagnosis lokalisasi lesi
tiroid yang lebih kecil relatif sulit.

22
trakea
Tiroid Tiroid kiri
kanan

esofagus

gambar 12 : CT scan thyroid normal

kriteria CT scan abnormal bikin ulang tabelnya

23
CT-SCAN THYROIDABNORMAL

CaThyroidPapilerpadaCTScandenganKontras
gambaran carcinomathyroid bilateral berukuran kecil,
perubahan substansi kis k di bagian sentral, fokus
berukuran kecil yangterkalsifikasi (gambar anak panah)

24
letak central

CT-SCAN THYROIDABNORMAL
.

CaMedullarThyroid
Gambaran CT potongan axial dengan
gambaran kalsifikasi (panah)
(Jenny, 2007)

4. Pemeriksaan MRI :
Dapat menampilkan potongan koronal , sagital , transversal,
dengan lapisan multipel, sangat baik dalam diagnosis lokalisasi
karsinoma tiroid dan hubungannya dengan organ vaskular dan
jaringan sekitarnya.

25
MRI THYROIDNORMAL

7.
Pemeriksaan
sidik tiroid

Gambaran T1 Gambaran T2

Pencitraan pada nodul tiroid tidak dapat menentukan jinak atau


ganas, tetapi dapat membantu mengarahkan dugaan nodul tiroid
tersebut cenderung jinak atau ganas. Modalitas yang sering
dgunakan adalah sidik tiroid (scanning) dan USG. Sidik tiroid
dapat dilakukan dengan menggunakan dua macam isotop yaitu
iodium radioaktif (I-131) dan tecnetium perteknetat (Tc-99m). USG
pada evaluasi awal nodul tiroid dilakukan untuk menentukan
ukuran dan jumlah nodul, meskipun sebenarnya USG tidak dapat
membedakan nodul jinak maupun ganas.

Gambar 13

26
Sidik Tiroid dengan tecnetium perteknetat (Tc-99m), pada pasien
dengan karsinoma papilare,
menunjukkan nodul dingin (cold
nodule) pada kuadran bawah pada
lobus kiri
Perbaiki tata letaknya
keterangannya di bawah
gambar saja

Pemeriksaan sidik
tiroid : bila nodul menangkap lebih sedikit dari
jaringan tiroid yang normal disebut nodul dingin (cold nodule) ,
bila sama afinitasnya maka disebut nodul hangat (warm nodule)
dan bila afinitasnya lebih maka disebut nodul panas (hot nodule).

8. Pemeriksaan sitologi BAJAH


BAJAH merupakan metode yang sangat efektif untuk membedakan
nodul jinak atau ganas. Hasil BAJAH dibagi empat kategori yaitu
jinak, mencurigakan (adenoma folikular, Hurtle), ganas (karsinoma
papilare, anaplastik, metastasis), dan tidak adekuat. Keterbatasan
metode ini adalah sering ditemukan hasil yang tidak adekuat
sehingga tidak dapat dinilai. Keterbatasan yang lain adalah tidak
mampu membedakan neoplasma sel folikular dan sel Hurtle adalah
jinak atau ganas karena keduanya mirip. Keduanya bisa dibedakan
dari ada atau tidak adanya invasi kapsul atau invasi vaskular pada
pemeriksaan histopatologis sediaan dari operasi.

9. Pemeriksaan histopatologi
Merupakan pemeriksaan diagnostik utama jaringan diperiksa,
setelah dilakukan tindakan lobektomi atau isthmolobektomi

Untuk kasus inoperable, jaringan yang diperiksa diambil dari


tindakan insisi [11]

27
IX. PENATALAKSANAAN
Tujuan utama dari terapi kanker tiroid adalah memperkecil resiko
rekurensi dan metastasis jauh, dalam hal ini menurunkan angka
morbiditas dan mortalitas penderita kanker. Banyak modalitas terapi
yang bisa digunakan untuk penanganan penderita kanker tiroid
diantaranya adalah tiroidektomi, ablasi tiroid dengan iodine radioaktif,
supresi thyrotropin dan radiasi eksterna. [19]

Bagan Penatalaksanaan Nodul Tiroid


(Pemeriksaan Potong Beku)

