Anda di halaman 1dari 5

Status Penyakit Dalam

No Rekam Medik : 723407

NAMA : Yulianto
UMUR : 28 tahun
JENIS KELAMIN : Laki-laki
STATUS PERKAWINAN : Menikah
AGAMA : Islam
SUKU BANGSA : Jawa
ALAMAT : Ganjaran
PEKERJAAN : Petani
MASUK RUMAH SAKIT : Senin, 14 Mei 2012 Jam : 14.30 WIB
TANGGAL PERIKSA : Selasa, 15 Mei 2012 Jam : 09.00 WIB

Keluhan Utama : Mata kuning sejak 4 hari yang lalu

Riwayat Penyakit Sekarang :

Os datang dengan keluhan mata kuning sejak 4 hari yang lalu. Mata kuning baru disadari
os setelah os diberi tahu oleh temannya dan os menyangkal terdapat kuning pada bagian
tubuh lain. Os menyangkal adanya demam tapi, os sering merasakan badannya
menggigil. Os juga merasakan badannya menjadi lemas tetapi tidak mengeluhkan adanya
nyeri kepala atau pegal pada badannya. Os juga merasakan mual dan muntah sejak 1
minggu sebelum masuk rumah sakit. Os merasakan mual setiap makan dan os muntah
hanya satu kali sebelum masuk rumah sakit dan Muntah berisi makanan. Pada saat
muntah os tidak menemukan adanya darah. Os juga menyangkal jajan sembarangan di
luar. Os mengatakan di keluarganya tidak ada yang seperti os dan os juga baru pertama
kali merasakan keluhan seprti ini.

Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat kencing manis tidak ada


Riwayat darah tinggi tidak ada
Riwayat penyakit jantung tidak ada
Riwayat Kecelakaan/operasi : -
Riwayat Kehamilan/keguguran: ( os laki-laki )
Riwayat Pengobatan /alergi : os mengaku tidak ada riwayat alergi terhadap makanan
ataupun obat-obatan
Riwayat Habituasi : rokok 1 bungkus/hari sudah 8 tahun,

Anamnesis sistem:
Mata : mata terlihat menjadi kuning tetapi tidak ada gangguan
penglihatan
Telinga Hidung Tenggorok : Tidak ada keluhan

1
Leher : Tidak ada keluhan
Dada : Sistem kardiovaskuler : tidak ada keluhan
Sistem Respirasi : Tidak ada keluhan
Sistem gastroinstestinal : tidak ada keluhan
Sistem urogenital : os tidak merasakan sakit saat BAK hanya warna air
kencing yang berubah menjadi seperti teh pekat. Keluhan tersebut os tidak ingat kapan
pertama kali terjadi
Sistem reproduksi : (pasien laki-laki)
Sistem muskuloskeletal : tidak ada keluhan
Kejiwaan : tidak ada keluhan

Pemeriksaan Fisik

Kesadaran : kompos mentis, tampak sakit ringan


Tekanan darah : 120 / 70 mmHg
Nadi : 68 x/menit, regular, isi cukup, kuat angkat
Pernapasan : 16 x/menit, Suhu : 36,5 oC
Mata : konjungtiva normal, sklera ikterik.
Pupil isokor, reflek cahaya baik, simetris
Telinga : ke 2 membran timpani intak
Hidung : tak ada septum deviasi, tak ditemukan kelainan
Mulut : tak ada kelainan, uvula di tengah, simetris
Gigi geligi baik, tak ditemukan caries
Lidah tidak ada kelainan
Leher : a. Carotis teraba, isi dan kuat angkat. Tidak terlihat
adanya pembesaran pada kelenjar getah bening. Tidak terdapat deviasi trakea dan tidak
terdapat pembesaran kelenjar tiroid.
JVP : Tidak dilakukan
Toraks (DADA) : kulit dada berwarna sawo matang. Diameter latero lateral
< antero posterior, tak tampak massa/pembesaran., tidak tampak kelainan
Mammae : Tak ditemukan ginekomastia
Jantung : I tidak tampak iktus kordis
P teraba iktus kordis di bawah papilla mammae
P batas jantung kanan : sela iga 5 parasternal kanan
batas jantung kiri : sela iga 6 midklavikula kiri
batas jantung atas : sela iga 2 sternal kiri
pinggang jantung : sela iga 3 parasternal kiri
A bunyi jantung murni I II, murmur dan gallop tak ada

Paru : I statis dinamis, simetris


P Vokal fremitus kanan = kiri
P batas paru hepar : sela iga 6 midklavikula
kanan,peranjakan 2 jari
batas paru lambung :sela iga 8, aksilaris anterior kiri
A bunyi napas vesikuler kiri dan kanan

