Anda di halaman 1dari 39

BAB I

PENDAHULUAN

Endoftalmitis merupakan keradangan pada seluruh jaringan intraokular, yang


mengenai dinding bola mata, yaitu retina dan koroid tanpa melibatkan sclera dan kapsula
tenon. Berdasarkan penyebabnya dibagi menjadi 2 yaitu endogen dan eksogen.
Endophthalmitis endogen merupakan kasus yang jarang, terjadi hanya 2-15% dari semua
kasus endoftalmitiss. Angka rata-rata kejadian tahunan sekitar 5 per 10.000 pasien rawat inap.
Biasanya mata kanan lebih sering terkena daripada mata kiri karena terletak lebih proximal
atau lebih dekat dengan peredaran darah arteri Inominata kanan yang juga menuju arteri
carotis kanan. Pada saat ini peningkatan resiko terjadinya infeksi disebabkan antara lain oleh
penyakit AIDS, peningkatan penggunaaan obat-obat imunosupresan dan prosedur operasi
yang invasif, seperti transplantasi sumsum tulang (Jolinda, 2006).

Kasus endoftalmitis eksogen sekitar 60% terjadi setelah operasi intraokular.


Endophthalmitis biasanya dimulai dalam waktu 1 minggu setelah operasi. Di Amerika
Serikat, sekitar 0,1-0,3% post operasi katarak terjadi komplikasi endophthalmitis, dan telah
meningkat selama 3 tahun terakhir. Selama 2002-2004 di wilayah Asia, rata-rata rasio
kejadian endoftalmitis pascaoperasi katarak mencapai 0,05 persen. Di Indonesia, memang
belum ada data pasti tentang angka kejadian endoftalmitis. Endoftalmitis juga dapat terjadi
setelah suntikan intravitreal, diperkirakan 0,029% per 10.000 suntikan (Istiantoro, 2013).

Endophthalmitis is a serious complication of cataract surgery that every ophthalmic


surgeon - and patient - strives to avoid. The visual loss and debilitation that occur in a large
proportion of postoperative endophthalmitis cases can be severe and irreversible. Those most
in need of the operation are often those at greatest risk, such as the elderly. Without knowing
exactly how, when or why to intervene with effective prophylactic measures, virtually every
surgeon today follows a standard of care that involves antisepsis and antibiotics.
Although cataract surgery ranks among the most frequently performed surgical
procedures worldwide, data to define the most effective prophylactic measures have been
nearly impossible to generate, given the large patient numbers needed to conduct clinical
trials. Prevention and elimination of postoperative endophthalmitis, however, is a constant
goal of every ophthalmic surgeon.
The clinical practice of administering a direct intracameral injection of cefuroxime at
the close of cataract surgery to reduce endophthalmitis rates was first implemented by a
group of Swedish surgeons, to whom this edition of the Guidelines is dedicated. The clinical
benefit of this intervention seemed apparent. In order to test the hypothesis in a scientific
manner, the European Society of Cataract and Refractive Surgeons mounted a large
randomized clinical trial to evaluate the intracameral injection in a prospective, randomized
fashion across nine European countries. Results published in 2007 unequivocally
demonstrated a clinical benefit, with a five-fold reduction in postoperative endophthalmitis
rates in patients who received a 1mg intracameral injection of cefuroxime at the close of
cataract surgery1.
In the wake of these results, a growing number of centres have adopted this method of
prophylaxis, reporting even more striking effects, on occasion, than the ESCRS study itself.
In parallel, scientific principles that underlie microbial eradication in the atypical spaces of
the eye have been explored. These data and scientific principles are presented in an evidence-
based manner in this publication of the ESCRS Guidelines for Prevention and Treatment of
Endophthalmitis following cataract surgery.
Sections 1 through 15 review etiology, microbiology and recent study reports, and
present guidelines for prevention, diagnosis and treatment of postoperative endophthalmitis.
Appendix I presents instructions for preparing intravitreal injections and Appendix II
provides an overview of pharmacokinetics/pharmacodynamics, the scientific principles that
help us understand how bacteria may be eradicated in the atypical spaces of the eye. These
fundamental principles support the rationale of the intracameral injection and help to navigate
the literature on this essential topic.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi Bola Mata

Bola mata dibungkus oleh 3 lapis jaringan, yaitu


1. Sklera, yang merupakan jaringan ikat yang kenyal dan memberikan bentuk pada mata,
merupakan bagian terluar yang melindungi bola mata. Bagian terdepan sklera disebut
kornea yang bersifat transparan yang memudahkan sinar masuk ke dalam bola mata.
2. Jaringan uvea, terdiri dari iris, korpus siliaris dan koroid. Bagian ini adalah lapisan
vascular tengah mata dan dilindungi oleh kornea dan sclera. Bagian ini ikut memasok
darah ke retina.

Gambar 2.1 Uvea

A. IRIS
Penampang frontal
a. Akar iris
Berhubungan dengan korpus siliaris dan anyaman trabekula
Paling tipis sehingga mudah ruptur
b. M. Dilatators pupilae
Berjalan radier dari M. spinchter papillae sampai akar iris
Midriasis oleh saraf simpatis
c. M. Spinchter pupilae
Berjalan sirkular selebar + 1 mm pada ujung bebas iris
Miosis oleh saraf parasimpatis (N.III)
d. M. Spinchter papillae
ujung bebas iris membentuk pupil
Penampang sagital
a. Endotel
Menutupi permukaan depan iris, kecuali kripte
Pertukaran zat antara stroma melalui humor aqous
b. Kripte
Lembah-lembah pada permukaan depan iris
Menghilang pada waktu edema iris
Tidak mengandung epitel
Jika hilang, maka tanda terjadi udem / radang pada iris
c. Stroma
Banyak mengandung pembuluh darah dan pigmen
Bersama pigmen epitel iris menentukan warna iris
d. Epitel iris: Dua (2) lapis dan mengandung banyak pigmen.

Gambar 2.2 Lapisan epitel iris

B. CORPUS CILIARIS
Salah satu fungsi dari corpus ciliaris adalah menghasilkan humor aquous. Processus
ciliaris terdiri atas 70 lipatan yang merupakan tempat melekat dari zonula zinni (lig.
Suspensorium) dan terdiri atas dua lapisan endotel : lapisan endotel dalam
menghasilkan humor aquous sedangkan lapisan endotel luar menghasilkan pigmen.

C. COROID
Adalah lapisan yang berada diantara sklera dan retina (mulai dari ora serata
sampai dengan N.II). Koroid merupakan lapisan gelap kecoklatan yang mengandung
banyak pigmen dan pembuluh darah (berada pada bagian vaskulosa). Pembuluh
darah koroid memberikan nutrisi kepada retina (1/3 bagian luar), korpus vitreus, dan
lensa. Penampang dari luar ke dalam koroid adalah:
Supra arachnoid space (berjalan a. dan n. ciliaris longus)
Lapisan pembuluh darah besar
Lapisan pembuluh darah sedang
Lapisan pembuluh darah kecil (choriocapiler)
Lamina vitrea (membrane bruch)

3. Retina yang terletak paling dalam dan mempunyai susunan lapis sebanyak 10 lapis yang
merupakan lapis membran neurosensoris yang akan merubah sinar menjadi rangsangan
pada saraf optik dan diteruskan ke otak.

2.2 Endoftalmitis
2.2.1 Definisi
Endoftalmitis merupakan suatu reaksi inflamasi yang timbul akibat adanya
kolonisasi bakteri, jamur atau parasit pada intraokular. Hal ini dapat terjadi secara
eksogen (post-operative, post-trauma) akibat penyebaran mikroorganisme dari
permukaan mata, luka terbuka, lensa intraokular (IOL), benda asing intra okular,
peralatan yang terkontaminasi, maupun endogen seperti sepsis (Barry, 2007).
Endoftalmitis dapat menyebakan hilangnya kemampuan visual secara permanen
hingga kehilangan bola mata. Reaksi ini dapat timbul akibat respon imun terhadap
suatu antigen maupun dari suatu infeksi (Ojaimi).
Endoftalmitis diklasifikasikan menjadi dua yaitu endogen dan eksogen.
Endoftalmitis endogen berasal dari penyebaran secara hematogen pada kondisi
bakteremia maupun akibat jamur. Hal ini seringkali didapatkan pada pasien dengan
imunosupresi, penggunaan obat secara intravena, emakaian kateter urine dalam
jangka panjang, maupu infeksi. Endoftalmitis eksogen berasal dari infeksi intraokular
yang disebabkan masuknya organisme dari lingkungan luar. Hal ini dapat timbul ada
pasien dengan kondisi post-trauma dan post-operasi. Pada endoftalmitis post-
operative akut dapat terjadi pada beberapa operasi nvasif mata seperti operasi katarak,
glaukoma, kornea, strabismus, dan vitrektomi. Hal ini berhunungan dengan adanya
perforasi, penanaman material, dan penyebaran dari patogen eksternal (Ojaimi).

