Anda di halaman 1dari 22

BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

3.1 Pengkajian
1. Biodata.
2. Riwayat penyakit sekarang dan keluhannya.
Pasien ditanya khusus mengenai gejala pruritis, nyeri tekan, dan rasa sakit yang bukan merupakan ciri khas nevus yang benigna.
3. Riwayat penyakit terdahulu.
4. Riwayat kesehatan keluarga.
5. Riwayat psikososial.
6. Pola aktivitas sehari-hari.
7. Pemeriksaan fisik (head to toe).
Inspeksi kulit
Smeltzer (2002) memberikan panduan tentang teknik dalam melakukan inspeksi kulit untuk menemukan iregularitas dan perubahan
pada nevus. Tanda-tanda yang menunjukkan perubahan meligna mencakup berikut ini:
a) Warna yang bervariasi
1. Warna yang terdapat menunjukkan keganasan pada lesi yang coklat atau hitam adalah bayangan warna merah, putih dan biru.
Bayangan warna biru dianggap bisa mengkhawatirkan.
2. Daerah-daerah putih dalam lesi yang berpigmen perlu dicurigai.
3. Sebagian melanoma maligna tidak memiliki warna yang bervariasi, tapi sebaliknya mempunyai warna yang seragam (hitam
kebiruan, kelabu kebiruan, merah kebiruan).
b) Tepi yang irreguler
Indentasi atau lekukan yang menyudut pada bagian nevus harus dicatat.
c) Permukaan yang irreguler
1. Tonjolan permukaan yang tidak merata (topografi irreguler) dan teraba atau terlihat. Perubahan pada permukaan bisa licin
hingga seperti sisik.
2. Sebagian melanoma noduler memiliki permukaan yang licin.
d) Lokasi melanoma
Lokasi melanoma yang sering adalah kulit pada bagian punggung tungkai (khususnya wanita), antara jari-jari muka, kulit kepala,
jari-jari tangan serta bagian dorsal tangan. Pada orang yang berkulit gelap, melanoma paling sering terdapat di tempat yang tidak
begitu menganndung pigmen seperti telapak tangan, telapak kaki, daerah subungual dan membran mukosa.
e) Diameter nevus
Diameter nevus harus diukur karena umumnya melanoma berukuran lebih dari 6 mm. Lesi satelit (lesi yang terletak di dekat
nevus) harus dicatat.

3.2 Diagnosa keperawatan

1. Nyeri b.d proses inflamasi (diagnosa prioritas I)


2. Resiko kerusakan integritas kulit b.d penyakit (diagnosa prioritas II)
3. Gangguan citra tubuh b.d penebalan lesi (diagnosa prioritas III)
4. Kurang pengetahuan b.d pembedahan
5. Cemas b.d pembedahan
6. Resiko infeksi b.d pembedahan

3.3 Intervensi dan implementasi

No Diagnosa Keperawatan NOC NIC Implementasi


.
1. Nyeri b.d proses Setelah dilakukan tindakan Pain Management: Pain Management:
inflamasi keperawatan selama 1x24 jam 1. Lakukan pengkajian nyeri 1. Melakukan pengkajian nyeri
pasien dapat mengontrol nyeri secara komprehensif termasuk secara komprehensif termasuk
dengan indikator: lokasi, karakteristik, durasi, lokasi, karakteristik, durasi,
Pain Control: frekuensi, kualitas dan faktor frekuensi, kualitas dan faktor
1. Mengenali faktor presipitasi presipitasi
2. Observasi reaksi non verbal 2. Mengobservasi reaksi non
penyebab
2. Mengenali onset dari ketidaknyamanan verbal dari ketidaknyamanan
3. Gunakan teknik komunikasi 3. Menggunakan teknik
(lamanya sakit)
3. Menggunakan metode terapeutik untuk mengetahui komunikasi terapeutik untuk
pencegahan pengalaman nyeri pasien mengetahui pengalaman nyeri
4. Menggunakan metode 4. Kaji kultur yang
pasien
nonanalgetik untuk mempengaruhi respon nyeri 4. Mengkaji kultur yang
5. Evaluasi pengalaman nyeri
mengurangi nyeri mempengaruhi respon nyeri
5. Menggunakan analgetik masa lampau 5. Mengevaluasi pengalaman
6. Evaluasi bersama pasien dan
sesuai kebutuhan nyeri masa lampau
6. Mencari bantuan tenaga tim kesehatan lain tentang 6. Mengevaluasi bersama pasien
kesehatan ketidakefektifan kontrol nyeri dan tim kesehatan lain tentang
7. Melaporkan gejala pada
masa lampau ketidakefektifan kontrol nyeri
tenaga kesehatan 7. Bantu pasien dan keluarga