28
Bagan Penatalaksanaan Nodul Tiroid
(Pemeriksaan Blok Parafin)

29
Operasi

Total atau near total thyroidectomy dianjurkan dilakukan untuk


penderita kanker tiroid dengan ukuran tumor > 1- 1,5cm , ada nodul
tiroid kontralateral, ada metastasis regional atau metastasis jauh,
riwayat kanker tiroid dalam keluarga atau ada riwayat radiasi di derah
kepala leher. Karena hampir 20-90% kanker tiroid tipe papiller dan
Hurthle cell cancer ditemukan ada metastasis ke kelenjar regional, maka
central compartment neck dissection perlu dipertimbangkan pada
penderita sejenis ini.

Pada pasien PTC dan FTC yang dilakukan total thyroidectomy harus

dilakukan ablasi dengan I 131, tujuannya untuk menghancurkan sisa


jaringan tiroid yang masih ada. Ablasi tiroid berguna untuk mengurangi
kemungkinan rekurensi lokoregional, juga berguna untuk pengawasan
jangka panjang pasien dengan pemeriksaan whole-body iodine scans

dan pemeriksaan thyroglobulin. Kadar Tg yang tinggi pasca operasi


menunjukkan bahwa masih ada sisa sel kanker dalam tubuh yang

mungkin tidak terdeteksi oleh pemeriksaan I 131 atau pemeriksaan


konvensional lainnya. Penelitian menunjukkan bahwa makin banyak

30
jaringan tiroid yang tersisa pasca operasi, makin jelek untuk prognosis
penderita.

Pada penderita FTC dengan widely invasive harus dilakukan total


thyroidectomy tanpa dilakukan diseksi kelenjar karena tipe ini
cenderung metastasis secara hematogen, sedang untuk FTC dengan
minimally invasive maka lobektomi tiroid saja sudah dianggap cukup.
Terapi standar untuk penderita PTC yang mengalami rekurensi di leher
adalah operasi kemudian diberi terapi tambahan dengan RAI
( Radioactive Iodine ) dan selanjutnya diteruskan dengan terapi supresi
TSH.

Untuk penderita kanker tiroid pasca operasi perlu diberikan terapi


supresi TSH dengan pemberian Thyroxine, pada awalnya dianjurkan
kadar TSH mencapai < 0,1 mU/L, untuk penderita dengan resiko
rendah, apabila setelah 1 tahun tidak ada tanda rekurensi maka kadar
thyroxine bisa diturunkan dan kadar TSH dipertahankan terus pada
kisaran 0,1 mU/L selama 3-5 tahun setelah remisi dicapai; tapi ATA
menganjurkan di pertahankan 5-10 tahun.

Radioterapi

Radioterapidalamhaliniadalah

RadioactiveIodine,ExternalBeamRadiotherapy

(EBRT) atau keduanya mempunyai peranan dalam meningkatkan


survivalpadapasienyangtumornyatidakbersihdiangkat.Radioactive
iodine therapy juga berperan menurunkan angka kematian pada
penderita yang mengalami metastasis jauh18. Peranan radioterapi
adjuvanuntukpascaoperasikankertiroid(WTC)masihdiperdebatkan
danmenurutLin,Tsangdkk.Radioterapiadjuvanttidakmemperbaiki
survival penderita usia > 45 tahun dan stadium lanjut. Survival

31
penderitastadium3yangdiberikan radioterapitambahan tidak lebih
baikdaripenderitastadium3yangtidakdiberikanradioterapi19.W
alaupun radioterapi terbukti bisa mengecilkan tumor pada penderita
PTCdanFTCtetapitidakmemperbaikisurvivalpenderita.

Radioiodineablationyangbertujuanuntukmenghancurkansisatiroid
biasanyadilakukan1sampai3bulanpascaoperasi,tindakaninidapat
menurunkanresikorekurensidankematianpadakelompokpenderita
resiko tinggi. Ablasi tiroid ini tidak bermanfaat untuk kelompok
penderitaresikorendahdantidakdianjurkanuntukpenderitayangtidak
dilakukantotalatauneartotalthyroidectomy.