2.2.3 Etiologi
Penyebab endoftalmitis dapat dibagi menjadi dua, yaitu endoftalmitis yang
disebabkan oleh infeksi dan endoftalmitis yang disebabkan oleh imunologis atau auto
imun (non infeksi). Endoftalmitis yang disebabkan oleh infeksi dapat bersifat (Ilyas,
2006):
1. Endogen Endoftalmitis: terjadi akibat penyebaran bakteri, jamur ataupun parasit
dari fokus infeksi di dalam tubuh, yang menyebar secara hematogen ataupun
akibat penyakit sistemik lainnya, misalnya endocarditis
2. Eksogen Endoftalmitis : dapat terjadi akibat trauma tembus atau infeksi
sekunder / komplikasi yang terjadi pada tindakan pembedahan yang membuka
bola mata, reaksi terhadap benda asing dan trauma tembus bola mata. Bakteri
gram positive menyebabkan 56-90% dari seluruh kasus endoftalmitis (Ilyas,
2002). Beberapa kuman penyebabnya adalah Staphylococcus epidermidis,
Staphylococcus aureus, dan spesies Streptococcus. Bakteri gram negatif seperti
pseudomonas, Escherichia coli dan Enterococcus dapat ditemukan dari trauma
tembus bola mata (Ilyas, 2006).
3. Endoftalmitis fakoanafilaktik: merupakan endoftalmitis unilakteral ataupun
bilateral yang merupakan reaksi uvea granulomaosa terhadap lensa yang
mengalami ruptur. Endoftalmitis fakoanafilaktik merupakan suatu penyakit
autoimun terhadap jaringan tubuh (lensa) sendiri, akibat jaringan tubuh tidak
mengenali jaringan lensa yang tidak terletak di dalam kapsul. Pada tubuh
terbentuk antibodi terhadap lensa sehingga terjadi reaksi antigen antibodi yang
akan menimbulkan gejala endoftalmitis fakoanafilaktik
-Operasi Katarak
-Endoftalmitis Pasca Operasi Katarak

-Klasifikasi
The diagnosis of endophthalmitis is made by the constellation of clinical symptoms and
signs. The symptoms and signs vary according to time of presentation (acuteonset
postoperative endophthalmitis (APE) (occurring within six weeks of cataract surgery) and
chronic postoperative (CPE) endophthalmitis (presenting 6 weeks or more after the surgery)
(Johnson et al., 1997).

-Epidemiologi
The incidence of acute-onset postoperative endophthalmitis (Table 1) after cataract surgery
has steadily declined from 2% in the first half of the twentieth century to current levels
ranging from 0.03% to 0.21% (Leopold, 1971; Allen & Mangiaracine, 1964; Aaberg et al.,
1998; West et al., 2005; Jensen et al., 2008; Moshirfar et al., 2007; Freeman et al., 2010;
Ravindran et al., 2009; Wykoff et al., 2010). The reported rate of delayed-onset (chronic)
postoperative endophthalmitis following cataract surgery in one single-center series was
0.017% (Mezaine et al., 2009).

-Etiologi
-Faktor Resiko
Ada kekhawatiran bahwa insisi temporal kornea yang tidak dijahit pada operasi katarak dapat
11
meningkatkan risiko endophthalmitis. Dalam sebuah survei nosokomial (2002-2009) di
rumah sakit universitas pendidikan yang melibatkan residen, rekan, dan ahli bedah fakultas,
tidak ada peningkatan dalam kejadian endophthalmitis di era operasi katarak dengan kornea
9
yang tidak dijahit. Faktor risiko lain yang didapatkan untuk berkembang menjadi
endophthalmitis akut pascaoperasi termasuk pasien dengan diabetes mellitus, kasus dengan
12,13
ruptur kapsul posterior, dan pasien yang lebih tua. Berbagai faktor risiko APE diringkas
dalam Tabel 2.

-Patogenesis
Kejadian, tingkat keparahan, dan gejala klinis endoftalmitis pasca operasi
katarak bergantung dari rute terjadinya infeksi. Selain itu, dapat juga dipengaruhi
oleh virulensi dan jumlah mikroba patogen, imunitas pasien, serta waktu pemeriksaan
(Barry, 2007).
Pada mikrobial endoftalmitis, terdapat tiga fase infeksi: fase inkubasi, fase
akselerasi, dan fase destruktif. Fase inkubasi, belum menampakkan gejala klinis yang
signifikan dan terjadi selama 16-18 jam. Inokulasi bakteri intraokular selanjutnya
menembus barrier aquoeus dengan eksudasi fibrin dan infiltrasi seluler dengan
granulosit netrofil. Fase inkubasi utamanya ditentukan oleh jenis bakteri patogen
(contoh, Staphylococcus aureus dan Pseudomonas aeruginosa selama 10 menit,
Propionibacterium sp. >5 jam) dan karakteristik tertentu dari bakteri patogen seperti
produksi toksin (Barry, 2007).
The acceleration phase follows primary infection of the posterior segment and
leads to inflammation of the anterior chamber and an immune response with
macrophages and lymphocytes infiltrating into the vitreous cavity within about 7
days. By 3 days after intraocular infection, pathogenspecific antibodies can be
detected; these help to eliminate microbes through opsonisation and phagocytosis
within about 10 days. Consequently, laboratory results may prove negative while
severe inflammation is occurring within the eye. Inflammatory mediators, especially
cytokines, further recruit leucocytes, which may add to destructive effects, retinal
injury and vitreoretinal proliferation.

Pada kasus infeksi primer terjadi di bagian posterior dari bola mata, reaksi
inflamasi pada bagian anterior mata dapat lebih dulu timbul. Hal ini juga dipengauhi
oleh sistem imun sesifik dengan makrofag dan limfosit di kavitas vitreus. Kurang
lebih tiga hari setelah infeksi intraokular, antibodi spesifik patogen dapat terdeteksi
yang berhubungan dengan eliminasi patogen dengan opsonisasi dan fagositosis dalam
waktu 10 hari (Barry, 2007).
Hal ini dapat menghasilkan hasil negatif pada kultur laboratorium namun
terjadi reaksi inflamasi yang berat pada mata. Mediator inflamasi dari infiltrasi sel,
terutama sitokin dapat menyebabkan efek destruksi, retinal injury, dan proliferasi
vitreoretinal yang disebut fase dekstruktif (Barry, 2007).
Pada endoftalmitis endogen, prosesnya diawali oleh penyebaran infeksi primer
yang mendasari, baik bakteri, jamur maupun parasit. Sebagian besar organisme
menyebar ke mata melalui jaringan vaskular pada segmen posterior mata. Mata kanan
lebih berisiko karena terdapat hubungan langsung dengan arteri karotis kanan.
Penyebaran langsung dari fokus infeksi juga dapat terjadi pada kasus infeksi sistem
saraf pusat melalui nervus optikus. Berbeda dengan endoftalmitis akibat post-operasi
dan post trauma, dimana kerusakan jaringan diakibatkan oleh produksi toksin dari
organisme, pada endoftalmitis endogen, kerusakan jaringan terjadi karena septik
embolus yang masuk di vaskular segmen posterior dan bertindak sebagai sebuah
nidus untuk diseminasi dari organisme ke dalam jaringan yang bersangkutan setelah
menembus blood-ocular barrier. Hal ini menyebabkan proliferasi mikroba dan reaksi
inflamasi pada jaringan yang terkena (Sadiq, 2015).

The severity and clinical course of postoperative endophthalmitis is related to the virulence
and inoculum of infecting bacteria, as well as time to diagnosis and the patients immune
status.
The incubation phase
The infectious process undergoes an initial incubation phase which may be clinically
unapparent, lasting at least 16-18 hours, during which a critical load of bacteria proliferate
and break down the aqueous barrier; this is followed by fibrin exudation and cellular
infiltration by neutrophilic granulocytes. The incubation phase varies with the generation
time of the infecting microbe, (eg: up to 10 minutes for S. aureus and Ps. aeruginosa; over 5
hours for Propionibacterium spp.) along with other factors such as production of bacterial
toxins. With common microorganisms such as S. epidermidis (CNS) as much as 3 days may
lapse before the infiltration reaches its peak.
An acceleration phase
and, finally, a destructive phase of the infection develops.
6.1.2 Pathophysiology In most cases of intraoperative microbial contamination, protective
mechanisms known as theanteriororposteriorchamber-
associatedimmunedeviation(ACAID/POCAID)preventeyes
fromdisastrousinflammatorymechanisms[33]. Compromise of this immune privilege by
intraoperative complications like capsular damage orvitreouslosscancausea14-
foldincreasedrisk ofendophthalmitis[19].

6.1.2.1.3 Destructive Phase


Destruction of retinal tissue is the catastrophic injury eventually leading to the bad functional
outcomeofendophthalmitis.Thecytotoxicpropertiesofsomemicrobes,aswellastheinflammation
itself, may lead to substantial disorganizationandnecrosisoftheretina[14,18,26].Ifthis phase of
endophthalmitis is reached, the chance ofsuccessfultreatmentwilldiminishrapidly.