masa lampau
8. Menggunakan sumber-
untuk mencari dan menemukan 7. Membantu pasien dan keluarga
sumber yang tersedia
dukungan untuk mencari dan menemukan
9. Mengenali gejala-gejala
8. Kontrol lingkungan yang dapat
dukungan
nyeri
mempengaruhi nyeri seperti 8. Mengontrol lingkungan yang
10. Mencatat pengalaman
suhu ruangan, pencahayaan dapat mempengaruhi nyeri
nyeri sebelumnya
11. Melaporkan nyeri sudah dan kebisingan seperti suhu ruangan,
9. Kurangi faktor presipitasi
terkontrol pencahayaan dan kebisingan
10. Pilih dan lakukan penanganan
Setelah dilakukan tindakan nyeri (farmakologi, non 9. Mengurangi faktor presipitasi
10. Memilih dan lakukan
keperawatan selama 1x24 jam farmakologi dan inter
penanganan nyeri
pasien dapat mengetahui personal)
11. Kaji tipe dan sumber nyeri (farmakologi, non farmakologi
tingkatan nyeri dengan
untuk menentukan intervensi dan inter personal)
indikator:
12. Ajarkan tentang teknik non 11. Mengkaji tipe dan sumber
Pain Level:
farmakologi nyeri untuk menentukan
1. Melaporkan adanya nyeri 13. Berikan analgetik untuk
intervensi
2. Luas bagian tubuh yang
mengurangi nyeri 12. Mengajarkan tentang teknik
terpengaruh 14. Evaluasi keefektifan kontrol
non farmakologi
3. Frekuensi nyeri
nyeri 13. Memberikan analgetik untuk
4. Panjangnya episode
15. Tingkatkan istirahat
mengurangi nyeri
nyeri 16. Kolaborasikan dengan dokter
14. Mengevaluasi keefektifan
5. Pernyataan nyeri
jika keluhan dan tindakan
6. Ekspresi nyeri pada kontrol nyeri
nyeri tidak berhasil 15. Meningkatkan istirahat
wajah
16. Mengkolaborasikan dengan
7. Posisi tubuh protektif Analgetic Administration:
8. Kurangnya istirahat dokter jika keluhan dan
1. Tentukan lokasi, karakteristik,
9. Ketegangan otot
tindakan nyeri tidak berhasil
10. Perubahan pada kualitas, dan derajat nyeri
Analgetic Administration:
frekuensi pernafasan sebelum pemberian obat
11. Perubahan nadi 2. Cek instruksi dokter tentang 1. Menentukan lokasi,
12. Perubahan tekanan darah
jenis obat, dosis dan frekuensi karakteristik, kualitas, dan
13. Perubahan ukuran pupil
3. Cek riwayat alergi
14. Keringat berlebih derajat nyeri sebelum
4. Pilih analgetik yang diperlukan
15. Kehilangan selera makan
pemberian obat
atau kombinasi dari analgetik
2. Mengecek instruksi dokter
ketika pemberian lebih dari
satu tentang jenis obat, dosis dan
5. Tentukan pilihan analgetik
frekuensi
tergantung tipe dan beratnya 3. Mengecek riwayat alergi
4. Memilih analgetik yang
nyeri
6. Tentukan analgetik pilihan, diperlukan atau kombinasi dari
rute pemberian dan dosis analgetik ketika pemberian
optimal lebih dari satu
7. Pilih rute pemberian secara IV, 5. Menentukan pilihan analgetik
IM untuk pengobatan nyeri tergantung tipe dan beratnya
secara teratur nyeri
8. Monitor vital sign sebelum dan 6. Menentukan analgetik pilihan,
sesudah pemberian analgetik rute pemberian dan dosis
pertama kali optimal
9. Berikan analgetik tepat waktu 7. Memilih rute pemberian secara
terutama saat nyeri hebat IV, IM untuk pengobatan nyeri
10. Evaluasi efektifitas analgetik,
secara teratur
tanda dan gejala (efek 8. Memonitor vital sign sebelum
samping) dan sesudah pemberian
analgetik pertama kali
9. Memberikan analgetik tepat
waktu terutama saat nyeri
hebat
10. Mengevaluasi efektifitas
analgetik, tanda dan gejala
(efek samping)
2. Resiko kerusakan Setelah dilakukan tindakan Skin Surveillance: Skin Surveillance:
integritas kulit b.d keperawatan selama 1x24 jam 1. Inspeksi kondisi luka operasi 1. Menginspeksi kondisi luka
2. Observasi ekstremitas untuk
penyakit integritas jaringan: kulit dan operasi
warna, panas, keringat, nadi, 2. Mengobservasi ekstremitas
mukosa normal dengan
tekstur, edema, dan luka untuk warna, panas, keringat,
indikator:
3. Inspeksi kulit dan membran