Manfaat ablasi tiroid akan lebih meningkat bila dilakukan stimulasi


thyrotropin yang akan meningkatkan daya serap terhadap I131 oleh
jaringantiroidnormalmaupunselkankertiroid.Untukmencapaihasil
yangmaksimalmakadianjurkankadarTSH>30mU/Lsebelumablasi
tiroid dimulai. Sebelum ablasi tiroid dilakukan, perlu dilakukan
radioiodine scanning dengan I131 atau I123 yang bisa memberikan
informasiberapabanyakjaringantiroidyangmasihtersisa,apakahada
infiltrasikankerkejaringansekitardanapakahsudahadametastasiske
kelenjarregional.[1]

ExternalbeamRadiotherapy[EBRT]

Dalam penanganan kanker tiroid, pemberian radiotherapi eksterna


masihmerupakanmasalahyangkontroversiantarapakarendokrinologi,
ahlibedahkepalaleherdanradiasionkologi,belumadakeseragaman
dalampemberianterapidanbelumadapedomanpenderitamanayang
harusdiberikanEBRT,terutamauntukkankertiroidtipepapillerkarena
perjalanan penyakitnya yang bervariasi dari yang bisa disembuhkan
hanyadenganoperasisajasampaiyangmempunyaisifatyangsangat

32
agresifdengantingkatrekurensidankematianyangtinggi.

Secara umum disepakati bahwa EBRT pasca operasi tidak perlu


diberikan pada penderita usia muda dengan sisa tumor yang sangat
sedikitkarenainisudahbisateratasidenganpemberianRAI.Darihasil
penelitianterhadap1.300pasien,ChowdkkberpendapatbahwaEBRT
hanyadiindikasikanuntukpenderitapascaoperasidengansisatumor
yangcukupbanyak,tepitidakbebastumor,penderitadenganstaging
pT4,pN1batauukurankelenjarleher>2cm.Banyakpusatpenelitian
menganjurkanEBRT

apabiladitemukaninfiltrasipadajaringanlunakleheratauditemukan
tumorsudahmenembuskeluardindingkelenjarlimfesaatrekurensi.

EBRT juga terbukti effektif untuk penderita yang telah mengalami


infiltrasitumorpadatrakea,karenadekatnyatiroidkespinalcorddan
paruparu,makadosisadekuatEBRTsulitdicapaisehinggatidakbisa
memberikan hasil optimal.Untuk mengatasi hal ini, saat ini telah
tersedia alat yang bisa memberikan dosis radiasi sesuai yang
dibutuhkan pada lokasi tertentu dan dosis radiasi pada daerah vital
seperti spinal cord bisa diatur menerima dosis yang minimal,alat
tersebutdikenalsebagaiIntensiveModulatedRadioTherapy[IMRT].

PerananEBRTpadaterapiPTCmasihdiperdebatkan,sampaisaatini
belumadapenelitianmengenaimanfaatEBRTyangdiberikanpasca
operasi.ChowdkkmenganjurkanEBRTjangandigunakansecararutin
danhanyadiberikanpadapasientertentusaja.[1][15][16]

X. DIAGNOSIS BANDING

33
1. Struma difus toksik: merupakan pembesaran kelenjar tiroid yang
umumnya difus. Terdapat gejala hipertiroid yang jelas berupa berdebar-
debar, gelisah, palpitasi, banyak keringat, kulit halus dan hangat, kadang-
kadang ditemukan exopthalmus.
2. Struma nodosa non toksik. Disebabkan oleh kekurangan yodium dalam
makanan (biasanya didaerah pegunungan) atau dishormogenesis (defek
bawaan).
3. Tiroiditis akut, sub akut, kronis biasanya sehabis infeksi saluran
pernafasan. Pembesaran yang terjadi simetris dan nyeri disertai penurunan
berat badan, disfagia, nervositas, dan otalgia.
4. Tiroiditis riedel, terutama pada wanita < 20 tahun. Gejalanya terdapat
nyeri, disfagia, paralisis laring, dan pembesaran tiroid unilateral yang
keras seperti batu atau papan yang melekat dengan jaringan sekitarnya.
5. Struma hashimoto, sering pada wanita. Merupakan penyakit autoimun,
biasanya ditandai dengan benjolan struma difusa disertai dengan keadaan
hipotiroid, tanpa rasa nyeri.
6. Adenoma paratiroid, biasanya tidak teraba dan terdapat perubahan kadar
kalsium dan fosfor
7. Karsinoma paratiroid, biasanya teraba, terdapat metastasis ketulang, kadar
kalsium naik dan batu ginjal dapat ditemukan.
8. Metastasis tumor
9. Teratoma, biasanya pada anak- anak dan berbatasan dengan kelenjar
tiroid.
10. Limfoma maligna