-Manifestasi Klinis
Most of the patients with acute endophthalmitis after cataract surgery become symptomatic
between 1day and 2weeks after surgery. Reduced
visionafterinitiallygoodvisualacuityispresent in virtually all of these cases [10, 35]. Table6.1
lists the most important clinical signs arranged by their incidence. Figure6.2 gives a
representative illustration of acute postoperative endophthalmitis.
-Diagnosis
English
Postoperative endophthalmitis is conventionally characterized as either acute,
occurring within 6 weeks of cataract surgery or chronic, occurring after that period of time.
The majority of patients with acute postoperative endophthalmitis present within 1-2 weeks
after surgery, with signs and symptoms of rapidly progressive intraocular inflammation. Time
to presentation and clinical characteristics, according to the EVS10 and ESCRS1 studies, are
described in Tables 16 and 17, respectively. Two recent large series of acute endophthalmitis
cases after cataract surgery describe substantially different mean times to presentation - 5
days [Pijl 2010] vs 13 days [Lalwani 2008] - with the latter possibly reflecting an altered
mechanism of onset associated with clear cornea surgery. In the ESCRS Endophthalmitis
study, proven endophthalmitis cases presented within a shorter period of time and most
occurred in the study groups that did not receive cefuroxime; in the EVS study, 50% of cases
due to other (other than CNS) Gram-positive and Gram-negative microbes appeared within
the first two postoperative days. Pain, swollen eyelids and media haze were associated with
proven cases in the ESCRS study. In the EVS study, where retinal vessels could be seen at
presentation, two-thirds of cases showed equivocal or no growth and no Gram-negative
microbes were found on culture. EVS study eyes presenting with VA of light perception only,
corneal-wound abnormalities and loss of red reflex were more likely to harbor Gram-negative
or other Gram-positive microorganisms [Wisniewski 2000].
Acute infectious postoperative endophthalmitis is initially a clinical diagnosis,
considered presumed until proven by positive gram stain, culture or PCR. If a patient presents
with sudden decrease in visual acuity early after cataract surgery, often with pain and signs of
diffuse intraocular inflammation (vitreous infiltration, hypopyon, red eye), infectious
endophthalmitis should be suspected (see Section D - TASS versus infective
endophthalmitis). B-scan ultrasonography can be a useful adjunct to confirm vitreous
involvement and rule out complications such as retinal detachment, especially in an eye with
opaque media.
While endophthalmitis should be confirmed with laboratory microbiology testing, once the
clinical diagnosis of endophthalmitis is made, there is no time to waste. The clinician should
proceed immediately to collect an intraocular sample and administer empirical antibiotic
treatment by intraocular injection. Presumed endophthalmitis should be considered a medical
emergency because bacteria are replicating exponentially and their toxic by-products, with
associated inflammation, are destroying visual potential. Beware of delaying the diagnosis
with a trial of corticosteroid drops unless there is strong suspicion of a sterile origin (TASS).
An anterior chamber tap should be performed to obtain an aqueous sample, and a needle tap,
vitreous biopsy or pars plana vitrectomy to obtain the vitreous sample. Following EVS
recommendations, a pars plana vitrectomy should be performed in cases presenting with
visual acuity of light perception only, but we also favor this technique for acute cases
presenting with better vision as it allows a larger sample to be obtained, removes much of the
bacterial load in the vitreous (the main source of acute inflammatory effect) and reduces the
need for reoperation. (In 65% of the EVS tap/biopsy eyes the sample was obtained using a
vitrector rather than a needle; once the probe is inside the eye, performing a core vitrectomy
is just one step away.)
In severe cases, the procedure should be performed within the hour; however, an operating
room may not be available within this timeframe. In the outpatient clinic, we recommend the
availability of a cutting device for the vitreous biopsy because a needle tap is too frequently
dry, and sucking material from the vitreous cavity in a severely inflamed eye may lead to
complications. (In the EVS study, a higher rate of retinal detachment was not found in the
tap-biopsy group; however, as previously stated, most of those samples were obtained with a
vitrector.)
B) MICROBIOLOGY TESTING
Aqueous and vitreous samples are delivered to the forewarned microbiologists for Gram-stain
culture and microbial sensitivity testing, with instructions to deepfreeze a sample for
polymerase chain reaction (PCR) if not available on-site. Samples may be sent in the original
syringe or in sterile Eppendorf tubes. If the Gram stain and culture are negative after 24 to 48
hours, the sample reserved for PCR analysis can be dispatched to the relevant laboratory.
Gram Stain Stains, Gram for bacteria and others such as calcofluor when fungi or other
pathogens are suspected, are useful because they can offer immediate confirmation of the
infectious nature of this postoperative inflammation. In the EVS study, Gram stain was
positive in 43% of vitreous samples and in19% of aqueous samples; in the ESCRS study,
Gram stain detected 5 out of 8 streptococcal infections.
Microbiology, Cultures Ideally, samples should be plated directly onto culture media but, if
not possible, blood culture bottles (particularly paediatric ones) offer a useful option
[Joondeph 1989, Kratz 2006]. In the EVS study, two solid media (chocolate agar and
saboraud dextrose agar) and a broth (enriched thioglycollate) were used. Strict criteria
defined a confirmed positive culture (CPC) and a laboratory confirmed infection (LCI),
giving an overall positivity rate of 69%, with undiluted vitreous the best sample source
(Tables 18 and 19). Similar culture media were used in the ESCRS study, with a positivity
rate of 48%, which increased to 69% when PCR was taken into account. Note that cultures
must be retained for at least 15 days to detect any slow growing microorganisms. Antibiotic
susceptibility testing (requiring 24-48 hours time) can be performed with isolates from the
initial cultures, or directly using the RAST method [Mio de Kaspar 2002] (requiring 6-10
hours).
12

C) PCR PCR, with broad range primers targeting highly conserved regions of eubacterial 16S
rDNA (18S rDNA for fungi), can detect and amplify minute amounts of bacterial DNA that
are subsequently sequenced and identified. It offers much improved pathogen detection,
especially in the case of chronic endophthalmitis with low pathogen counts [Hykin 1994,
Lohmann 1998]. In the ESCRS study, PCR tests were carried out centrally and replicated
independently at two centers, yielding 6 additional positive cases that were negative by Gram
stain or culture. However, the increased risk of contamination due to the high sensitivity of
the method, along with the absence of antibiotic sensitivity testing and the partial lack of
quality control standards in routine diagnostic laboratories, have limited its routine use thus
far.
Some centres have direct access to PCR; alternatively, samples can be deep frozen for
identity of the microorganism at a future time (i.e. if the cultures are negative but an
infectious origin is suspected). In this case, samples can be sent for PCR analysis at a later
date. One drop of aqueous humor and one drop of vitreous humor should be placed in
separate sterile Eppendorf plastic tubes and stored at +4C for up to 24 hours, or frozen at
-20C for longer periods of time, then sent by nextday courier service to the laboratory.
Expert PCR testing for bacteria and fungi is available from Dr. Udo Reischl, Institute for
Medical Microbiology and Hygiene, University Hospital, 93053 Regensburg, Germany
(udo.reischl@klinik. uni-regensburg.de; Tel: +49-941-944-6450).
Recently, quantitative real-time polymerase chain reaction (qPCR), where DNA amplification
and detection of the target sequence occur together which decreases handling of PCR
products and risks of contamination, has been used for postoperative endophthalmitis
[Goldschmidt 2009, Bispo 2011]. It is performed using fluorescent probes, with the level of
fluorescence proportional to the degree of accumulation of double-stranded PCR product, and
with a quantitative measurement of the microbial load available in 90 minutes. Clinical
applications are currently limited but may become more of an option in the future with the
adoption of commercial kits for quick confirmation of the infectious or sterile nature of the
postoperative inflammation.

-Diagnosis Banding
Diagnosa banding dari endophthalmitis pascaoperasi katarak di simpulkan pada
Table.4 termasuk toksik sindrom segmen anterior (TASS),. Sindrom toksik segmen anterior
dapat sama dengan infeksi endophthalmitis dan seringkali dihubungkan dengan berbagai
24,25
toksin yang masuk ke mata pada saat operasi. Respon inflamasi biasanya terlihat dalam
24 jam pertama setelah operasi, dan dapat timbul rasa sakit sedikit atau tidak timbul. Pada
TASS, Edema kornea dapat terjadi berat. Ini mungkin terkait dengan hipopion dan
pembentukan fibrin di bilik mata depan; vitreous biasanya tidak terlibat, seperti dalam kasus
dengan infeksi endophthalmitis. Fitur yang membedakan dari TASS dan infektif
26
endophthalmitis dirangkum dalam Tabel 4 . Dehemoglobinized sel darah merah dalam
rongga vitreous sulit dibedakan dengan endoftalmitis dan retained lens fragments have been
reported to cause a marked inflammatory reaction with hypopyon, which may also clinically
resemble infectious endophthalmitis (Irvine et al., 1992). . 27,28

-Tatalaksana

It is important to examine the surgical wound for leakage and vitreous incarceration which
may need to be addressed at the time of treatment. If visualization of the posterior segment is
limited by either inflammatory material or corneal edema, B-scan echography may help
assess the degree of vitreous opacification and determine the presence of either choroidal or
retinal detachment. The treatment of endophthalmitis is usually performed using topical,
peribulbar, or retrobulbar anesthesia. A vitreous tap is more commonly utilized but pars plana
vitrectomy (PPV) is considered in more advanced cases. The goals of PPV include the
following: 1. Obtain intraocular fluid for microbiological analysis (the vitreous specimen
generally yields higher culture positivity rates compared to aqueous) (Han et al., 1996); 2.
Debulk vitreous of toxins, microorganisms and inflammatory debris. Although postoperative
endophthalmitis is a clinical diagnosis, confirmation by culture of intraocular fluid specimens
is an important step in the management. Vitreous can be obtained using a needle (vitreous
tap) or by PPV. If a vitreous tap is employed, the use of a 23-gauge butterfly needle (Figure
4) may offer better stability than a straight needle attached directly to a syringe (Raju & Das,
2004). The undiluted vitreous specimen is then inoculated onto the culture media. The
Endophthalmitis Vitrectomy Study reported no significant differences between 3-port PPV
versus needle tap/biopsy with respect to microbiologic yield, operative complications, short-
term (9-12 months) retinal detachment risk, or visual outcomes (Han et al., 1999).

