Anda di halaman 1dari 12

BAB 15.

Dermatitis Numularis, Liken Simpleks Kronikus, dan Prurigo Nodularis

Susan Brugin

DERMATITIS NUMULARIS

SEKILAS TENTANG DERMATITIS NUMULARIS

Juga dikenal sebagai discoid eczema.


Suatu kelainan kronik yang tidak diketahui pasti penyebabnya.
Gabungan papul-papul dan papulovesikel yang membentuk plak
nummular dengan oozing, krusta, dan skuama.
Bagian tubuh yang paling sering terkena adalah ekstremitas atas, termasuk
bagian dorsal dari tangan pada wanita, dan ekstremitas bawah pada pria.
Secara patologis dapat memperlihatkan suatu keadaan eksim yang akut,
subakut, atau kronik.

EPIDEMIOLOGI

Dermatitis numularis merupakan suatu penyakit yang pada umumnya terjadi pada
orang dewasa. Pria lebih sering terkena daripada wanita. Insiden tertinggi pada
pria maupun wanita berkisar antara umur 50 tahun sampai 60 tahun. Insiden
tertinggi kedua terjadi pada wanita yang berkisar antara umur 15 tahun sampai 25
tahun. Dermatitis numularis jarang terjadi pada bayi dan anak-anak. Insiden
tertinggi pada anak-anak yaitu terjadi pada umur 5 tahun.1

ETIOLOGI DAN PATOGENESIS

Patogenesis dari dermatitis numularis masih belum diketahui. Sebagian besar


pasien dengan dermatitis numularis tidak memiliki riwayat atopi secara pribadi
maupun pada keluarganya,2,3 walaupun gambaran plak numular dapat di lihat pada
dermatitis atopi. Banyak faktor telah terlibat sebagai penyebab penyakit ini. Pada
pasien usia lanjut kelembaban kulit telah menurun.4 Peran dari adanya infeksi
yang dialami sebelumnya, banyak dibahas dalam literatur. Dalam sebuah
penelitian pada 68% dari jumlah pasien ditemukan adanya suatu fokus internal
infeksi, yaitu pada gigi, saluran nafas atas, dan saluran nafas bawah.5 Sebelas dari
tiga belas pasien yang tidak memiliki riwayat dermatitis atopik membaik setelah

1
infeksi odontogenik disembuhkan.6 Faktor alergen dari lingkungan, seperti tungau
debu rumah dan Candida albican juga telah disebut sebagai penyebab.4 Dermatitis
numularis telah dilaporkan terjadi pada pasien yang sedang mendapatkan
pengobatan dengan isotretinoin dan emas.7,8 Dermatitis numularis generalisata
terjadi pada pasien hepatitis C yang sedang menjalani terapi kombinasi dengan
interferon -2b dan ribavirin.9,10 Merkuri amalgam telah terlibat sebagai penyebab
pada dua pasien.11

GAMBARAN KLINIS

Gambaran lesi merupakan plak berbentuk seperti koin yang berbatas tegas
gabungan dari beberapa papul dan papulovesikel. Khas dari lesi yaitu
mengeluarkan cairan jaringan dan menjadi krusta (Gambar. 15-1 dan 15-2).
Krusta bisa menutupi seluruh permukaan lesi (Gambar 15-3). Ukuran plak
berkisar antara 1 cm sampai 3 cm. Kulit sekitar lesi biasanya normal tapi bisa juga
kering. Tingkat keluhan pruritus dari ringan sampai berat. Dapat terjadi perbaikan
di bagian tengah lesi, sehingga terjadi bentuk anular. Plak yang kronik tampak
kering, berskuama, dan terjadi likenifikasi. Distribusi lesi umumnya adalah bagian
ekstensor dari ekstremitas. Pada wanita, ekstremitas atas termasuk bagian dorsal
tangan, lebih sering terjadi dibandingkan ekstremitas bawah. 2 Dermatitis diskoid
dan likenoid yang eksudatif dari Sulzberger-Garbe mungkin merupakan suatu
varian dermatitis numularis.12

Gambar 15-2
Gambar 15-1 Dermatitis numularis Gambar 15-3
Dermatitis numularis
Dermatitis Numularis
Plak tunggal menunjukan
Plak berbentuk koin dengan pada anak-anak. Plak
erosi kecil dan menjadi
erosi dan ekskoriasis berkrusta.
krusta.
PEMERIKSAAN
LABORATORIUM

2
Uji tempel mungkin berguna pada kasus kronik yang sulit sembuh untuk
menyingkirkan suatu dermatitis kontak yang terjadi secara bersamaan. Dalam
suatu seri penelitian dari india, hanya kurang dari separuh diantara 50 pasien yang
hasil uji tempelnya positif terhadap kolofoni, nitrofurason, neomisin sulfat, dan
nikel sulfat.13 Kadar serum IgE dalam batas normal.