nadi, tekstur, edema, dan luka
Tissue Integrity:Skin and
mukosa untuk kemerahan, 3. Menginspeksi kulit dan
Mucous Membranes:
panas, drainase membran mukosa untuk
1. Temperatur jaringan 4. Monitor kulit pada area
kemerahan, panas, drainase
dalam rentang yang kemerahan 4. Memonitor kulit pada area
5. Monitor penyebab tekanan
diharapkan kemerahan
6. Monitor adanya infeksi
2. Elastisitas dalam rentang 5. Memonitor penyebab tekanan
7. Monitor kulit adanya rashes
6. Memonitor adanya infeksi
yang diharapkan
dan abrasi 7. Memonitor kulit adanya rashes
3. Hidrasi dalam rentang
8. Monitor warna kulit
dan abrasi
yang diharapkan 9. Monitor temperatur kulit
8. Memonitor warna kulit
4. Pigmentasi dalam 10. Catat perubahan kulit dan
9. Memonitor temperatur kulit
rentang yang diharapkan membran mukosa 10. Mencatat perubahan kulit dan
5. Warna dalam rentang 11. Monitor kulit di area
membran mukosa
yang diharapkan kemerahan 11. Memonitor kulit di area
6. Tekstur dalam rentang
Pressure Management: kemerahan
yang diharapkan
1. Tempatkan pasien pada Pressure Management:
7. Bebas dari lesi
8. Kulit utuh terapeutic bed 1. Menempatkan pasien pada
2. Elevasi ekstremitas yang
terapeutic bed
terluka 2. Mengelevasi ekstremitas yang
3. Monitor status nutrisi pasien terluka
4. Monitor sumber tekanan 3. Memonitor status nutrisi
5. Monitor mobilitas dan aktivitas
pasien
pasien 4. Memonitor sumber tekanan
6. Mobilisasi pasien minimal 5. Memonitor mobilitas dan
setiap 2 jam sekali aktivitas pasien
7. Back rup 6. Memobilisasi pasien minimal
8. Ajarkan pasien untuk
setiap 2 jam sekali
menggunakan pakaian yang 7. Back rup
8. Mengajarkan pasien untuk
longgar
menggunakan pakaian yang
longgar
3. Gangguan citra tubuh b.d Setelah dilakukan tindakan Body Image Enhancement: Body Image Enhancement:
penebalan lesi keperawatan selama 1x24 jam 1. Tentukan harapan citra tubuh 1. Menentukan harapan citra
diharapkan pasien dapat pasien berdasarkan tahap tubuh pasien berdasarkan tahap
menerima perubahan pada perkembangan perkembangan
2. Gunakan pedoman antisipatif 2. Menggunakan pedoman
dirinya dengan indikator:
untuk mempersiapkan pasien antisipatif untuk
Body Image:
untuk perubahan yang mempersiapkan pasien untuk
1. Gambaran internal diri
2. Kongruen antara realitas diprediksi dalam citra tubuh perubahan yang diprediksi
3. Bantu pasien untuk
tubuh, ideal tubuh dan dalam citra tubuh
mendiskusikan perubahan 3. Membantu pasien untuk
wujud tubuh
3. Mendeskripsikan bagian dikarenakan penyakit atau mendiskusikan perubahan
tubuh yang terkena operasi, sesuai kebutuhan dikarenakan penyakit atau
4. Sikap terhadap bagian 4. Bantu pasien menentukan luas
operasi, sesuai kebutuhan
tubuh yang terkena dari perubahan aktual dalam 4. Membantu pasien menentukan
5. Sikap terhadap
tubuh atau tingkat dari luas dari perubahan aktual
penggunaan strategi
fungsinya dalam tubuh atau tingkat dari
untuk meningkatkan 5. Bantu pasien untuk
fungsinya
penampilan memisahkan penampilan fisik 5. Membantu pasien untuk
6. Kepuasan terhadap
dari perasaan harga diri memisahkan penampilan fisik
penampilan tubuh 6. Bantu pasien untuk
dari perasaan harga diri
7. Sikap terhadap
menentukan pengaruh 6. Membantu pasien untuk
penggunaan strategi
kelompok sebaya di dalam menentukan pengaruh
untuk meningkatkan
persepsi pasien terhadap citra kelompok sebaya di dalam
fungsi tubuh
tubuh yang sekarang persepsi pasien terhadap citra
8. Kepuasan terhadap
7. Bantu pasien untuk diskusi
tubuh yang sekarang
fungsi tubuh
pengaruh stresor citra tubuh 7. Membantu pasien untuk
9. Menyesuaikan untuk
karena kondisi kongenital, diskusi pengaruh stresor citra
perubahan perubahan
luka, penyakit atau operasi tubuh karena kondisi
dari penampilan fisik
8. Monitor apakah pasien dapat