Fig. 4. Butterfly needle used for vitreous tap (upper right: injection of intravitreal antibiotics
in separate syringes). PPV may be performed using small-gauge sutureless (Tan et al., 2008)
(Figure 5) or 20gauge vitrectomy techniques and instrumentation. In the Endophthalmitis
Vitrectomy Study (EVS), a goal of PPV was the removal of approximately 50% of the
formed vitreous. If the cornea is clear and the pupil dilates well, a more complete PPV can be
considered. In typical APE, it is not generally necessary to remove the IOL. In some patients,
visibility may be improved by stripping fibrin from the iris or the surface of IOL (Friberg,
1991). In selected cases of delayed postoperative endophthalmitis caused by
Propionobacterium acnes or fungi which are not responsive to initial treatment, or when there
is recurrence of inflammation, IOL explantation may be considered along with the removal of
entire capsular bag (Clark et al., 1999).

Intravitreal antibiotic therapy (Figure 6) is standard treatment of presumed bacterial


postoperative endophthalmitis (Table 5). When endophthalmitis is initially suspected, the
pathogen is not known therefore the choice of antimicrobial agent must be made empirically.
The EVS reported that the combination of vancomycin (1 mg/0.1 cc) and amikacin (0.4 mg/
0.1 cc) were usually effective against the broad spectrum of bacteria causing APE
(Endophthalmitis Vitrectomy Study Group, 1995). In the EVS, 100% of the Gram positive
bacteria were susceptible to vancomycin, 89% of the Gram negative bacteria were susceptible
to both amikacin and ceftazidime, and the remaining 11% were resistant to both amikacin and
ceftazidime (Han et al., 1996). However, there are multiple reports of toxicity following
administration of intravitreal aminoglycosides, including macular infarction (Campochiaro &
Lim, 1994). An alternative to the aminoglycosides for coverage of Gram negative organisms
is the use of intravitreal ceftazidime 2.25 mg, a third-generation cephalosporin (Jay et al.,
1987; Roth & Flynn, 1997). Although ceftazidime may precipitate when mixed with
vancomycin, this has not been reported to alter its effectiveness in the clinical setting (Kwok
et al., 2002). It is generally recommended to use a separate needle and syringe for each
antibiotic.
A. Seidel test for potential wound leak B. Use topical, peribulbar or retrobulbar anesthesia for
either vitreous tap or vitrectomy C. Obtain intraocular specimen 1. 30-gauge needle for
anterior chamber tap (optional) 2. 25 or 23-gauge needle for vitreous tap 3. Pars plana
vitrectomy (PPV) D. Preparation of intravitreal antibiotics (usually by pharmacist) E.
Dosages for intravitreal injection 1. Vancomycin 1 mg 2. Ceftazidime 2.25 mg or amikacin
0.4 mg 3. Dexamethasone 0.4 mg (Optional) Table 5. Suggested Endophthalmitis Treatment
In The Setting Of A Clear Corneal Incision Intravitreal corticosteroids reduce inflammation-
induced ocular damage associated with presumed bacterial endophthalmitis. In a prospective
randomized clinical trial of 63 bacterial endophthalmitis cases, intravitreal dexamethasone
was reported to reduce inflammation scores early in the course of treatment but had no
independent influence on the final visual outcome (Das et al., 1999). In a series of
endophthalmitis caused by virulent bacteria such as Gram negative organisms and
Staphylococcus aureus, better visual acuity outcomes were reported after adjunctive
treatment with intravitreal dexamethasone (Irvine et al., 1992). Intravitreal triamcinolone
acetonide has also been reported to reduce inflammation without exacerbating the infection in
a small series of endophthalmitis cases (Pathengay et al., 2006b). Postoperative fungal
endophthalmitis more commonly presents as a delayed-onset (chronic) case. Fungi should be
suspected in patients that fail to respond to standard intravitreal antibiotic therapy.
Traditionally, intravitreal amphotericin B was used commonly to treat suspected fungal
endophthalmitis, but intravitreal voriconazole (with or without adjunctive oral therapy) is
becoming more frequently employed (Vasconcelos-Santos & Nehemy, 2009).

-Prognosis
2.2.4 Manifestasi Klinis
Manifestasi klinis endoftalmitis dapat diketahui dari gejala subjektif dan objektif yang
didapatkan dari anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.
2.2.4.1 Subjekif
Secara umum, gejala subjektif dari endoftalmitis adalah (Vaughan, 2002):
a. Fotofobia
b. Nyeri pada bola mata
c. Penurunan tajam penglihatan
d. Nyeri kepala
e. Mata terasa bengkak
f. Kelopak mata bengkak, merah, kadang sulit untuk dibuka

Adanya riwayat tindakan bedah mata, trauma tembus bola mata disertai
dengan atau tanpa adanya penetrasi benda asing perlu diperhatikan karena adanya
kemungkinan penyebab eksogen. Mengenai penyebab endogen maka penderita perlu
di anamnesis mengenai ada atau tidaknya riwayat penyakit sistemik yang dideritanya.
Penyakit yang merupakan predisposisi terjadinya endoftalmitis di antaranya adalah
diabetes melitus, AIDS dan SLE yang dapat dihubungkan dengan imunitas yang
rendah. Sedangkan beberapa penyakit infeksi yang dapat menyebabkan endoftalmitis
endogen akibat penyebarannya secara hematogen adalah meningitis, endokorditis,
infeksi saluran kemih, infeksi paru-paru dan pielonefritis untuk endoftalmitis
fakoanafilaktik, dapat ditanyakan tentang adanya riwayat segala subjektif katarak
yang diderita pasien sebelumnya (Ilyas, 2006).

2.2.4.2 Objektif
Kelainan fisik yang ditemukan berhubungan dengan struktur bola mata yang
terkena dan derajat infeksi/peradangan (Miller, 2007). Pemeriksaan yang dilakukan
adalah pemeriksaan luar, slit lamp dan funduskopi kelainan fisik yang dapat
ditemukan dapat berupa (Ilyas, 2006) :
a. Udem Palpebra Superior
b. Reaksi konjungtiva berupa hiperemis dan kemosis
c. Injeksi siliar dan injeksi konjungtiva
d. Udem Kornea
e. Kornea keruh
f. keratik presipitat
g. Bilik mata depan keruh
h. Hipopion
i. Kekeruhan vitreus
j. Penurunan refleks fundus dengan gambaran warna yang agak pucat ataupun
hilang sama sekali..
Pada endoftalmitis yang disebabkan jamur, di dalam badan kaca ditemukan
masa putih abu-abu, hipopion ringan, bentuk abses satelit di dalam badan kaca,
dengan proyeksi sinar yang baik1 .

FAKTOR RISIKO

Patofisiologi Endoftalmitis Pasca Operasi Katarak

KLASIFIKASI, ISOLAT, DAN MAIFESTASI KLINIS

Diagnosis endophthalmitis dibuat dari gejala klinis dan tanda-tanda. Gejala dan tanda-tanda
bervariasi menurut waktu presentasi. Dua varietas yang diterima adalah APE, yang terjadi
dalam waktu 6 minggu operasi katarak, dan CPE, yang terjadi pada atau setelah 6 minggu
operasi katarak. 14

Endophthalmitis onset akut pasca operasi berhubungan dengan onset yang cepat kehilangan
penglihatan, nyeri, dan peradangan intraokular ditandai biasanya dengan hipopion ( Gambar.
1 ) dan disebabkan oleh bakteri yang tumbuh cepat. Staphylococcus koagulase negatif (
Gambar. 2 ) adalah organisme yang paling sering diisolasi dan diikuti oleh organisme gram
15
positif lainnya(seperti Staphylococcus aureus, Streptococcus) dan bakteri gram negatif.
Endophthalmitis disebabkan oleh stafilokokus koagulase-negatif mungkin memiliki sedikit
tanda-tanda inflamasi, sering menciptakan kesulitan dalam membedakan antara infeksi dan
etiologi nonininfeksi.

Endophthalmitis onset akut pasca operasi, apabila disebabkan oleh organisme yang lebih
virulen, seperti spesies Streptococcus lain dan organisme gram negatif, dapat berhubungan
dengan infiltrasi kornea, kelainan luka katarak ( Gambar. 2 ), defek pupil aferen, kehilangan
refleks merah, inisial penglihatan persepsi cahaya dan onset gejala dalam waktu 2 hari
operasi. 16 Peradangan ini sering ringan dan progresif lambat di CPE disebabkan oleh bakteri
kurang virulen dan jamur ( Tabel 3 ) Propionibacterium acnes adalah organisme yang paling
10,17
umum terisolasi di CPE. , dan lain-lain termasuk bakteri gram positif kurang virulen
18
(Staphyloccocus koagulase-negatif, Corynebacterium spp), gram negatif bakteri
(Alcaligenes xylosoxidans, 19 Acinetobacter calcoaceticus, 20 Ochrobactrum anthropi 21 ), dan
22,23
jamur (Candida, Aspergillus, dan Curvularia). staphylococci Coagulase-negatif adalah
sekelompok cocci, dan beberapa adalah exotoxins. Exotoxins ini terlibat dalam infeksi akut,
dan yang lain terlibat dalam infeksi kronis.

