Anda di halaman 1dari 22

LAPORAN STATUS ANAK

ADHI NUGROHO LATIEF

08310005

UNIVERSITAS MALAHAYATI

BANDAR LAMPUNG

2012
IDENTITAS PASIEN

Nama : Ananda S

Umur : 15 bulan

Nama Ibu : Nyonya S

Umur : 32 tahun

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Podosari, Pringsewu

Masuk RS : 09 Mei 2012

Jam : 01.30

I. ANAMNESA

1. Keluhan Utama
Kejang satu jam setengah sebelum masuk rumah sakit.

2. Riwayat Penyakit Sekarang


Pasien datang di antar orang tuanya dengan keluhan kejang satu jam
setengah sebelum masuk rumah sakit. Orang tua os mengatakan bahwa anaknya
kejang 1 kali pada jam 24:00. Kejang kurang dari 5 menit. Kejang hanya pada
bagian perut sampai ke kepala. Selesai kejang pasien tampak tenang. Ibu os juga
mengatakan os mencret 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Mencret 3x sehari. Ibu
os mengatakan kotoran tidak berwarna seperti air cucian beras dan tidak adanya
lendir dan darah. Ibu os mengatakan bahwa anaknya tidak demam. Tidak ada
batuk pilek.

3. Riwayat penyakit keluarga


Riwayat keluarga dengan penyakit serupa di sangkak
Riwayat jantung di sangkal
Riwayat alergi di sangkal
4. Skema penyakit keluarga
Os merupakan anak kedua dari dua bersaudara.

5. Riwayat Pribadi
Riwayat kehamilan dan persalinan:
Hamil cukup bulan
Rajin control
Nafsu makan saat hamil menurun
Saat hamil 8 bulan jatuh terduduk
Waktu hamil pernah sakit malaria
Saat hamil tidak mengkonsumsi zat besi
Lahir seksio sesarea
Berat badan lahir 3200 gram

6. Riwayat Makanan
Usia 0-6 bulan ASI
Usia 6-9 bulan ASI dengan bubur susu
Usia 9-12 bulan ASI dengan bubur saring
Usia 12-15 bulan makanan keluarga

7. Vaksinasi
Imunisasi dasar lengkap

8. Riwayat Penyakit Dahulu


Riwayat penyakit serupa di sangkal
Riwayat alergi obat di sangkal

PEMERIKSAAN FISIK

Kesan Umum ( Vital Sign)

Keadaan Umum : Tampak sakit ringan


Kesadaran : Compos Mentis
Nadi : 100 x/menit
Pernafasan : 24 x/menit
Suhu : 37,3oC

Pemeriksaan Fisik :
a. Kepala : normocephali
b. Mata : Konjungtiva : anemis (-/-)
Sklera : ikterik (-/-)
c. Telinga : membrane timpani intake
d. Hidung : deviasi septum (-), hiperemis mucosa (-)
e. Mulut : tidak kering, sianosis bibir (-)
Gigi : tidak ada caries
f. Leher : jvp tidak meningkat, deviasi trakea (-)
g. Thoraks :
Jantung : inspeksi : iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : iktus kordis tidak teraba, thrill (-)
Perkusi : batas jantung
Kanan atas ICS II parasternal kanan
Kiri atas ICS II parasternal kiri
Kanan bawah ICS IV parasternal kanan
Kiri bawah ICS V midclavikula kiri

Auskultasi :s1-s2 normal, murmur (-), gallops (-)

Paru Depan :
inspeksi : dinding dada simetris,retraksi intercostals (-/-)
Palpasi : vokal fremitus apex kanan = kiri
vokal fremitus basal kanan = kiri
Perkusi : sonor dikedua lapang paru
Auskultasi : vesikuler dikedua lapang paru
Paru Belakang :
inspeksi : dinding dada simetris
Palpasi : vokal fremitus apex kanan = kiri
vokal fremitus basal kanan = kiri
Perkusi : sonor dikedua lapang paru

