FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL*

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama EVA LESTARI,S.ST 1 Nama IMELDA SALEH
2 NIP 197404081993012001 2 NIP 197505142009032001
3 Pangkat/Gol.Ruang PENATA MUDA TK.I/III b 3 Pangkat/Gol.Ruang PENGATUR / II d
4 Jabatan KEPALA PUSKESMAS 4 Jabatan PERAWAT PELAKSANA
5 Unit Kerja UPT.PUSKESMAS SELINDUNG 5 Unit Kerja UPT.PUSKESMAS SELINDUNG
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 100 12 bln -

4
5
6

8
9
10
Pangkalpinang, Januari 2013
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

EVA LESTARI,S.ST IMELDA SALEH

197404081993012001 197505142009032001

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL*
Jangka Waktu Penilaian . Januari s.d. 31 Desember 20..
TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
SKP
14

0
1 0 0 0 100 12 bln - 0 0 bln - #DIV/0! #DIV/0!

2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
0
3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

0
4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
0
7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

II. TUGAS TAMBAHAN DAN

KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

#DIV/0!
Nilai Capaian SKP #DIV/0!

.., 31 Desember 20..

Pejabat Penilai,

EVA LESTARI,S.ST
197404081993012001
 persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24

0 0 100 #VALUE! #DIV/0! 0 0 #VALUE! 176 0 #VALUE!

0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

(1.76*G8-N8)/G8)*100)
(1.76*I8-P8)/I8)*100)

#DIV/0!

0
RB>24

100.0000 #VALUE! #DIV/0! #DIV/0!

#VALUE! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
#DIV/0! x 60% #DIV/0!

1. Orientasi Pelayanan (Buruk)

2. Integritas (Buruk)

3. Komitmen (Buruk)

4. Disiplin (Buruk)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama (Buruk)

6. Kepemimpinan (Buruk)
Tanggal, .
7. Jumlah 0

8. Nilai rata rata 0.00 (Buruk)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 0.00 x 40% 0.00

#DIV/0!

NILAI PRESTASI KERJA #DIV/0!

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, . Tanggal, .
8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM JANGKA WAKTU PENILAIAN

DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA BULAN : Januari s/d 31 Desember 20....
1.
YANG DINILAI

a. N a m a IMELDA SALEH

b. N I P 197505142009032001
9. DIBUAT TANGGAL, ..
PEJABAT PENILAI c. Pangkat, Golongan ruang, TMT PENGATUR / II d

d. Jabatan/Pekerjaan PERAWAT PELAKSANA

e. Unit Organisasi UPT.PUSKESMAS SELINDUNG

EVA LESTARI,S.ST
197404081993012001 2.
PEJABAT PENILAI

a. N a m a EVA LESTARI,S.ST
10. DITERIMA TANGGAL,
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b. N I P 197404081993012001

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT PENATA MUDA TK.I/III b

d. Jabatan/Pekerjaan KEPALA PUSKESMAS

IMELDA SALEH
197505142009032001 e. Unit Organisasi UPT.PUSKESMAS SELINDUNG

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, ....................
ATASAN PEJABAT PENILAI a. N a m a

b. N I P

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

0
0
d. Jabatan/Pekerjaan

e. Unit Organisasi