PEMERIKSAAN KHUSUS

Perubahan histopatologis mencerminkan keadaan pada daerah yang dilakukan


biopsi. Pada kondisi yang akut, terdapat spongiosis, dengan atau tanpa
mikrovesikel spongiosis. Pada plak subakut, terdapat gambaran parakeratosis,
skuama-krusta, hiperplasi epidermal, dan spongiosis pada epidermis (Gambar 15-
4). Terdapat suatu infiltrasi sel gabungan pada dermis. Lesi yang kronik dapat
menyerupai gambaran mikroskopis dari liken simpleks kronikus.

Gambar 15-4 Histopatologi eksim nummular

Adanya suatu Parakeratosis yang mengandung plasma dan neutrofil (krusta-skuama) dan
hiperplasia epidermal psoriasiform beserta gambaran spongiosis, dengan suatu infiltrat
perivaskular pada daerah superfisial dari dermis yang terdiri dari limfosit, makrofag, dan eosinofil.

DIAGNOSIS BANDING DERMATITIS NUMULARIS

3
Paling mungkin
Dermatitis kontak alergi

Dermatitis stasis

Dermatitis atopik

Tinea korporis

Dipertimbangkan
Impetigo

Psoriasis (plak yang lama)

Mikosis fungoides (plak yang lama)

Penyakit Paget, ketika ada keterlibatan unilateral puting/areola payudara

Dermatitis numular lainnya

o Fixed drug eruption

o Pitiriasis rotunda

Disingkirkan
Tinea korporis

KOMPLIKASI

Dermatitis numularis dapat mengalami komplikasi oleh infeksi bakteri sekunder.

PROGNOSIS/PERJALANAN KLINIS

Perjalanan klinis penyakit biasanya menjadi kronik. Kekambuhan pada lokasi


yang sebelumnya pernah terkena merupakan ciri khas penyakit ini.5

4
PENGOBATAN

Pilihan utama pengobatan adalah dengan pemberian steroid topikal potensi sedang
hingga kuat. Pemberian calcineurin inhibitors, takrolimus dan pimekrolimus,
serta preparat tar juga cukup efektif. Jika disertai adanya xerosis dapat juga
ditambahkan emolien seperlunya. Pemberian antihistamin secara oral sangat
membantu jika pruritus cukup parah. Indikasi pemberian antibiotik secara oral
hanya dilakukan jika terdapat infeksi sekunder. Untuk keterlibatan lesi yang luas,
fototerapi menggunakan ultraviolet B dengan broad band atau narrow band
mungkin bermanfaat.

LIKEN SIMPLEKS KRONIKUS/PRURIGO NODULARIS

SEKILAS TENTANG LIKEN SIMPLEKS KRONIKUS

Suatu gangguan rasa gatal yang berat dan kronik ditandai dengan adanya
satu atau banyak lesi plak berlikenifikasi.
Daerah yang paling sering terkena adalah kulit kepala, pangkal leher, area
ekstensor pada ekstremitas, pergelangan kaki, dan daerah anogenital.
Gambaran patologis terdiri dari hiperkeratosis, hipergranulosis, hiperplasi
epidermal psoriasiform, dan kolagen papila dermis yang menebal.

SEKILAS TENTANG PRURIGO NODULARIS

Suatu gangguan rasa gatal yang perjalanannya menjadi kronik.


Nodul hiperkeratotik yang bervariasi ukurannya mulai dari 0,5 cm sampai
3 cm dan bisa terjadi ekskoriasi.
Berhubungan antara lain dengan dermatitis atopi, atau penyakit sistemik
yang menyebabkan pruritus.
Gambaran patologis terdiri dari hiperkeratosis, hipergranulosis, hiperplasi
epidermal psoriasiform, kolagen papila dermis yang menebal, dan
hipertrofi neural.