10. Menyesuaikan terhadap kongenital, luka, penyakit atau
melihat perubahan bagian dari
perubahan fungsi tubuh operasi
11. Menyesuaikan terhadap tubuh 8. Memonitor apakah pasien
9. Tentukan persepsi pasien dan
perubahan status dapat melihat perubahan
keluarga terhadap perubahan
kesehatan bagian dari tubuh
12. Menyesuaikan untuk dalam citra tubuh lawan realita 9. Menentukan persepsi pasien
10. Tentukan jika perubahan dalam
perubahan tubuh karena dan keluarga terhadap
citra tubuh mempunyai
luka perubahan dalam citra tubuh
13. Menyesuaikan untuk konstribusi untuk peningkatan
perubahan tubuh karena isolasi sosial lawan realita
11. Bantu pasien mengidentifikasi 10. Menentukan jika perubahan
operasi
bagian dari tubuhnya yang dalam citra tubuh mempunyai
mempunyai persepsi positif konstribusi untuk peningkatan
terkait dengan tubuhnya isolasi sosial
12. Bantu pasien untuk identifikasi 11. Membantu pasien
tindakan yang akan mengidentifikasi bagian dari
meningkatkan penampilan tubuhnya yang mempunyai
13. Fasilitasi kontak dengan
persepsi positif terkait dengan
seseorang dengan perubahan
tubuhnya
citra tubuh yang sama 12. Membantu pasien untuk
14. Identifikasi kelompok
identifikasi tindakan yang akan
pendukung yang tersedia untuk
meningkatkan penampilan
pasien 13. Memfasilitasi kontak dengan
seseorang dengan perubahan
citra tubuh yang sama
14. Mengidentifikasi kelompok
pendukung yang tersedia untuk
pasien
4. Kurang pengetahuan b.d Setelah dilakukan tindakan Teaching procedur or treatment: Teaching procedur or treatment:
pembedahan keperawatan selama 1x24 jam 1. Informasikan pasien atau 1. Menginformasikan pasien atau
diharapkan pasien dapat keluarga tentang kapan dan keluarga tentang kapan dan
mengetahui tentang proses dimana prosedur atau terapi dimana prosedur atau terapi
penyakit dengan indikator: akan dilakukan, jika sesuai akan dilakukan, jika sesuai
Knowledge:Disease Process: 2. Informasikan pasien atau 2. Menginformasikan pasien atau
1. Familiar dengan nama keluarga tentang berapa lama keluarga tentang berapa lama
penyakit prosedur atau terapi kira-kira prosedur atau terapi kira-kira
2. Mendeskripsikan proses
akan berlangsung akan berlangsung
penyakit 3. Informasikan pasien atau 3. Menginformasikan pasien atau
3. Mendeskripsikan faktor
keluarga tentang siapa yang keluarga tentang siapa yang
penyebab
akan melakukan prosedur atau akan melakukan prosedur atau
4. Mendeskripsikan faktor
terapi terapi
resiko
4. Kuatkan kepercayaan pasien 4. Menguatkan kepercayaan
5. Mendeskripsikan efek
kepada staff yang terlibat, jika pasien kepada staff yang
penyakit
6. Mendeskripsikan tanda sesuai terlibat, jika sesuai
5. Kaji riwayat pasien 5. Mengkaji riwayat pasien
dan gejala
7. Mendeskripsikan sebelumnya dan tingkat sebelumnya dan tingkat
perjalanan penyakit pengetahuan yang pengetahuan yang
8. Mendeskripsikan
berhubungan dengan prosedur berhubungan dengan prosedur
tindakan untuk
dan terapi dan terapi
menurunkan progresifitas 6. Jelaskan tujuan dilakukan 6. Menjelaskan tujuan dilakukan
penyakit prosedur atau terapi prosedur atau terapi
9. Mendeskripsikan 7. Uraikan aktivitas prosedur atau 7. Menguraikan aktivitas
komplikasi terapi prosedur atau terapi
10. Mendeskripsikan tanda 8. Jelaskan prosedur atau terapi 8. Menjelaskan prosedur atau
9. Minta pasien menandatangani
dan gejala dari terapi
surat persetujuan untuk 9. Meminta pasien
komplikasi
11. Mendeskripsikan dilakukan prosedur atau terapi menandatangani surat
tindakan pencegahan yang sesuai kebijakan persetujuan untuk dilakukan
untuk komplikasi perwakilan, jika sesuai prosedur atau terapi yang
10. Latih pasien cara bekerja sama
sesuai kebijakan perwakilan,
atau berpartisipasi selama
jika sesuai
prosedur atau terapi 10. Melatih pasien cara bekerja