Vitritis, plak kapsuler posterior putih ( Gambar. 3 ), dan presipitat keratik merupakan tanda-
tanda klinis umum di CPE. 10,17 Hypopyon kurang sering terlihat di CPE dibandingkan dengan
17
APE. Keberadaan plak putih di dalam kantong kapsuler telah didapatkan pada pasien
11
dengan P. acnes endophthalmitis. Namun, plak ini tidak biasanya pada P. acnes dan telah
dijelaskan dalam CPE yang disebabkan oleh mikroorganisme lainnya. 10,23
2.2.5 Pemeriksaan penunjang
Metode kultur merupakan langkah yang sangat diperlukan karena bersifat
spesifik untuk mendeteksi mikroorganisme penyebab. Teknik kultur memerlukan waktu
48 jam 14 hari. Bahan-bahan yang dikultur diambil dari cairan dari COA dan corpus
viterous Pada endoftalmitis, biasanya terjadi kekeruhan pada corpus viterous. Oleh sebab
itu, bila dengan pemeriksaan oftalmoskop, fundus tidak terlihat, maka dapat dilakukan
pemeriksaan USG mata. Dengan pemeriksaan ini dapat ditentukan apakah ada benda
asing dalam bola mata, menilai densitas dari vitreitis yang terjadi dan mengetahui apakah
infeksi telah mencapai retina (Ilyas, 2006)..
Pemeriksaan penunjang lainnya dilakukan untuk mengetahui dengan pasti kuman
penyebab endoftalmitis, terutama bila ada penyakit sistemik yang dapat menimbulkan
endoftalmitis, melalui penyebaran secara hematogen. Pemeriksaan penunjang tersebut
dapat berupa (Ilyas, 2006).:
a. Pemeriksaan darah lengkap,
b. LED
c. Kadar nitrogen
d. Urea darah
e. Kreatinin.
f. Foto rontgen thoraks
g. USG jantung
h. Kultur darah, urin, LCS, sputum, tinja

2.2.7 Komplikasi
Komplikasi yang dapat terjadi jika proses peradangan mengenai ketiga lapisan
mata (retina, koroid dan sklera) dan badan kaca maka akan mengakibatkan panoftalmitis.
Panoftalmitis merupakan peradangan pada seluruh bola mata termasuk sklera dan
kapsula tenon (Coundry, 2002).

2.2.8 Penatalaksanaan
a. Antibiotik yang sesuai dengan organisme penyebab.
b. Steroid secara topikal, konjungtiva, intravitreal, atau secara sistematik, yang
digunakan untuk pengobatan semua jenis endoftalmitis.
c. Sikloplegia tetes dapat diberikan untuk mengurangi rasa nyeri, stabilisasi aliran darah
pada mata dan mencegah terjadinya sinekia.
d. Tindakan Vitrektomi
Keadaan visus yang buruk pada endoftalmitis, dikarenakan virulensi
mikroorganisme penyebab yang memiliki enzim proteolitik dan produk toksin yang
dapat merusak retina, serta kemampuan multiplikasi yang cepat, juga jarak antara
ditegakkannya diagnosis sampai pada saat terapi diberikan. Oleh karena itu pengobatan
ditujukan bukan untuk memperbaiki visus, tapi untuk mengatasi proses inflamasi yang
terjadi, serta membatasi infeksi agar tidak terjadi penyulit dan keadaan yang lebih berat.
Teknik pengobatan pada endoftalmitis adalah dengan secepatnya memulai pemberian
antibiotik empiris yang sudah terbukti efektif terhadap organisme spesifik yang diduga
secara intravitreal dengan dosis dan toksisitas yang diketahui. Pada endoftalmitis yang
disebabkan oleh bakteri, terapi obat-obatan secara intraviteral merupakan langkah
pertama yang diambil. Pemberian antibiotik dilakukan secepatnya bila dugaan
endoftalmitis sudah ada, dan antibiotik yang sesuai segera diberikan, bila hasil kultur
sudah ada. Antibiotik yang dapat diberikan dapat berupa antibiotik yang bekerja
terhadapa membran set, seperti golongan penicilin, Cephalosporin dengan antibiotik
yang dapat menghambat sintesa protein dengan reseptor ribosomal, seperti golongan
Chloramphenicol, Aminoglycosida (Ilyas, 2006)..
Terapi steroid pada penyakit mata adalah untuk mengurangi inflamasi yang
disertai eksudet dan untuk mengurangi granulasi jaringan. Kedua efek ini penting untuk
endoftalmitis, karena dasar dari endoftalmitis adalah inflamasi, dimana prognosis
visusnya dipengaruhi oleh inflamasi yang terus berlanjut. Sampai saat ini pemberian
kortikosteroid pada endoftalmitis masih kontroversi walaupun sudah banyak penelitian
menunjukkan hasil yang memuaskan dari pemberian Dexamethason dalam
menghambat reaksi inflamasi dan reaksi imun abnormal yang dapat menimbulkan
kerusakan luas pada mata . Dexamethason dapat diberikan secara intravitreal dengan
dosis 400ug dan 1 mg secara intraokular sebagai profilaksis (Ilyas, 2006).
Pemberian Sikloplegik dapat diberikan untuk mengurangi rasa nyeri, stabilisasi
aliran darah pada mata, mencegah dan melepas sineksia serta mengistirahatkan iris dan
benda siliar yang sedang mengalami infeksi. Pada kasus yang berat dapat dilakukan
Vitrektomi Pars Plana, yang bertujuan untuk mengeluarkan organisme beserta produk
toksin dan enzim proteolitiknya yang berada dalam vitreous, meningkatkan distribusi
antibiotik dan mengeluarkan membran siklitik yang terbentuk, yang potensial
menimbulkan ablasi, serta mengembalikan kejernihan vitreous (Ilyas, 2002).

2.2.9 Prognosis
Endoftalmitis endogen lebih buruk daripada endoftalmitis eksogen. Karena
berhubungan dengan tipe organisme yang berhubungan (tingkat virulensi, organisme,
daya tahan tubuh penderita dan keterlambatan diagnosis). Endoftalmitis yang diterapi
dengan vitrektomi 74% pasien mendapatkan perbaikan visus sampai 6/30.

2.3 Eviserasi, Enukleasi, dan Eksenterasi


2.3.1 Eviserasi
2.3.1.1 Definisi
Pengankatan isi bola mata dengan meninggalkan bagian dinding bola mata,
sclera, otot-otot ekstra okuli dan saraf optik (AAO, 2012).

2.3.1.2 Indikasi
Indikasi dari pembedahan eviserasi adalah keadaan kebutaan pada mata
dengan infeksi berat atau kondisi mata yang sangat nyeri. Tumor intraocular
dan phitisis merupakan kontraindikasi dalam meaksanakan pebedahan
eviserasi. Eviserasi memiliki keuntungan dibandingkan enukleasi yaitu
pembedahan dapat dilaksanakan dengan komplikasi yang lebih sedikit,
anastesi dapat dilakukan dengan anastesi local berupa blok retrobulbar dan
proses pebedahan dilakukan dalam waktu yang lebih singkat (AAO, 2012)

2.3.1.3 Prosedur Pembedahan (AAO, 2012)


a. Pembedahan dilakukan menggunakan anastesi local dengan blok retrobulbi.
Jika jaringan mengalami imflamasi maka anastesi ditambahkan atau diberikan
anastesi sistemik seperti Pethidine 100 mg i.m. Pada kasus endophtalmitis
anastesi sistemik lebih baik digunakan.
Gambar 2.3 Eviserasi
b. Spekulum dimasukkan pada lipatan kelopak mata.
c. Dengan menggunakan skapel, insisi dimulai pada bagian limbus, kemudian
kornea dieksisi menggunakan gunting.
d. Bola mata dilepaskan menggunakan sharp currete atau spoon. Pendahan sering
terjadi sehingga sangat penting untuk memastikan semua bagian hitam koroid
dilepaskan menggunakan bare white sclera. Jika terdapat jaringan koroid,
maka terdapat factor resiko yang memungkinkan terjadinya sympatetik
ophtalmologis dikemudian hari. Bersihkan cavum sklera menggunakan swab
basah phenol 5% untuk membantu mengurangi rasa nyeri pasca operasi.
e. Sklera dibuka melalui drainase, cara ini digunakan untuk eviserasi pada
endhoptalmitis, namun pada eviserasi yang diindikasikan penyakit lain
penggunaan catgut untuk menutup sklera dan jaringan konjungtiva
disekitarnya.
f. Salep antibiotik digunakan sebelum dilakukan bebat tekan pada mata yang
dilakukan pembedahan.

2.3.2 Enukleasi
2.3.2.1 Defenisi
Pengankatan keseluruhan isi bola mata termasuk nervus optikus (AAO, 2012)
2.3.2.2 Indikasi (AAO, 2012):

a. Visus yang sngat turun dengan nyeri pada rongga orbita.

b. Tumor intraokular

c. Trauma hebat dengan resiko sympathetic ophthalmia

d. Phthisis bulbi
e. Microphthalmia

f. Endophthalmitis/panophthalmitis

g. Kosmetik

2.3.2.3 Proses Pembedahan

a. Pembedahan dilakukan dengan anastesi local yaitu blok retrobulbar namun


pada anak- anak dianjurkan untuk menggunakan anastesi sistemik.
b. Sebuah speculum dimasukkan.
c. Menggunakan forceps dan gunting dibuat insisi pada konjungtiva,
memutaari limbus untuk memisahkan konjungtiva dan kornea.
d. Menggunakan gunting, konjungtiva dipisahkan dari bola mata menjadi
empat kuadran yang dibuat diantara otot-otot ekstraokular.
e. Menggunakan pengait otot (strabismus hook) untuk menjepit masing-
masing kuadran. Tandai dengan strabismus hook dibelakang konjungtiva
diantara otot-otot rectus kemudian buat simpul dibawah otot-otot. Masing-
masing otot dibagi sekitar 1-2 mm dari orbita.
Gambar 2.4 Enukleasi

a. Gunting melingkar sekitar mata dari temporal atau nasal sampai ke saraf optik
yang terasa sempit pada gunting. Ujung gunting membuka dan kemudian
mengguntik saraf optik. Ketika pembedahan enukleasi dilakukan karena suspek
retinoblastoma, sangat penting untuk menggungting saraf sejauh mungkin yang
dapat silakukan. Pendarahan yang terjadi diatasi menggunakan artery forceps.