EPIDEMIOLOGI

Liken simpleks kronikus menyerang orang dewasa, terutama pada rentang usia 30
tahun sampai 50 tahun. Biasanya lebih sering terjadi pada wanita daripada pria.
Prurigo nodularis dapat terjadi pada semua usia, tetapi paling sering terjadi pada

5
rentang usia antara 20 tahun dan 60 tahun.14 Angka kejadian pada pria dan wanita
sama. Pasien dengan dermatitis atopik yang sering kambuh ditemukan pada onset
usia yang lebih dini (rata-rata 19 tahun) dibandingkan dengan yang non atopik
(rata-rata 48 tahun).15

ETIOLOGI DAN PATOGENESIS

Liken simpleks kronikus timbul karena dipicu oleh garukan dan gosokan karena
adanya rasa gatal. Prurigo nodularis pada umumnya terjadi karena korekan atau
garukan sebagai respon rasa gatal yang dirasakan, tetapi tidak selalu. Banyak
faktor yang menyebabkan rasa gatal pada kedua penyakit ini namun belum dapat
dipahami dengan jelas. Telah dilaporkan adanya hubungan antara Liken simpleks
kronikus dengan penyakit atopik, yaitu berkisar antara 26% sampai 75%. 16,17
Begitu pula, beberapa pasien dengan prurigo nodularis juga memiliki kelainan
dermatitis atopik. Nodul prurigo ini terjadi dalam bentuk prurigo subakut,
likenifikasi, dan xerosis. Besnier prurigo adalah suatu nodul yang gatal yang
terdapat pada dermatitis atopik. Pada golongan prurigo nodularis yang non-atopik,
keluhan rasa gatal akibat kelainan sistemik seperti insufisiensi ginjal, hipertiroid
atau hipotiroid, kegagalan fungsi hati, penyakit akibat HIV, infeksi parasit, atau
suatu keadaan yang didasari oleh adanya suatu keganasan harus disingkirkan.
Hepatitis B dan C dikatakan memiliki keterkaitan tanpa disertai adanya kegagalan
fungsi hati.18 Prurigo nodularis juga dilaporkan dapat terjadi pada penyakit celiac,
dengan atau tanpa adanya dermatitis herpetiformis.19,20 Hubungan antara Liken
simpleks kronikus dan radikulopati telah diteliti sebagai studi pendahuluan.21
Penelitian lebih lanjut digunakan untuk mengklarifikasi apakah ada hubungan.

Beberapa faktor lingkungan seperti suhu yang panas, keadaan berkeringat


dan iritasi, merupakan penyebab yang dapat memicu rasa gatal pada liken
simpleks kronik di daerah anogenital.17 Adanya pengaruh dari faktor emosional
atau psikologis pada pasien prurigo nodularis dan liken simpleks kronik telah
disinggung dalam literatur. Pada suatu penelitian terhadap beberapa pasien dengan
prurigo nodularis, didapatkan kurang lebih separuh dari 46 pasien memiliki
riwayat depresi, cemas, atau beberapa gangguan psikologi lainnya yang dapat
diobati.22 Pasien dengan liken simpleks kronik juga dikatakan memiliki tingkat

6
depresi yang lebih tinggi pada satu penelitian.23 Masih belum jelas apakah faktor
emosional merupakan suatu keadaan yang bersifat sekunder oleh karena suatu
penyakit kulit atau merupakan hal primer yang menjadi penyebab penyakit kulit
tersebut. Telah disimpulkan bahwa neurotransmiter yang mempengaruhi suasana
hati, seperti dopamin, serotonin, atau peptida opioid, memodulasi persepsi rasa
gatal melalui descending spinal pathway.14 Gangguan obsesif-kompulsif juga
berhubungan dengan kebiasaan menggaruk pada penyakit ini.24

Secara mikroskopis, pada prurigo nodularis terdapat peningkatan jumlah sel


Merkel dan juga tampak berdekatan dengan serat-serat saraf dermis dan sel-sel
mast. Diperkirakan bahwa kompleks ini menyebabkan peningkatan abnormalitas
persepsi terhadap sentuhan dan rasa gatal pada pasien tersebut. Nerve growth
factor diekspresikan berlebihan dalam lesi prurigo nodularis dan terlibat dalam
patogenesis dari gambaran karakteristik hiperplasia saraf kulit.25 Nerve growth
factor diproduksi dan dilepaskan oleh sel-sel mast, yang pada sediaan histologi
terjadi peningkatan jumlah dan ukuran. Hal ini meningkatkan pengaturan ekspresi
dari beberapa neuropeptida seperti calcitonin gene-related peptide dan substansi P.
Keadaan ini diduga yang menyebabkan terjadinya suatu inflamasi dan rasa gatal.17

TEMUAN KLINIS

RIWAYAT KELUHAN. Rasa gatal yang berat merupakan keluhan khas dari liken
simpleks kronik. Gatal dapat hilang-timbul, terus-menerus, atau sporadik.
Menggosok dan menggaruk mungkin dilakukan sampai rasa gatal menjadi nyeri,
dapat dilakukan secara sadar, atau tidak disadari pada saat tidur. Rasa gatal
bertambah berat saat berkeringat, pada cuaca panas, atau adanya iritasi yang
disebabkan oleh pakaian. Gatal juga bertambah parah pada saat keadaan stres
psikologis.18

