Anda di halaman 1dari 5

Status Penyakit Dalam

No Rekam Medik : 723407

NAMA : Siswanto
UMUR : 26 tahun
JENIS KELAMIN : Laki-laki
STATUS PERKAWINAN : Menikah
AGAMA : Islam
SUKU BANGSA : Jawa
ALAMAT : Ulu Belu, Tanggamus
PEKERJAAN : montir

Keluhan Utama : bengkak diseluruh badan yang semakin memberat


sejak 1minggu yang lalu yang lalu

Riwayat Penyakit Sekarang :

Os datang ke RS diantar kelarganya dengan keluhan bengkak diseluruh tubuh yang


semakin memberat dideritanya sejak 1 minggu yang lalu, bengkak sudah dirasakan
pasien kurang lebih sejak 1 bulan yang lalu, bengkak diawali di bagian mata
kemudian bengkak di perut dan kedua kakinya. Pasien mengatakan bengkak dimuka
biasa timbul saat pagi hari kemudian saat siang hari bengkak berpindah kebagian kaki
,tetapi sejak 1 minggu SMRS bengkak diseluruh tubuh. Pasien mengatkan
bengkaknya lunak dan apabila ditekan bengkaknya akan berbekas seperti berlubang.
Pada awal bengkak pasien tidak mengeluh nyeri tetapi sejak 1 minggu terakhir pasien
mengeluh nyeri di kedua kaki nya saat berjalan. Pasien juga mengeluh demam sejak
1 minggu sebelum masuk RS, demam dirasakan hilang timbul, demam biasanya
timbul sore hari dan pada pagi hari demam menghilang. selain itu pasien mengeluh
batuk, yang dirasakan 4 bulan yang lalu batuk hilang timbul butuknya batuk kering
tidak berdahak . Saat batuk pasien mengeluh nyeri kepala hebat. Pasien merasakan
sesak sejak keluhan bengkak muncul, sesak dirasakan saat pasien dalam posisi
berbaring. Pasien juga merasakan perut kembung sejak , perut kembung tidak disertai
nyeri perut. Pasien tidak mengeluh mual dan muntah. Dan pasien juga mengakui tidak
ada perubahan warna kulit menjadi kuning, tetapi sejak bengkak yang semakin
memberat pasien mengeluh mucul garis-garis berwarna putih di bagian tubunya
terutama di bagian paha dan perutnya. Pasien tidak mengeluhkan sesak. Napsu makan
pasien biasa saja, tetapi berat badan terasa bertambah. Pasien mengeluh buang air
kecil hanya 3-5 kali tiap hari dan sangat sedikit hanya 1 sendok makan, buang air
kecil berwarna kuning, tidak mengeluh nyeri saat buang air kecil. Buang air besar
tidak ada keluhan.
Selama ini pasien tidak pernah mengobati keluhan yang dideritanya.

Riwayat Penyakit Dahulu : pasien tidak memiliki penyakit hipertensi, DM,


kelainan jantung, dan kelainan ginjal
Riwayat Kecelakaan/operasi : -
Riwayat Pengobatan /alergi : belum pernah diobati dan pasien tidak ada alergi
makanan dan obat
Riwayat Habituasi : rokok 1-2 bungkus/hari sudah dari kelas 3 SD, baru
berhenti sejak keluhan bengkak memberat
alkohol sekitar 1 botol tiap malam sejak 9 tahun yang
lalu. Berhenti minum alkohol sejak 1 tahun yang lalu.
Anamnesis sistem:

Mata : bengkak dikedua mataya,tidak ada gangguan


penglihatan
Telinga Hidung Tenggorok : Tidak ada keluhan
Leher : terlihat bengkak
Dada : tidak ada keluhan
Sistem kardiovaskuler : tidak ada keluhan
Sistem Respirasi : batuk kering dan sesak saat berbaring
Sistem gastroinstestinal : tidak ada keluhan
Sistem urogenital : buang air kecil hanya 3-5 kali per hari, hanya satu
sendok makan
Sistem muskuloskeletal : tidak ada keluhan
Kejiwaan : tidak ada keluhan