2.5. Enukleasi
b. Prolaps bola mata dapat terjadi selama pembedahan. The dinding bola mata
ditahan dengan swab gauze dan ditekan selama 5 menit untuk menghentikan
pendarahan.
c. Semestinya luka dinutup dalam dua lapisan. Satu lapis kapsul tenon dan lapis
kedua adalah konjungtiva yang dijahit menggunakan absorsable sutures
d. Salep antibiotik digunakan sebelum dilakukan bebat tekan pada mata

2.3.3 Eksenterasi

2.3.3.1 Definisi
Merupakan tindakan pengangkatan seluruh orbita, termasuk bola mata, jaringan lunak
orbita, serta kelopak mata dan adnexa mata (AAO, 2012)
2.3.3.2 Indikasi
Indikasi pembedahan eksenterasi adalah adanya penyakit keganasan di rongga orbita
atau menyebaran dari tumor lain yang mengenai orbita (Wedih Z, 2008)
2.3.3.3 Prosedur Pembedahan
a. Pembedahan harus dilakukan dengan anastesi umum dan dilakukan endotrakeal
intubasi.
b. Sebuah sayatan dibuat sampai ke tulang orbita, sepanjang garis tepi orbital akan
ada perdarahan yang cukup besar. Pendarahan dapat diperkecil dengan
Menyuntikan adrenalin kedalam jaringan sebelum operasi. Tekanan pada tepi luka
akan mengontrol perdarahan ini kemudian diikat dengan menggunakan artery
forceps.
c. Insisi dilakukan di periostium sepanjang tepi orbita sampai ke apex. Kemudian
periosteum dipisahkan dari tulang melewati apeks orbital. Periosteum sangat erat
melekat pada tulang di tepi orbita, dan sulit untuk memisahkannya dari tulang,
tetapi lebih jauh ke belakang orbita lebih mudah untuk dipisahkan dari periosteum
Yang perlu diperhatikan selama insisi adalah dinding orbital medial yang tipis.
Diseksi dilakukan sejauh mungkin sampai ke apeks dari jaringan orbita. Pada
apeks orbital kemudian dibagi dengan menggunakan gunting melengkung atau
scalpel blade. Pada tahap ini akan banyak terjadi pendarahan, untuk
menanggulanginya dilakukan bebat tekan selama lebih kurang 5 menit. Jika
perdarahan masih berlanjut tekanan dengan kompres panas mungkin dapat
mengendalikannya. Namun kompres panas juga harus dihindari karena
menyebabkan thrombosis, vasokontriksi di dalam tulang dan akan menunda
penyembuhan.
Gambar 2.5 Eksenterasi
d. Setelah dilakukan eksenterasi, Orbita dapat dibiarkan tanpa diberikan skin graft
sehingga akan terjadi granulasi dan kulit berangsur akan menutupinya. Namun dapat
juga ditempelkan skin graft pada bekas pembedahan. Graft biasanya kan
mempercepat terjadinya re-epitelisasi.
e. Modifikasi dari eksentereasi dapat dilakukan untuk mempertahankan bentuk mata.
Kelopak mata dapat ditinggalkan untuk menutupi tulang-tulang orbita yang terbuka.

Endoftalmitis Akut Pascaoperasi Bedah Katarak: tinjauan

Pathengay, Avinash FRCS*; Khera, Manav MS; Das, Taraprasad MD, FRCS; Sharma, Savitri
MD, FAMS; Miller, Darlene DHSc, MPH*; Flynn, Harry W. Jr MD

Abstrak
Abstrak: Endoftalmitis pasca operasi katarak jarang tetapi bisa menjadi komplikasi serius
pascaoperasi katarak. Selama bertahun-tahun, kejadian endoftalmitis telah menurun karena
tindakan pra operasi dan perioperatif bervariasi. Mereka termasuk penggunaan antiseptik dan
teknik draping bedahyang tepat. Dalam tinjauan ini, kita fokus pada kejadian, faktor risiko
yang ada, gambaran klinis berbagai strategi manajemen, dan profilaksis pasca operasi yang
berkaitan dengan endophthalmitis pascaoperasi katarak. Hasil dan perangkap 2 studi tengara,
yaitu, Studi Vitrectomy Endophthalmitis dan the Europian Society of Cataract and Refractive
Surgeon Endophthalmitis Study, secara singkat disebutkan.

Infeksi endophthalmitis pasca operasi katarak adalah komplikasi yang ditakuti. Identifikasi
faktor risiko pra operasi dan profilaksis yang efektif dapat membantu dalam mengurangi
insiden. Diagnosis dini diikuti oleh manajemen pasien baik dengan vitreous tap atau vitrectomy
ditambah dengan antibiotik intravitreal memegang kunci.

(Asia Pac J Ophthalmol 2012;1: 35Y42)

Akut onset endophthalmitis pascaoperasi (APE) ditandai oleh peradangan berat dari bagian dalam
mata yang disebabkan oleh kemasukan mikroorganisme ke dalam mata setelah operasi. Meskipun
intervensi terapi yang tepat, endophthalmitis sering menyebabkan kehilangan penglihatan yang berat.
Endophthalmitis pascaoperasi telah dilaporkan dalam setiap jenis operasi mata, tetapi karena operasi
katarak adalah jenis operasi mata yang paling umum dilakukan, pengaturan ini adalah penyebab
paling sering dalam praktek klinis.

INSIDEN
Insiden APE ( Tabel 1 ) setelah operasi katarak telah terus menurun dari 2% pada semester
pertama abad ke-20 untuk level saat ini mulai dari 0,03% sampai 0,2%. 1-9 Tingkat
endophthalmitis onset kronis (tertunda) pasca operasi (CPE) dilaporkan adalah 0,017%. 10

DIAGNOSIS BANDING
Diagnosa banding dari endophthalmitis pascaoperasi katarak termasuk toksik sindrom segmen
anterior (TASS), mempertahankan masalah lensa, flare-up yang sudah ada sebelum uveitis, dan
perdarahan vitreous dehemoglobinized. Sindrom toksik segmen anterior dapat sama dengan
infektif endophthalmitis dan seringkali dihubungkan dengan berbagai toksin yang masuk ke
mata pada saat operasi. 24,25 Respon inflamasi biasanya terlihat dalam 24 jam pertama setelah
operasi, dan ada rasa sakit sedikit atau tidak ada. Edema kornea dapat berat di TASS, dan
selalu, itu adalah "dinding ke dinding" ekstensi. Ini mungkin terkait dengan hipopion dan
pembentukan fibrin di bilik mata depan; vitreous biasanya tidak terlibat, seperti dalam kasus
dengan infeksi endophthalmitis. Fitur yang membedakan dari TASS dan infektif
endophthalmitis dirangkum dalam Tabel 4 . 26 Dehemoglobinized sel darah merah dalam
rongga vitreous dan mempertahankan fragmen lensa dengan reaksi inflamasi yang ditandai
dan hypopyon secara klinis dapat menyerupai infeksi endophthalmitis. 27,28
MANAJEMEN
Penting untuk memeriksa luka bedah untuk kebocoran dan penahanan vitreous, yang mungkin
perlu ditangani pada saat pengobatan. Jika visualisasi segmen posterior dibatasi oleh materi
inflamasi atau edema kornea, sebuah ultrasonografi (B scan) dapat dipertimbangkan untuk
menilai tingkat kekeruhan vitreous dan untuk menentukan adanya perlekatan baik Choroidal
atau retina (RD).

Pengobatan endophthalmitis biasanya dilakukan di bawah anestesi peribulbar. Tap vitreous


lebih sering digunakan; Pars Plana vitrectomy dianggap dalam kasus-kasus yang lebih maju.
Meskipun pilihan antara tap dan vitrectomy dibuat oleh ahli bedah yang merawat, Studi
Vitrectomy Endophthalmitis (EVS) rekomendasi didasarkan pada presentasi penglihatan-tap
untuk mata dengan visus lambaian tangan atau lebih dan vitrectomy untuk mata dengan visus
persepsi cahaya atau kurang . 29 Tujuan vitrectomy meliputi: (1) memperoleh cairan intraokular
untuk analisis mikrobiologi (spesimen vitreous umumnya menghasilkan tingkat kultur positif
yang lebih tinggi dibandingkan dengan air 15 ), (2) debulk vitreous dari racun, mikroorganisme,
dan debris inflamasi 30 ; dan (3) menyediakan ruang untuk injeksi antibiotik intravitreal.