2
Abdomen :
I mendatar, tidak ditemukan striae maupun hernia
P hepar teraba 2 jari di bawah arcus costae, permukaan
licin, ujung tumpul, konsistensi kenyal, nyeri tekan,
lien tidak teraba, tidak ditemukan nyeri tekan pada
semua kuadran.
Tidak teraba balotemen pada ke dua ginjal
P pekak di kuadran hypocondrium
Tidak terdapat nyeri ketok CVA kiri dan kanan
A bising usus 4x/menit, tidak meningkat
Alat kelamin : tidak dilakukan
Ektremitas : tidak ditemukan edema kiri dan kanan
Kekuatan otot 5 5 5 5 5 5 5 5
5555 5 555
Sensibilitas kiri dan kanan baik
Reflek fisiologis kiri dan kanan baik
Reflek patologis tidak dilakukan
Gizi : Berat badan 65 kg, tinggi badan 169 cm, gizi baik

Hasil pemeriksaan :
o Hematologi
o Hb 10 g/dL, Ht 33
o Lekosit 9500, diff (bas 0, eos 0, mono 5, netrofil bat 4, netrofil segmen 56,
limfo 60)
o Eritrosit 4 juta,
o Trombosit 250.000
o LED 37 mm/h
o Urine
o pH 5,5
o BJ 1,008
o Reduksi negative
o Protein negative
o Bilirubin negative
o Sedimen
Eritrosit 1 2 /lapangan pandang
Lekosit 1 3 /lapangan pandang
o Kimia darah
o Bilirubin total,indirect/direct 0,8 / 0,3 / 0,5 mg/dL
o SGOT/SGPT 150 U/L / 122 U/L
o Gula darah 112 mg/dL
o Kreatinin 0,92 mg/dL

o Radiologi (Toraks foto)


o Trakea : di tengah, tulang dan jaringan lunak dalam batas normal
o Jantung : CTR < 50 %

3
o Paru : Sinus kostofrenikus kiri dan kanan tajam
Diafragma licin
Tampak inflitrat di apek dan perselubungan in homogen di
lobus medial paru kanan
o Kesan : TB paru sinistra aktif dengan pleuritis

Permasalahan yang ada :


Anamnesa
o Mata kuning sejak 4 hari yang lalu
o Urin menjadi lebih pekat seperti air teh pekat
o Peminum alkohol dan merokok
Pemeriksaan fisis
o Sklera ikterik
o Hepatomegali, 2 jari di bawah arcus costae, ujung tumpul, konsistensi
kenyal, tidak nyeri tekan
Pemeriksaan penunjang:
o
Laboratorium :
o Hb 10 gr/dL
o SGOT 150 U/L SGPT 122 U/L
o BTA - + +

Diagnosis Kerja :
1. Hepatitis B
DD/ Hepatitis A
Konsultasi :
1. Spesialisasi Penyakit Dalam
Rencana pemeriksaan :
o Darah rutin
o Serologi : HbsAg, anti Hbs, HbC
o Radiologi : USG abdomen (hepar)
o biopsi hepar

Perawatan RS : Rawat inap

Terapi :
o Non farmakologi : Diet lemak
o Farmakologi:
o IVFD 20 tts/mnit
o Ranitidin
o Non bedah & bedah : tidak ada

Informed consent : telah dijelaskan tentang penyakitnya


Edukasi :

4
o TB Paru BTA (+) maka diberi edukasi untuk
o Tidak merokok, menutup mulut bila batuk dan bersin
agar tidak menularkan orang sekitarnya.
o Membuang dahak tidak sembarangan, harus dibuang di
tempat tertutup yang berisi lisol atau antiseptik,
kemudian di buang dengan air mengalir.
o Bila mempunyai anak, maka di konsulkan ke spesialis
anak untuk diberikan profilaksis
o Minum obat teratur, selama 6 bulan agar tidak terjadi
drop out ataupun resistensi terhadap obat TB
o Kontrol teratur setiap 2 minggu pada bulan pertama,
kemudian tiap bulan. Pemeriksaan dahak dilakukan
bulan ke 2, 5 dan ke 6. sedangkan pemeriksaan toraks
foto dilakukan bulan ke 2 dan ke 6
o Diberi pengertian bahwa dalam terapi OAT akan terjadi
warna merah pada cairan tubuh.
o Diberi pengertian bila terjadi efek samping obat,untuk
segera konsul ke dokter
o Pluritis TB
o Rasa nyeri akan hilang atau berkurang setelah terapi
OAT
o Lain lain s d a
o Limfadenitis TB
o Pembesaran kelenjar akan berkurang atau hilang setelah
terapi OAT
o Lain lain s d a
o Insufisiensi hepar
o Berhenti minum alkohol dan merokok
o Istirahat yang cukup, tidak keluar malam /begadang
untuk menjaga kesehatan
o Kontrol teratur untuk memonitor fungsi hati
o Anemia defisiensi
o Istirahat cukup
o Makan & minum yang bergizi

Prognosis : Ad bonam

Lama perawatan :-
Masa pemulihan :-
Kondisi pasien saat pulang :-