Auskultasi : vesikuler dikedua lapang paru

h. Abdomen :
Ispeksi : datar,tidak ada distensi
Auskultasi : bising usus meningkat
Palpasi : nyeri tekan (-),
Perkusi : timpani diseluruh regio perut
i. Anogenital : tidak ada tanda peradangan
j. Ekstremitas :
Akral hangat

Diagnosa kerja

Suspect epilepsy dan gastroenteritis acute


Diagnosa banding
Meningitis
Encephalitis

USULAN PEMERIKSAAN

Hb
Hematokrit
Leukosit
Trombosit
Neutrofil batang
Neutrofil segmen
Monosit
Test Widal

PENATALAKSANAAN ( Rencana terapi)

- D5 guyur
- Stesolid 5 mg suppositoria
- Interzinc syrup 2x1 sendok makan
- L-bio sacc 2xsacc

Follow up ( 9 Mei 2012 jam 07.40)

Kejang 1 kali kurang lebih 2 menit

Setelah kejang tertidur

Tidak panas tinggi

Mencret 1 kali setelah kejang

Muntah (-)

Minum banyak
Buang air kecil sedikit

Conjunctiva anemis -/-, sclera icteric -/-

Thorax simetris, vocal fremitus dextra=sinistra, sonor di kedua paru, vesicular di kedua
paru, s1-s2 normal, murmur (-), gallop (-)

Abdomen datar, bising usus meningkat, nyeri tekan (-)

Extremitas akral hangat

Hemoglobin 12

Leukosit 9700

Neutrofil batang 1

Neutrofil segmen 46

Limfosit 51

Monosit 1

Hematokrit 36,1

Trombosit 220000

Test widal : Typi : O; 1/160, H: 1/160, Paratypi O: 1/80, H: -

Follow up ( 10 Mei 2012 jam 07.00)

Kejang (-)

Mencret (+)

Keadaan umum/ kesadaran : Tampak sakit sedang / Compos mentis

Gerak aktif, nangis kuat


Conjunctiva anemis -/-, sclera icteric -/-

Thorax simetris, vocal fremitus dextra=sinistra, sonor di kedua paru, vesicular di kedua
paru, s1-s2 normal, murmur (-), gallop (-)

Abdomen datar, bising usus meningkat, nyeri tekan (-)

Extremitas akral hangat


IDENTITAS PASIEN

Nama : Ananda p

Umur : 8 tahun

Nama Ibu : Nyonya S

Umur : 32 tahun

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Podosari, Pringsewu

Masuk RS : 09 Mei 2012

Jam : 08.25

II. ANAMNESA

Keluhan Utama
Demam sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit.

Riwayat Penyakit Sekarang


Pasien datang di antar orang tuanya dengan keluhan demam terus-
menerus sejak 5 hari yang lalu, turun pagi hari tapi tidak sampai normal. Os juga
mengatakan bahwa ia pusing, muntah lebih dari 2xsehari, muntah berisikan
makanan, os pun tidak nafsu makan, os merasa nyeri-nyeri pada sendi, buang air
kecil berwarna teh pekat, buang air besar lembek berwqarna kuning, os juga
mengatakan kadang menggigil.

Riwayat penyakit keluarga


Riwayat keluarga dengan penyakit serupa di sangkal
Riwayat jantung di sangkal
Riwayat alergi di sangkal

Skema penyakit keluarga


Os merupakan anak kedua dari dua bersaudara.
Riwayat Pribadi
Riwayat kehamilan dan persalinan:
Hamil cukup bulan
Berat badan lahir 2500 gram

Riwayat Makanan
Usia 0-6 bulan ASI
Usia 6-9 bulan bubur susu
Usia 9-12 bulan bubur saring
Usia 12-sekarang makanan keluarga