XI. PROGNOSIS
Secara umum prognosis penderita kanker tiroid (WDT) sangat baik
dengan survival lebih dari 90% namun demikian ada sepertiga dari
penderita ini dapat mengalami rekurensi. Beberapa penelitian
membuktikan bahwa prognosis ini berhubungan dengan usia
penderita, umur >60 tahun mempunyai tingkat rekurensi dan kematian

34
yang lebih tinggi.

Secara keseluruhan, kanker tiroid tipe papiller mempunyai angka


survival yang lebih tinggi dari tipe follikular, adanya infiltrasi
kejaringan sekitar akan membuat prognosis jadi jelek. Beberapa

penelitian menyimpulkan bahwa ukuran tumor, jenis histopatologis


dan kadar Tg 1 bulan pasca operasi merupakan faktor prognostik yang
sangat penting untuk penderita kanker tiroid. [1]

DAFTAR PUSTAKA

1. Hamdani, William.,Daniel Sampepajung. Tahun. Thyroid Cancer : The


Diagnose And The Management. Oncology Division , Department of
Surgery Medical Faculty, Hasanuddin University.

2. Hansen, John T., Bruce M. Koeppen. 2002.Netters Atlas of Human


Physiology. Saunders .

3. Sharma MD, Pramod K., Arlen D Meyers, MD, MBA ; Thyroid Cancer ;
Medscape Refference ; Updated Dec 3, 2012.

4. Lentsch MD, Eric J., Jules E. Harris, MD ; Thyroid Cancer Staging ;


Medscape Refference ; Updated may 20,2011

5. Chao , K.S. Clifford,. Carlos A. Perez & Luther W. Brady. 2011. Radiation
Oncology Management Decision. Lippincott Williams & Wilkins.

35
6. Makes, Daniel. 2005. Ultrasonografi tiroid. Di dalam : Iwan
Ekayuda,editor.Radiologi diagnostik. Ed ke-2. Jakarta : Penerbit FKUI.
528-535.

7. Desen, Wan. 2011. Buku Ajar Onkologi Klinis. Ed ke-2. Willie


Japaries.Beijing : Science Publication. Terjemahan dari : Clinical
Oncology.

8. Sloanne, Ethel. 1994. Anatomi dan fisiologi untuk pemula. Jones &
Bartlett Publisher.

9. Hedinger, Chr., E.D. Williams., L.H. Sobin. 1993. Histological Typing of


Thyroid Tumors. Ed ke-2.Verlag Berlin Heidelberg New York : Springer.

10. Biersack, H-J., Grnwald. 2005. Thyroid Cancer . Ed ke-2. Verlag Berlin
Heidelberg New York : Springer.

11. Tessler, Franklin N., Mitchell E. Tublin. 1999. Thyroid Sonography :


current application and future directions. AJR:173,August 1999.

12. Evans, Rhodri M. Ultrasound of the thyroid Practical Approach.

13. Williams, Lippincott., Wilkins. 2001. Core curriculum , the Ultrasound.


Ed ke-1.

14. Magill, joseph., Jean Galy. 2005. Radioactivity Radionuclides Radiation.


Verlag Berlin Heidelberg New York : Springer.

15. Meyer, John L.,Jerome M. Vaeth. 1996. Intraoperative Radiation Therapy


in the Treatment of Cancer. New york : Karger.

36
16. Kasper, L. Dennis MD, et al. 2005. Harrison;s Principles of Internal
Medicine. Ed ke-16. USA : McGraw Hill.

17. Gursoy, Alptekin., Murat Faik Erdogan. 2012. Ultrasonographic


Approach to Thyroid Nodules : State of art. Germany : Merck.

37