ANEXON'7-D EVALUACION MEDICA PARA ASCENSO A GRANDES ALTITUDES (mayor de 2,600 m.s.n.m ) DATOS PERSONALES Feekon RAROTO HORN ire ERNE asa de eid Faia Nao eo eniie Taoist Edaw 358803 (eso (%) Foner (—] RECTION SECTOR BELEN SN BIPLEADOR RETWIORD ARENA CONGORCIO NGELCON-LOMAS ALACENERO FuNciones Fecstemn. PAIIS/67 MMHG. FR: xm, MC:249KQM2 SHO2 0% €1/La presenta ohapresentadoon los tinos meses: NO fis! o Ne x @ Cirugia Mayor Reciente: x 3 esrene de cng, onto: - © Dates et x © Hoererin Aerat x aes x Prone Newaigoe: pp vo, z nese rere (pect ln, a oa): x © Obed Meio MC mayor 9 Koln 5 © osemes Carden macapn cto te x Paloma Resin: Aa, EPOS, x ® Potemes Otneiges Retrepai, ome, te K temas Dose: cer ppn, hepti x © teen ue x © Oren Mies nett i © Ne [exsleaa cARDOWASCULAR pespraroRO Geo ge Medan Act Por lo que certiico que EL/LA paciente se encuentra APTO para ascender a grandes attudes, sin ‘embargo, no aseguramos la respuesta durante el ascenso ni durante su permanencia, ‘Observaciones: DATOS DEL ‘Rpelidos: CANALES GUILLEN [Direocion: CALLE IGNAGIO MORSESKY N 401 2 D0 PISO. [Nombres: DORA ESTELA POLICUNI NAZGA cure [ache de Eat ina zaaT8 s9r102016 wee neeENCUESTA DE EXPOSICION A RIESGO DE ALTITUD ENCUESTA CONSENSO DE LAKE LOUISE 1991 (0 a3 puntos por sintomas) Esta encuesta es aplicada por el médico a aquellos trabajadores que hayan tenido exposiciones previas a la ait. Para asignar el pune de os sntomas en abaladores que han subido en varias ocasones, debe preguntar sobre eu apreciacén come promedio de éstos en el cio aio. 1. Dolor de cabeza: love = moderado + severo (incapacttante) OOOk 2. Sintomas Gastrointestinales: ~ buen apetto & ~ pobre apetio o nauseas i = nfuseas c + severoe, nduseas y vimitos incapactantes — [] 2. Fatiga yo Debiidad: lve ~ moderad = sever fatiga 0 debi 4. Mareos: =n @ = teve oO + moderado Ee) + severa oO 6. Dileultad para dormir: ~ duerme como siempre (x) ~ no puede dormir como de costumbre O ~ despierta muchas veces, elsuefiono es reparador, = |_| = ne puede dormic Oo Firma, Nombre y ONI (del rabajador)