Vaksinasi
Imunisasi dasar lengkap

Riwayat Penyakit Dahulu


Riwayat penyakit serupa di sangkal
Riwayat alergi obat di sangkal

PEMERIKSAAN FISIK

Kesan Umum ( Vital Sign)

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang


Kesadaran : Compos Mentis
Nadi : 108 x/menit
Pernafasan : 32 x/menit
Suhu : 38,3oC

Pemeriksaan Fisik :
Kepala : normocephali
Mata : Konjungtiva : anemis (-/-)
Sklera : ikterik (-/-)
Telinga : membrane timpani intake
Hidung : deviasi septum (-), hiperemis mucosa (-)
Mulut : tidak kering, sianosis bibir (-), typhoid tongue (-)
Gigi : tidak ada caries
Leher : KGB membesar, deviasi trakea (-)
Thoraks :
Jantung : inspeksi : iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : iktus kordis tidak teraba, thrill (-)
Perkusi : batas jantung
Kanan atas ICS II parasternal kanan
Kiri atas ICS II parasternal kiri
Kanan bawah ICS IV parasternal kanan
Kiri bawah ICS V midclavikula kiri

Auskultasi :s1-s2 normal, murmur (-), gallops (-)

Paru Depan :
inspeksi : dinding dada simetris,retraksi intercostals (-/-)
Palpasi : vokal fremitus apex kanan = kiri
vokal fremitus basal kanan = kiri
Perkusi : sonor dikedua lapang paru
Auskultasi : vesikuler dikedua lapang paru
Paru Belakang :
inspeksi : dinding dada simetris
Palpasi : vokal fremitus apex kanan = kiri
vokal fremitus basal kanan = kiri
Perkusi : sonor dikedua lapang paru

Auskultasi : vesikuler dikedua lapang paru

Abdomen :
Ispeksi : datar,tidak ada distensi
Auskultasi : bising usus normal
Palpasi : nyeri tekan (+) region hipocondria dextra
Perkusi : timpani diseluruh regio perut
Anogenital : tidak ada tanda peradangan
Ekstremitas :
Akral dingin

Diagnosa kerja

Observasi febris suspect typhoid fever


Diagnosa banding
Malaria
Dengue fever

USULAN PEMERIKSAAN

Hb
Hematokrit
Segmen eosinofil
Leukosit
Trombosit
Monosit
Test Widal
Limfosit
Golongan darah
Apusan darah

PENATALAKSANAAN ( Rencana terapi)

- IVFD RL 16 gtt makro


- Injeksi seftazidim 2x500 mg
- Ondaserton 2x1/2 Ampul
- Ranitidine 2x1/2 Ampul
- Paracetamol syrup 3x1 sendok the
- Diet nasi tim

Follow up ( 10 Mei 2012 jam 07.00)

Demam berkurang

Muntah berkurang

Nafsu makan membaik

Nyeri perut tidak dirasakan

Nyeri badan masih dirasakan

Keadaan umum tampak sakit sedang

Kesadaran compos mentis

Nadi 68x/menit

Pernapasan 28x/menit

Suhu 36,1 C

Conjunctiva anemis -/-, sclera icteric -/-


Thorax simetris, vocal fremitus dextra=sinistra, sonor di kedua paru, vesicular di kedua
paru, s1-s2 normal, murmur (-), gallop (-)

Abdomen datar, bising usus normal, nyeri tekan (+), timpani di seluruh lapang perut

Extremitas akral hangat

Hemoglobin 12,8

Leukosit 5300

Segmen eosinofil 72

Limfosit 27

Monosit 1

Hematokrit 38,3

Trombosit 270000

Apusan darah : Malaria tidak ditemukan

Golongan darah : A/ Rh+

Test widal : Typi : O; 1/80, H: 1/80, Paratypi A O: 1/80, H: -, Paratypi B O: -, H: -

Diagnosa kerja : Observasi febris hari 5-6


IDENTITAS PASIEN

Nama : Ananda D

Umur : 10 tahun

Nama Ibu : Nyonya F

Umur : 30 tahun

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Karawang amyaraksa, Pringsewu

Masuk RS : 08 Mei 2012

Jam : 22.00

III. ANAMNESA

Keluhan Utama
Sesak sejak 1 jam sebelum masuk rumah sakit.