GAMBARAN LESI KULIT. Pada liken simpleks kronikus, garukan dan gosokan
yang berulang menyebabkan timbulnya suatu likenifikasi, plak berskuama dengan
ekskoriasi. Pada kondisi yang kronik dapat terlihat lesi hiperpigmentasi dan
hipopigmentasi. Biasanya, hanya terdapat satu lesi plak, namun bisa juga terjadi di
beberapa lokasi. Tempat yang sering terkena adalah kulit kepala, pangkal leher

7
(khususnya pada wanita), pergelangan kaki, area ekstensor dari ekstremitas, dan
daerah anogenital.26 Labia mayor pada wanita dan skrotum pada pria (Gambar. 15-
5) merupakan tempat yang paling sering terjadi pada lesi di daerah genital.16
Daerah paha bagian atas juga dapat terkena.

Nodul prurigo memiliki ukuran yang bervariasi mulai 0,5 cm sampai 3 cm


dan teraba padat sampai keras pada palpasi. Permukaannya dapat berupa lesi
hiperkeratotik atau crateriform (berbentuk kawah). Sering terjadi ekskoriasi di
lapisan atasnya. Rasa gatal biasanya berat. Tungkai merupakan tempat yang
paling sering tekena, terutama area ekstensor. (Gambar. 15-6). Pada satu
penelitian, tempat tersering kedua yang terkena adalah daerah abdomen dan
sakrum.22 Wajah dan telapak tangan jarang terkena, namun nodul dapat terjadi di
tempat lain yang bisa dijangkau oleh tangan pasien. Jumlah lesi bervariasi dari
hanya beberapa lesi saja sampai dapat lebih dari seratus lesi. Pada nodul yang
telah membaik terdapat gambaran hiperpigmentasi atau hipopigmentasi pasca
inflamasi dengan atau tanpa pembentukan jaringan parut.

TEMUAN FISIK TERKAIT. Pada pasien dengan dermatitis atopik, kulit yang
terkena sering terjadi likenifikasi dan xerosis. Pada pasien non-atopik, dapat
ditemukan tanda kelainan kulit yang didasari penyakit sistemik atau
limfadenopati, menandakan limfoma.

Gambar 15-5 Gambar 15-6


Liken simpleks kronikus pada Prurigo nodularis
skrotum: likenifikasi, hiperpigmentasi
dan hipopigmentasi dengan
ekskoriasi.

8
PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Pada pasien dengan prurigo nodularis dimana rasa gatal dicurigai disebabkan oleh
penyakit dasar sistemik, perlu dilakukan pemeriksaan darah lengkap dan hitung
jenis leukosit, fungsi ginjal, fungsi hati, dan fungsi kelenjar tiroid. Foto rontgen
dada mungkin diperlukan untuk menemukan adanya limfoma. Tes untuk HIV
mungkin juga diperlukan. Diperlukan evaluasi (pemeriksaan) yang lebih
mendalam pada masing-masing pasien berdasarkan riwayat keluhan pasien dan
hasil pemeriksaan sebelumnya.

PEMERIKSAAN KHUSUS

Pada gambaran histopatologi, menunjukan gambaran tingkat hiperkeratosis yang


bervariasi dengan adanya parakeratosis dan ortokeratosis, hipergranulasi, dan
hiperplasia epidermal psoriasiform. Papila dermis menunjukan penebalan kolagen
dengan berkas kolagen yang kasar dan gurat-gurat vertikal. Terdapat suatu
variabel infiltrat inflamatori di sekitar pleksus vaskular superfisial dengan
limfosit, histiosit, dan eosinofil. Suatu tindakan biopsi dapat juga menyatakan
adanya suatu gangguan pruritus primer yang telah menyebabkan likenifikasi
sekunder, seperti psoriasis.