berlangsung, jika sesuai sama atau berpartisipasi
11. Libatkan anak dalam prosedur
selama prosedur atau terapi
(genggaman tangan) tapi
berlangsung, jika sesuai
jangan berikan pilihan hingga 11. Melibatkan anak dalam
prosedur berakhir prosedur (genggaman tangan)
12. Pimpin perjalanan ke ruang
tapi jangan berikan pilihan
tempat dilakukan prosedur atau
hingga prosedur berakhir
terapi dan tempat tunggu, jika 12. Memimpin perjalanan ke ruang
sesuai tempat dilakukan prosedur atau
13. Kenalkan pasien kepada staff
terapi dan tempat tunggu, jika
yang akan terlibat dalam
sesuai
prosedur atau terapi, jika 13. Mengenalkan pasien kepada
sesuai staff yang akan terlibat dalam
14. Jelaskan alat tertentu yang
prosedur atau terapi, jika
diperlukan (mis, cek peralatan)
sesuai
dan fungsinya 14. Menjelaskan alat tertentu yang
15. Rundingkan pengukuran
diperlukan (mis, cek peralatan)
khusus yang diperlukan selama
dan fungsinya
prosedur atau terapi, jika 15. Merundingkan pengukuran
sesuai khusus yang diperlukan selama
16. Berikan informasi tentang apa
prosedur atau terapi, jika
yang akan didengar, dicium,
sesuai
dilihat, dikecap, atau dirasakan 16. Memberikan informasi tentang
selama prosedur atau terapi apa yang akan didengar,
berlangsung dicium, dilihat, dikecap, atau
17. Uraikan pengkajian atau
dirasakan selama prosedur atau
aktivitas setelah prosedur atau
terapi berlangsung
terapi, dan alasannyabagi 17. Menguraikan pengkajian atau
mereka aktivitas setelah prosedur atau
18. Informasikan pasien
terapi, dan alasannyabagi
bagaimana mereka dapat
mereka
membantu dalam menguatkan 18. Menginformasikan pasien
diri kembali bagaimana mereka dapat
19. Kuatkan informasi yang
membantu dalam menguatkan
tersedia oleh anggota tim
diri kembali
pemberi kesehatan lain, jika 19. Menguatkan informasi yang
sesuai tersedia oleh anggota tim
20. Sediakan waktu kepada pasien
pemberi kesehatan lain, jika
berlatih lagi prosedur atau
sesuai
terapi yang akan dilaksanakan, 20. Menyediakan waktu kepada
jika sesuai pasien berlatih lagi prosedur
21. Latih pasien menggunakan
atau terapi yang akan
teknik koping yang tepat
dalam mengontrol aspek yang dilaksanakan, jika sesuai
21. Melatih pasien menggunakan
jelas dari riwayat (mis,
teknik koping yang tepat dalam
relaksasi dan perumpamaan),
mengontrol aspek yang jelas
jika sesuai
22. Sediakan pengalihan untuk dari riwayat (mis, relaksasi dan
anak yang akan mengalihkan perumpamaan), jika sesuai
22. Menyediakan pengalihan untuk
perhatian dari prosedur
23. Sediakan informasi kapan dan anak yang akan mengalihkan
dimana hasil akan didapatkan perhatian dari prosedur
23. Menyediakan informasi kapan
dan siapa yang akan
dan dimana hasil akan
menjelaskannya
24. Kaji pengharapan pasien dari didapatkan dan siapa yang
prosedur atau terapi akan menjelaskannya
25. Koreksi dugaan tak realistis 24. Mengkaji pengharapan pasien
terhadap prosedur atau terapi, dari prosedur atau terapi
25. Mengoreksi dugaan tak
jika sesuai
26. Rundingkan terapi alternatif, realistis terhadap prosedur atau
jika sesuai terapi, jika sesuai
27. Sediakan waktu kepada pasien 26. Merundingkan terapi alternatif,
untuk menanyakan pertanyaan jika sesuai
27. Menyediakan waktu kepada
dan merundingkan kecemasan
28. Libatkan keluarga atau wali, pasien untuk menanyakan
jika sesuai pertanyaan dan merundingkan
Teaching:Post Surgical kecemasan
1. Informasikan pasien dan 28. Melibatkan keluarga atau wali,
keluarga tentang jadwal jika sesuai
tanggal, waktu, dan tempat Teaching:Post Surgical
operasi 1. Menginformasikan pasien dan
2. Informasikan pasien atau
keluarga tentang jadwal
keluarga berapa lama operasi
tanggal, waktu, dan tempat
kira-kira akan berlangsung
operasi
3. Kaji riwayat operasi
2. Menginformasikan pasien atau
sebelumnya pada pasien dan
keluarga berapa lama operasi