Riwayat Penyakit Sekarang


Pasien datang di antar orang tuanya dengan keluhan sesak sejak 1 jam
sebelum masuk rumah sakit. Sesak dirasakan sangat hebat secara mendadak
setelah makan coklat dari kakaknya. Sesak tidak disertai nyeri dada. Saat sesak
orang tua mendengar seperti suara pluit pada anaknya, pasien tidak pernah sesak
jika beraktivitas. Sebelum sesak, pasien timbul kemerahan pada matanya. Pasien
mengatakan ia tidak demam. Buang air kecil berwarna putih, tidak disertai darah
dan nyeri saat buang air kecil. Buang air besar berwarna kuning tidak di sertai
darah dan lendir.

Riwayat penyakit keluarga


Riwayat keluarga dengan penyakit serupa di sangkal
Riwayat jantung di sangkal
Riwayat alergi pisang dan coklat
Skema penyakit keluarga
Os merupakan anak kedua dari dua bersaudara.

Riwayat Pribadi
Riwayat kehamilan dan persalinan:
Hamil cukup bulan
Berat badan lahir 2700 gram

Riwayat Makanan
Usia 0-3 bulan ASI
Usia 3-6 bulan susu formula
Usia 6-9 bulan susu formula dan bubur susu
Usia 9-12 bulan susu formula dan bubur saring
Usia 12-24 bulan nasi tim
Usia 2-10 tahun makanan keluarga

Vaksinasi
Imunisasi dasar lengkap

Riwayat Penyakit Dahulu


Ada riwayat alergi maknan : Pisang dan Coklat
Riwayat alergi obat di sangkal

PEMERIKSAAN FISIK

Kesan Umum ( Vital Sign)

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang


Kesadaran : Compos Mentis
Nadi : 84 x/menit
Pernafasan : 30 x/menit
Suhu : 37,3oC

Pemeriksaan Fisik :
Kepala : normocephali
Mata : Konjungtiva : anemis (-/-)
Sklera : ikterik (-/-)
Telinga : membrane timpani intake
Hidung : deviasi septum (-), hiperemis mucosa (-)
Mulut : tidak kering, sianosis bibir (-)
Gigi : tidak ada caries
Leher : KGB tidak membesar, deviasi trakea (-)
Thoraks :
Jantung : inspeksi : iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : iktus kordis tidak teraba, thrill (-)
Perkusi : batas jantung
Kanan atas ICS II parasternal kanan
Kiri atas ICS II parasternal kiri
Kanan bawah ICS IV parasternal kanan
Kiri bawah ICS V midclavikula kiri

Auskultasi :s1-s2 normal, murmur (-), gallops (-)

Paru Depan :
inspeksi : dinding dada simetris,retraksi intercostals (-/-)
Palpasi : vokal fremitus apex kanan = kiri
vokal fremitus basal kanan = kiri
Perkusi : sonor dikedua lapang paru
Auskultasi : vesikuler dikedua lapang paru, ronki (-), Wheezing (+)
Paru Belakang :
inspeksi : dinding dada simetris
Palpasi : vokal fremitus apex kanan = kiri
vokal fremitus basal kanan = kiri
Perkusi : sonor dikedua lapang paru

Auskultasi : vesikuler dikedua lapang paru, ronki (-), Wheezing (+)

Abdomen :
Ispeksi : datar,tidak ada distensi
Auskultasi : bising usus normal
Palpasi : nyeri tekan (-)
Perkusi : timpani diseluruh regio perut
Anogenital : tidak ada tanda peradangan
Ekstremitas :
Akral hangat