Pemeriksaan Fisik

Kesadaran : kompos mentis, tampak sakit sedang


Tekanan darah : 110 / 70 mmHg
Nadi : 80 x/menit, regular, equal, isi cukup, kuat angkat
Pernapasan : 16 x/menit, Suhu : 37,0 oC
Mata : sklera tidak ikterik.
Pupil isokor, reflek cahaya baik, simetris, benkak
dikedua mata
Telinga : ke 2 membran timpani intak
Hidung : tak ada septum deviasi, tak ditemukan kelainan
Mulut : tak ada kelainan, uvula di tengah, simetris
Gigi geligi baik, tak ditemukan caries
Lidah tidak ada kelainan
Leher : KGB tidak teraba, trakea tidak deviasi,
JVP 5 + 1 cm
Toraks (DADA) : tidak tampak massa/pembesaran, tidak tampak
kelainan
Mammae : Tak ditemukan ginekomastia
Jantung : I tidak tampak iktus kordis
P teraba iktus kordis di daerah 2 jari medial
midklavikula kiri, tak ditemukan thrill
P batas jantung kanan : sela iga 6 midklavikula kanan
batas jantung kiri : sela iga 6 midklavikula kiri
batas jantung atas : sela iga 2 sternal kiri
pinggang jantung : sela iga 3 parasternal kiri
A bunyi jantung murni I II, murmur dan gallop tak ada

Paru : I statis dinamis, simetris


P Vokal fremitus kanan = kiri
P batas paru hepar : sela iga 6 midklavikula
kanan,peranjakan 2 jari
batas paru lambung :sela iga 8, aksilaris anterior kiri
A bunyi napas vesikuler kiri dan kanan, kecuali apeks
kanan bunyi napas bronkial, terdapat ronkhi basah

Abdomen : I cembung, ditemukan striae


A bising usus tidak meningkat
P shifting dullnes (+)
Tidak teraba balotemen pada ke dua ginjal
P redup di semua kuadran,
Tidak terdapat nyeri ketok CVA kiri dan kanan

Alat kelamin : bengkak di skrotum


Ektremitas : ditemukan edema di ektremitas kaki kiri
dan kanan.
Kekuatan otot 5 5 5 5 5 5 5 5
5555 5 555
Reflek fisiologis kiri dan kanan baik
Reflek patologis tidak ditemukan
Gizi : Berat badan 55 kg, tinggi badan 164 cm, gizi cukup

Hasil pemeriksaan :
o Hematologi
o Hb 15,2 g/dL, Ht 43,7
o Lekosit 21400, diff (bas 0, eos 2, mono 5, netrofil bat 0, netrofil
segmen 84, limfo 14)
o Eritrosit 4 juta,
o Trombosit 294.000
o Urine
o pH 5
o BJ 1,025
o Reduksi negative
o Protein +4
o Keton negative
o Urobilin negative
o Bilirubin negative
o Nitrit negative
o Sedimen
Eritrosit 1 4 /lapangan pandang
Lekosit 20 30 /lapangan pandang
Epitel blas +
Epitel neer +
Bakteri +
Kristal carbonat (+)
o Kimia darah
o Bilirubin total,indirect/direct 0,8 / 0,3 / 0,5 mg/dL
o SGOT/SGPT 27 U/L / 13 U/L
o Gula darah 115 mg/dL
o Kreatinin 57,1 mg/dL
o Ureum 1,27 mg/dL
o Protein total 4,34
o Albumin 1,55
o Globulin 2,79
o Kolestrol total 768
o Trigliserid 728

Permasalahan yang ada :


Anamnesa
o Bengkak diseluruh tubuh
o Batuk, dan nyeri kepala saat batuk
o Berat badan bertambah
o Peminum alkohol dan merokok
Pemeriksaan fisis
o Bengkak diseluruh tubuh
Laboratorium :
o Lekosit 21400
o Protein +4
o Eritrosit 1 4 /lapangan pandang
o Lekosit 20 30 /lapangan pandang
o Kreatinin 57,1 mg/dL
o Ureum 1,27 mg/dL
o Protein total 4,34
o Albumin 1,55
o Globulin 2,79
o Kolestrol total 768
o Trigliserid 728

Diagnosis Kerja : sindrom nefrotik


Diagnosa banding : sirosis hepatis, gagal jantung congestife

Konsultasi : spesialisasi Penyakit Dalam


Perawatan RS : Perlu rawat inap

Terapi :
o Non farmakologi : tirah baring, diet rendah garam,
pembatasan asupan protein 0,8-1,0 g/kgBB
o Farmakologi:
Inj Furosemid 2x 1 amp
Oral kaptopril 3x 25 mg
Simvastatin 1x 1
Metilprednisol 4mg 3x2 tab
Prognosis : Ad bonam untuk tuberkulosis, anemia defisiensi dan gizi
kurang,
sedangkan untuk insufisiensi hepar dubia

Kondisi pasien saat pulang : ada perbaikan