tingkat pengetahuan yang
kira-kira akan berlangsung
berhubungan dengan operasi 3. Mengkaji riwayat operasi
4. Nilai kecemasan pasien atau
sebelumnya pada pasien dan
keluarga berhubungan dengan
tingkat pengetahuan yang
operasi
berhubungan dengan operasi
5. Sediakan waktu kepada pasien
4. Menilai kecemasan pasien atau
untuk menanyakan pertanyaan
keluarga berhubungan dengan
dan merundingkan kecemasan
operasi
6. Uraikan rutinitas sebelum
5. Menyediakan waktu kepada
operasi (mis, anestesi, diet,
pasien untuk menanyakan
persiapan isi perut, tes atau lab,
pertanyaan dan merundingkan
pengosongan, persiapan kulit,
kecemasan
terapi intravena, berpakaian, 6. Menguraikan rutinitas sebelum
tempat tunggu keluarga, operasi (mis, anestesi, diet,
pengangkutan ke tempat persiapan isi perut, tes atau lab,
operasi), jika sesuai pengosongan, persiapan kulit,
7. Uraikan beberapa pengobatan
terapi intravena, berpakaian,
sebelum operasi, efek yang
tempat tunggu keluarga,
akan timbul, dan alasan
pengangkutan ke tempat
menggunakannya
operasi), jika sesuai
8. Informasikan keluarga tentang
7. Menguraikan beberapa
tempat menunggu hasil
pengobatan sebelum operasi,
operasi, jika sesuai
efek yang akan timbul, dan
9. Pimpin perjalanan ke unit post-
alasan menggunakannya
operasi dan tempat menunggu,
8. Menginformasikan keluarga
jika sesuai
tentang tempat menunggu hasil
10. Kenalkan pasien kepada staff
operasi, jika sesuai
yang akan terlibat dalam
9. Memimpin perjalanan ke unit
operasi atau perawatan post-
post-operasi dan tempat
operasi, jika sesuai
menunggu, jika sesuai
11. Kuatkan kepercayaan pasien
10. Mengenalkan pasien kepada
kepeda staff ang terlibat, jika
staff yang akan terlibat dalam
sesuai
operasi atau perawatan post-
12. Sediakan informasi tentang apa
operasi, jika sesuai
yang akan didengar, dicium,
11. Menguatkan kepercayaan
dilihat, dikecap, atau dirasakan
pasien kepeda staff ang
selama operasi
terlibat, jika sesuai
13. Rundingkan pengukuran
12. Menyediakan informasi
kontrol nyeri yang tentang apa yang akan
memungkinkan didengar, dicium, dilihat,
14. Jelaskan tujuan pengkajian
dikecap, atau dirasakan selama
post-operasi berkali-kali
operasi
15. Uraikan rutinitas post-operasi
13. Merundingkan pengukuran
atau alat yang diperlukan (mis,
kontrol nyeri yang
pengobatan, terapi pernapasan,
memungkinkan
pipa, mesin, pipa air 14. Menjelaskan tujuan pengkajian
pendukung, balut luka operasi, post-operasi berkali-kali
15. Menguraikan rutinitas post-
bergerak, diet, kunjungan
operasi atau alat yang
keluarga) dan jelaskan
diperlukan (mis, pengobatan,
tujuannya
16. Latih pasien dalam teknik terapi pernapasan, pipa, mesin,
meninggalkan tempat tidur, pipa air pendukung, balut luka
jika sesuai operasi, bergerak, diet,
17. Evaluasi kemampuan pasien
kunjungan keluarga) dan
untuk menunjukkan cara
jelaskan tujuannya
meninggalkan tempat tidur, 16. Melatih pasien dalam teknik
jika sesuai meninggalkan tempat tidur,
jika sesuai
17. Mengevaluasi kemampuan
pasien untuk menunjukkan
cara meninggalkan tempat
tidur, jika sesuai
5. Cemas b.d pembedahan Setelah dilakukan tindakan Anxiety Reduction: Anxiety Reduction:
keperawatan selama 1x24 jam 1. Gunakan pendekatan yang 1. Menggunakan pendekatan
diharapkan pasien dapat menenangkan yang menenangkan
2. Jelaskan harapan dari keadaan 2. Menjelaskan harapan dari
mengontrol cemas dengan
untuk perilaku pasien keadaan untuk perilaku pasien
indikator:
3. Terangkan semua prosedur, 3. Menerangkan semua prosedur,
Anxiety Self Control:
mencakup perasaanyang mencakup perasaanyang
1. Monitor intensitas cemas
mungkin akan dialami selama mungkin akan dialami selama
2. Menyingkirkan tanda
prosedur prosedur
kecemasan
4. Pahami perspektif pasien 4. Memahami perspektif pasien
