RESUME KASUS ICU

Nama : Ny J

No RM :064891

Usia :68 th

Tgl/ Jam Masuk ICU : 21 Desember 2016/ 06:00

Tgl/Jam Pengkajian :21 Desember 2016/06:00

A. FOKUS DATA RESUME PENGKAJIAN

1. Keluhan Utama
Pasien mengeluh mual dan muntah sudah 3 hari yang lalu , dank lien
mengatakan badannya sangat lemas
2. Riwayat penyakit sekarang
CHF
3. Riwayat penyakit dahulu dan keluarga
Pernah masuk ICU karena penyakit Ami inferior
4. Pengkajian fokus dan monitoring
a. Fokus

1) Airway Jalan napas paten, tidak terdapat secret atau

sumbatan pada jalan napas pasien
2) Breathing Pasien menggunakan alat bantu pernapasan
kanul nasal 4 lpm, RR: 28xmenit
3) Blood TD: 120/80 mmHg
SpO2 98%
Capilary <2 detik
Akral hangat
4) Brain Kesadaran compos mentis, GCS 15 yaitu
E4V5E6
5) Blader Pasien terpasang alat bantu eliminasi berupa
selang kateter, sebanyak 750 cc/7 jam
6) Bowel Pasien sudah BAB selama berada di ICU
7) Bone Pasien tampak lemas, tidak bsa menggerakan
anggota tubuh secara maksimal

8) Pemeriksaan Penunjang
 a) Laboratorium

Parameter Hasil
Hb 14,4 g/dL
HMT 43,3
AL 11,19 ribu
AT 498 Ribu
GDS 104
NA 140,45
CL 90,89

b. Monitoring

Tanggal/Jam 21-12-16 21-12-16 21-12-16 21-12-16 21-12-16

08.00 09.00 10.00 11.00 12.00
Tekanan Darah 120/80 119/81 121/80m 120/82 122/82
mmHg mmHg mHg mmHg mmHg
Frekuensi 98 x/mnt 94x/mnt 95x/mnt 94x/mnt 88x/mnt
Nadi Irama Regular Regular Regular Regular Regular
Tegangan Kuat Kuat Kuat Kuat Kuat
Frekusensi 28 x/mnt 26x/mnt 24x/mnt 20x/mnt 22x/mnt
Napas Irama Regular Regular Regular Regular Regular
Support NK 4lpm NK 4lpm NK 4lpm NK 4lpm NK 4lpm
Suhu 36,5 36,7 36,3 36,6 36,5
Saturasi O2 98 95 95 94 98
CVP Tdk ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada
Urine Output 400cc

c. Terapi Obat

No Jenis Obat Indikasi Dosis Rute

1 Ranitidine Mengatasi asam lambung 2 ml/8jam IV
yang berlebihan
2 metocopramid Mengatasi mual dan 1 ampl/8 jam IV
muntah
3 furosemid Untuk membuangcairan 1 ampl/8 jam IV
yang berlebih dalam
 tubuh.
4 antasid Sakit maag atau asam 4x1 hari oral
lambung berlebihan
5 sucralfat Melindungi tukak dari 3x1 hari Oral
asam lambung
Gambaran EKG : iskemik, LV strain

GCS dan tingkat Kesadaran: 15= E4V5E6, compos mentis

Resume Askep

1. Analisa Data

No Data Masalah Etiologi

1 DO: Penurunan curah Perubahan irama
TD: 120/80mmHg
jantung jantung
N: 98x/mnt
RR: 28x/mnt
Suhu: 36,5
SpO2: 98%
Perubahan EKG (iskemia)
Pasien tampak lemas
Pasien tampak pucat
Kulit klien teraba lembab

DS:
Pasien mengatakan lemes
Pasien mengatakan setiap
makan merasa agak mual dan
ingin muntah
2 DO: klien tampak mual, klien Mual Rasa makanan atau
tampak lemes minuman yang
TD: 120/80mmHg
tidak enak
N: 98x/mnt
RR: 28x/mnt
Suhu: 36,5
SpO2: 98%

DS: klien mengatakan lemes,

klien mengatakan mual sudah
muntah 4 kali dalam sehari ,
klien mengatakan tidak napsu
makan

2. Prioritas diagnose keperawatan

a. Penurunn curah jantung b.d perubahan irama jantung
b. Mual b.d rasa makanan atau minuman yang tidak enak

3. Rencana Intervensi

No Diagnosa NOC NIC

1 Penurunn curah Setelah dilakukan tindakan *cardiac care
jantung b.d keperawatan selama 1X1 jam Monitor TTV pasien
perubahan irama diharapkanpenurunan curah catat adanya tanda

jantung jantung dapat teratasi dengan dan gejala penurunan

criteria hasi : cardiac output
*cardiac pump effectiveness monitor status cardio
1. Tanda-tanda vital klien vaskuler
monitor balance
menjadi normal
2. Dapat melakukan cairan
aktivitas seperti monitor adanya

biasannya tampa rasa perubahan tekanan

lemas darah
3. Klien tidak mengalami
penurunan kesadaran.
 2 Mual b.d rasa Setelah dilakukantindakan Nausea Management
Kaji penyebab nausea
makanan atau keperawatan selama 1x1 jam
Observasi nonverbal
minuman yang diharapkan mual dapat
dari
tidak enak berkurang dengan criteria
ketidaknyamanan
hasil: Anjurkan kebersihan
*Nausea oral sebelum makan
1. Mual hilang atau berkurang Anjurkan klien
2. Muntah hilang atau
makan saat makanan
berkurang
masih hangat
3. Klien mengetahui penyebab
Observasi asupan
mual dan muntah
4. Membran makanan dan cairan
Kolaborasi dengan
mukosa oral lembab
dokter tentang
pemberian obat
antiemetic.

4. Implementasi

No Tanggal/jam Implementasi Evaluasi (SOAP) Paraf

Dx
1 21 Memonitor TTV S :
desember pasien Klien mengatakan masih lemes
2016 Mencatat adanya O :
08:30 tanda dan gejala TD: 120/80mmHg
penurunan cardiac HR: 98x/mnt
RR: 28x/mnt
output Suhu: 36,5
Memonitor status SpO2: 98%
cardio vaskuler Turgor kulit lembab berkurang
Urin : 400 cc/6jam
Memonitor balance
A:
cairan Masalah teratasi sebagia
Memonitor adanya - TTV klien Normal
- Klien tidak mengalami
perubahan tekanan
 darah penurunan kesadaran
P:
Lanjut intervensi
- Pasien pindah ke bangsal
barong pada pukul 16:00
2 21 Mengkaji penyebab S :
Klien mengatakan merasa mual,
desember nausea
Mengobservasi namun setelah di berikan obat
2016
08:30 nonverbal dari mual berkurang , enggan untuk
ketidaknyamanan makan
Mengobservasi
O:
asupan makanan dan Klien tampak mual, klien
cairan menolak untuk makan banyak
Menganjurkan klien TD: 120/80mmHg
HR: 98x/mnt
makan saat makanan
RR: 28x/mnt
masih hangat Suhu: 36,5
SpO2: 98%
A:
Masalah teratasi sebagian
- Mual sedikit berkurang
setelah di berikan injeksi
ranitidine
P:
Lanjut intervensi
- Klien di pindahkan di
bangsal barong pukul
16:00