Temuan gambaran epidermal pada prurigo nodularis serupa dengan liken simpleks
kronik. Lesi lebih papular dengan hiperplasi pada bulbus epidermal. Perubahan
papila dermis juga menyerupai liken simpleks kronik. Dapat terjadi hipertrofi
saraf kutan dengan penebalan berkas saraf dan suatu peningkatan jumlah serabut
saraf dengan pengecatan S-100. Pada suatu penelitian terbaru, gambaran ini
ditemukan pada sebagian kecil kasus.27

DIAGNOSIS BANDING

DIAGNOSIS BANDING LIKEN SIMPLEKS KRONIKUS


Paling mungkin
Dermatitis atopik dengan likenifikasi
Psoriasis dengan likenifikasi

9
Liken planus hipertrofik

Dipertimbangkan
Genital: Penyakit Paget yang terjadi diluar daerah payudara
Disingkirkan
Vulva, perianal: Lesi yang disebabkan liken sklerosus, HPV, atau tinea
kruris
Skrotum: Lesi yang disebabkan kelainan HPV atau tinea kruris

DIAGNOSIS BANDING PRURIGO NODULARIS


Paling mungkin
Penyakit dengan perforasi
Liken planus hipertrofik
Pemfigoid nodularis
Prurigo aktinik
Keratoakantoma multipel
Dipertimbangkan
Skabies dengan nodul
Dermatitis herpetiformis

KOMPLIKASI

Pada suatu penelitian tentang tidur, menunjukan adanya gangguan siklus tidur
pada penderita liken simpleks kronikus. Terdapat gangguan tidur Non-REM dan
pasien mengalami peningkatan indeks arousal (cepat terbangun dari tidur) yang
disebabkan oleh garukan saat gatal.28

PROGNOSIS/PERJALANAN KLINIS

Kedua penyakit ini berjalan menjadi kronis dengan kekambuhan atau menjadi lesi
yang menetap. Eksaserbasi terjadi sebagai respon terhadap stres emosional.

PENGOBATAN

10
Pengobatan bertujuan untuk menghentikan adanya siklus gatal dan menggaruk.
Kedua komponen tersebut harus ditangani. Rasa gatal yang disebabkan penyakit
sistemik harus diidentifikasi dan ditangani. Pada kedua kondisi tesebut,
penanganan pertama adalah untuk mengontrol rasa gatal dengan obat steroid
topikal potensi kuat, serta preparat antipruritus nonsteroid seperti mentol, fenol,
atau pramoksin. Emolien merupakan terapi tambahan yang penting. Pemberian
steroid secara intralesi seperti triamsinolon asetonid akan berguna bila diberikan
dalam konsentrasi yang bervariasi sesuai dengan ketebalan dari plak atau nodul.
Takrolimus topikal telah berhasil digunakan sebagai steroid-sparing agent.
Antihistamin yang bersifat sedatif seperti hidroksizin atau antidepresan trisiklik,
seperti doksepin, dapat digunakan untuk menghilangkan rasa gatal saat malam
hari pada kedua penyakit ini. Selective serotonin reuptake inhibitors telah
direkomendasikan untuk menghilangkan rasa gatal yang terjadi sepanjang hari
atau pada pasien dengan gangguan obsesif kompulsif.17

Kapsaisin, kalsipotrin, dan terapi beku, dengan atau tanpa injeksi steroid
intralesi, semuanya berhasil digunakan sebagai terapi untuk prurigo nodularis.
Ultraviolet B baik broad band dan narrow band, serta PUVA oral atau topikal
menunjukan keefektifan dalam penggunaan dan diindikasikan pada kasus-kasus
yang penyebarannya luas. Sinar monokromatik excimer 308 nm, fototerapi UVA1,
dan naltrekson semuanya efektif dalam suatu seri penelitian kecil.29-31 Talidomid
dan siklosporin juga telah terbukti bermanfaat.

Pentingnya menghindari garukkan harus dijelaskan kepada pasien. Kuku


harus pendek dan tindakan oklusif seperti penggunaan plastic film, topical steroid
tape, atau Unna boots pada kasus yang penyebarannya luas mungkin diperlukan.

11
Referensi

5. Krogh HK: Nummular eczema: Its relationship to internal foci of


infection. A survey of 84 case records. Acta Derm Venereol 40:114-126,
1960
9. Moore MM, Elpern DJ, Carter DJ: Severe, generalized nummular eczema
secondary to interferon alfa-2b plus ribavirin combination therapy in a
patient with chronic hepatitis C virus infection. Arch Dermatol 140:215-
217, 2004
13. Krupa Shankar DS, Shrestha S: Relevance of patch testing in patients with
nummular dermatitis. Indian J Dermatol Venereol Leprol 71:406-408,
2005
15. Tanaka M et al: Prurigo nodularis consists of two distinct forms: Early-
onset atopic and late-onset non-atopic. Dermatology 190:269-276, 1995
17. Lynch PJ: Lichen simplex chronicus (atopic/neurodermatitis) of the
anogenital region. Dermatol Ther 17:8-19, 2004
28. Koca R et al: Sleep disturbance in patients with lichen simplex chronicus
and its relationship to nocturnal scratching: A case control study. South
Med J 99:482-485, 2006

12