3. Menurunkan stimulus
terhadap situasi stres terhadap situasi stres
lingkungan ketika cemas
5. Temani pasien untuk 5. Menemani pasien untuk
4. Mencari informasi untuk
memberikan keamanan dan memberikan keamanan dan
mengurangi cemas
5. Merencanakan strategi mengurangi takut mengurangi takut
6. Berikan informasi mengenai 6. Memberikan informasi
koping untuk situasi
diagnosis, tindakan, prognosis mengenai diagnosis, tindakan,
penuh stres
7. Dorong keluarga untuk
6. Menggunakan strategi prognosis
menemani pasien 7. Mendorong keluarga untuk
koping yang efektif
8. Lakukan backrup
7. Menggunakan teknik menemani pasien
9. Dengarkan dengan penuh
8. Melakukan backrup
relaksasi untuk
perhatian 9. Mendengarkan dengan penuh
mengurangi cemas 10. Identifikasi tingkat kecemasan
perhatian
8. Memonitor durasi dari 11. Bantu pasien mengenai situasi
10. Mengidentifikasi tingkat
peristiwa yang menimbulkan kecemasan
kecemasan
9. Memonitor lamanya 12. Dorong pasien untuk
waktu diantara peristiwa mengungkapkan perasaan, 11. Membantu pasien mengenai
10. Tidak ada manifestasi
ketakutan, persepsi situasi yang menimbulkan
perilaku kecemasan 13. Instruksikan pasien
kecemasan
11. Melaporkan kebutuhan
menggunakan teknik relaksasi 12. Mendorong pasien untuk
tidur adekuat 14. Berikan obat untuk
mengungkapkan perasaan,
mengurangi kecemasan
ketakutan, persepsi
13. Menginstruksikan pasien
menggunakan teknik relaksasi
14. Memberikan obat untuk
mengurangi kecemasan
6. Resiko infeksi b.d Setelah dilakukan tindakan Infection Control: Infection Control:
pembedahan keperawatan selama 1x24 jam 1. Bersihkan lingkungan setelah 1. Membersihkan lingkungan
diharapkan pasien dapat dipakai pasien lain setelah dipakai pasien lain
2. Pertahankan teknik isolasi 2. Mempertahankan teknik isolasi
mengontrol resiko infeksi
3. Batasi jumlah kunjungan 3. Membatasi jumlah kunjungan
dengan indikator: 4. Ajarkan ditingkatkan dalam 4. Mengajarkan ditingkatkan
Risk control:Infectious mencuci tangan untuk dalam mencuci tangan untuk
process: perawatan kesehatan diri perawatan kesehatan diri
5. Instruksikan pasien untuk 5. Menginstruksikan pasien untuk
1. Menyatakan sendiri
menyesuaikan teknik mencuci menyesuaikan teknik mencuci
resiko untuk terinfeksi
2. Menyatakan sendiri tangan tangan
6. Instruksikan pengunjung untuk 6. Menginstruksikan pengunjung
akibat yang berhubungan
mencuci tangan saat masuk untuk mencuci tangan saat
dengan infeksi
3. Menyatakan perilaku dan keluar dari ruang pasien masuk dan keluar dari ruang
7. Gunakan sabun antimikroba
yang berhubungan pasien
dengan resiko untuk untuk mencuci tangan 7. Menggunakan sabun
8. Gosok kulit pasien dengan
terinfeksi antimikroba untuk mencuci
4. Mengidentifikasi resiko agen antibakterial
tangan
9. Pastikan penanganan aseptik
infeksi dalam setiap saat 8. Menggosok kulit pasien
5. Mengidentifikasi tanda pada semua jalan IV
dengan agen antibakterial
10. Pastikan penyesuaian teknik
dan gejala yang termasuk 9. Memastikan penanganan
perawatan luka
resiko indikasi potensial aseptik pada semua jalan IV
11. Ajukan penyesuaian intake
6. Bertanya validasi dari 10. Memastikan penyesuaian
nutrisi
yang dirasakan resiko teknik perawatan luka
12. Anjurkan intake cairan
11. Mengajukan penyesuaian
infeksi 13. Anjurkan istirahat
7. Mengidentifikasi strategi 14. Laksanakan terapi antibiotik intake nutrisi
15. Instruksikan pasien untuk 12. Menganjurkan intake cairan
untuk mencegah diri dari
13. Menganjurkan istirahat
membawa antibiotik
orang lain dengan infeksi 14. Melaksanakan terapi antibiotik
16. Ajarkan pasien dan keluarga
8. Memonitor diri perilaku 15. Menginstruksikan pasien untuk
tentang tanda dan gejala dari
untuk faktor yang membawa antibiotik
infeksi dan ketika untuk 16. Mengajarkan pasien dan
berhubungan dengan