Diagnosa kerja

Asma Bronchiale
Diagnosa banding
Bronchiolitis
Asma Cardialis

USULAN PEMERIKSAAN

Bronchodilator test
PENATALAKSANAAN ( Rencana terapi)

- Nebulizer
- IVFD D5
- Aminophilin drip
- Dexametasone 2x1/2 Ampul
- Oksigen 2 liter/menit

Follow up ( 09 Mei 2012 jam 07.00)

Sesak berkurang

Batuk (-)

Keadaan umum tampak sakit ringan

Kesadaran compos mentis

Nadi 70x/menit

Pernapasan 18x/menit

Suhu 37,0 C

Conjunctiva anemis -/-, sclera icteric -/-

Thorax simetris, vocal fremitus dextra=sinistra, sonor di kedua paru, vesicular di kedua
paru, ronki (-), wheezing, s1-s2 normal, murmur (-), gallop (-)

Abdomen datar, bising usus normal, nyeri tekan (-), timpani di seluruh lapang perut

Extremitas akral hangat

Diagnosa kerja : Asma bronchiale


IDENTITAS PASIEN

Nama : Ananda M

Umur : 4 tahun 6 bulan

Nama Ibu : Nyonya M

Umur : 32 tahun

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Pekondoh, Kecamatan Way lima

Masuk RS : 08 Mei 2012

Jam : 10.30

IV. ANAMNESA

Keluhan Utama

Demam sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit.

Riwayat Penyakit Sekarang


Pasien datang di antar orang tuanya dengan keluhan demam 1 minggu
sebelum masuk rumah sakit. Demam naik turun, satu hari sebelum masuk rumah
sakit pasien berdarah dari rongga mulutnya. Darah keluar sekitar gelas
belimbing. Yang di sertai mimisan sebanyak 1 kali. Demam yang dirasakan mulai
naik tidak hanya sore hari, terkadang pagi atau siang hari demam dirasakan naik.
Selama demam pasien tidak sampai kejang. Orang tua os mengatakan sejak 4 hari
sebelum masuk rumah sakit os juga mual dan muntah. Muntah berupa makanan,
tidak ada lendir ataupun darah. Dalam sehari muntah 1-2xsehari. Pasien juga sulit
makan dan minum. Beberapa jam sebelum masuk rumah sakit pasien tampak
lebih banyak diam dan tidak bergerak aktif. Buang air besar berwarna kuning
tidak ada darah dan lendir. Pasien juga belum buang air kecil sebelum masuk
rumah sakit.

Riwayat penyakit keluarga


Riwayat keluarga dengan penyakit serupa di sangkal
Riwayat jantung di sangkal
Riwayat alergi di sangkal

Skema penyakit keluarga


Os merupakan anak tunggal.

Riwayat Pribadi
Riwayat kehamilan dan persalinan:
Hamil cukup bulan
Rajin kontrol

Riwayat Makanan
Usia 0-6 bulan ASI
Usia 6-9 bulan bubur susu
Usia 9-12 bulan bubur saring
Usia 12-24 bulan nasi tim
Usia 1-4,5 tahun makanan keluarga

Vaksinasi
Imunisasi dasar lengkap

Riwayat Penyakit Dahulu


Tidak ada riwayat penyakit serupa
Riwayat alergi obat di sangkal

PEMERIKSAAN FISIK

Kesan Umum ( Vital Sign)

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang-berat


Kesadaran : Compos Mentis
Nadi : 108 x/menit
Pernafasan : 51 x/menit
Suhu : 37,2oC
Pemeriksaan Fisik :
Kepala : normocephali
Mata : Cekung
Konjungtiva : anemis (+/+)
Sklera : ikterik (-/-)
Telinga : membrane timpani intake
Hidung : deviasi septum (-), hiperemis mucosa (-)
Mulut : bibir kering, pecah-pecah, terdapat bekas darah yang mengering
Gigi : tidak ada caries
Leher : KGB tidak membesar, deviasi trakea (-)
Thoraks :
Jantung : inspeksi : iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : iktus kordis tidak teraba, thrill (-)
Perkusi : batas jantung
Kanan atas ICS II parasternal kanan
Kiri atas ICS II parasternal kiri
Kanan bawah ICS IV parasternal kanan
Kiri bawah ICS V midclavikula kiri