Meskipun endophthalmitis pascaoperasi adalah diagnosis klinis, konfirmasi oleh kultur cairan
intraokular merupakan langkah penting dalam manajemen. Spesimen vitreous murni dapat
diperoleh dengan menggunakan jarum (tap vitreous) atau dengan vitrectomy. Tap vitreous
dilakukan dengan menggunakan jarum 23-gauge yang melekat pada syringe. Dilakukan pada
jarak 3,5 mm jauh dari limbus (region Pars Plana) ke dalam rongga midvitreous, dan itu sudah
cukup untuk menarik 0,2 sampai 0,5 mL vitreous murni. Kami telah melaporkan keuntungan
menggunakan jarum kupu-kupu 23-gauge ( Gambar. 4 ). 31 Spesimen vitreous murni kemudian
diinokulasikan ke media kultur. The EVS menunjukkan tidak ada perbedaan yang signifikan
antara 3-port vitrectomy dan jarum tap/ biopsi terhadap hasil mikrobiologi, komplikasi
operasi, jangka pendek (9-12 bulan) risiko RD, atau hasil visual. 32

Vitrectomy dapat dilakukan dengan menggunakan gauge kecil yang tidak dijahit 33 ( Gambar.
4 ) atau teknik dan instrumentasi 20-gauge vitrectomy. Dalam EVS, tujuan vitrectomy adalah
penghapusan sekitar 50% dari vitreous terbentuk. Jika kornea sudah jelas, dan pupil mata
mudah berdilasi, sebuah vitrectomy lebih lengkap dapat dipertimbangkan. Dalam APE khas,
umumnya tidak perlu membuang lensa intraokuler (IOL). Pada beberapa pasien, peglihatan
dapat ditingkatkan dengan membuang fibrin dari iris atau permukaan IOL. 34 Dalam kasus
tertentu dari endophthalmitis kronis pasca operasi yang disebabkan oleh P. acnes atau jamur
yang tidak responsif terhadap pengobatan awal atau ketika ada kekambuhan dari peradangan,
eksplantasi IOL dapat dipertimbangkan bersama dengan pembuangan kantong kapsuler
keseluruhan. 17

Terapi antibiotik intravitreal adalah standar saat perawatan di endophthalmitis pascaoperasi (


Tabel 5 ). Pilihan awal terhadap terapi antibiotik intraokular sebelum hasil kultur tersedia
selalu empiris. Regimen saat ini berdasarkan rekomendasi EVS kombinasi vankomisin (1
mg/0.1 mL) dan seftazidim (2,25 mg/0.1 mL). 29 Hal ini biasanya efektif terhadap spektrum yang
luas dari bakteri penyebab endophthalmitis onset akut pascaoperasi. Dalam EVS, 100% dari
bakteri gram positif rentan terhadap vankomisin, 89% dari bakteri gram negatif rentan
terhadap kedua amikasin dan ceftazidime, dan 11% sisanya resisten terhadap amikasin baik
dan ceftazidime. 15 EVS merekomendasikan ceftazidime lebih amikasin karena dilaporkan
toksisitas retina mengikuti aminoglikosida intravitreal. 35 Ceftazidime, generasi ketiga
sefalosporin, dianggap alternatif yang efektif. 36,37 Vankomisin dan seftazidim diambil bersama-
sama dalam presipitat jarum suntik. Presipitat ini tergantung pH. Namun, aktivitas antibakteri
tidak mengurangi baik dalam situasi eksperimental atau dalam pengaturan klinis. 38,39
Pilihannya adalah antibiotik kelompok organisme yang luas; mekanisme kerja yang tercantum
dalam Tabel 6 .

Endophthalmitis jamur pascaoperasi lebih sering muncul sebagai kasus onset tertunda (kronis).
Jamur harus dicurigai pada kasus yang gagal merespons terhadap terapi antibiotik standar
intravitreal. Secara tradisional, intravitreal amfoterisin B digunakan untuk mengobati
endophthalmitis jamur yang dicurigai, tetapi intravitreal vorikonazol (dengan atau tanpa terapi
oral tambahan) semakin banyak digunakan. 40
Kortikosteroid pada endophthalmitis
Terapi kortikosteroid adalah tambahan yang diterima dalam pengelolaan APE. Tujuan
utamanya adalah untuk mengurangi inflamasi respon host terhadap infeksi dan kerusakan
jaringan yang dihasilkan. Respon inflamasi tidak dapat ditekan dengan terapi antimikroba
saja, karena keduanya hidup dan organisme mati bisa bertanggung jawab. Namun demikian,
kortikosteroid selalu hanya digunakan dalam hubungannya dengan terapi antibiotik yang
tepat. Kortikosteroid dihindari atau digunakan dengan sangat hati-hati dalam kasus-kasus
infeksi jamur yang dicurigai.

Mekanisme Aksi
Mekanisme berbagai terapi kortikosteroid dalam peradangan menekan meliputi 41 (1)
penghambatan migrasi makrofag dan neutrofil, (2) stabilisasi membran lisosomal (hasil
penghambatan degranulasi neutrofil, sel mast, makrofag, dan basofil), dan (3) penghambatan
fosfolipase A 2 (menyebabkan penurunan sintesis prostaglandin dan mengurangi permeabilitas
kapiler).

Rute dan Dosis


Terapi kortikosteroid topikal sangat dianjurkan untuk mengurangi peradangan segmen
anterior dan gejala sisa. Hal ini dimulai bersamaan dengan terapi antibiotik yang tepat. Pilihan
yang paling umum adalah prednisolon asetat 1% topikal ditanamkan sesering praktis. Terapi
intensif dilanjutkan selama beberapa hari sebelum itu meruncing, pengobatan mungkin
diperlukan untuk beberapa minggu. Injeksi subconjunctival dari deksametason (biasanya 4
mg) diberikan pada saat awal terapi antibiotik intravitreal. Intravitreal kortikosteroid tidak
termasuk dalam rejimen obat standar dalam EVS. 29 Dalam sebuah studi prospektif, kami telah
menunjukkan bahwa deksametason intravitreal, 400 mg dalam 0,1 mL, mengurangi
peradangan lebih cepat dan tidak menghambat hasil visual. 42 Dalam kasus bandel, intravitreal
triamsinolon juga dapat mengurangi peradangan lebih cepat. 43 EVS ini juga
merekomendasikan lisan kortikosteroid prednison 30 mg dua kali sehari selama 5 sampai 10
hari, dimulai pada hari pertama pasca operasi dan berakhir dengan lancip cepat. 29

Endophthalmitis vitrectomy STUDI


The EVS adalah uji coba klinis multicenter acak ( Tabel 7 ). Sebanyak 420 pasien dengan onset
akut endophthalmitis setelah operasi katarak secara acak untuk menjalani 3-pelabuhan
vitrectomy atau keran / biopsi. Mereka juga diacak untuk menerima baik antibiotik sistemik
(seftazidim dan amikasin) atau tidak ada antibiotik sistemik. Pada akhir 9 bulan, pasien dinilai
untuk ketajaman visual akhir dan kejelasan media.

Primer Hasil

The EVS tidak menunjukkan manfaat dengan vitrectomy segera pada pasien yang disajikan
dengan ketajaman tangan gerak atau lebih baik. Ada manfaat besar dari vitrectomy segera
pada pasien yang disajikan dengan cahaya persepsi hanya ketajaman visual. Tidak ada
perbedaan dalam ketajaman visual akhir atau kejelasan Media apakah antibiotik sistemik yang
digunakan. 29

Hasil lain
Pertumbuhan mikrobiologi Dikonfirmasi telah didemonstrasikan di 69,3% pasien EVS.
Vitreous murni dihasilkan persentase yang lebih tinggi dari budaya positif dikonfirmasi bila
dibandingkan dengan sampel aqueous humor. 44 bakteri Gram-positif telah diisolasi dari pasien
94%, dan bakteri gram negatif di 6%. Micrococci koagulase-negatif adalah bakteri yang paling
umum diisolasi pada 68% pasien.

Prosedur tambahan (sebagai akibat dari memburuknya inflamasi intraokular / infeksi atau
komplikasi) setelah pengobatan awal dilakukan di mata 10,5%. Itu kurang di mata vitrectomy
awal dibandingkan dengan mata keran awal (8% dari vitrectomy mata banding 13% dari mata
keran). 45 Hasil visual yang lebih buruk pada pasien yang membutuhkan prosedur tambahan
dibandingkan dengan yang tidak membutuhkannya. Dalam EVS, kejadian RD adalah 8,3%,
dan tidak ada perbedaan dalam frekuensi RD apakah manajemen awal adalah vitrectomy atau
keran biopsi. 46 Meskipun pasien dalam EVS berasal tidak memberikan manfaat nyata dari
antibiotik sistemik (amikasin dan ceftazidime) , studi ini tidak membuat rekomendasi mengenai
pengobatan dengan antibiotik sistemik lain (misalnya, fluoroquinolones sistemik) atau untuk
jenis lain endophthalmitis (misalnya, kronis, bleb terkait, bentuk traumatis, jamur, dan
endogen). 47

Pasien endophthalmitis dengan kekeruhan yang signifikan dari bilik anterior menghalangi
penggunaan vitrectomy atau tanpa persepsi cahaya dikeluarkan dari EVS. Karena mata
dengan infeksi yang lebih berat atau melibatkan organisme yang lebih mematikan dikeluarkan
dari EVS, efeknya mungkin telah bergeser hasil EVS untuk hasil yang lebih menguntungkan.
Meskipun EVS memberikan panduan umum, dokter akhirnya harus memutuskan pada strategi
pengobatan terbaik untuk setiap pasien. Dalam sebuah studi oleh Lalwani et al, 48 fitur dan
hasil dari endophthalmitis (1996-2005) yang terkait dengan operasi katarak jelas kornea adalah
serupa dengan yang dilaporkan dalam EVS (1991-1994), yang dikaitkan dengan sayatan scleral.

the Europian Society of Cataract and Refractive Surgeon Endophthalmitis Study

The Europian Society of Cataract and Refractive Surgeon Endophthalmitis Study

the Europian Society of Cataract and Refractive Surgeon Endophthalmitis Study (ESCRS)
studi endophthalmitis dilakukan di 24 pusat di 9 negara Eropa dari 2003 sampai 2006. Itu
adalah sebagian bertopeng acak terkontrol placebo mengevaluasi dampak profilaksis injeksi
cefuroxime intracameral dan / atau levofloksasin topikal perioperatif pada kejadian
endophthalmitis setelah operasi katarak. Sebanyak 16.603 pasien direkrut dalam 4 kelompok
penelitian.