melaporkan itu ke paelayanan keluarga tentang tanda dan
resiko infeksi
9. Memonitor lingkungan perawatan kesehatan gejala dari infeksi dan ketika
17. Ajarkan pasien dan anggota
untuk faktor yang untuk melaporkan itu ke
keluarga bagaimana untuk
berhubungan dengan paelayanan perawatan
menghindari infeksi
resiko infeksi kesehatan
18. Ajukan pengawetan dan
10. Memonitor waktu dari 17. Mengajarkan pasien dan
pengelolaan makanan yang
penyakit menular periode anggota keluarga bagaimana
aman
inkubasi untuk menghindari infeksi
11. Memelihara kebersihan Infectin Protection: 18. Mengajukan pengawetan dan
lingkungan 1. Monitor untuk sistemik dan pengelolaan makanan yang
12. Menggunakan strategi
lokasi tanda dan gejala dari aman
persediaan desinfeksi
infeksi Infectin Protection:
13. Memperkembangkan
2. Monitor kerentanan untuk
1. Memonitor untuk sistemik dan
keefektifan strategi
terinfeksi
lokasi tanda dan gejala dari
kontrol infeksi 3. Monitor jumlah granulosit,
14. Menggunakan tindak infeksi
WBC, dan perbedaan hasil
2. Memonitor kerentanan untuk
pencegahan bersama 4. Batasi untuk kunjungan
15. Melatih untuk desinfeksi 5. Pertahankan teknik isolasi terinfeksi
6. Sediakan perawatan kulit yang 3. Memonitor jumlah granulosit,
tangan
16. Melatih strategi kontrol sesuai untuk area yang edema WBC, dan perbedaan hasil
7. Inspeksi kulit dan membran 4. Membatasi untuk kunjungan
infeksi
5. Mempertahankan teknik isolasi
17. Mengatur strategi kontrol mukosa untuk kemerahan,
6. Menyediakan perawatan kulit
infeksi sesuai kebutuhan panas, atau drainase
yang sesuai untuk area yang
18. Melatih tindakan untuk 8. Inspeksi kondisi dari luka atau
edema
menambah istirahat insisi operasi
7. Menginspeksi kulit dan
19. Melatih tindakan untuk 9. Ajukan kecukupan intake
membran mukosa untuk
menambah cairan yang nutrisi
10. Anjurkan intake cairan kemerahan, panas, atau
masuk
11. Anjurkan istirahat
20. Memonitor perubahan drainase
12. Monitor untuk perubahan
8. Menginspeksi kondisi dari luka
dalam status kesehatan
dalam tingkat energi atau
atau insisi operasi
umum
malaise 9. Mengajukan kecukupan intake
21. Mengambil dengan
13. Ajarkan peningkatan mobilitas
nutrisi
segera tindakan untuk
dan latihan 10. Menganjurkan intake cairan
mengurangi resiko 14. Ajarkan nafas dalam dan batuk 11. Menganjurkan istirahat
22. Memperoleh 15. Instruksikan pasien untuk 12. Memonitor untuk perubahan
rekomendasi imunisasi membawa antibiotik dalam tingkat energi atau
23. Menggunakan sumber 16. Ganti bunga segar dan
malaise
terpercaya dari informasi tanaman dari lingkungan 13. Mengajarkan peningkatan
24. Menggunakan pelayanan
pasien mobilitas dan latihan
kesehatan yang cocok 17. Sediakan ruangan pribadi 14. Mengajarkan nafas dalam dan
18. Pastikan air aman oleh
sesuai kebutuhan batuk
hyperklorinasi dan 15. Menginstruksikan pasien untuk
Setelah dilakukan tindakan
hyperheating membawa antibiotik
keperawatan selama 1x24 jam
19. Laporkan kecurigaan infeksi 16. Mengganti bunga segar dan
status kekebalan pasien
untuk kontrol infeksi diri tanaman dari lingkungan
meningkat dengan indikator: 20. Laporkan kultur positif untuk
pasien
Immune Status: kontrol infeksi diri 17. Menyediakan ruangan pribadi
18. Memastikan air aman oleh
1. Tidak didapatkan infeksi
hyperklorinasi dan
berulang
2. Tidak didapatkan tumor hyperheating
3. Status respirasi sesuai 19. Melaporkan kecurigaan infeksi
yang diharapkan untuk kontrol infeksi diri
4. Temperatur badan sesuai 20. Melaporkan kultur positif
yang diharapkan untuk kontrol infeksi diri
5. Integritas kulit sesuai
yang diharapkan
6. Integritas mukosa sesuai
yang diharapkan
7. Melakukan tes titer
antibodi
8. Jumlah sel darah putih
sesuai yang diharapkan
9. Tingkat sel T4 sesuai
harapan
10. Tingkat T8 sesuai
harapan