Auskultasi :s1-s2 normal, murmur (-), gallops (-)

Paru Depan :
inspeksi : dinding dada simetris,retraksi intercostals (+/+)
Palpasi : vokal fremitus apex kanan = kiri
vokal fremitus basal kanan = kiri menurun
Perkusi : redup dikedua lapang paru basal
Auskultasi : vesikuler dikedua lapang paru, ronki (+), Wheezing (-)
Paru Belakang :
inspeksi : dinding dada simetris
Palpasi : vokal fremitus apex kanan = kiri
vokal fremitus basal kanan = kiri menurun
Perkusi : redup dikedua lapang paru basal

Auskultasi : vesikuler dikedua lapang paru, ronki (+), Wheezing (-)

Abdomen :
Ispeksi : datar,tidak ada distensi
Auskultasi : bising usus normal
Palpasi : nyeri tekan (-)
Perkusi : timpani diseluruh regio perut
Anogenital : tidak ada tanda peradangan
Ekstremitas :
Akral dingin
Diagnosa kerja

Observasi febris et causa suspect DHF grade II-III


Diagnosa banding
Malaria
Tipodi fever

USULAN PEMERIKSAAN

Hemoglobin
Leukosit
Hematokrit
Trombosit

PENATALAKSANAAN ( Rencana terapi)

- IVFD RL 20 gtt
- Paracetamol 250 mg
- Ranitidine

Follow up ( 08 Mei 2012 jam 17.00)

Sesak meningkat

Demam tinggi

Tidak ada darah dari gusi

Keadaan umum tampak sakit sedang-berat

Kesadaran somnolen

Nadi 102x/menit

Pernapasan 40x/menit

Suhu 38,0 C

Conjunctiva anemis +/+, sclera icteric -/-

Thorax simetris, vocal fremitus dextra=sinistra menurun basal, sonor di kedua paru,
vesicular di kedua paru, ronki (+), wheezing (-), s1-s2 normal, murmur (-), gallop (-)
Abdomen datar, bising usus normal, nyeri tekan (-), timpani di seluruh lapang perut

Extremitas akral dingin

Diagnosa kerja : DHF grade II-III

Follow up ( 09 Mei 2012 jam 07.00)

Demam turun

Tidak ada darah dari gusi

Keadaan umum tampak sakit sedang

Kesadaran somnolen

Nadi 92x/menit

Pernapasan 38x/menit

Suhu 37,7 C

Conjunctiva anemis -/-, sclera icteric -/-

Thorax simetris, vocal fremitus dextra=sinistra menurun basal, sonor di kedua paru,
vesicular di kedua paru, ronki (+), wheezing (-), s1-s2 normal, murmur (-), gallop (-)

Abdomen datar, bising usus normal, nyeri tekan (-), timpani di seluruh lapang perut

Extremitas akral hangat

Diagnosa kerja : DHF grade II

Follow up ( 10 Mei 2012 jam 11.00)

Sesak berkurang

Demam berkurang
Keadaan umum tampak sakit sedang

Kesadaran compos mentis

Nadi 120x/menit

Pernapasan 40x/menit

Suhu 37,7 C

Conjunctiva anemis -/-, sclera icteric -/-

Thorax simetris, vocal fremitus dextra=sinistra menurun basal, sonor di kedua paru,
vesicular di kedua paru, ronki (+), wheezing (-), s1-s2 normal, murmur (-), gallop (-)

Abdomen datar, bising usus normal, nyeri tekan (-), timpani di seluruh lapang perut

Extremitas akral hangat

Diagnosa kerja : DHF grade II