Studi ESCRS didokumentasikan bahwa penggunaan intracameral cefuroxime dikaitkan


dengan penurunan yang signifikan dalam kejadian endophthalmitis pascaoperasi dibandingkan
dengan suntikan antibiotik topikal. Tingkat endophthalmitis adalah 4,92 kali lebih tinggi pada
kelompok kontrol dibandingkan pada kelompok yang diobati cefuroxime. Levofloksasin topikal
perioperatif dikaitkan dengan kejadian penurunan endophthalmitis, namun perbedaan ini
tidak mencapai signifikansi statistik. 49

Faktor risiko yang diidentifikasi termasuk sayatan kornea yang jelas (5.88 tinggi
dibandingkan dengan terowongan scleral), silikon IOL (3,13 lebih tinggi dibandingkan
dengan IOL akrilik), komplikasi bedah (4,95 tinggi), ahli bedah berpengalaman, dan seks
pria. 50
Profilaksis
Sumber diduga dari organisme kausatif di EVS dan dalam studi endophthalmitis ESCRS
adalah permukaan okular pasien studi. 51,52 Untuk mengurangi kejadian endophthalmitis pasca
operasi, upaya yang dilakukan untuk mengurangi atau menghilangkan kelopak mata dan
konjungtiva mikroflora baik sebelum operasi dan intraoperatively . Antibiotik topikal pra
operasi dan agen antiseptik topikal, perioperatif irigasi intracameral antibiotik atau suntikan,
dan antibiotik subconjunctival pasca operasi semuanya telah digunakan untuk mengurangi
beban mikroba masuk ke dalam mata. Studi eksperimental telah menunjukkan bahwa
perendaman lensa intraokular dengan vankomisin mengurangi Staphyloccoccus kepatuhan
epidermidis untuk IOL. 53 Dalam review sistematis dari semua metode profilaksis untuk operasi
katarak, berangsur-angsur dari 5% povidone-iodine pada 3 menit sebelum operasi konjungtiva
menerima tertinggi Peringkat dan satu-satunya ukuran yang memperoleh peringkat B kelas
berdasarkan bukti dari percobaan prospektif acak. 54 Povidone-iodine telah membuktikan
keberhasilan dalam mengurangi beban bakteri dalam forniks dan menunjukkan pengurangan
4 kali lipat mengesankan dalam kejadian endophthalmitis dibandingkan dengan penggunaan
larutan protein perak tanpa efek samping. 55 Sebuah penelitian baru menunjukkan bahwa
irigasi berulang bidang operasi dengan povidon-iodin pada konsentrasi 0,25% mencapai
tingkat kontaminasi sangat rendah bakteri dalam ruang anterior pada penyelesaian operasi
katarak. 56

Administrasi antibiotik pra operatif telah dilaporkan memiliki penurunan yang signifikan
dalam konjungtiva jumlah koloni bakteri setelah penggunaan antibiotik tertentu tetapi tidak
menunjukkan keunggulan untuk antisepsis dengan povidone-iodine. 57-59 Antibiotik dalam
cairan pengairan untuk operasi katarak telah dilaporkan untuk mengurangi anterior ruang
tingkat kontaminasi bakteri secara signifikan. 60,61 Ruang anterior menunjukkan adanya bakteri
pada tarif sebesar 6,8% dan 7,7% bahkan setelah penambahan antibiotik. Kurangnya
efektivitas kedua vankomisin dan gentamisin dalam cairan irigasi mungkin karena kebutuhan
lebih dari 140 menit untuk menunjukkan efek bakterisidal, sedangkan paruh antibiotik dalam
ruang anterior hanya 51 menit. sebesar 62,63 Intracameral antibiotik memiliki banyak konsekuensi
negatif termasuk toksisitas potensial, tingginya biaya untuk pemakaian umum, dan potensi
untuk munculnya cepat lebih bakteri resisten. Sedikitnya 10 pasien dalam EVS dikembangkan
endophthalmitis meski menerima antibiotik dalam cairan pengairan untuk operasi katarak.
Antibiotik lain yang digunakan intracamerally termasuk vankomisin, Cefazolin, dan
moksifloksasin. 64-66 Meskipun laporan yang diterbitkan beberapa keprihatinan tentang
antibiotik intracameral meliputi kurangnya ketersediaan komersial, masalah dengan dosis, pH,
dan konstituen yang tidak benar dalam injeksi yang dapat menyebabkan TASS pasca operasi ,
jamur atau bakteri kontaminasi selama pencampuran, dan edema makula cystoid.

Penggunaan povidone-iodine untuk mengurangi beban intraoperatif bakteri dan penciptaan


andal diri penyegelan sayatan untuk mengurangi masuknya kontaminan mungkin yang paling
penting dari semua faktor ini dalam mengurangi risiko akut endophthalmitis bakteri pasca
operasi. Tabel 8 merangkum teknik dalam pencegahan endophthalmitis setelah operasi
katarak.
KESIMPULAN
Insiden endophthalmitis setelah operasi katarak adalah variabel dari 0,03% menjadi 0,2%.
Povidone-iodine profilaksis umumnya direkomendasikan untuk operasi katarak. Intracameral
perioperatif cefuroxime terbukti mengurangi kejadian pasca operasi endophthalmitis bakteri
akut. Blepharitis, kehilangan vitreus, dan kebocoran luka adalah faktor risiko potensial untuk
endophthalmitis endophthalmitis pascaoperasi akut. Organisme yang paling umum yang
menyebabkan endophthalmitis pascaoperasi adalah koagulase-negatif staphylococci. Dalam
pengobatan dianggap vankomisin bakteri endophthalmitis, intravitreal dan seftazidim biasanya
digunakan untuk cakupan empiris dari kedua bakteri gram positif dan gram-negatif, masing-
masing. Di sekitar setengah dari pasien, 20/40 atau lebih baik ketajaman visual dapat dicapai
setelah pengobatan.

BAB V
KESIMPULAN

Endoftalmitis merupakan keradangan pada seluruh jaringan intraokular, yang


mengenai dinding bola mata, yaitu retina dan koroid tanpa melibatkan sclera dan kapsula
tenon. Predisposisi endoftalmitis dapat berasal dari endogen yang berhubungan dengan
sistem imun yang terganggu maupun eksogen yang berhubungan dengan paparan
mikroorganisme. Gejala umum endoftalmitis adalah nyeri pada mata, penurunan penglihatan,
mata merah, rasa silau, kelopak mata bengkak. Salah satu penanganan endoftalmitis adalah
dengan tindakan eviserasi.

Daftar Pustaka

American Academy of Ophthalmology.2012. Orbit, eyelid and Lacrimal System Section7


Ilyas, S. 2002. Ilmu penyakit mata edisi 2 (p 113-116). Jakarta : Balai Penerbit FKUI
Barry, Peter et al. 2007. ESCRS Guidelines on Prevention, Investigation, and Management of
Post-Operative Endophthalmitis. Vienna: ESCRS. Diambil dari:
http://www.escrs.org/vienna2011/programme/handouts/ic-100/ic-100_barry_handout.pdf
Chaudry, A.N., Flynn. H.W.2000. Ocular Trauma Principles and Practice
Ilyas, S.H.2006. Ilmu Penyakit Mata. Edisi Ketiga. Jakarta: Balai Penerbit FKUI
Ilyas, S.H., Mailangkay.T.H.2002. Ilmu Penyakit Mata untuk Dokter dan Mahasiswa
Kedokteran Edisi ke-2, Jakarta. Jakarta: CV. Sagung Seto
Miller, J.W. 2007. Endopthalmitis diunduh tanggal 18 November 2011 dari
www.emedicine.com
Ojaimi, Elvis et al. Endophthalmitis, Prevention and Treatment. Canada: University of
Toronto, Vitreoretinal Department, St Michaels Hospital. 19; p265-284. Diambil dari:
http://cdn.intechopen.com/pdfs-wm/42704.pdf
Sadiq, Mohammad Ali et al. 2015. Endogenous Endophthalmitis: Diagnosis, Management,
and Prognosis. Journal of Ophthalmic Inflammation and Infection 5:32 DOI 10.1186/s12348-
015-0063-y. Diambil dari: http://www.joii-journal.com/content/pdf/s12348-015-0063-y.pdf
Vaughan, D.G.2002. Oftalmologi Umum Edisi 14. Jakarta: Widya Medika
Wadih zein MD. 2008. Evisceration, Enucleation, and Exenteration.